Disciplina y profesión

Según lo establecido por el Diccionario de la Real Academia Española, entre las diferentes acepciones que comprende el término disciplina hallamos las siguientes:

a) Conjunto de reglas de comportamiento para mantener el orden y la subordinación entre los miembros de una profesión o una determinada colectividad, así como el cumplimiento u observancia de estas reglas y normas.

b) Pautas y normas cuyo cumplimiento de manera constante conducen a cierto resultado.

c) Rama del saber humano con objeto y método de estudio propios, que implica cierta división del trabajo intelectual reconocida como tal dentro y fuera de la disciplina.

Al analizar tales definiciones nos percatamos que mediante este concepto se alude a las reglas o normas que permiten el mantenimiento de cierto orden, a procesos de aprendizaje tendientes al logro de un objetivo y/o a la conformación de un saber técnico o científico especializado.

Cuando nos referimos a disciplinas debemos aclarar que estas no surgen en abstracto sino que se encarnan en profesiones, que son la resultante de un proceso de inserción progresiva en instituciones cuyos fines son muy diversos entre sí (por ejemplo, entre una escuela, una fábrica y/o un hospital).

El concepto de profesión, también de acuerdo a lo que establece la RAE, permite establecer las siguientes acepciones:  

a) Acción y efecto de profesar. Si bien denota cierta ambigüedad, implica defender o seguir una idea o doctrina religiosa, ejercer una profesión o bien enseñar públicamente una ciencia y/o un arte.

b) Empleo, facultad u oficio que alguien ejerce y por el que percibe una retribución que le permite también su manutención económica.

c) Conjunto de personas que ejercen una misma profesión.

Se infiere, en esta última acepción, que la identidad que sostiene a un colectivo profesional se funda en competencias técnicas adquiridas y/o en el desempeño de una labor práctica sostenida en el tiempo. Esta concepción ubica a la profesión como superadora del oficio, ya que en el primer caso cada individuo se obliga a regir su comportamiento a preceptos éticos mientras que en el segundo caso, más que plantearse de forma prioritaria la obligatoriedad moral, se requiere la habilidad necesaria para realizar una labor de forma correcta y eficaz (Dubet, 2013). Tal diferenciación se expresa incluso en los rituales de pasaje que habilitan para este nuevo rol social; ya que al momento de recibir su certificación el flamante profesional jura comportarse bajo lineamientos éticos específicos que, entre los médicos, se ha inspirado desde tiempos antiguos en el juramento hipocrático.

Desde el enfoque aportado por la sociología de las profesiones (Dubar y Tripier, 1996), se reconocen ciertos aspectos que resulta pertinente considerar para su aplicación al campo que nos ocupa.

- Las profesiones deben contextualizarse en el medio social donde son ejercidas, ya que los procesos de institucionalización formal dependen de cada contexto local, regional y/o nacional.

- Una profesión requiere, para ser reconocida socialmente como tal, de algún tipo de institucionalización oficial y forma asociativa para la defensa de los intereses gremiales o bien para que regule, desde un punto de vista ético y científico, las prácticas de quienes son oficialmente reconocidos como integrantes del colectivo profesional.

- La profesión no está unificada, pero pueden identificarse muy claramente las segmentaciones profesionales y los procesos que conducen a crisis y rupturas en una determinada situación histórica. Vale esto para el caso de la profesión de psicólogo, ya que con similar titulación oficial hallamos cultores de vertientes teóricas muy diversas, que se especializan y/o segmentan también de acuerdo al área en la que aplican su saber especializado (ej: salud, educación, tránsito, trabajo) y que, incluso en ciertos casos como en el psicoanálisis no se reconocen siquiera identitariamente bajo la denominación de psicólogos.

- La profesión resulta una relación dinámica entre las instituciones (académicas, laborales), la gestión de la actividad y de las trayectorias individuales en el seno de las cuales se construyen y se deconstruyen las identidades profesionales, tanto sociales como personales.

- El material de base de la actividad es extraído de dominios científicos y saberes teóricos, que fundamentan técnicamente el quehacer profesional. Los fundamentos científicos (que pueden proceder de distintas disciplinas y/o ramas de especialización) conforman matrices de pensamiento que deben comportar aplicaciones prácticas y útiles: en otros términos, debe legitimarse en la resolución de situaciones-problema y en los contextos institucionales que rigen su accionar.

- Sus saberes son transmisibles por la enseñanza formalizada, ya que una vez organizadas las profesiones suelen imponer cierto control de las formas de titulación y el acceso de los graduados a matrículas oficiales que certifican un saber hacer que da cuenta de la fundamentación científica que orienta su accionar y habilita para el ejercicio de la profesión.

- Cada una de las certificaciones educativas oficiales precisa de requisitos o exigencias formativas que, al mismo tiempo, se relacionan con los alcances de la matriculación para el ejercicio profesional que, en el caso de los agentes de salud y para nuestro país, debe establecer la autoridad sanitaria nacional y/o subnacionales. Esto se ha planteado en un proceso histórico a través del cual se fueron produciendo dichas transiciones, y en el que se fueron especificando cada vez más las actividades reservadas de cada uno de los títulos otorgados.

- La oficialización y/o legalización se halla estrechamente asociada al grado de organización y capacidad de agencia de que disponen los actores. Si el empoderamiento de un actor afecta los privilegios o la hegemonía de otros actores ya reconocidos y legitimados, puede desatarse una disputa y conflicto a partir de tales intereses contrapuestos.

 

Sobre la interdisciplina

Trazaremos en este apartado una diferenciación entre los conceptos de multidisciplina, interdisciplina y transdisciplina.

Sostenemos como supuesto general de nuestro trabajo que la interdisciplina surge en un intento de superar los límites estrechos de cada disciplina, con esto asumimos que debe ponerse en cuestión la creencia de que una disciplina termine donde empieza la otra, sin superponerse, sino que comparte campos o espacios de actuación con las otras disciplinas.

Rolando García (2006) realiza una diferenciación muy clara, y operativa, sobre multidisciplina e interdisciplina, que nos va a permitir poder analizar en detalle cuál es su aplicación al campo de la Salud Mental.

Mientras que en un caso (multidisciplina) lo que se integra son los resultados de diferentes estudios sobre una problemática común, en el caso de la interdisciplina la integración de los diferentes enfoques está en la delimitación de la problemática en cuestión (interdisciplina).

Esta diferenciación resulta importante para que la adoptemos como base común para acordar que vamos a entender como interdisciplina, y a compararlo con lo existente en el campo.

La delimitación [requiere] una base conceptual común y de una concepción compartida de la investigación científica y de sus relaciones con la sociedad.(…) lo que integra a un equipo interdisciplinario para el estudio de un sistema complejo es un marco conceptual y metodológico común, derivado de una concepción compartida de la relación ciencia/sociedad, que permitirá definir la problemática a estudiar bajo un mismo enfoque, resultado de la especialización de cada uno de los miembros del equipo de investigación. García R. (2006, op.cit)

Rolando García (2006 op.cit) reflexiona asimismo sobre la disciplina en acción:

En nuestra concepción de los sistemas complejos, lo que está en juego es la relación entre el objeto de estudio y las disciplinas a partir de las cuales realizamos el estudio. En dicha relación, la complejidad está asociada con la imposibilidad de considerar aspectos particulares de un fenómeno, proceso o situación a partir de una disciplina específica.

Podemos considerar también la definición aportada por Edgar Morin (1984), que nos ilustra sobre la vinculación entre el orden más general y el más especializado.

“la interdisciplina es una categoría organizacional en el seno del conocimiento científico; ella instituye allí la división y la especialización del trabajo y ella responde a la diversidad de los dominios que recubren las ciencias. Si bien está englobada a través de un conjunto científico más vasto, una disciplina tiende naturalmente a la autonomía, por la delimitación de sus fronteras, la lengua que ella se constituye, las técnicas que ella está conducida a elaborar o a utilizar, y eventualmente por las teorías que le son propias”.

 

La interdisciplina entre profesionales de la salud

Es necesario establecer entonces un conjunto de diferencias esenciales entre la interdisciplina como medio para la producción de conocimiento científico y la práctica interdisciplinaria en el ámbito institucional, en el cual profesionales que cumplen ciertos roles interactúan para brindar, por ejemplo, servicios de salud.

En el caso de los servicios de salud tales profesiones, sustentándose en competencias específicas -el saber hacer profesional-, actúan coordinadamente para resolver situaciones que afectan a los sujetos que demandan asistencia. En continuidad con este enfoque, podemos reflexionar que este saber hacer ya no responde a una disciplina específica sino que resulta de una acción concertada entre más de una disciplina y en un determinado contexto institucional con el fin de resolver problemas prácticos.

Por eso al referirnos al quehacer en las instituciones y servicios de salud consideramos más apropiado el concepto de interprofesionalidad, por juzgar que refleja de modo más cabal el tipo de integración e intercambio de saberes que se plantean las distintas profesiones, fundándose en diversas disciplinas científicas, para la resolución de situaciones-problema en salud.

Por lo señalado anteriormente, es importante delimitar las acciones que llevan a cabo los equipos de salud mental en el ámbito de los servicios especializados, sino también las condiciones contextuales específicas de su accionar. Trazaremos a continuación un análisis comparativo entre la interdisciplina como integración de saberes para la producción científica y la interprofesionalidad como integración de saberes para el análisis y la resolución de problemas en contextos institucionales.

Veamos alguna de estas diferencias en detalle:

a. Por un lado, las disciplinas científicas se validan en torno a principios epistemológicos y metodológicos que se reproducen a través de pautas de control entre pares, quienes legitiman así el valor del conocimiento producido; mientras que en el caso de la práctica institucional se halla sujeta a la evaluación de colegas según reglas establecidas y compartidas en el ámbito institucional, pero también por los usuarios y/o familiares que reciben asistencia.

b. Mientras que en el ámbito científico rige una mayor certidumbre y estabilidad en los procedimientos destinados a la comprensión de un objeto y se trata de estandarizar los casos para constituirlos como unidades de análisis de un universo a estudiar, en los servicios de salud se resuelven y atienden múltiples problemas de salud. En la manifestación de tales problemas prima la incertidumbre, las situaciones presentan matices y diferencias que llevan a que cada intervención deba ser pensada de forma particular y no existe una modalidad única de actuar ante cada situación-problema. 

c. Así como en el dominio científico los aspectos técnicos que modulan la intervención del investigador se halla menos influida por la racionalidad político-institucional, en el caso de los servicios de salud se organiza para dar respuesta a situaciones-problema con una cierta división de roles y/o especialización en los fines; y al ámbito de responsabilidad asistencial o de gestión administrativa recorta el rol de cada profesional.

d. Mientras que en el dominio científico la integración de saberes disciplinarios produce una disciplina emergente (ej: Psicología Social, Bioquímica, Psicopedagogía) en los servicios de salud la integración de saberes permite un mejor diagnóstico y resolución del/los problema/s, en donde cada profesional interioriza la perspectiva del otro miembro del equipo sin que ello implique constituir un nuevo saber disciplinario.

e. En el dominio científico se tiende a la búsqueda de resultados universales y menos sujetos a la situaciones temporalmente acotadas, mientras que la práctica de los servicios de salud se halla ligada a la coyuntura, es decir que debe ser apta para la resolución de situaciones en el aquí y ahora que afectan, por ejemplo, el quehacer institucional.

f. Un servicio de atención en salud mental nunca se “apaga”, a menudo se trata de un trabajo permanente veinticuatro horas los siete días de la semana, con una rotación ininterrumpida de los profesionales que allí prestan servicios y con procesos sucediendo en paralelo. La detención y la reflexión para la construcción de momentos interdisciplinarios puede acontecer ocasionalmente, ante situaciones particulares que presentan aspectos de difícil comprensión y/o resolución, raramente como modalidad de abordaje permanente y para todos los casos.

 

Interdisciplina y salud mental

a) Antecedentes históricos

Analizaremos seguidamente cuáles han sido los principales antecedentes históricos que permiten situar la cuestión interdisciplinaria en la temática que nos ocupa.

En los manicomios habilitados durante el período colonial y, más tarde, durante la generación del centenario, la asistencia se regía por la labor del médico alienista, secundado por un reducido grupo de profesionales y personal de apoyo (mucamos, enfermeros, ecónomos, voluntarios con adscripción religiosa) que colaboraban en la atención, limpieza y cuidado general. Fuera de las personas especialmente entrenadas como médicos y/o enfermeros, la mayoría del personal carecía de la formación especializada para tratar a los internos, mucho de los cuales sufrían además problemas crónicos de salud.

A medida que se fue imponiendo la visión de estas instituciones como establecimientos especializados de asistencia sanitaria, se designaron médicos certificados para ocupar los cargos de mayor responsabilidad institucional, proceso que contribuyó a la profesionalización y legitimación social de la psiquiatría como especialidad de la medicina.

La atención descansaba en una óptica biomédica, ya que el médico concentraba la facultad de tomar las decisiones principales en lo concerniente al proceso de tratamiento, y consultaba de forma unidireccional con cada uno de los auxiliares o colaboradores, aun cuando desde este modelo no se resolvieran satisfactoriamente las necesidades psicológicas y de contención personalizada de los sujetos en proceso de rehabilitación.

Este modelo ha producido un fenómeno de fragmentación disciplinaria, pues cada profesional actuaba sin integración con los restantes. Dicha fragmentación no sólo se ha convertido en obstáculo insalvable para el trabajo en equipo, sino que ha privado de oportunidades para constituir una respuesta integral en torno a los problemas de salud.

En tales establecimientos, y de manera progresiva, comenzaron a establecerse acuerdos con centros académicos o científicos, para instaurar procesos de formación e investigación en torno a los padecimientos mentales. Así, se formalizaron acuerdos y se generaron ámbitos de formación y de práctica para las nuevas carreras de psicología creadas durante la década del ´50 en ámbitos tales como la Universidad del Litoral, la Universidad de Córdoba, la Universidad de Buenos Aires y la Universidad de La Plata. Más tardíamente se incluyeron disciplinas técnicas que se anexaron a la labor centralizada por el médico, las cuales permitieron ampliar los equipos asistenciales con la inclusión de profesiones emergentes que comprendían, entre otras, el trabajo social, la terapia ocupacional o la psicopedagogía.

El hospital psiquiátrico se constituyó como principal espacio de formación para los futuros profesionales y técnicos de la salud mental. Esta situación ha sido objeto de cuestionamiento tras la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental, por considerar que en las Instituciones monovalentes (asilos, hospicios psiquiátricos) no se cumplían finalidades sanitarias y se violaban los preceptos de la dignidad humana en la atención de las personas internadas.

El campo de la Salud Mental emerge durante la década de los ´50 en sustitución del anejo concepto de Higiene Mental, y se consolida durante el período inmediatamente posterior a la posguerra. Este movimiento exhibió desde su origen una vocación interdisciplinaria, e interpeló los modos de atención instituidos que eran hegemonizados por la psiquiatría convencional. Las disciplinas que fueron integrándose a los servicios, tales como la psicología o aquellas nucleadas en el área de la rehabilitación, irían alcanzando un estatuto de progresiva autonomía profesional. Al tratar de instituir cambios en las reglas de juego, estas disciplinas emergentes provocaron conflictos y disputas de poder en un orden ya instituido.

En el marco de los servicios asistenciales hallaron, durante los años 60, una expresión institucional en las iniciativas lideradas por Mauricio Goldenberg quien, desde el servicio de psicopatología del Hospital General Araoz Alfaro de la localidad de Lanús, inició un proceso de reformulación del proceso de atención en el que se produjo una mayor apertura de los servicios hacia la comunidad de influencia, se profundizaron las oportunidades de integración con otros servicios clínico-hospitalarios y se configuró un equipo interdisciplinario ampliado que tomó para sí la responsabilidad de atender las complejas dolencias que impactaban sobre los servicios asistenciales.

Surgieron también por entonces las primeras inscripciones científico-académicas que legitimaron el concepto de Salud Mental. En los programas de estudio de esta época comienzan a incorporarse contenidos curriculares que coinciden con una formulación más compleja de los procesos biológicos, psicológicos, sociales y culturales, en contraposición a la visión simple y lineal que, por entonces, resultaba hegemónica.

Como ilustración de lo anterior, pueden mencionarse los siguientes hitos: creación de Cátedras de Salud Pública y Salud Mental en la Facultad de Psicología de la UBA y en otras carreras de psicología del país y la apertura del Departamento de Salud Mental en la Facultad de Medicina, entre otros antecedentes académicos producidos en las áreas de formación de pregrado.

Otro aspecto importante a destacar ha sido la conformación de los equipos interdisciplinarios, a los cuales se incorporaron trabajadores sociales, enfermeros y una plétora de psicólogos que, egresados de las carreras recientemente creadas, hallaron en estos nuevos servicios un ámbito para el ejercicio de prácticas formativas –sobre todo de posgrado- que los habilitarían para el ejercicio clínico. Se planteaba en este proceso la necesaria integración a los restantes servicios hospitalarios, aun cuando resultaba una práctica no autorizada en virtud de la legislación entonces vigente, que restringía al psicólogo a una labor de auxiliar de la medicina.

A partir de los años 70, el campo de la Salud Mental se enriquece con enfoques de orientación socio-comunitaria que impactaron sobre las concepciones y prácticas de las disciplinas intervinientes: como ejemplo, la psiquiatría comunitaria, la psicología comunitaria y la enfermería comunitaria son ejemplos de nuevos enfoques orientados a dilucidar los aspectos contextuales y los determinantes sociales que actúan sobre la salud mental. Comienza a difundirse, por entonces, el movimiento de Salud Mental en la Comunidad, reforzando una concepción interdisciplinaria del saber y de las prácticas de base comunitaria (Zax, y Specter, 1978).

En el país, y con los albores de la democracia se produjeron una serie de hitos relevantes que representaron avances en esta dirección, tales como: la reconfiguración institucional de Salud Mental en la órbita de los Ministerios de Salud y la multiplicación de experiencias de reforma institucional que cuestionan el tradicional apelativo de establecimiento psiquiátrico para pasar a redefinirse bajo la denominación Salud Mental. Al mismo tiempo se multiplicó el reconocimiento de profesiones emergentes y se constituyeron asociaciones que, en línea con las tendencias mundiales, comenzaron a referenciarse en torno a la denominación Salud Mental.

Al mismo tiempo se han expresado posiciones adversas a estos procesos, que se asociaron rápidamente a la defensa de intereses corporativos expresados en el ámbito profesional y científico-académico. La psiquiatría, si bien había manifestado una evolución en algunos sectores más avanzados, quedó asociada a la impronta biológicista y farmacoterapéutica del proceso clínico-asistencial, así como a prácticas regresivas y autoritarias que, llevadas a cabo en Instituciones Totales, no contaban con el consentimiento de los usuarios.

Por entonces surge el movimiento antipsiquiátrico (Anguelerges, 1975) que, a la par de otros enfoques críticos como el de la desinstitucionalización propuesto por Franco Basaglia y otros referentes de la experiencia italiana, impugnó fuertemente la hegemonía médica y propuso alternativas al modelo psiquiátrico tradicional encarnado en las instituciones asilares.

Un hecho importante en la capacitación lo constituyó la creación de la Residencia Nacional Interdisciplinaria en Salud Mental, dirigida a médicos, psicólogos, trabajadores sociales, trapistas ocupacionales y enfermeros con inserción en los centros de salud y los hospitales generales. Esta instancia de formación de posgrado, abierta a médicos, trabajadores sociales, enfermeros, psicólogos y otras profesiones que se iban incorporando gradualmente a un campo expansivo y con mayor vocación interdisciplinaria, permitió que una creciente gama de recursos del campo “psi” se incorporen a los servicios de salud generales o bien especializados, y comiencen a interactuar de modo original con las restantes especialidades asistenciales.

En el inicio del siglo XXI se fortalecen las tendencias en favor de la interdisciplinariedad en Salud Mental y, en el período más reciente, la LNSM ha representado un hito institucional muy relevante, porque ha planteado nuevas reglas de juego en torno al trabajo de disciplinas y profesiones que deben ser aceptadas por el conjunto de actores que se referencian en torno al campo de la Salud Mental. Establece por un lado las profesiones del campo, introduce innovaciones y habilita actividades capaces de modificar las relaciones de poder -al menos a nivel normativo- y, muy relacionado con lo anterior, subraya fuertemente el componente interdisciplinario como modalidad de trabajo y, por el otro, regula la forma en que ciertas intervenciones participen profesiones de distintas disciplinas.

Adquiere relevancia en este proceso la creciente tecnificación y complejización de los servicios hospitalarios en los que se despliega la labor asistencial, y que se constituyeron en el ámbito más relevante de la formación disciplinaria básica y especializada. En este campo ingresaron a su vez nuevas disciplinas y profesiones que se irán autonomizándose y liberando de la tutela médica (por ej; musicoterapia, terapia ocupacional), y, al tiempo que presionaron por conquistar el reconocimiento de incumbencias profesionales, abogaron por un modelo de atención que jerarquizara los factores sociales, psicológicos y culturales.

En la actualidad se referencian al campo de la Salud Mental diversas adscripciones profesionales, tales como: psiquiatras reformistas, médicos, psicólogos y otros profesionales que se reconocen como psicólogos, psicoanalistas, terapistas ocupacionales, enfermeros especializados, trabajadores sociales, técnicos de la rehabilitación como los musicoterapeutas y/o los arteterapeutas, acompañantes terapéuticos.  

b) Marco normativo

Desde nuestra perspectiva, las normas constituyen herramientas regulatorias fundamentales del quehacer profesional ya que, por un lado, delimitan modalidades y ámbitos específicos de intervención y, por el otro, establecen criterios y formas explícitas de conceptualización y operacionalización en relación a la interdisciplina.

La instancia más avanzada del proceso de institucionalización –ej: legalización- implica cierto monopolio en el recorte de la intervención sobre el campo, con dimensiones constituidas a partir de las características técnicas de la profesión y de acuerdo a lo que establecen las regulaciones de la práctica profesional.

La legalización tiene al menos dos modalidades de inclusión de las profesiones: mediante normativas que regulan a las profesiones en forma directa (ej: leyes de ejercicio profesional) o bien mediante normativas que regulan un campo e incluyen a las disciplinas que conformarán los equipos tratantes de salud. En este sentido, la Ley Nacional de Salud Mental ejerció la función de legitimar, por ejemplo, a colectivos profesionales que al momento de la sanción de la misma no contaban con ley que las regule (ej: terapia ocupacional), siendo la ley nacional un primer facilitador para su inclusión en el campo de la salud mental y posterior legalización.

En el campo de la Salud Mental las distintas profesiones, organizadas corporativamente, han ido pautando los criterios de fundamentación de sus prácticas controlando la formación y oficialización de los títulos acreditantes, regulando la intervención profesional mediante los cuerpos colegiados que se reconocen e identifican como parte de un colectivo profesional. Así, irán delimitando y conquistando actividades reservadas, por lo que las relaciones entre ellas se produce, independientemente de la pericia técnica, mediante la posibilidad de delimitar exclusividad de acción en áreas específicas de intervención.

Comencemos por identificar cuál es la definición de Salud Mental expresamente señalada en el Artículo 3º de la Ley Nacional de Salud Mental: “En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona” Este modo de concebir el objeto de la salud mental cuestiona las tradicionales concepciones de entidades patológicas o trastornos que, aislando solo la dimensión biológica o psíquica, desvinculan la problemática del sufrimiento subjetivo de los determinantes sociales implicados en su producción.

De forma coherente con el enfoque basado en la complejidad, una de las cuestiones que surge con claridad es que la ley nacional propone un modelo de trabajo interdisciplinario del equipo de Salud Mental.

Por ejemplo, en el Art. 5º señala que la instancia del diagnóstico establece debe “deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado”. Se reconoce aquí a la interdisciplinariedad como efecto de una medida prescriptiva, es decir que no dependería del deseo o la voluntariedad manifiesta de los agentes.

En cuanto a la modalidad de abordaje señala expresamente en su Art. 8º que “Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes”. En este párrafo la ley insta a que la atención esté bajo el abordaje de un equipo interdisciplinario, de forma horizontal, entre las disciplinas que la misma considera propias de este campo y que serán las que se seleccionarán más adelante. El carácter procesual de la ley otorga una lógica sistémica a su propuesta: el diagnóstico, interdisciplinario, luego, la intervención, interdisciplinaria.

Es significativo que, de forma explícita en su Artículo 8º la ley nombre esas profesiones para reforzar la relación simétrica que debe establece entre ellas, ya que fueron incorporadas en la ley 17132, como actividades de colaboración de la medicina, en 1962, lo que denota una evolución de las mismas y un reacomodamiento del campo a partir de la generación y legitimación de nuevos saberes que fueron especializándose y alcanzando el estatuto profesional. Se considera en este marco a los profesionales como agentes de un campo donde, a partir de que dichas profesiones reconocen una ley específica que los regula, la simetría de su relación se plasma en la norma ya que la misma dice “Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones”.

También en otros párrafos de la ley, como en el Art.16º. se establecen modalidades instrumentales de la interdisciplina, que han suscitado intensos debates y tensiones entre las profesiones participantes: “Toda disposición de internación, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra”.

Por otro lado, establece que al menos dos profesionales deben firmar las evaluaciones, exigiendo el trabajo interdisciplinario conjunto para la firma de dicho informe; lo que significa habilitar a ciertos profesiones cuando destaca lo siguiente en su Artículo 42º: “Incorpórase como artículo 152 ter del Código Civil: Artículo 152 ter: Las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán fundarse en un examen de facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrán extenderse por más de TRES (3) años y deberán especificar las funciones y actos que se limitan, procurando que la afectación de la autonomía personal sea la menor posible”.

También en el artículo 43º señala que “No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial”.

Tras la sanción de la LNSM se produjeron ciertos hitos institucionales que refuerzan aún más la concepción interdisciplinaria: creación del Consejo Consultivo con representación de variadas disciplinas, sanción del Decreto Reglamentario en el que legitima el quehacer del equipo interdisciplinario de salud y la sanción del Plan Nacional de Salud Mental que, además de reforzar este enfoque, contó con la participación de asociaciones científicas y profesionales plurales tanto en su diseño como en su implementación.

Haremos un somero resumen de cómo se ha planteado el devenir normativo de las profesiones que hoy integran los equipos de Salud Mental y que la Ley referencia como integrantes de los equipos de Salud Mental.

En el recorte del campo de la salud mental, todas las normativas reconocen una vertiente común de la que se desprenden y que complejiza el campo en cuestión, representada en la ley 17132, que se sanciona durante el año 1967. Esta ley, también denominada del Arte de curar - Reglas para el ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración de las mismas, delimita a la medicina y odontología como profesiones de la salud, constituyendo las restantes “actividades de colaboración”, y que son instituidas bajo las siguientes denominaciones: Enfermería, Terapia Ocupacional, Auxiliares de Psiquiatría, Visitadores de Higiene. Entre las profesiones y las actividades de colaboración se plantea una gran asimetría decisional, que se expresa en el ámbito asistencial y que se institucionaliza delimitando jerárquicamente el nivel de dependencia entre las profesiones actuantes. Por ejemplo, en el artículo 20 inciso 23º de la norma se prohíbe a los médicos “actuar bajo relación de dependencia con quienes ejerzan actividades de colaboración de la medicina u odontología”.

La ley funciona como una herramienta de imposición de las reglas del campo con claro beneficio para el grupo profesional hegemónico (en este caso médicos y odontólogos), en una situación que, a priori se supone justa o legítima, ya que otorga “a cada a uno su lugar” pero se basa en una reciprocidad asimétrica, que permite reforzar el control y la hegemonía sobre el campo de la atención en salud.

En el caso de los psicólogos, que se hallaban incluidos restrictivamente en su obrar en el marco de la Ley 17.132, y específicamente en el capítulo dedicado a los auxiliares de psiquiatría, que en el artículo 91 específica en qué áreas puede actuar, alcanzó su estatuto autónomo como profesión en el campo de la salud recién durante el año 1985 tras la sanción de la Ley 23.277, denominada de Ejercicio Profesional de la Psicología.

Esta ley, sancionada en el período de democracia plena que inicia en 1983, es la primera de todas las normas que regulan las profesiones del campo de la salud mental en el orden nacional, constituyéndose en un precedente importante para todas las subsiguientes. La primera modificación que realiza la norma que regula el ejercicio de la psicología en el campo de la salud mental es la posibilidad del ejercicio independiente de la misma (art. 1º),. Al establecer dicha autonomía queda suprimida la tutela de la psiquiatría regulada en la ley 17132, alterando la relación entre profesiones y creando, al menos normativamente, una nueva situación de igualdad entre ambas.

En su artículo 2º especifica qué comprenderá la ley como ejercicio de la psicología y señala expresamente: “la aplicación y/o indicación de teorías, métodos, recursos, procedimientos y técnicas específicas” en diagnóstico, tratamiento, enseñanza, investigación, etc. Esta concepción de la psicología como ejercicio ofrece amplios grados de libertad en la elección de disciplinas que sostengan la práctica, pero lo que se encuentra claramente explicitado es la limitación sobre qué puede hacer, además de limitar el ejercicio a quienes posean título universitario (art. 4º).

La norma refiere a la interdisciplina al señalar, en su artículo 3º, que el psicólogo “puede ejercer su profesión de forma autónoma o integrando equipos interdisciplinarios”. Finalmente, deroga los artículos de la ley 17132 que limitan el ejercicio de la psicología como práctica tutelada y auxiliar de la medicina, ubicándola como profesión del mismo nivel y ya como no actividad de colaboración.

La enfermería es una profesión que se incorpora de forma transversal en el campo de la salud/salud mental siendo la única que tiene presencia en todos los servicios de salud, sea cual fuere su especialidad. De allí su rol crítico y su presencia indispensable para la marcha de los servicios. La ley 24.004 que regula la profesión es del año 1991. El ámbito donde esta ley es efectiva es la Capital Federal y los ámbitos sometidos a la jurisdicción nacional, siendo esta última indicación al menos ambigua. La ley de ejercicio de la enfermería deroga completamente el capítulo IV dedicado a la profesión en la ley 17132. Si bien se trata de una profesión que en su práctica asistencial interactúa con otros profesionales (médicos, farmacéuticos, etc.), en ninguno de los artículos de la norma se menciona el trabajo interdisciplinario.

La terapia ocupacional ha sido regulada por el Decreto-Ley 3.309, del año 1963 de forma anterior a la norma 17.132, en la cual se establece que la terapia ocupacional es una rama auxiliar de la medicina. La norma establece la necesidad del trabajo complementario, si bien señala dos limitaciones dan cuenta de la hegemonía que ya tenía la medicina como profesión: los terapistas ocupacionales solo podían actuar bajo dirección y según prescripción de un médico, y no podían ofrecer sus servicios de forma independiente a usuarios de sus servicios -en la norma dice al “público”-.Más adelante la profesión, ya con titulación de licenciatura, obtuvo reconocimiento formal a través de la ley 27.051, la cual regula la disciplina al constituirse en un “marco general”. En el artículo 2º establece que se considerará por ejercicio profesional “el análisis, evaluación, aplicación, investigación y supervisión de teorías, métodos, técnicas y procedimientos en las que se implemente como recursos de intervención saludable las actividades y ocupaciones que realizan las personas”. En lo relativo a la interdisciplina, esta norma explicita que el TO “podrá ejercer su actividad profesional en forma autónoma integrando equipos específicos interdisciplinarios o transdisciplinarios”. En este caso la norma incluye además el trabajo transdisciplinario, lo que se puede pensar como un trabajo aún más integrado que el anteriormente indicado.

La ley 17.132 incluye entre las actividades de colaboración (Titulo VII - Capítulo I - Artículo 42) a las “Visitadoras de Higiene”, que tenían, como función, la colaboración en los estudios higiénico-sanitarios y en las actividades preventivas. Para estas auxiliares de la medicina estaría permitido el ejercicio profesional no solo en organismos sanitarios sino también en establecimientos industriales, ampliando el campo de intervención por fuera de los servicvios de salud, aunque se señale expresamente en dicha norma que tienen prohibido desarrollar actividades reservadas a las enfermeras. Según Carballeda (2006), las Visitadoras de Higiene constituyen un primer antecedente en la formación académica disciplinar de lo que en la actualidad se reconoce profesionalmente bajo la denominación de Trabajo Social.

En relación a su especificidad profesional la norma entiende al trabajo social como “La profesión basada en la práctica y una disciplina académica que promueve el cambio y el desarrollo social el desarrollo social, la cohesión social, y el fortalecimiento y la liberación de las personas”, la misma se centra en la intervención más que en la apropiación o recorte de algún marco teórico propio. Sobre la Interdisciplina solo la nombra donde se menciona las actividades para las que estarían habilitados dentro de la especificidad profesional que les aporta el título habilitante, pues en el inciso 2 del artículo 9° señala “Integración, coordinación, orientación, capacitación y/o supervisión de equipos de trabajo disciplinario, multidisciplinario e interdisciplinario”,

El análisis de las normativas nos ha permitido comprender las relaciones entre profesiones que integran el campo de la salud mental, pasando de la colaboración tutelada que describe la ley 17.132 a la relación entre pares profesionales que establece la ley 26.657. Asimismo, esta simetría profesional se fundamenta en las respectivas leyes de ejercicio profesional y en la ley de educación superior que, al incluir un artículo específico sobre las actividades reservadas, establece el carácter autónomo de las mismas.

c) Contexto institucional y organizacional

Otro aspecto importante a considerar es que las normas presentan múltiples mediaciones institucionales, que abarcan desde el nivel macro de producción normativa (leyes, resoluciones, decretos que puede afectar a un conglomerado nacional o provincial) y el plano de las acciones que se plantean en aquellas instituciones cuyo objetivo es cumplimentar, en ámbitos singulares, lo que lo que la ley prescribe.

Como se vio en el acápite anterior existe una diferencia central entre los enfoques acerca de la interdisciplina como método para la producción de conocimiento científico y la interdisciplina como integración de la labor profesional en un servicio de atención en salud.

El programa institucional específico que se ha concretado en la atención de salud en hospitales u establecimientos similares está altamente condicionado por el contexto histórico y por las configuraciones organizacionales específicas que expresa cada institución singular (Dubet, 2013). Esta configuración admite muchas variaciones, dependiendo entre otros aspectos del contexto sociocultural, de la población que atiende, su escala, nivel de complejidad asistencial, el grado de sindicalización de sus trabajadores, la influencia del poder político local, su dependencia administrativa y jurisdiccional, su emplazamiento e integración a redes sociosanitarias, entre otros factores relevantes.

El área específica de los servicios en Salud Mental presenta ciertas características diferenciales respecto de los servicios de salud en general: bajo grado de estructuración tecnológica, mayor indeterminación en sus resultados, trabaja en la atención de problemáticas sociales complejas y que están afectadas por procesos históricos de discriminación, expresa una diversidad ostensible de corrientes teóricas y modalidades de intervención profesional, atraviesa un cambio paradigmático que se expresa en la normativa enfocada en la protección de derechos.

Pensar en términos de individuos nos lleva a considerar la interdisciplina como acto entre profesionales que interactúan juntos en el mismo servicio, pero también debemos reconocer el trabajo entre profesionales que pertenecen a distintos servicios dentro del mismo escenario (ej: el Hospital) y que nos obliga a incorporar otro espacio de relación, que se puede producir bajo la forma de interdisciplina o bien de interconsulta.

Finalmente el trabajo interdisciplinario, desde una perspectiva sistémica, también obliga a pensar la intersectorialidad, y concebir al hospital como efector de salud que interactúa con efectores de otros sectores para responder a diferentes objetivos comunes de intervención (educativos, de recuperación de la salud, protección social). Aunque los vínculos con otras instituciones sectoriales se concentra en actores específicos (ej: trabajadores sociales), reviste una complejidad mayor que la relación entre profesionales que constituyen distintos equipos sanitarios, pues a menudo deben integrarse prioridades y conciliarse lógicas de trabajo muy diversas entre sí.

 

Síntesis final

La diferenciación conceptual entre disciplina, interdisciplina y transdisciplina, así como su ejemplificación en el campo de la Salud Mental nos ha permitido pensar el espacio de lo interdisciplinario no sólo como una instancia de producción de conocimiento científico sino como una práctica situada en el contexto de los establecimientos y servicios que brindan atención especializada.

Por otro lado, al analizar la emergencia histórica del campo de la Salud Mental pudimos identicar a la interdisciplinariedad como uno de sus fundamentos principales, pero también como una aspiración ideal que ha exhibido importantes dificultades para su cabal concreción.

El examen de las normativas de orden público y las que regulan el ejercicio profesional facilita comprender las relaciones entre profesiones que integran el campo de la salud mental, pasando de la colaboración tutelada que describe la ley 17.132 a la relación simétrica entre pares que establece la ley 26.657. Asimismo, esta simetría profesional se fundamenta, no sólo en las respectivas leyes de ejercicio profesional sino también en la ley de educación superior que, al incluir un artículo específico sobre las actividades reservadas, establece el carácter autónomo de las mismas.

No obstante, debemos asumir que la asignación de incumbencias profesionales no resulta con frecuencia de un criterio racional fundado en las competencias adquiridas mediante la formación sino de una disputa por mayor hegemonía en la toma de decisiones, lo cual supone un grado de arbitrariedad en beneficio de algún agente que, estratégicamente, ha logrado producir la regulación en favor de sus intereses.

El análisis normativo de las profesiones seleccionadas nos revela también que, aún cuando compartan marcos teóricos comunes, regulan su actividad mediante la posibilidad de detentar alguna modalidad específica de intervención. Debemos problematizar entonces que una disciplina termine donde empieza la otra, sin superponerse, sino que a menudo comparten campos o espacios comunes de interacción. A la vez podría conjeturarse que establecer límites claros y estrictos supone una realidad estable y homogénea que es imposible sostener en la práctica efectiva de los servicios.

Finalmente, al analizar la interdisciplina en las instituciones debemos tomar en cuenta todas aquellas variables que nos permiten establecer una diferenciación entre los establecimientos tales como su historia, su escala, su dependencia administrativa, su capacidad resolutiva y, que la práctica interdisciplinaria puede efectuarse en el contexto de un servicio, en la relación entre distintos servicios bajo la modalidad habitualmente reconocida como interconsulta o bien entre establecimientos que se nuclean en torno a distintos sectores sociales (Educación, Trabajo o Salud) bajo modalidades de intercambio reconocidas como intersectorialidad.

 

Referencias

Anguelerges, R. (1975). La antipsiquiatría. México: Siglo XXI.

Carballeda, J. M. (2006). La intervención en lo Social, las problemáticas sociales complejas y las políticas públicas.

Dubar, C; Tripier, P., (1998). Sociologie des professions, Paris, Armand Colin

Dubet, F. (2013). El declive de las institución. Barcelona: Gedisa.

García, R. (2006). Sistemas Complejos. Conceptos, Métodos y Fundamentación Epistemológica de la Investigación Interdisciplinaria. México. Gedisa.

Morin, E. (1984). Ciencia con consciencia. Anthropos: Barcelona.

Zax, M; Specter, G. (1978). Introducción a la psicología de la comunidad. México: El Manual Moderno.

 

Leyes citadas en el texto

SALUD PÚBLICA. Ley 26.657. Derecho a la Protección de la Salud Mental. BORA. Diciembre 2 de 2010.

ARTE DE CURAR. LEY 17.132. Reglas para el ejercicio de la medicina, odontología y actividad de colaboración de las mismas. BORA. Buenos Aires, 24 de enero de 1967.

EJERCICIO PROFESIONAL DE LA PSICOLOGIA. Ley Nº 23.277. Promulgada de Hecho: Noviembre 6 de 1985.

EJERCICIO DE LA ENFERMERIA. Ley Nº 24.004. BORA. Octubre 23 de 1991.

TERAPIA OCUPACIONAL. Ley 27.051. Ejercicio de la Profesión de Terapeutas Ocupacionales, Terapistas Ocupacionales y Licenciados en Terapia Ocupacional. Promulgada de Hecho: Diciembre 23 de 2014.

TRABAJO SOCIAL. Ley 27.072. Ley Federal del Trabajo Social. 2014. BORA. Diciembre 16 de 2014.