Introducción
La
investigación en psicoterapia nos proporciona conocimiento con
el cual podemos mejorar los resultados de nuestras intervenciones.
Sabemos que la
psicoterapia es una intervención eficaz y efectiva para
personas con problemas psicológicos, pero también
sabemos que no funciona para todos (McAleavey et al., 2017). Dos
grandes líneas de investigación, entre otras, son las
que brindan esos aportes. Los que sostienen que los tratamientos
psicológicos son similares a los tratamientos médicos,
focalizados en las intervenciones que dependen de modelos teóricos
específicos y aquellos que sostienen que los principios
activos del cambio psicológico son los factores comunes que
comparten los distintos modelos teóricos. No es el objetivo
del texto explayarnos en el tema, para el lector interesado se
recomienda la lectura de El
gran debate en psicoterapia
(Wampold
& Imel, 2015).
Si bien, estas dos líneas de investigación han arrojado
evidencia sobre los efectos beneficiosos en los pacientes, estos
resultados han permanecidos, en general relativamente planos, casi
sin grandes cambios desde la década del 70, o se han
sobreestimado (Cuijpers,
Smit, Bohlmeijer, Hollon & Andersson, 2010; Wampold, Mondin,
Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997).
A
su vez, podemos distinguir entre estudios de eficacia, lo que se
denomina el paradigma Práctica Basada en la Evidencia y los
estudios de efectividad, el paradigma denominado Evidencia Basada en
la Práctica (Barkham, Delgadillo, Firth & Saxon, 2018).
Los primeros con el objetivo de encontrar la relación causal
entre dos variables, controlando la mayor cantidad posible de ellas
mediante distintos tipos de mecanismos. Este tipo de investigación
nos dice si un tratamiento funciona o no, para un paciente con
determinado tipo de trastorno o problema. Desde esta metodología
lo que se gana en seguridad respecto a la validez interna, de estar
seguro si una variable, en este caso el tratamiento, tiene un efecto
sobre el trastorno o problema que tenga el paciente; se pierde en
generalización de esos resultados al resto de los pacientes
que no participaron del estudio. Los estudios de efectividad buscan
generalizar los resultados de los estudios de eficacia recurriendo a
un menor control de las variables que entran en juego.
La
evidencia basada en la práctica significa integrar la
experiencia clínica individual con la mejor evidencia
disponible extraída de la actividad de investigación
rigurosa llevada a cabo en entornos clínicos de rutina. Sus
bases residen en lo que hacen los clínicos en la práctica
cotidiana de rutina. En esencia, se basa en el uso rutinario de un
sistema de medición de síntomas. Esta evaluación
puede hacerse en cualquier momento del proceso terapéutico
(Barkham,
Delgadillo, Firth & Saxon, 2018). Con este nuevo paradigma, se
paso de poner énfasis en identificar "mejores
tratamientos" para trastornos específicos a determinar si
un tratamiento dado funcionaba para determinado paciente (Barkham,
Hardy & Mellor-Clark, 2010). Los investigadores que adoptaron
este nuevo enfoque comenzaron a desarrollar medidas que los
profesionales podrían usar en tiempo real para evaluar el
resultado con cada paciente (Miller, Hubble, Chow, & Seidel,
2013). Independientemente de la medida utilizada, esta línea
de investigación ofreció la oportunidad de mejorar la
efectividad general de la psicoterapia al identificar a los pacientes
con riesgo de un resultado de tratamiento deficiente. El concepto de
evidencia basada en la práctica incluye la idea de que las
preguntas de investigación se basan en el contexto de la
práctica y, por esta razón, deben ser relevantes para
los profesionales y la prestación de servicios de rutina en
entornos particulares (Lambert, 2010). Este paradigma incluye
distintos enfoques,
uno de ellos es la investigación centrada en el paciente.
La
investigación centrada en el paciente
Castonguay
y col. (2013) diferencian la investigación orientada por la
práctica dentro de la psicoterapia en tres enfoques
principales: investigación centrada en el paciente, evidencia
basada en la práctica y practicar redes de investigación.
Una
alternativa a los estudios de eficacia y efectividad es la
investigación centrada en el paciente, la cual implica el
monitoreo del progreso de estos a lo largo del tratamiento (Prescott,
Maeschalck & Miller, 2017). A diferencia de los estudios de
eficacia y efectividad cuyo objetivo es ponderar el efecto promedio
de un nuevo tratamiento, el objetivo de la investigación
centrada en el paciente es monitorear el progreso real durante el
curso del tratamiento y proporcionar retroalimentación "en
tiempo real" de esta información a los psicoterapeutas.
Este
tipo de investigación está dirigida a mejorar el
tratamiento de manera continua en tiempo real. Tiene varias
características distintivas. La primera es que el sujeto de
interés es el paciente individual. Esta investigación
se basa en gran medida en la respuesta del paciente al tratamiento y
en el concepto de cambio clínicamente significativo aplicado a
pacientes específicos. Una segunda característica
importante es la evaluación repetida de la salud mental del
paciente durante el curso de la atención. La evaluación
de resultados dentro de la investigación centrada en el
paciente requiere modificaciones significativas a los procedimientos
de ponderación que se consideran estándar en los
estudios de eficacia y efectividad, es decir, dichas evaluaciones no
pueden ser extensas o largas. Una tercera característica
importante es la confianza en las técnicas analíticas
de datos longitudinales para modelar la respuesta esperada al
tratamiento del paciente (o métodos comparables) y alertar a
los terapeutas de que el paciente no responde al tratamiento según
lo previsto. Los informes se generan para el uso de clínicos,
pacientes y supervisores. La atención se centra en el progreso
del paciente y la modificación del progreso deficiente en
tiempo real. La evidencia basada en la práctica y la
investigación centrada en el paciente ofrecen estrategias que
pueden ser más relevantes para garantizar la mejor atención
al consultante. Independientemente del tratamiento que reciba un
paciente y del tipo de proveedor de tratamiento, es importante
monitorear los efectos del tratamiento (Lambert, 2010).
En
la investigación centrada en el paciente, la evaluación
de resultados se lleva a cabo con el propósito de mejorar el
tratamiento continuo al proporcionar retroalimentación a los
clínicos. En los estudios de evidencia basados en
la práctica, las evaluaciones que de este modo se recopilan,
se resumen en grupos de pacientes con el fin de mejorar la atención
a nivel general (Lambert, 2010).
Los
profesionales brindan tratamiento y recopilan datos para evaluar el
progreso de los pacientes durante la terapia. Esto les permite a los
investigadores ir armando bases de datos en continuo crecimiento que
identifican patrones de cambio de los pacientes. Así, los
investigadores han utilizado esta información para desarrollar
herramientas para apoyar la toma de decisiones clínicas para
la práctica clínica en tiempo real. El progreso
empírico o la información de cambio se retroalimenta
directamente a los terapeutas y pacientes tan pronto como esté
disponible (Lutz et al., 2015). De ese modo, la investigación
centrada en el paciente establece un intercambio permanente entre la
investigación y la práctica.
La
psicoterapia informada por retroalimentación
Los
sistemas de retroalimentación basados en datos
psicométricos se han utilizado tanto en pacientes
hospitalizados como ambulatorios (De Jong et al., 2014; Delgadillo et
al., 2018; Strauss et al., 2015; Whipple et al., 2003). Han tenido un
impacto significativo en el campo de la investigación en
psicoterapia y han demostrado su potencial para mejorar los
resultados del tratamiento, especialmente para pacientes con un mayor
riesgo de fracaso (Lutz, De Jong & Rubel, 2015).
La
psicoterapia informada por retroalimentación (PIR) es un
enfoque panteórico para evaluar, mejorar la calidad y la
eficacia de los servicios de salud mental. No exige que se desechen
modelos y técnicas que funcionen con pacientes específicos,
pero da lugar a ver esos enfoques de manera diferente y repensar las
prácticas que no producen beneficios. La PIR implica la
utilización de medidas válidas y confiables para
evaluar de manera rutinaria y formal la alianza terapéutica y
el progreso del tratamiento, utilizando los comentarios de los
pacientes respecto de las evaluaciones para adaptar la prestación
de la psicoterapia a lo que nos va diciendo el paciente (Bertolino &
Miller, 2013).
El
monitoreo de rutina y la retroalimentación ha tenido
resultados inconsistentes en el campo de la investigación.
Algunos estudios han encontrado que la retroalimentación tiene
un efecto global positivo (Amble et al., 2015; Delgadillo, 2018;
Hawkins et al., 2004). Otros estudios no han demostrado este efecto
(Probst et al., 2014; Schöttke, Unrath, & Uhlmann, 2019;
Strauss et al., 2015) o encontraron un efecto más pequeño,
(De Jong et al., 2014; Simon et al., 2012; Whipple et al., 2003).
Otra revisión sistemática reciente concluyó que
actualmente no se puede probar un efecto global beneficioso para los
sistemas de retroalimentación aplicados de manera rutinaria,
pero también estableció un efecto favorable diferencial
para los pacientes que no progresaban (Kendrick et al., 2016).
Lambert y col. (2018) en una revisión sistemática
encontraron que el efecto diferencial de la retroalimentación
es pequeño (tamaño del efecto d = 0.33).
Modelos
basados en medidas de rutina.
Sabemos
del sesgo de autoevaluación de los psicoterapeutas, se ha
encontrado que los terapeutas tienden a predecir en exceso la mejora
de sus pacientes y no reconocen aquellos que pueden empeoran durante
la terapia (Hannan, et al., 2005; Walfish, Mcalister, O’Donnell
& lambert, 2012). Somos malos evaluadores de nuestro propio
desempeño y malos pronosticadores de los resultados de
nuestros pacientes, la utilización del monitoreo de rutina
ayudaría a mejorar esto.
Se
han desarrollado varios sistemas de medición de resultados
para rastrear la respuesta al tratamiento del paciente y proporcionar
información sobre la salud mental de este. En un artículo
de hace unos años, Lyon y col. (2016) identificaron 49
sistemas de retroalimentación, marcando que una de las
limitaciones de su trabajo es que no incluyeron todos los existentes.
A continuación se desarrollaran cuatro de los modelos más
representativos.
COMPASS
En
1986, los investigadores Howard, Kopta, kraus y Orlinksy demostraron
que el cambio en la terapia seguía una trayectoria altamente
predecible, conocida como “dosis-respuesta”, destacando
la relación entre el progreso en el tratamiento y la cantidad
de sesiones. Al examinar miles de sesiones y una veintena de estudios
previos, los autores encontraron que la mayor parte del cambio se
produce en las primeras sesiones. Esta evidencia podría ser
usada para mejorar los tratamientos al marcar cuando deja de haber
mejoría y poder hacer la revisión clínica
correspondiente. Así, Howard y col. (1992) crean el primer
sistema de seguimiento de evaluación de pacientes “The
Integra Outpatient Tracking Assessment”. Este sistema
permitiría determinar cuando el curso de progreso de un
paciente se desvía significativamente de los casos que habían
logrado un resultado exitoso (Howard, Moras, Brill, Martinovich &
Lutz, 1996). Este sistema, luego, paso a llamarse comPass (Lueger,
2012). Está compuesto por 68 ítems distribuidos en
tres escalas: Bienestar actual, Síntomas actuales y
Funcionamiento actual. Las mismas se suman y dan un índice de
salud mental. Cuenta con escalas de apoyo que evalúan el
vínculo terapéutico, problemas del paciente y
calificaciones de los profesionales. Los pacientes y los
profesionales deben completar las medidas de manera mensual a lo
largo del tratamiento. Usando una variedad de técnicas de
modelado estadístico, este sistema de retroalimentación
proporciona una respuesta de tratamiento esperada. Se modela para
cada paciente en función del grado de alteración
inicial y varias variables del paciente, como la cronicidad de los
problemas. Las desviaciones negativas significativas de la respuesta
esperada de tratamiento se utilizan para alertar a los terapeutas
sobre un posible fracaso del tratamiento. Además, el modelo de
respuesta esperado de tratamiento utiliza varios indicadores de
resultados deficientes. Como ventaja, el COMPASS proporciona la
recopilación de datos tanto del clínico como del
paciente. Las desventajas de este sistema implican la cantidad de
tiempo requerido por los terapeutas y los pacientes para completar
los formularios y la necesidad de enviar evaluaciones a un tercero
para la calificación e interpretación.
Las
investigaciones pioneras de Lambert
Casi
mediada la década del 90 se publica el OQ-45 (Lambert, Lunnen,
Umphress, Hansen & Burlingame, 1994) una escala para evaluar
resultados de tratamientos, fácil de administrar, puntuar y
con posibilidad de ser usada en todas las sesiones. Se la ha
utilizado mayormente en diversos procedimientos dirigidos a reducir
las tasas de deterioro y mejorar los resultados en pacientes con
pronóstico de psicoterapia negativo.
Lambert,
y col. (2001) fueron los primeros en investigar si los terapeutas que
trabajaban con retroalimentación continua realmente tenían
mejores resultados. En los tratamientos con mayor riesgo de fracaso,
la retroalimentación resultó en una mayor retención,
mejores resultados y tasas más reducidas de deterioro. Los
pacientes que se beneficiaron de la atención terminaron el
tratamiento antes y sin ningún impacto negativo en el
resultado general. Al año siguiente, Lambert y col. (2002)
replicaron estos hallazgos iniciales además de identificar la
importancia en los resultados, de la disponibilidad por parte del
terapeuta a utilizar la retroalimentación, la frecuencia con
que se realiza y la inmediatez de la de la misma. En la misma línea,
se encontró que los comentarios, respecto de las evaluaciones,
entregados en el momento de la atención tuvieron un impacto
considerablemente mayor en los resultados que los comentarios
retrasados en 2 semanas (Slade, Lambert, Harmon, Smart
& Bailey, 2008). Esto se sumaba a que compartir los resultados
con los pacientes e involucrarlos en una discusión sobre su
progreso mejoró aún más su impacto (Hawkins,
Lambert, Vermeersch, Slade & Tuttle, 2004).
Aunque
la retroalimentación tenía un efecto sobre los
resultados, algunos pacientes no se beneficiaban. Para estos había
que hacer algo más aparte de la retroalimentación que
recibía el terapeuta, lo que faltaba era información
práctica para alterar el curso del tratamiento. Whipple y sus
colegas (2003) desarrollaron y probaron un paquete de herramientas de
apoyo clínico (HAC) diseñadas para complementar la
retroalimentación. Cuando un caso se consideraba "fuera
de lugar", es decir, que los resultados no eran los esperados,
los terapeutas recibían información de cuestionarios
completados por el paciente con respecto a la fuerza de la alianza de
trabajo, la red de apoyo social existente y la disposición
para el cambio. Esta información adicional produjo muy buenos
efectos. Los pacientes de los terapeutas, que recibieron los datos de
HAC, eran mucho más propensos a experimentar un buen
resultado, logrando estos beneficios en menos sesiones y, además
eran mucho menos propensos a deteriorarse.
Desde
la perspectiva de Lambert se evalúa de manera rutinaria a los
pacientes para identificar aquellos que no progresan, se trabaja con
un árbol de decisiones y se hacen sugerencias de intervención
para abordar las áreas problemáticas, buscar
supervisión y posiblemente hacer cambios radicales en el
proceso psicoterapéutico. Es importante destacar, que en
Argentina contamos con una adaptación del OQ 45.2 (Maristany &
Fernández Álvarez, 2010) que ha permitido lograr
avances en la producción del conocimiento científico en
el campo de la psicoterapia en el contexto nacional.
CORE
Barkham
y sus colegas (2001) crearon el sistema de resultados clínicos
en la evaluación de rutina (CORE). El CORE consta de tres
herramientas independientes. La Medida de Resultado CORE (CORE-OM) es
un cuestionario de autoinforme de 34 ítems, que contesta el
paciente, y se administra antes y después de la terapia.
También existen versiones más breves para usar con más
frecuencia. Proporciona una puntuación que indica la angustia
psicológica actual. La segunda herramienta, un Formulario de
evaluación de la terapia, es completada por los profesionales
para presentar un perfil al paciente, presentando inquietudes y un
camino hacia el tratamiento. El profesional también completa
un formulario de fin de terapia. Resalta el proceso durante la
terapia, la terminación y las impresiones subjetivas del
resultado. Cada vez que el CORE-OM se vuelve a administrar, otra
herramienta (CORE-PC) puede mostrar qué casos se han
deteriorado, no han cambiado o han ingresado en los rangos de
funcionamiento normal. El progreso se supervisa y la información
se transmite a los clínicos. Sin embargo, la fortaleza del
sistema reside principalmente en los datos que proporciona a los
administradores y gerentes de los sistemas de prestación de
servicios.
PCOMS
El
sistema de gestión de resultados de Partners for Change
(PCOMS; Miller, Duncan, Sorrell y Brown, 2005). El PCOMS utiliza dos
escalas de 4 ítems (analógicas visuales), una que se
enfoca en el resultado la Escala de Calificación de Resultados
(ORS) (Miller & Duncan, 2004) y la otra para evaluar la alianza
terapéutica, la Escala de Calificación de Sesión
(SRS) (Duncan et al., 2003). Cuenta con versiones para adultos, niños
y niñas pequeños, así como una versión
para uso en terapia de grupo.
El
ORS se administra al comienzo de la sesión, se les pide a los
pacientes que reflexionen sobre la semana anterior (o desde la
Primera entrevista) y coloque una marca en cuatro líneas, cada
una representando un área de funcionamiento diferente
(bienestar individual, interpersonal, social y general). El SRS, por
el contrario, se completa al final de cada entrevista. Aquí
nuevamente, el consultante coloca una marca en cuatro líneas,
que hacen referencia a la alianza terapéutica (calidad del
vínculo; objetivos y tareas; enfoque y método; y en
general). En ambas medidas, las líneas son de 10 centímetros
de longitud. La puntuación es una cuestión simple de
determinar la distancia en centímetros (al milímetro
más cercano) entre el polo izquierdo y la marca realizada por
el paciente en cada línea por separado y luego sumar los
cuatro números para obtener la puntuación total. Las
escalas están disponibles en varios idiomas en
http://scottdmiller.com/performance-metrics. (Prescott, Maeschalck &
Miller, 2017). En el mismo sitio WEB se encuentra una traducción
de las escalas al español realizado por el autor de este
artículo y la Lic. Sol Bohé.
La
escala ORS correlaciona modestamente con otras medidas de resultados
como el SCL-90-R (.57), el CORE-34 (.67) y el OQ-45 (.58) (Duncan y
Miller, 2008). Debido a su brevedad, esta escala proporciona una
descripción más general del cambio (calificación
global) en lugar de los síntomas específicos más
usuales que proporcionan las escalas más extensas. Tiene la
ventaja de involucrar directamente tanto al clínico como al
paciente en el proceso de medir y discutir tanto el progreso como la
relación de trabajo. En cada sesión, el terapeuta
proporciona la escala al paciente. Además, como la puntuación
se lleva a cabo en la sesión, la retroalimentación es
inmediata.
Si
bien el modelo de Barkham y el de Lambert cuentan con medidas breves,
el PCOMS es el más breve de todas y permite utilizar las
escalas en todas las sesiones sin que lleve más de dos minutos
contestarlas. Es una alternativa a la evaluación extensa que
tan poco les gusta a los clínicos. La gran mayoría de
estos no quieren dedicarle tanto tiempo a las evaluaciones de rutina.
Tanto
el OQ – 45, el ORS y SRS figuran en el registro nacional de
Programas y Prácticas basadas en la evidencia de la
administración de servicios de abuso de sustancias y salud
mental (https://www.samhsa.gov/nrepp)
de EEUU.
Todos
los modelos desarrollados en este apartado cuentan con un número
creciente de aplicaciones basadas en computadora disponibles que
pueden simplificar y acelerar el proceso de administración,
puntaje, interpretación y agregación de datos. Tienen
la ventaja adicional de proporcionar un cálculo en tiempo real
de los resultados del proveedor y del programa, así como una
comparación normativa para juzgar el progreso de cada paciente
y determinar el riesgo.
La
retroalimentación como primer paso para ser más
efectivo
El
uso de la retroalimentación no implica lograr siempre mejores
resultados. Hay variabilidad en los mismos. De hecho, algunos
utilizan los modelos de retroalimentación con un efecto
considerable, mientras que otros experimentan poca mejora en los
resultados de los pacientes (DeJong, Van Sluis, Nugter, Heiser &
Spinhoven, 2012; Sapyta, Riemer & Bickman, 2005). Pareciera ser
que esta variabilidad depende de los psicoterapeutas.
Se
describieron tres pasos que ayudaban a los terapeutas a ser más
efectivos (Miller, Hubble & Duncan, 2007; Rousmaniere, Goodyear,
Miller & Wampold, 2017) determinar un nivel básico de
efectividad, obtener retroalimentación sistemática y
continua, y realizar práctica deliberada. DeJong y col. (2012)
demostraron que los terapeutas que evaluaban a sus pacientes pero que
no utilizaban esa información tenían menores resultados
que aquellos terapeutas que si utilizaban la información para
corregir el tratamiento. Así, para obtener todo el potencial
de medición y retroalimentación, según estos
autores, se requiere el tercer paso: la práctica deliberada.
Esta implica un
experto o supervisor que evalúe el nivel actual de desempeño
e identifique el próximo objetivo a alcanzar para cada
psicoterapeuta y ayudarlo a participar en una actividad de
capacitación que permita alcanzar el objetivo propuesto. Para
llevar a cabo la práctica deliberada con éxito entre
las reuniones con el experto, se debe programar la práctica y
monitorearla para ir haciendo los ajustes necesarios para lograr los
objetivos planteados (Ericsson,
2018).
En síntesis, reservar
un tiempo para reflexionar sobre el desempeño de uno, recibir
orientación sobre cómo mejorar aspectos específicos
de la práctica terapéutica, practicar y monitorear lo
que se práctica mejora la efectividad.
Chow
y col. (2015) publicaron el primer estudio sobre el papel de la
práctica deliberada en el desarrollo de terapeutas altamente
efectivos. Encontraron que no había relación entre el
resultado de la psicoterapia y una variedad de variables de los
profesionales, incluidos datos demográficos, prácticas
laborales, participación en actividades de desarrollo
profesional, creencias sobre aprendizaje y desarrollo y evaluaciones
personales de la eficacia terapéutica, pero si encontraron
como un predictor de buenos resultados la cantidad de tiempo que los
terapeutas dedicaron a actividades destinadas a mejorar su capacidad.
Recientemente Anderson y col. (2019) llegaron a resultados similares.
El
modelo de PIR de Prestcott, Maeschalck y Miller
Es
un modelo basado en la utilización del ORS y SRS y sus
derivados. La utilización de las escalas se ha relacionado con
una reducción de las tasas de terminación prematura,
mayor participación de los pacientes en el proceso
terapéutico, menor duración del tratamiento y una
mejora significativa en los resultados de los pacientes (Miller y
Schuckard, 2014). El monitoreo de rutina de los resultados y las
puntuaciones de la alianza ofrece a los terapeutas la oportunidad de
identificar cuándo su trabajo con los pacientes es efectivo,
incierto o inefectivo. Cuando los comentarios de los pacientes
indican una falta de progreso o problemas con la alianza terapéutica,
los terapeutas tienen la oportunidad de considerar cambiar su enfoque
para mejorar la probabilidad de ayudar a los pacientes a lograr el
progreso que desean. Comprender el progreso del consultante en
función de los comentarios obtenidos a través de la
administración de estas escalas, amplía la utilidad
clínica de la PIR y maximiza el potencial de resultados
positivos de la terapia en una variedad de modalidades y
configuraciones de tratamiento. Obtener y utilizar la
retroalimentación de los pacientes para informar las
decisiones de tratamiento puede conducir a mejores resultados para
estos y el uso de estos datos puede informar sobre posibles
estrategias de desarrollo del terapeuta al señalar fortalezas
y áreas de mejora. Dirigirse al desarrollo profesional y
monitorear el impacto de las estrategias de mejora en la efectividad
del clínico en un proceso de "práctica deliberada"
puede ayudar a los terapeutas a adaptar sus esfuerzos de desempeño
a medida que se dirigen hacia mejores resultados clínicos
(Prescott, Maeschalck & Miller, 2017).
Cuatro
áreas principales de competencia en PIR:
1.
Fundamentos de la investigación: incluye conocimientos de la
investigación sobre la alianza terapéutica, los
resultados de la atención que se brinda y la investigación
general sobre el desempeño de expertos y su aplicación
a la práctica clínica. Esta área de competencia
también incluye familiaridad con las medidas de alianza y
resultados que sean válidas y confiables.
2.
Implementación: integración de los datos sobre el
progreso del tratamiento y el proceso, informados por los pacientes
garantizando una atención en función de las
preferencias y valores de estos.
3.
Medición e informe: documentar de forma rutinaria los datos de
la alianza terapéutica y los resultados de los servicios
clínicos. También implica proporcionar detalles en los
informes de los resultados para evaluar la precisión y la
generalización de los mismos.
4.
Mejora profesional continua: los profesionales deben determinar su
nivel básico de desempeño; comparando su nivel de
desempeño con las mejores normas, estándares o puntos
de referencia disponibles; y desarrollar y ejecutar un plan para
mejorar del mismo. Lo que implica, desarrollar y ejecutar un plan de
práctica deliberada para lograr un rendimiento superior.
Entre
las razones para trabajar con PIR es que si se utiliza de manera
adecuada mejora los resultados del paciente que tenemos enfrente,
identifica áreas donde los clínicos pueden mejorar su
desempeño y detecta los casos en riesgo de empeorar o
abandonar el tratamiento. Los obstáculos para utilizar la
retroalimentación son la adherencia a un modelo teórico
particular, creer que ya está utilizando esa información
y en realidad estar haciéndolo de manera intuitiva y pensar
que usar este sistema lentifica el tratamiento (Prescott, Maeschalck
& Miller, 2017).
Cultura
de la retroalimentación
Uno
de los pilares básicos del modelo es establecer una cultura de
la retroalimentación en la que los pacientes se sientan
seguros para proporcionar comentarios honestos sobre la terapia.
Crear
una cultura de la retroalimentación implica una actitud
genuina de apertura y receptividad, tomarse el tiempo para introducir
medidas de resultados y alianzas a los pacientes de una manera
exhaustiva y reflexiva. Proporcionar una justificación para
usar las herramientas es fundamental, ya que describe cómo se
usará la retroalimentación para guiar el proceso
psicoterapéutico (por ejemplo, lo que permite al terapeuta
detectar y reparar las rupturas de la alianza, evitar el abandono,
corregir las desviaciones de las experiencias de tratamiento
óptimas). Además, es importante que el paciente
entienda que el terapeuta no se va a ofender ni a ponerse a la
defensiva en respuesta a la retroalimentación. Además,
los terapeutas deben tomar con seriedad las preocupaciones de los
pacientes con respecto al proceso de tratamiento y evitar la
tentación de interpretar clínicamente la
retroalimentación (Prescott, Maeschalck & Miller, 2017).
No
es fácil obtener una verdadera "cultura de
retroalimentación". Los terapeutas deben trabajar para
desarrollar una relación transparente y de confianza desde el
punto de vista de sus pacientes y deben ser sensibles y adaptarse a
los distintos niveles de comodidad de ellos para proporcionar
comentarios. Comprender por qué está haciendo algo
puede facilitar el abordaje. Proporcionar una justificación a
los pacientes acerca de por qué su retroalimentación
honesta es importante para ayudarlos a lograr sus objetivos abre la
puerta para obtener retroalimentación honesta y útil.
Uno puede establecer el escenario para una cultura de
retroalimentación recordando a los pacientes que la terapia
está destinada a ayudarlos a sentirse mejor y asegurarles que
su retroalimentación es la única manera de ayudar a
adaptar los servicios con precisión para satisfacer mejor sus
necesidades si las cosas no funcionan. Si los pacientes sienten que
su terapeuta no se siente cómodo con la retroalimentación,
es probable que afecte la cantidad y el tipo de retroalimentación
que van a brindar, y no se expresarán sobre su experiencia de
terapia.
Los
terapeutas deben ser conscientes de lo que sienten y deben ser
transparentes con los pacientes, haciéndoles saber que no se
tomará ninguna ofensa de los comentarios negativos. Demostrar
apertura a la retroalimentación con el tiempo contribuirá
a que los consultantes se sientan seguros para compartir sus
pensamientos y sentimientos sobre la terapia. A menudo, recordarles
que no se tomarán comentarios personalmente y que incluso las
cosas más pequeñas, que pueden parecer triviales,
pueden ayudar a facilitar la comodidad al proporcionar comentarios.
Los terapeutas que buscan crear una verdadera cultura de
retroalimentación deben reflexionar sobre sus propios
sentimientos y reacciones a la retroalimentación, tanto
positiva como negativa. Cuando surgen respuestas humanas naturales a
la retroalimentación, ser transparente puede aumentar la
conexión dentro de la relación terapéutica.
El
equilibrio en esta estrategia es ser transparente, al tiempo que se
presenta la respuesta de una manera que demuestre claramente que el
comentario inicial se puede resolver o trabajar. Buscar supervisión
y apoyo clínico también puede ser útil en este
proceso. A medida que los terapeutas trabajan arduamente para crear
un ambiente seguro y trabajan para administrar sus experiencias y
obtener comentarios de los pacientes, también deben enfocarse
en obtener comentarios valiosos y útiles. Hacer las preguntas
correctas es probable que provoque comentarios sobre los que se pueda
trabajar. Las preguntas centradas en tareas pueden reducir las
posibilidades de que los pacientes proporcionen comentarios de
evaluación vagos y ayuden a generar comentarios específicos
sobre los que se pueda realizar (Prescott, Maeschalck & Miller,
2017).
En
función de la evaluación de miles de pacientes, Miller
y col. (2004) identificaron distintos patrones de tratamiento a los
cuales denominaron respuestas esperadas de tratamiento. Estos
patrones tienen sus características y sus recomendaciones para
trabajar. Entre ellos nombran el Sangrado, cuando los niveles de
angustia suben constantemente; Inmersión, cuando las
puntuaciones aumentan pero luego disminuyen abruptamente; Balanceo o
Fluctuación, ciclo constante de altibajos en las puntuaciones;
Puntuaciones de mesetas, cuando los pacientes han progresado y el
funcionamiento ha mejorado, las puntuaciones de los resultados a
menudo se estancan con pocos cambios que ocurren de una sesión
a otra (Prescott, Maeschalck & Miller, 2017).
Existe
evidencia de que las alianzas mejoran más durante el curso del
tratamiento para pacientes que reciben tratamiento con monitoreo de
rutina de resultados y comentarios de la alianza; que para aquellos
que reciben tratamiento sin monitoreo (Janse, De Jong, Van Dijk,
Hutschemaekers & Verbraak, 2017; McClintock, Perlman, McCarrick,
Anderson & Himawan, 2017). Hay razones para creer que el
monitoreo de rutina podría influir en la calidad de la
alianza. Es decir, al prestar mucha atención a si la terapia
es útil para el paciente, y tomar medidas inmediatas cuando
este no sea el caso, es probable que facilite y desarrolle una
relación de trabajo colaborativa. (Brattland, H., Koksvik, J.
M., Burkeland, O., Klöckner, C. A., Lara-Cabrera, M. L., Miller,
S. D. & Iversen, V. C. 2019).
La
PIR ofrece oportunidades para mejorar los resultados del paciente,
paciente a paciente, prestando atención a los comentarios de
estos y ajustando el ejercicio de la psicoterapia en consecuencia. De
hecho, los resultados del uso de PIR están bien documentados
en la reducción de abandonos y mejores resultados.
Supervisión
informada por retroalimentación y práctica deliberada
Tenemos
evidencia de que la supervisión orientada en la
retroalimentación favorece mejores resultados. Reese et al.
(2009) realizó un estudio controlado de 19 psicoterapeutas que
trabajaron con 115 casos durante un año. En el estudio,
compararon el efecto de la supervisión mediante la
retroalimentación de resultados de rutina con el efecto de la
supervisión sin retroalimentación de resultados de
rutina. Los terapeutas en el grupo de retroalimentación
tuvieron resultados significativamente mejores que los terapeutas en
el grupo sin retroalimentación. Esto implica que el efecto de
la supervisión aumenta al incluir la retroalimentación
de los pacientes en la supervisión.
La
supervisión de la PIR está guiada por los comentarios
de la alianza y los resultados proporcionados por los pacientes. Es
un enfoque metateórico que se puede aplicar en distintas
modalidades terapéuticas. Tiene dos objetivos generales:
garantizar que la psicoterapia tenga un impacto positivo y mejorar la
efectividad del clínico (Bargmann, 2017). Es decir, mejorar
las competencias terapéuticas provocando un efecto en el
profesional y favorecer mejores resultados en los pacientes.
Se
trabaja sobre los casos en los que la retroalimentación indica
un motivo de preocupación y se desarrollan ideas para trabajar
con el paciente de una manera más útil. Trabajando con
los datos de la retroalimentación de la alianza y de los
resultados de los pacientes, la supervisión se puede usar para
identificar áreas específicas de mejora para el
psicoterapeuta y desarrollar un plan para la práctica
deliberada (Bargmann, 2017).
Para
crear un entorno propicio para el aprendizaje y el desarrollo de
nuevas ideas y estrategias, es importante crear una cultura que esté
centrada en los errores, lo que significa que los errores se valoren
como oportunidades de aprendizaje. Como parte de la creación
de esta cultura, es importante tener un diálogo abierto y
transparente sobre las dificultades, así como sobre los
éxitos, además se debe solicitar la opinión
continua de los supervisados sobre el proceso de
supervisión. Una parte crucial de la creación de un
clima de supervisión es establecer pautas para la comunicación
en la sesión de supervisión. La comunicación
debe ser clara, respetuosa y basada en el reconocimiento del otro. El
supervisor puede actuar como un modelo a seguir, compartiendo como
aprendió de sus propios errores, demostrando cómo usar
PIR en la práctica, u ofreciendo hacer una "entrevista en
vivo" con un paciente para demostrar cómo trabajar con
PIR en la práctica. Para proporcionar el apoyo necesario, es
importante que los supervisores utilicen PIR en su propio trabajo
clínico y estén bien versados en la
investigación y los principios que respaldan el modelo. El
supervisor se enfoca en asegurarse de que la retroalimentación
se esté utilizando activamente al discutir y planificar el
tratamiento de un paciente.
En
la supervisión de la PIR, el supervisor está
equilibrando dos "roles" o perspectivas, al mismo tiempo:
una perspectiva administrativa y una clínica. Estas
perspectivas requieren diferentes acciones del supervisor. Desde una
perspectiva administrativa, la atención se centra en cómo
y con qué medida se recopilan y utilizan los comentarios
formales de los pacientes sobre el progreso y la alianza terapéutica.
En la segunda, la perspectiva clínica, el enfoque está
en trabajar con los psicoterapeutas sobre casos clínicos
específicos y en desarrollar ideas y sugerencias sobre cómo
el supervisado puede avanzar con un paciente en particular. Parte de
la supervisión clínica puede incluir trabajar sobre
cómo crear una cultura de retroalimentación con los
pacientes, es decir, cómo se introducen las medidas de
retroalimentación y cómo se utiliza la
retroalimentación en la sesión con el paciente. El
objetivo principal es facilitar el manejo de la retroalimentación
e integrarla con el paciente en el trabajo clínico. Es
importante que la supervisión se centre en trabajar con "casos
de riesgo", es decir, pacientes en riesgo de deserción,
deterioro, o tratamiento ineficaz. La supervisión de la PIR se
puede aplicar en formatos de supervisión individual o grupal
(Bargmann, 2017).
Este
modelo de supervisión está compuesto por tres pasos:
Presentación básica del paciente utilizando un formato
específico, explorar los gráficos o resultados la de
retroalimentación centrados en la alianza terapéutica,
y las reflexiones (ya sea del supervisor o del grupo de
supervisados).
La
presentación del caso debe ser breve así se evita que
el clínico comparta demasiadas de sus ideas sobre el caso con
el supervisor y el equipo, permitiendo una reflexión más
libre permitiendo brindar nuevas perspectivas sobre el caso.
El
paso dos, explorar los gráficos o resultados la de
retroalimentación centrados en la alianza terapéutica.
Implica revisar y comprender la alianza terapéutica e
identificar que es lo que el paciente necesita en términos de
la Alianza. Desde este modelo se utiliza la alianza terapéutica
como el centro de la supervisión. Cuando el tratamiento no
avanza, el primer lugar para hacer ajustes es la colaboración
entre el terapeuta y el paciente, explorando e intentando comprender
mejor lo que el paciente quiere en términos de la alianza
terapéutica. Esto se puede hacer hablando específicamente
sobre las áreas de la alianza, explorando los movimientos de
los gráficos de retroalimentación e investigando las
explicaciones del paciente y la retroalimentación de las
sesiones.
La
reflexión es el paso tres. En la supervisión
individual, la reflexión se realizará cuando el
supervisor comparte sus pensamientos e ideas sobre el caso. Las
reflexiones se centran específicamente en el gráfico o
los resultados de la alianza terapéutica y la
retroalimentación. El objetivo es proporcionar tantas ideas y
reflexiones como sea posible, dando al psicoterapeuta la oportunidad
de obtener nuevas ideas y ayudar a cambiar la forma en que está
trabajando con el paciente. Las reflexiones del supervisor sobre "lo
que debe suceder ahora" también están
influenciadas por la duración del tratamiento. Se puede
proporcionar el significado de las trayectorias predictivas (la zona
verde, cuando todo va bien y la roja, cuando hay riesgo, en el
gráfico) que dan una predicción de cuánto cambio
es necesario para considerar que el tratamiento está bien
encaminado. El supervisor también puede hacer referencia a la
investigación sobre qué tan rápido ocurre un
cambio en un tratamiento exitoso, mostrando que si el cambio no ha
ocurrido dentro de las primeras ocho sesiones o semanas, entonces
existe el riesgo de cambio de tratamiento. Las recomendaciones para
tratar los casos que no progresan son las siguientes:
*Después
de una a tres sesiones o semanas: Considere cambios o ajustes más
pequeños a la alianza (por ejemplo, los objetivos, los medios
o los métodos, o de relación).
*Después
de seis o siete sesiones o semanas: considere cambios más
grandes, como agregar elementos al tratamiento (por ejemplo, un
tratamiento más intensivo, un tratamiento grupal, consultar a
un psiquiatra).
*
Después de nueve o 10 sesiones o semanas: Considere cambiar el
tratamiento o el profesional.
En
la supervisión de grupo, el equipo reunido debe crear tantas
reflexiones sobre el caso como sea posible, centrándose en el
gráfico de retroalimentación y la alianza terapéutica.
El objetivo es crear un diálogo grupal que pueda generar un
gran número de hipótesis e ideas para brindar al
clínico nuevas perspectivas e ideas sobre cómo trabajar
con sus pacientes.
El
objetivo es ayudar al clínico a tomar conciencia de los
elementos de la alianza que tal vez no entiendan completamente (es
decir, las preferencias o el propósito del paciente para
buscar tratamiento) o aclarar qué preguntas necesita hacer al
paciente para entender completamente lo que quiere.
Es
importante que el supervisor se asegure de que el psicólogo no
se sienta criticado por las reflexiones o sienta la necesidad de
descartar o discutir las reflexiones con el equipo. Esto se puede
hacer asegurándose de que las reflexiones se centren
específicamente en los datos de retroalimentación y la
alianza y que se hagan de manera abierta, hipotética y
validando las intervenciones del psicoterapeuta. Además se
debe resguardar que el clínico comprenda que puede tomar las
ideas que son útiles y no tener en cuenta a las demás.
Durante las reflexiones, el supervisor debe mantener el proceso en
marcha. Las reflexiones pueden derivar fácilmente en
reflexiones más "tradicionales" que son más
técnicas, teóricas o de diagnóstico. Estas
reflexiones no son congruentes con la perspectiva de la PIR, que es
metateórica y se enfoca en entender la alianza en lugar de
entendimientos teóricos específicos. Si se mencionan
estas reflexiones, el supervisor debe ayudar al equipo reafirmando el
enfoque de la supervisión de PIR y redirigiendo la atención
a los elementos de la alianza. Al iniciar una cultura de supervisión
de PIR, el supervisor necesita crear activamente un contexto de
supervisión seguro, de reconocimiento y útil para los
supervisados (Bargmann, 2017).
Como
se menciono anteriormente la supervisión de la PIR está
orientada al desarrollo profesional continuo. El proceso de trabajo
de desarrollo profesional debe ser enfocado y deliberado,
especificando las áreas de mejora y, al mismo tiempo, realizar
un seguimiento del impacto de la práctica en el resultado del
clínico. Este desarrollo puede lograrse mediante la práctica
deliberada. (Bargmann, 2017). Con la ayuda del monitoreo de rutina de
los resultados, puede realizarse un plan ejecutable para la práctica
deliberada para lograr que los profesionales avancen más allá
de su capacidad actual. Esta tipo de práctica tiene cuatro
componentes, objetivos de aprendizaje individualizados, un
supervisor, retroalimentación inmediata sobre el desempeño
y refinamiento sucesivo (Chow, 2017).
Investigación
reciente (Anderson, Perlman, McCarrick & McClintock, 2019) indica
que la práctica modelada, que incluyo ver videos de pacientes,
ver intervenciones “buenas” y “malas” y
practicar las más adecuadas, tiene un efecto de mejora en las
habilidades interpersonales de facilitación. Los efectos de
la práctica modelada se produjeron incluso sin ningún
comentario didáctico específico.
Convertirse
en un profesional más efectivo requiere un paso adicional más
allá de la simple recopilación de comentarios de
nuestros pacientes, requiere participar en prácticas
deliberadas.
Variables
moduladoras de la retroalimentación
No
todos los pacientes con los cuales se trabaja con retroalimentación
mejoran. Hay variabilidad en los resultados. Se ha empezado a
estudiar cuales son las variables que pueden modular los efectos de
este tipo de proceso.
La
Teoría de intervención de retroalimentación
contextual sostiene que la provisión de retroalimentación
precisa es un factor crítico en la mejora del proceso de
autorregulación. El modelo tiene como elementos relevantes el
compromiso con los objetivos, que implica el interés que una
persona tiene en lograr una meta. Las teorías de la
autorregulación proponen que la discrepancia entre un estado
de meta deseado y el estado de meta actual real provocan que una
persona ajuste su comportamiento. Una persona debe estar comprometida
con el objetivo y ser consciente de una discrepancia para estar
motivada para cambiar el comportamiento. Otro componente del modelo
es el Feedback, los psicoterapeutas también deben ser
conscientes de que no se ha logrado un objetivo. Esta es la función
de la retroalimentación. La retroalimentación le da a
los profesionales conocimiento acerca de cuán cerca o lejos
están de lograr el objetivo. Además sostienen que son
varios los factores que influyen sobre la retroalimentación,
como la fuente, el contenido, si es positiva o negativa y el formato.
Todos estos factores afectan la cantidad de atención que un
clínico prestará a los comentarios y la probabilidad de
que los acepte como precisos (Sapyta, Riemer & Bickman, 2005).
La
teoría de intervención de retroalimentación
contextual postula que proporcionar a los terapeutas
retroalimentación negativa (es decir, información sobre
una discrepancia entre su desempeño actual y alguna meta
deseada, como ayudar al paciente a mejorar) motiva la acción
correctiva. Se cree que esto es especialmente cierto si la
retroalimentación es directa, específica a los
comportamientos de los terapeutas, prontamente entregada y proviene
de una fuente creíble (Sapyta, Riemer & Bickman, 2005).
Como tal, se teoriza que los sistemas basados en la retroalimentación
funcionan a través de la corrección de sesgos
cognitivos que evitan que los terapeutas detecten los fracasos del
tratamiento (Macdonald & Mellor-Clark, 2015).
También
se ha demostrado que la actitud o el compromiso personal del
terapeuta es un factor modulador significativo (Ioannidis et al.,
2014; Lutz et al., 2015) de los resultados.
En
reciente estudio (Brattland, H., Koksvik, J. M., Burkeland, O.,
Klöckner, C. A., Lara-Cabrera, M. L., Miller, S. D. &
Iversen, V. C., 2019) comparando el uso de la psicoterapia con y sin
retroalimentación se encontró que las puntuaciones de
la alianza de los pacientes aumentaron más cuando se uso la
retroalimentación, que en la condición de tratamiento
habitual, y más aumento de la alianza predijo menor deterioro
posterior al tratamiento. Por lo tanto, la alianza funcionó
como mediador del efecto de la evaluación de rutina y la
retroalimentación.
Conclusiones
La
razón básica detrás del concepto de proporcionar
retroalimentación se basa en el sentido común. Si los
terapeutas obtienen información sobre lo que funciona, y tal
vez y más importante aún, lo que no funciona, su
rendimiento mejorará (Lambert, 2010). Y mejorará más
si hacemos algo con esa información como modificar el
tratamiento o crear planes de práctica deliberada para refinar
nuestras competencias.
Para
que los psicoterapeutas aprendan de la experiencia, necesitan conocer
los resultados del paciente, es decir, saber cómo se siente a
partir de pruebas objetivas. Necesitamos saber cuáles son las
consecuencias de nuestras acciones de boca de los consultantes. Esto
permite mejorar el rendimiento, siempre y cuando tomemos en cuenta
los comentarios y realicemos algún plan para mejorar en tal
sentido. Si queremos, por ejemplo, aprender hacer kitesurf, ¿Cómo
aprenderíamos? Podemos aprender con un instructor o solos
(esta última no es muy aconsejable para el aprendizaje del
kitesurf) por ensayo y error. En principio, estas dos maneras de
aprendizaje tienen retroalimentación, una, lo que nos va
diciendo el instructor, la otra, lo que nos va diciendo la
experiencia. En las dos maneras tenemos que observar los resultados.
Ahora, si usted aprende solo y con los ojos vendados (aparte de ser
catastrófico) no se enterará si mejora o no. Lo mismo
sucede si contrata un instructor y se venda los ojos. Sintetizando
debemos conocer los resultados de nuestras acciones para saber si
vamos mejorando. Lamentablemente, la situación inusual de
aprender a hacer kitesurf con los ojos vendados, no es tan inusual
cuando se aprende a ser psicoterapeuta, mayormente “aprendemos”
sin pruebas objetivas sobre los resultados.
Para
que la retroalimentación funcione tiene que tener sentido para
el paciente, este tiene que saber para que se utiliza. A partir de
una revisión de estudios cualitativos Solstad, Castonguay y
Moltu (2019) sobre como los pacientes evalúan los procesos de
distintos modelos de feedback, encontraron que estos pueden ser
útiles u obstaculizar las terapias psicológicas. Los
autores hallaron que los pacientes pueden experimentar la PIR como
sospechosa y limitada en su capacidad de capturar la complejidad de
sus vidas y sus necesidades. Cuando los pacientes tienen que
responder cuestionarios obligatoriamente, sin una justificación
adecuada, o sin ver los resultados, la PIR puede ser un proceso
obstaculizador, o ser tomado como algo burocrático. En
consecuencia, un paso para abordar las limitaciones de los sistemas
basados en feedback actuales es involucrar a los usuarios del
servicio en la construcción o modificación de las
medidas de resultado (en términos de su responsabilidad y
formato), decidir cuándo y cómo usarlos, fomentando la
propiedad de las medidas y los datos, y asegurando que las medidas se
apliquen en un "contexto compartido de toma de decisiones"
(Wolpert et al., 2016). Además, debemos asegurarnos de que los
pacientes sepan para qué se utilizarán los datos, y
tener en cuenta que es posible que necesiten asegurarse de que estos
no se utilizarán para reducir o negar el acceso a los
servicios. Alentarles que, cuando se aplica para empoderar a los
pacientes y fomentar la práctica de colaboración, la
PIR puede convertirse en un proceso útil. Dentro del contexto
de un buen vínculo terapéutico, la PIR se puede
utilizar para estimular la reflexión y la conversación,
mejorar la comunicación y proporcionar a los pacientes
retroalimentación sobre su progreso, así como
permitirles participar en la toma de decisiones y "criticar"
los servicios que están recibiendo (Happell, 2008). Como
sostienen Boswell y col. (2015) la PIR debe aplicarse de manera
flexible, transparente y no jerárquica.
De
todo este cuerpo acumulativo de conocimiento podemos decir que el
monitoreo de rutina de los resultados y la retroalimentación
correspondiente tienen un doble efecto. Por un lado sobre nuestros
pacientes y, por otro, sobre los psicoterapeutas. Sabemos que
retroalimentación es efectiva, especialmente para pacientes en
riesgo de fracaso, que los efectos de la retroalimentación se
pueden mejorar mediante el uso de herramientas de apoyo para la toma
de decisión, que incluyen sugerencias clínicas para
adaptar o mejorar los tratamientos. Es decir, tiene un impacto sobre
los resultados de los procesos psicoterapéuticos, sobre
nuestros pacientes. Además, la evaluación de resultados
de rutina permite identificar áreas de desarrollo personal, al
brindar información para crear planes de práctica
deliberada para mejorar competencias terapéuticas.
Para
obtener mejores resultados necesitamos lograr que nuestros pacientes
sepan para que y por qué se utiliza la evaluación de
rutina y la retroalimentación. Esto se debería lograr
en un espacio flexible, de transparencia y de respeto por las
preferencias de nuestros pacientes, que en definitiva es por ellos
que hacemos lo que hacemos. Como sostienen Fernández-Álvarez,
Fernández-Alvarez y Castonguay (2018) aquellos que deberían
beneficiarse más de estos desarrollos no somos nosotros los
investigadores ni nosotros los clínicos, sino los pacientes
que sufren y buscan ayuda. En última instancia, ellos son
quienes darán el veredicto sobre el valor y la utilidad de
nuestra tarea.
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