ISSN 2618-5628
 
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Psicoterapia  
Perturbaciones emocionales, Protocolo unificado, Transdiagnóstico  
     

 
Intervención transdiagnóstica en adultos con trastornos emocionales. Su aplicación en Argentina
 
Grill, Silvina Soledad
Universidad Nacional de Mar del Plata (UNMP)
Instituto de Psicología Básica, Aplicada y Tecnológica (IPSIBAT)
 
Castañeiras, Claudia
Universidad Nacional de Mar del Plata (UNMP)
Instituto de Psicología Básica, Aplicada y Tecnológica (IPSIBAT)
 
Fasciglione, María Paola
Universidad Nacional de Mar del Plata (UNMP)
Instituto de Psicología Básica, Aplicada y Tecnológica (IPSIBAT)
 

 

Introducción

La investigación en Psicología Clínica y, particularmente en lo referido a las intervenciones psicológicas, cuenta con evidencias sobre el proceso y los resultados favorables de la psicoterapia y también sobre sus limitaciones (Barlow et al., 2017; McHugh y Barlow, 2012; Norton y Barrera, 2012).

Informes actuales aportados por organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican un marcado y progresivo deterioro en los índices de salud. Particularmente en el caso de la salud mental, el incremento de situaciones clínicas que en los últimos 10 años conllevan niveles de riesgo psicopatológico resulta preocupante (OMS, 2017, 2019; OPS, 2017). De hecho, la depresión y la ansiedad, resultan condiciones altamente prevalentes e incapacitantes para la población. Se estima que la depresión afecta a más de 300 millones de personas en el mundo y en el caso de los trastornos de ansiedad alcanzan a un 3.6% de la población mundial (OMS, 2017; OPS, 2017). En Argentina se calcula que el 4.7% de la población (1.914.354) sufre trastornos depresivos y el 6.3% (2.542.091) trastornos de ansiedad (OMS, 2017; OPS, 2017).

Un trastorno mental caracteriza una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, emocional y del comportamiento de un individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos y/o del desarrollo (American Psychological Association [APA], 2013). Habitualmente se asocian a estrés significativo o discapacidad social, laboral o de otras actividades vitales (APA, 2013). Se denominan trastornos mentales comunes o también conocidos en la bibliografía como trastornos/perturbaciones emocionales (en adelante TE) a patologías que pueden organizarse en dos categorías diagnósticas principales: los trastornos depresivos (depresión mayor y trastorno depresivo persistente -distimia-), y los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, agorafobia, fobia específica y ansiedad social) (Barlow et al., 2011; OMS, 2017). Los trastornos mentales comunes son altamente prevalentes en la población (de ahí que se consideren "comunes") y suelen afectar significativamente la vida de las personas afectadas.

Por otra parte, la investigación en procesos básicos ha generado pruebas consistentes sobre las manifestaciones ansiosas y depresivas que forman parte del espectro clínico común de los TE (Barlow et al., 2011; OMS, 2017). Los TE constituyen las formas clínicas más habituales y frecuentes de demanda de asistencia psicológica. Se estima que alcanzan el 70% de la demanda directa de asistencia en centros especializados y generales, como condición primaria o secundaria a otras situaciones clínicas (Labrador, Estupiña, y García Vera, 2010; Moreno y Moriana, 2012), y ocupan el primer lugar en la epidemiología en salud mental a nivel mundial (OMS, 2017).

Por otro lado, los estudios en el campo de las neurociencias, la ciencia de la emoción y la psicopatología descriptivo-funcional identifican factores comunes de orden superior (emocionales, cognitivos y comportamentales) que subyacen a una variedad de TE y que pueden considerarse foco de los cambios terapéuticos (Brown y Barlow, 2009; Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione, y Barlow, 2010). Entre estos factores comunes se encuentra el Síndrome de Afectividad Negativa como objetivo del PU (Paulus, Talkovsky, Heggeness, y Norton, 2015; Sandin, Chorot, y Valiente, 2012).

También la investigación y el conocimiento teórico y aplicado sobre intervenciones clínicas han evolucionado hacia una mayor diferenciación de los procedimientos terapéuticos que resultan más efectivos para distintas situaciones y condiciones clínicas (Kazdin, 2009; Irvine et al., 2020; Lambert, 2013). Entre ellos se destacan los programas basados en abordajes transdiagnósticos (e. g., Bullis et al., 2015; Chu et al., 2016; Espejo et al., 2016; Farchione et al., 2012; Gálvez-Lara, Corpás, Veneciá, y Moriana, 2019; García-Escalera, Chorot, Valiente, Reales, y Sandín, 2016). Un tratamiento cognitivo conductual transdiagnóstico (en adelante TCCT) sostiene que existen procesos cognitivos y conductuales responsables de síntomas compartidos por diversos trastornos psicológicos que implican aspectos comunes en las áreas cognitivas, conductuales y/o emocionales (García Escalera et al., 2016; Sandín et al., 2012) y que podrían explicar su mantenimiento (Mansell, Harvey, Watkins, y Shafran, 2008). En este sentido, un TCCT aplicaría los mismos principios terapéuticos para diferentes trastornos (e. g., Espejo et al., 2016; Fogliati et al. 2016; García Escalera et al., 2016; Grill y Castañeiras, 2013; Titov, et al., 2016).

En esta línea Barlow y colaboradores (2004) han propuesto un tratamiento unificado de TCCT común para trastornos de ansiedad y depresión basado en tres objetivos fundamentales: (a) modificar las distorsiones cognitivas (reevaluación cognitiva); (b) prevenir la evitación emocional (cognitiva y comportamental, como supresión de emociones, preocupación, distracción, evitación interoceptiva y exteroceptiva), y (c) modificar las tendencias a actuar bajo el impulso de las emociones. Posteriormente Barlow y colaboradores (2011) y Farchione y colaboradores (2012) desarrollaron un Protocolo Unificado (PU) para el Abordaje Transdiagnóstico de Trastornos Emocionales, denominado en inglés The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Therapist Guide (Barlow et al., 2011). El PU fue diseñado para intervenir principalmente sobre la elevada afectividad negativa presente en el espectro clínico ansioso-depresivo. Se basa en los principios del tratamiento cognitivo-conductual (TCC) que cuentan con una mayor evidencia de efectividad comparada (e.g. García Escalera et al., 2016; Sandin et al., 2012). Se trata de un programa de tiempo limitado que ha probado su eficacia en ensayos controlados en formato individual (e.g. Ellard et al., 2010; Farchione et al., 2012), y más recientemente en formato grupal (e.g. Barlow et al., 2017; Bullis et al., 2015; Gálvez-Lara et al., 2019; Osma et al., 2018; Steele et al., 2018).

Numerosos estudios han evaluado este protocolo clínico en diferentes países y los resultados revelan una reducción sintomática significativa en el post-tratamiento y el mantenimiento de logros terapéuticos en una amplia gama de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (Barlow et al., 2017; Bullis et al., 2015; Espejo et al., 2016; Farchione et al., 2012; Steele et al., 2018). En Argentina no se encuentran antecedentes de la aplicación y evaluación sistemática del PU en muestras clínicas. En este sentido se trata de un estudio pionero que aporta evidencia sobre su efectividad a nivel local.

La efectividad de un tratamiento en el ámbito sanitario hace referencia al impacto positivo que un curso de acción puede tener sobre el estado de salud de un colectivo o de un individuo bajo condiciones habituales de práctica clínica en contexto natural, lo que aporta evidencias de validez externa o ecológica (Castro Solano, 2001; Echeburúa, De Corral, y Salaberria, 2010). En este sentido, se realizó un estudio clínico con el objetivo evaluar y aportar evidencia sobre la efectividad del protocolo PU de Barlow y colaboradores (2011) para pacientes adultos con perturbaciones emocionales en Argentina, representando un avance para la psicología clínica en el país.

 

Método

Participantes

Inicialmente se contactaron 183 personas a quienes se les brindo información sobre las características del estudio, de las cuales finalmente 102 completaron la fase de evaluación. El 10.78% (n=11) no fue incluido por cumplir criterios de exclusión como diagnóstico y/o tratamiento por enfermedad física grave, bipolaridad, psicopatología severa crónica (por ejemplo psicosis), disfunciones graves de la personalidad, y/o historia de adicciones. No obstante, en cada uno de estos casos y en función de cada situación, se realizaron las recomendaciones y derivaciones pertinentes. Del total de pacientes admitidos, el 34% (n=31) no completó el proceso, dato que coincide con lo informado por otros estudios (Farchione et al., 2012; Mennin, Fresco, Ritter, y Heimberg, 2015; Osma et al., 2015). Efectivamente 60 pacientes participaron del estudio (51 mujeres y 9 varones) con edades entre 18 y 65 años (M= 43.77; DS=14.36). Los participantes se asignaron por disponibilidad al grupo de intervención (n= 34) -en adelante GI- y al grupo control lista de espera (n= 26) -en adelante GC-. En los casos que estuvieran indicados psicofármacos esta condición se mantuvo constante durante el estudio clínico.

Los pacientes presentaban diferencias en la intensidad sintomática ansioso-depresiva y en el grado de interferencia para el funcionamiento cotidiano, situaciones clínicas características que responden a un abordaje transdiagnóstico como el propuesto por el PU.

Otro dato clínico a considerar es la ausencia de diagnósticos puros y la presencia de comorbilidad en todos los pacientes, algo habitual de la clínica actual en contextos naturales. En este sentido se confirmó en el 78% de los pacientes trastorno de ansiedad como cuadro principal, y en el 22% trastorno del estado de ánimo de tipo depresivo {ver tabla 1}.

Instrumentos

Se realizaron evaluaciones pre-post intervención y seguimiento a los 3 meses con los siguientes instrumentos:

- Registro de datos demográficos y clínicos.

- Entrevista semi-estructurada SCID – 5 (módulos de evaluación trastornos del espectro ansioso-depresivo) para evaluar criterios diagnósticos según DSM 5 (APA, 2013).

- Cuestionario de Evaluación de Síntomas Psicopatológicos (SA-45) (Sandín, Valiente, Chorot, Santed, y Lostao, 2008).

- Overall Anxiety Severity and Impairment Scale -OASIS- (Norman, Cisell, Means Chritensen y Stein, 2006; versión española de Barlow et al., 2015)

- Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS) (Barlow et al., 2011; Bentley, Gallagher, Carl, y Barlow, 2014; version Española Barlow et al., 2015).

Procedimiento

Se utilizó un diseño cuasi experimental y una estrategia de comparación entre grupos (intervención / lista de espera) con el objetivo de evaluar el impacto diferencial de tratamiento en tres momentos: pretest (línea de base) - postest (finalización del tratamiento) y seguimiento a los 3 meses de concluida la intervención.

La realización de este ensayo clínico fue aprobada oportunamente por el Programa Temático Interdisciplinario en Bioética (PTIB) de la Universidad Nacional de Mar del Plata. Las profesionales a cargo de la aplicación del PU, fueron especialistas en psicología clínica con orientación cognitivo-conductual y formados en abordajes transdiagnósticos (Barlow et al., 2011). El material clínico derivado de esta investigación se protegió bajo archivo informatizado, se garantizó la confidencialidad de los datos clínicos y se solicitó el consentimiento informado por escrito de cada uno de los participantes antes de comenzar el estudio

El PU se aplicó a un total de 16 grupos, que en promedio incluyeron entre 4 - 5 pacientes cada uno. El PU tuvo una extensión media de 14 sesiones de dos horas de duración y frecuencia semanal. En el PU está contemplada una extensión variable de sesiones entre 12 y 18, en función de las necesidades terapéuticas de cada grupo (Barlow et al., 2015). En todas las sesiones se les entregaba a los pacientes un material psicoeducativo impreso, que formaba parte del Manual del Paciente (en adelante MP) del que disponían en forma permanente para su consulta y como guía del trabajo terapéutico. También se pautaban las tareas intersesión (TIS). El tratamiento se dispensó en forma gratuita, y no implicó ningún costo económico para los pacientes en el contexto de investigación.

Las evaluaciones de finalización de tratamiento y seguimiento estuvieron a cargo de psicólogos clínicos externos a la investigación.

 

Resultados

No se hallaron diferencias significativas entre las condiciones intervención y control en las variables de composición de la muestra (sociodemográficas, clínicas) que pudieran moderar (o influir en) los resultados comparativos posteriores.

Para analizar indicadores de mejoría clínica atribuibles al tratamiento se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas y se calcularon los tamaños del efecto complementarios (Cliff 's delta). Se constató una reducción significativa en las escalas de síntomas y en las medidas transdiagnósticas de afecto negativo (enojo, malestar corporal, pensamientos e impulsos valorados como incontrolables por el paciente, sentimientos de inferioridad e inadecuación, angustia, tristeza, falta de motivación, baja energía vital y sentimientos de desesperanza), y ansiedad, tensión, ataques de pánico, miedo, inquietud y preocupación excesiva. También se observó aumento significativo de las puntuaciones medias afecto positivo. Los tamaños del efecto resultaron entre moderados y grandes para todas las medidas. En la tabla 2 se presentan los datos comparativos. {ver tabla 2}

En la figura 1 se observa la evolución media del grupo de pacientes (n=34) durante el proceso terapéutico. {ver figura 1}

En síntesis, los datos clínicos resultaron estadísticamente significativos y clínicamente relevantes como respuesta al tratamiento (PU). No se obtuvieron puntuaciones que indicaran iatrogenia o resultados perjudiciales para los pacientes.

Se analizó la efectividad diferencial del PU entre los grupos (U de Mann Whitney). En la figura 2 se observa una reducción del malestar sintomático para todas las escalas en el GI, con diferencias significativas en depresión (z(1) = -3.950, p= .000, d= 1.12), obsesivo-compulsivo (z(1) = -3.439, p= .001, d= 1.08), ansiedad (z(1) = -3.263, p= .001, d= 1.31), sensitividad interpersonal (z(1) = -2.748, p= .006, d= 0.41), ansiedad fóbica (z(1) = -1.650, p= .099, d= 0.69), ideación paranoide (z(1) = -3.267, p= .001, d= 0.84) y psicoticismo (z(1) = -2.402, p= .016, d= 1.08). {ver figura 2}

En la siguiente figura se muestran los resultados de las otras medidas de valor clínico con diferencias significativas en afecto negativo (z(1)= -3.061, p= .002, d= 1.33), no así en afectividad positiva (PANAS) (z(1)= -1.347, p=.178, d= 0.85). {ver figura 3}

Para la evaluación del cambio terapéutico se consideraron los resultados de las diferencias intervención-no intervención, y la estabilidad de los mismos en el tiempo una vez finalizado el tratamiento.

Se realizaron análisis de medidas repetidas (prueba de Friedman) para comparar los tres momentos (pretest, postest y seguimiento). (Al momento del seguimiento 3 pacientes se encontraban en tratamiento psicológico y no fueron incluidos en la evaluación atendiendo a criterio clínico). En las medidas sintomáticas se observó una mejoría clínica consistente que se mantuvo a los 3 meses con tamaños del efecto grandes para las escalas SA-45.2. (Las referencias tamaño del efecto Eta cuadrado (n2): pequeño = .01; mediano = .059; grande = .138.) Se constató un efecto principal del tratamiento sobre las escalas hostilidad (GI [F(2)=14.56, p=.000, η²=.33]), somatización (GI [F(2) =17.01, p=.000, η²=.36]), depresión (GI [F(2) =33.94, p=.000, η²=.53]), obsesivo-compulsivo (GI [F(2) =22.74, p=.000, η²=.43]), ansiedad (GI [F(2) =52.82, p=.000, η²=.64]), sensitividad interpersonal (GI [F(2) =27.51, p=.000, η²=.48]), ansiedad fóbica (GI [F(2) =17.68, p=.000, η²=.37]), ideación paranoide (GI [F(2) =32.14, p=.000, η²=.52]), y psicoticismo (GI [F(2) =11.84, p=.000, η²=.28]). En la tabla 3 se presentan los estadísticos descriptivos y en la figura 3 la evolución de las puntuaciones medias en los tres momentos con una marcada disminución en la post-intervención que se mantiene en el seguimiento. {ver tabla 3} {ver figura 4}

En afectividad negativa (PANAS) se produjo una reducción significativa atribuible a la intervención que se mantuvo estable en el seguimiento (GI [F(2) =27.55, p=.000, η²=.48]). Y se hallaron diferencias significativas con tamaños del efecto grandes en afectividad positiva que también se mantuvieron en el seguimiento GI [F(2) =8.67, p=.000, η²=.22]). La tabla 4 informa los estadísticos descriptivos y en la figura 4 la evolución temporal de las puntuaciones. {ver tabla 4} {ver figura 5}.

 

Discusión

La investigación realizada se enmarca en líneas prioritarias y actuales en Psicología Clínica. Esto responde a diferentes razones. En primer lugar, se trata de un estudio clínico en contextos naturales que establece la efectividad de un tratamiento transdiagnóstico, el Protocolo Unificado de Barlow y colaboradores (2015), un tratamiento que basado en la psicopatología dimensional establece dimensiones básicas comunes a distintos trastornos del espectro ansioso-depresivo de elevada prevalencia también conocidos como perturbaciones emocionales.

En segundo lugar, aporta evidencias de efectividad al proporcionar datos consistentes de mejoría clínica en los pacientes en un tiempo breve de intervención, a través de la disminución significativa y clínicamente relevante de síntomas clínicos, y mejorar la afectividad positiva (Barkham et al., 2018; Kazdin, 2008). Como investigación sigue la perspectiva del movimiento POR (Investigación Orientada por la Práctica, por sus siglas en inglés) que en los últimos años se inscribe como un modelo de articulación y colaboración entre clínicos e investigadores (Fernández-Álvarez, y Castonguay, 2018; Fernández-Álvarez, Fernández-Álvarez, y Castonguay, 2018).

En tercer lugar, los análisis realizados para el grupo control indicaron una evolución sin cambios significativos entre los momentos evaluados. Esto aporta evidencias de efectividad diferencial del tratamiento dispensado en dos niveles: (a) comparado con la no intervención, y (b) evolución sin cambios significativos en variables clínicas evaluadas en los momentos pre-post del grupo control.

Todos los pacientes evolucionaron favorablemente respecto de su estado inicial, y además, la reducción sintomática al finalizar el tratamiento y el aumento de afectividad positiva se mantuvieron en los meses posteriores.

Esto coincide con estudios previos en los que se aplicó el PU en formato individual. Ellard y colaboradores (2010) establecieron evidencias de mejoría clínica para una amplia gama de trastornos de ansiedad y depresivos en 18 pacientes. En el mismo sentido, Farchione y colaboradores (2012) estudiaron la eficacia del PU aplicado en 37 pacientes y también confirmaron mejoría clínica significativa en variables clínicas específicas y en calidad de vida comparados con un grupo control. Los resultados se mantuvieron a los seis meses de finalizado el tratamiento y son similares a los obtenidos en la investigación realizada con un promedio menor de sesiones y en formato grupal.

Gerth (2014) realizó un análisis cualitativo para evaluar las diferencias y similitudes en la vida cotidiana de 6 pacientes después de completar el PU y, en similar dirección a lo observado en este estudio, hallaron una clara diferencia favorable en los cuatro dominios que componen los principales temas del tratamiento: pensamientos, sentimientos, comportamientos y experiencias corporales. También se observó una reducción sintomática en niveles de depresión y ansiedad al finalizar el tratamiento.

En cuanto a la aplicación del PU en dispositivo grupal Osma y colaboradores (2015) evaluaron la eficacia y viabilidad del PU en 11 pacientes con trastornos emocionales en unidades de salud mental públicas. Al año de seguimiento habían remitido los diagnósticos para todos los pacientes, y se habían logrado mejorías significativas en la calidad de vida y en la dimensión neuroticismo de la personalidad.

En el trabajo de Bullis y colaboradores (2015) se informaron en 11 pacientes disminución de síntomas, menor nivel de deterioro funcional y de la calidad de vida, mejoría en habilidades de regulación emocional y más satisfacción en áreas vitales. Esto mismo se pudo observar en el estudio clínico realizado.

En 2017, Barlow y colaboradores publicaron un estudio en el que compararon el PU con tratamientos para trastornos específicos y un grupo control lista de espera. Participaron 223 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y trastorno obsesivo-compulsivo. Al finalizar los tratamientos y en el seguimiento seis meses los pacientes mostraron claros logros terapéuticos con respecto al grupo control. Los resultados indicaron la equivalencia del tratamiento PU y cuatro tratamientos TCC específicos en cuanto a los cambios en la gravedad del diagnóstico principal tanto al final del tratamiento como a los 6 meses de seguimiento. Con el PU se observó menos desgaste en los pacientes y mayor motivación, posiblemente debido a que el PU contempla el trabajo motivacional como parte de la intervención.

Steele y colaboradores (2018) evaluaron la eficacia del PU para el tratamiento de trastornos emocionales concurrentes en comparación con protocolos para trastornos específicos (p. ej., trastorno de pánico). Los resultados sugieren que ambas modalidades de tratamiento son eficaces para reducir los síntomas de los trastornos emocionales comórbidos. Sin embargo, se destacan ventajas clínicas, prácticas y rentables de la TCCT.

Las diferencias en las muestras, los instrumentos de evaluación, los procedimientos y las condiciones de aplicación limitan la posibilidad de establecer criterios de comparación entre los distintos estudios informados. No obstante, en cuanto a los aspectos compartidos con esta investigación, se observan resultados que avalan la aplicabilidad y efectividad del PU como indicación para situaciones clínicas que cursan con ansiedad y/o depresión, de severidad leve y moderada en formato grupal. También se puede considerar una intervención preventiva o de primer nivel para un conjunto de condiciones con mayor compromiso clínico en las cuales el PU puede producir alivio sintomático y cambios en dimensiones comunes transdiagnósticas como la afectividad negativa y positiva.

En síntesis, el Protocolo Unificado como intervención estructurada y breve ofrece una alternativa terapéutica efectiva en dispositivo grupal que puede ampliar el alcance poblacional de un recurso clínico efectivo para su inclusión en servicios de atención primaria o de especialidad en Salud Mental en ámbitos públicos y privados.

Este es el primer estudio en Argentina que en el marco POR aporta datos que confirman la aplicación del PU en formato grupal como abordaje clínico para personas afectadas por trastornos emocionales con predominio de síntomas clínicos de ansiedad y/o depresión.

Por otra parte, permite disponer de datos regionales/locales sobre la aplicación de uno de los protocolos clínicos más representativos de una concepción psicopatológica dimensional en la actualidad, y un conocimiento más adecuado sobre la efectividad de programas de intervención breve para trastornos emocionales, con componentes activos de intervención para distintos trastornos emocionales en población argentina.

Con respecto a su capacidad de transferencia, se trata de un Protocolo que no está centrado en patologías específicas sino en dimensiones básicas afectadas que son transversales en la psicopatología comórbida de una elevada proporción de consultas que comprometen perturbaciones emocionales del espectro ansioso-depresivo -sea como condición clínica principal o asociada a otros trastornos-. Esta característica potencia su alcance.

El PU puede ofrecer un abordaje coste-efectivo al optimizar los recursos asistenciales y la gestión de los sistemas de salud en los niveles de atención primaria y de los servicios especializados en salud mental. En cuanto al entrenamiento y supervisión de los terapeutas permitiría asistir a un espectro amplio de pacientes de manera simultánea (Barlow et al., 2017; Castro Solano, 2001; Sales, 2009).

La concepción transdiagnóstica expresa un claro avance sobre las limitaciones de los enfoques categoriales más clásicos, no obstante sigue pendiente poder establecer con mayor precisión los mecanismos explicativos subyacentes y la significación clínica en un esquema dimensional. Como plantea Belloch (2012) es necesario disponer de más ensayos controlados y comparados con otros tratamientos, y de incrementar las muestras clínicas y el seguimiento de los pacientes, entre otros desafíos. También es necesario poder establecer el alcance del PU como indicación única o complementaria a otras intervenciones en función de la severidad funcional y estructural de los pacientes, el impacto de la alianza terapéutica como componente central del proceso, y los resultados de los tratamientos (Botella y Corbella, 2011; Etchevers, Garay, Korman, González, y Simkin, 2012; Roussos, Gómez Penedo, y Muiños, 2016).

 

Referencias

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5ta Edición - Diciembre 2020
 
 
Figura 1
 
 
Figura 2
 
 
Figura 3
 
 
Figura 4
 
 
Figura 5
 
 
Tabla 1
 
 
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