Introducción

Las ansiedades infantiles son problemas frecuentes en la clínica infantil –alrededor del 18% de las consultas refieren a ellos en nuestra experiencia institucional privada, y entre el 8 al 12% en la población mundial (Muris, et al., 2002).Craske expresa: "los desórdenes de ansiedad constituyen el grupo mayor dentro de los desórdenes mentales en la mayoría de las sociedades occidentales y son una de las causas que lideran las discapacidades" (Craske, 2017, pag.1). Por su parte la Organización Panamericana de la Salud (2017) ha estimado un aumento de 14,9% desde el 2005 a la actualidad en la población general (niños y adultos), mencionando a las ansiedades como una de las epidemias que se pronostican para este nuevo siglo, y sugiriendo profundizar su investigación.

Los datos mencionados justifican "per se" el análisis del tema, desde diversas aproximaciones teóricas y prácticas para su comprensión y tratamiento, ya que sabido es hoy, que se trata de un tema complejo, y por lo tanto ningún modelo ni teoría puede abordarlo de manera absolutamente comprensiva o excluyente.

El estudio de las ansiedades infantiles -descritos en el DSM-V bajo la clase de "trastornos de ansiedad", y sus diferentes sub-tipos- tiene una larga historia a partir del vastamente conocido caso Hans, de S. Freud, que recorrió el mundo de la psicopatología de niños durante más de 50 años, bajo el título de "Análisis de la fobia de un niño de 5 años" (Freud, 1943), como paradigma del trastorno de ansiedad infantil.

Con el correr del tiempo, diferentes conceptos tales como miedo, fobia, angustia, ansiedad, y pánico, se han ido incluyendo, y especificándose sub-tipos de ansiedades infantiles en los diversos DSM; de modo similar en los CIE. Tratándose de conductas de niños, se percibe mayor o menor aceptación de dicha especificación por parte de clínicos e investigadores, ya que resulta muy difícil encontrar cuadros "puros" en la infancia, y tanto más difícil cuanto menor es el niño: su integridad bio-psico-social se expresa fácilmente de manera totalizadora, y puede modificarse de un tipo de ansiedad a otra con relativa rapidez, tal como sugería Ajuriaguerra (1977) en el siglo pasado. Este planteamiento es coincidente con los modelos transdiagnósticos de David Barlow y Michelle Craske (Barlow, 2002; Craske et al., 2009), que – al decir de Tortella-Felliú- tratan de dar cuenta de las comunalidades que se observan entre los diversos trastornos de ansiedad, y se puede reconocer la vulnerabilidad compartida entre ellos y su elevada comorbiidad (Tortella-Felliú, 2014).

Por lo tanto, las distinciones propuestas para los años infantiles, resultan más conceptuales que pertenecientes a la práctica clínica.

A pesar de ello, y básicamente a los fines de mantener el diálogo entre los especialistas del mundo científico, la clasificación del DSM se mantiene vigente, y se han ido desarrollando e investigando en su confiabilidad y validez nuevos tests y cuestionarios, con el objetivo de evaluar los distintos sub-tipos de ansiedad en los infantes (Muris, et al., 2002). No obstante, es de destacar que el actual DSM V - como sostiene Tortella-Felliú (2014) - ha mostrado un avance en relación a sus anteriores versiones, al considerar la existencia de factores de riesgo compartidos de orden temperamental, ambiental, y genético, en todos los trastornos de ansiedad.

Otra arista difícil de definir en el tema cuando se trata de niños, refiere a cuándo un temor es simplemente evolutivo o "normal", y cuándo considerarlo un desorden o trastorno psicopatológico. Varios autores han afirmado que los miedos forman parte de la vida común a todo niño, de hecho tienen valor protector, e incluso se han descrito los temores más típicos de cada edad (Gullone, 2000; Vasta, Haith, y Miller, 2001; Warren y Sroufe, 2004; Craske, et al., 2017). Pero, a la vez, se ha advertido que probado está que los temores intensos que aparecen en la infancia sin detección ni tratamiento, tienden a permanecer crónicamente y a asociarse a otros trastornos de personalidad, convirtiéndose -al decir de Craske- en causas de impedimentos para el ejercicio del rol en la vida, desde leves hasta discapacidades severas para el desarrollo de la persona (por ejemplo, la imposibilidad de salir de la casa).

Esta diferenciación, por lo tanto, va más allá de una encrucijada teórica o conceptual. Al respecto se vuelve importante considerar también cómo los cambios socio-culturales sucedidos a través del tiempo, han habilitado la aparición de nuevos estímulos y situaciones amenazantes, que se han ido sumando a los "tradicionales": miedo intenso a personajes o juegos cibernéticos, a verse expuesto a la violencia conyugal/doméstica, al abuso sexual, a ciertas enfermedades como el SIDA, a ser víctima de secuestro, robo o asalto, al bullying escolar o barrial, al "grooming" (Muris, et al., 2002; Mellon, Koliadis y Paraskevopoulos, 2004; Casabianca, 2014).

Pero, sin lugar a dudas, el gran interrogante que ha despertado la curiosidad de tantos clínicos e investigadores, y mantiene la llama de la investigación encendida, es: ¿cómo es que en algunos casos los temores (miedos, fobias y ansiedades) desaparecen por sí solos con el correr del tiempo, mientras que en otros permanecen, interfiriendo una o más áreas de la vida infantil, convirtiéndose en "trastornos" o problemas para consulta? En consecuencia, ¿con qué tratamientos se puede ayudar a aliviar o resolver las distintas ansiedades?

Las respuestas a estas preguntas se han intentado buscar a través de varios enfoques, entre los que se destacan la Psicología del Desarrollo, la Teoría del Apego, la Psiquiatría y Psicopatología Infantil, las Neurociencias, y la Investigación empírica realizada desde distintos modelos teóricos y psicoterapéuticos: el psicoanálisis, el conductismo, la sistémica y la cognitiva. Ninguna explicación ni método desarrollado a partir de sus propios supuestos, ha logrado dar respuestas contundentes ni exhaustivas al problema de las ansiedades. Más aún, se podría afirmar que, a pesar del énfasis y preocupación que las organizaciones relativas a salud mental expresan cuando refieren a las ansiedades infantiles, tampoco se dedican esfuerzos o recursos suficientes para la detección y tratamiento de esos trastornos (Craske et al., 2017).

Personalmente, la curiosidad asentada sobre aspectos desconocidos del problema, estimuló una investigación publicada en todo su desarrollo en 2012 (Casabianca, 2012), realizada desde un paradigma científico sistémico/circular. Estudios posteriores de posible efectividad terapéutica desde el mencionado marco conceptual se adicionaron (Casabianca, 2014a), y recientemente, nuevos casos clínicos posibilitaron una actualización estadística respecto a variables consideradas significativas en los análisis anteriores, que serán expuestos en el presente artículo.

Los títulos siguientes desarrollan sintéticamente algunos conceptos teórico/explicativos y psicoterapéuticos relevantes, investigados desde diferentes ópticas y modelos, y los resultados de la investigación realizada –y actualizada en algunas variables- cuyas conclusiones inspiraron el título general de este trabajo.

 

Conceptos referidos a miedos, fobias y ansiedades infantiles desde diversos enfoques

A lo largo del siglo XX y la actual centuria, las ansiedades infantiles han sido enfocadas y analizadas desde diversas epistemologías, teorías, y modelos. Cada uno de ellos enfatiza distintos componentes o variables intervinientes en este tipo de problemas, con el fin de explicar sus orígenes o permanencia. En coherencia con ellos, los modelos del campo psicoterapéutico, desarrollaron metodologías a los fines de solucionar el problema, que es sin lugar a dudas, uno de los más complejos del campo de las conductas.

Efectuando una descripción sucinta de los aportes más significativos, mencionaré que el modelo psicoanalítico (Freud, 1936) propuso que la ansiedad neurótica resulta de la percepción de un peligro interno, como manifestación afectiva que ocurre cuando los impulsos inconscientes luchan por devenir conscientes; por lo tanto la ansiedad es resultado del temor a las consecuencias negativas si los mecanismos de defensa fallan, y permiten a las demandas del Ello que empujen a la persona hacia acciones instintivas e impulsivas rechazadas por el Yo.

En consecuencia, el psicoanálisis propone la toma de consciencia del conflicto subyacente a los síntomas de ansiedad, como método terapéutico.

Desde una vertiente psiquiátrica infantil clásica, de Ajuriaguerra (1977) menciona cuatro conceptos relativos al tema de este trabajo:

Ansiedad: caracterizada por un sentimiento de peligro inminente, con actitud de espera que provoca un desorden más o menos profundo, difícil de compartir, y a la cual se le otorga un carácter de generalidad. No está referida por lo tanto a ningún objeto o situación particular.

Angustia: referida a la manifestación corporal, al "angor" con sus manifestaciones constrictivas y neurovegetativas, que separa su valor neurofisiológico del existencial de la ansiedad. Especifica que en la etapa infantil no resulta justo separarlas, ya que en el niño las emociones se manifiestan de diversas formas, desde expresiones motoras de sobresalto hasta reacciones de tensión corporal diversas.

Miedo o Temor: una reacción de defensa como respuesta de huida o inmovilización, que tiene como objeto una situación real y presente. Critica este concepto, especificando que "un niño que no distingue todavía lo real de lo irreal, y en el que la debilidad o la inexperiencia no permiten que pueda defenderse, experimentará miedos que son muy vecinos a la angustia (ansiedad)", como asimismo que "pueden ser consecuencia de insatisfacción real o perturbación frente a los objetos evocados por la elaboración fantasmática. El objeto fuente de peligro puede ser tanto un objeto externo como un objeto interno" (Ajuriaguerra, 1977).

Fobias: temores injustificados y no razonables ante objetos, seres, o situaciones de los cuales el sujeto reconoce lo ilógico, pero lo dominan repetidamente, y tienen como consecuencia una inhibición en el campo de la acción y frecuentemente en el de la representación. En este sentido, aclara el autor que: debido a la frecuencia con que se presentan en los niños, Freud la consideraba normal en la etapa infantil.

En síntesis, de Ajuriaguerra (1977) sostiene que conceptualmente habría que hacer una distinción entre las clases mencionadas, pero que cuando se trata de niños, el dato importante es cuánto las ansiedades de diversa clase afectan concretamente la vida del infante.

Más recientemente, y apoyando la posición mencionada, Greco y Morris (2004) advierten que realizar una evaluación confiable y válida de las ansiedades infantiles involucra dificultades significativas, incluyendo "la alta co-morbilidad, tanto dentro de las diversas categorías de ansiedad, como entre ansiedad y depresión".

Desde la vertiente de la investigación empírica, Muris (2007) sostiene que "miedo" y "ansiedad" son dos conceptos diferentes en sus manifestaciones, funciones y sustratos biológicos. El análisis factorial de los síntomas en jóvenes ansiosos ha logrado identificar dos factores separados: el primero, miedo, se caracteriza por la activación autonómica y comportamientos de lucha-huida, que surgen cuando hay una amenaza próxima, cierta o detectada. El segundo factor, ansiedad, está tipificado por tensión, aprensión y preocupación, y puede manifestarse sin la presencia de un peligro actual, como una estrategia cognitiva de evitación de amenazas más distantes o futuras (Chorpita, Albano y Barlow, 1998; Barlow, 2002; Craske, 2003). En ambas emociones negativas, hay involucrados circuitos cerebrales diferentes: los sistemas más primitivos subcorticales en el miedo, mientras que en la preocupación o ansiedad, predominantemente está involucrada la activación cortical izquierda que inhibe la actividad autónoma para facilitar el proceso cognitivo y la planificación para lidiar contra el peligro.

La teoría del apego sostiene que el nivel de ansiedad en los niños, está afectado por la manera en que están –o han estado- apegados a sus cuidadores (Bowlby, 1973). Cuando un niño ha desarrollado con sus cuidadores un estilo de apego ansioso-ambivalente, responden a la separación con gran angustia, mezclando comportamientos de apego con expresiones de protesta, enojo y resistencia (Ainsworth, 1978).

Así es como las formas de apego son desarrolladas tempranamente, y poseen alta probabilidad de mantenerse toda la vida, como un modelo mental interno que integra creencias acerca de sí mismo, los otros, y el mundo social en general (Ungerer, y Mc Mahon, 2005; Cherry, 2018). Terapias desarrolladas a partir de esta teoría, tienen como objetivo ayudar a reparar rupturas en las relaciones niño-cuidadores, y re-instaurar un vínculo emocionalmente seguro.

Los enfoques conductuales por su parte, ponen el acento en que las conductas fóbicas son aprendidas, y el temor hacia ciertos objetos o situaciones lleva inmediatamente a una restricción de la conducta adaptativa: la evitación del objeto o situación temida. Sutherland y Amit (1977) sostenían que a única diferencia entre el desarrollo de un temor normal y el de una fobia, era que en ésta el miedo era inapropiado e irracional. Asimismo, se evolucionaba –según sus observaciones- hacia un patrón de evitación.

Por lo tanto, el problema psicopatológico está focalizado más en la reacción conductual que en la ansiedad que la provoca, y la implementación de la exposición al objeto/situación temidos, es la técnica que incluyen en terapia en diversos grados y frecuencia, con el objeto de deshacerse de los temores: se re-aprende una conducta adaptativa.

La escuela cognitiva supone que los estímulos de diverso orden son procesados, interpretados o evaluados por el individuo como temibles, lo cual elevará la ansiedad y las creencias acerca de la vulnerabilidad o incapacidad para responder a ellos, y esto a su vez vuelve a elevar la ansiedad y moviliza reacciones desadaptativas frente a dichos estímulos, lo cual a su vez refuerza la noción de déficit en el sujeto (Beck, y Emery, 1985).

De esta manera el sistema de cognición-emoción-reacción se entrelaza constituyendo un "esquema" o constelación cognitiva que es necesario modificar, para convertir a las conductas de ansiedad en adaptativas. Este tipo de terapia, basada fundamentalmente en la re-interpretación de las situaciones amenazantes, se combina frecuentemente con técnicas conductistas en los tratamientos de ansiedades infantiles.

Desde el punto de vista sistémico-familiar se entiende que las conductas de temor "aparecen en relación a, y forman parte de" ciertos patrones interaccionales del contexto significativo para un sujeto, entre los cuales la familia representa el más estable y permanente a lo largo de la vida (Minuchin, 1984; Haley, Hoffman, 2001; Fisch, Weakland y Segal, 1984). Es en los sistemas de relaciones más o menos estables donde se aprenden, se comparten y adjudican significados y valoraciones a las conductas de sus miembros, y se reacciona mutuamente a dichas significaciones, creencias o narrativas que mantenidas a lo largo del tiempo estabilizan ciertos patrones de conductas interactivas, impidiendo que se actualicen otros (Gergen, y Gergen, 1984; Anderson y Goolishian, 1988; White y Epston, 1993; Casabianca y Hirsch, 2009).

Desde este enfoque que abre la mirada a los contextos sociales en los cuales los individuos están inmersos -y a la vez construyen y transforman- cobran importancia cómo se significa laconducta-problema de ansiedad, y cómo reaccionan a la misma las persona sin volucradas en dichas significaciones, incluyendo al niño con temores.

En consecuencia, las terapias sistémicas tienden a la modificación de significados y/o patrones interaccionales que sustentan a las ansiedades.

En los últimos años, y en coincidencia con el desarrollo de tecnología médica específica, las neurociencias han adicionado saber relativo al funcionamiento cerebral de los infantes que sufren de ansiedad, y si bien no se ha logrado aislar un gen específico hasta nuestros días (Kendler, 1996; Marquez Lopez-Mato, 2004), parece que es el conjunto de pequeñas aportaciones de muchos genes de diversas áreas de los cromosomas, el que nos hace vulnerables a la ansiedad. Diversos autores comparten la opinión de que a nivel neurobiológico existe activación de las vías noradrenérgicas a partir del "locus coeruleus". No obstante, Marquez diferencia el miedo –que activaría respuestas de lucha y huida a través del mencionado mecanismo- de la ansiedad, que estimula el sistema noradrenérgico y las vías serotoninérgicas. De esta manera la reacción inicial de lucha/huida, se suprime por acciones inhibitorias serotoninérgicas (Vazquez y Cetkovich-Bakmas, 2004).

Ceberio (2014), afirma que en los trastornos de los miedos se activa el mismo eje neurobiológico del estrés, que inicia en la amígdala y continúa en el circuito hipotalámico – hipofisiario - suprarrenal, produciendo a su vez las mismas neurohormonas: adrenalina, noradrenalina y cortisol. Los pacientes con este tipo de trastornos ejercitan permanentemente la amígdala, como órgano detector del miedo, mediante las atribuciones cognitivas que depositan en ciertas situaciones que les detona el pánico, calificándolos como "amigdalino sensibles".

Según especifican Craske et al. (2017), si bien la neurobiología de los desórdenes de ansiedad en un individuo particular es bastante desconocida aún, coinciden con otros autores en que se han identificado ciertas generalidades para la mayoría de los desórdenes, referidas a disfunciones en el sistema límbico, disfunción en el axis hipotalámico-pituitario-adrenal, y factores genéticos. Asimismo sostienen que el sexo femenino y una historia familiar de ansiedad, son factores de riesgo generales para los problemas de ansiedad.

El aporte de las Neurociencias está cercano al de la genética, y su relación con las condiciones ambientales. Al decir de Vlassoff, "la ansiedad –al igual que varios rasgos de personalidad y respuestas emocionales- es producto de la interacción entre nuestro código genético y las influencias ambientales. Nuestros genes nos hacen más receptivos a algunos estímulos, y desempeñan un rol en el desarrollo de resiliencia respecto a otros estímulos. Nuestro cerebro es plástico. Por lo tanto no se puede negar el rol de los factores ambientales en ese desarrollo y modelado" (Vlassoff, 2017, pag 1).

Un aporte previo –que probablemente ha funcionado como antecedente de esta posición- surgió de la integración de conocimientos de la Psicología y las Neurociencias referente a una visión "interactiva" entre genética y condiciones socio-ambientales.

Michael Rutter aludió a que los factores ambientales e interpersonales juegan un rol central, algunas veces disparador, en la determinación de los resultados de las conductas en niños con riesgo genético. Más aún, "tanto activa como pasivamente las influencias genéticas pueden afectar las condiciones ambientales relativas a los problemas sociales y de salud" (Rutter, 2000, 2005, 2013). Esta influencia mutua observada entre natura y ambiente, llevó a acuñar el concepto de "interacción gene-ambiental", que en los últimos años ha acrecentado su tendencia a la investigación empírica respecto a cuánto y cómo la genética se expresa directamente en conductas, o cuánto se ve afectada por, y afecta a los contextos sociales. Observaciones posteriores desde esta óptica genética interactiva, apoyan ambos tipos de influencia (Rutter, Pickles, Murray, y Eaves, 2001; Wetzer, 2004; Rolland, 2005, Sluzki, 2007). Los mencionados descubrimientos en la interacción gene-ambiental ayudan a comprender que la predisposición genética puede moderar o amplificar el impacto de conductas de las personas cercanas significativas, pero también y a la recíproca, estimular conductas en los otros que disminuyan o aumenten la probabilidad de que aparezca en el niño con predisposición genética, la disfuncionalidad o patología: se trataría de una influencia diádica.

Muris, en 2007, manifestaba que la herencia específica necesita de más investigación para resultados concluyentes. En concordancia con él, la mayoría de los investigadores hoy, acuerdan en que los factores genéticos actúan como una influencia general, y que los factores ambientales dan cuenta de los desórdenes específicos. En otras palabras, la propensión general heredada a la ansiedad, necesita interactuar con eventos adversos del ambiente para causar la manifestación específica de un trastorno de ansiedad.

Waszczuk, Zavos y Eley (2013), hablan de una sensibilidad general a la ansiedad, que podría manifestarse en diversos síntomas o clases de síntomas, en relación a diversas situaciones ambientales.

Lo que aparece como más probable - expresaban Hudson y Rappe ya en 2005- es que el desarrollo de los trastornos de ansiedad, entre los factores ambientales que involucra, incluye la relación recíproca entre la vulnerabilidad genética del niño que exhibe altos niveles de reactividad y emotividad, y la respuesta parental al mismo.

En los años que corren, el énfasis está puesto en la investigación de esa contribución mutua en la díada padre-hijo –tanto desde el punto de vista neurobiológico/genético como psico-social – para lograr una comprensión más clara acerca de la relación entre los factores de riesgo/vulnerabilidad y la presencia actualizada de los síntomas de ansiedad, sin evitar excluir los "factores protectivos": la resiliencia, el control en el esfuerzo, el control percibido, conceptos relativos a la auto-estima y auto-eficacia, la regulación emocional, el afrontamiento, los mecanismos de defensa, y el apoyo social más amplio (Muris, 2010).

Es interesante remarcar en relación a los avances científicos logrados, que el trabajo clínico desde una mirada extendida a los vínculos, nos aporta permanentemente evidencia de que un niño con temores intensos o invalidantes –más allá de su predisposición genética o de personalidad- afecta a sus seres cercanos, y éstos responden a la vez con conductas que no favorecen la evolución positiva o desaparición de los mismos, instalándose y manteniéndose con el correr del tiempo, el problema que los trae a consulta (Casabianca, 1995; 2001).

Estas observaciones –y las preguntas que aún no tienen respuesta- hacen pensar en la interacción compleja entre variables de índole diversa que juegan en estos problemas, y que actualmente nadie niega.

En referencia específica al pánico y las fobias en estudios de adultos, Ceberio (2014) sostiene que los trastornos de las patologías asociadas al pánico y a las fobias, podrían constituirse en un grupo sintomático que sinergiza varios factores de índole emocional, cognitivo, interaccional-pragmático y neuroendócrinos.

No obstante es difícil, aún hoy, incluir en el campo de la investigación una mirada compleja. Es difícil no sólo modificar el paradigma científico tradicional hacia un enfoque circular/contextual –de "mutua causalidad"- sino también asimilar el concepto de "integración e interacción" entre componentes descritos desde diversos enfoques y ciencias, a la hora de comprender y tratar de resolver las ansiedades infantiles. Creo que muchas veces, la "territorialidad política", sesga nuestras miradas. También es cierto que para ejercer un cambio en los problemas de índole mental, por la integración natural del psiquismo humano, no es necesario "atacar" y modificar todos los sustratos implicados, salvo en algunas situaciones excepcionales. Adicionado a otras razones, este rasgo ayuda también a entender que los profesionales nos apeguemos más a ciertos modelos que a otros, especialmente frente a la complejidad, como es el caso de las ansiedades infantiles.

 

¿Cómo definimos a las ansiedades infantiles?

Analizando las diversas acepciones mencionadas para los miedos, fobias y ansiedades, encontramos ciertas cualidades comunes que nos permiten caracterizarlos y definirlos en la infancia, más allá de cuál haya sido la fuente de información de la que proviene su conceptualización, y la clase o tipo a que se refieran:

- hay una anticipación o percepción presente de un objeto, persona o situación, internos o externos, a los que se le adjudican cualidades temibles de diversa intensidad (desde inquietante hasta horripilante o catastrófica),

- siempre generan en el niño una sensación de estar amenazado o en peligro, él mismo o los demás,

- el infante percibe escasa capacidad para defenderse o posibilidad de luchar y tener control sobre dichos estímulos amenazantes,

- en consecuencia se tratan de evitar, lo cual interfiere disminuyendo o bloqueando conductas de adaptación a las situaciones habituales de la vida infantil, en distintas áreas, grados y tiempos de permanencia, y

- se acompañan de sensaciones físicas o fisiológicas, más o menos desagradables, según el grado de conciencia de afectación que pueda tener el niño de ellas.

Las cualidades mencionadas, permiten construir una meta-definición de los miedos-fobias-ansiedades infantiles, como "conductas de anticipación o presencia de objetos, personas o situaciones internos o externos amenazantes o peligrosos para el sujeto que los percibe y vivencia, frente a los cuales no se atisban desde quien las sufre posibilidades o recursos para afrontarlos con efectividad, por lo que siempre se acompañan de conductas consecuentes de evitación e inhabilitación, lo que a su vez interfiere la adaptación funcional en diversas áreas de la vida en grados y tiempos variables, acompañadas de sensaciones físicas o fisiológicas más o menos conscientes, y por ende, más o menos desagradables" (Casabianca, 2012, pag. 35).

A esta meta-definición podemos denominarla "temores disfuncionales", considerando -con visión abarcativa- los constructos particulares derivados de las diversas ópticas, las observaciones finas de clínicos e investigadores, y el significado otorgado al término "disfunción" por J. Wakefield: "El término "disfunción" está anclado en la biología de la evolución y refiere a una falla en un mecanismo interno para llevar a cabo una de sus funciones naturales" (Cova S. F et al., 2017, pag. 1). Los temores disfuncionales infantiles refieren a alteraciones más o menos estables en el tiempo, que impiden que los niños puedan poner en juego funciones, conductas y actividades propias de su edad, limitando la adaptación no sufriente a la vida cotidiana, y por lo tanto, obturando el natural desarrollo del infante.

Descripción de la investigación. Sus antecedentes y fundamentos

El objetivo del trabajo -en su versión original, publicada en 2010 y 2012- fue investigar desde una epistemología sistémica-circular, específicamente desde los supuestos del Mental Research Institute de Palo Alto, California, cómo se presentan en la clínica los arriba denominados temores disfuncionales (categorizados en el DSM V como "trastornos de ansiedad" y sus diferentes sub-tipos).

Dicho estudio exploratorio permitió obtener resultados novedosos, respecto a variables sociales interactivas propias de los temores disfuncionales: patrones y creencias sostenidas entre los "Otros Significativos" (personas que influyen sobre el problema y quien lo porta) y el niño con temores, en un circuito que se retroalimentaba a sí mismo y mantenía el problema, más allá de cuál pudiera haber sido su origen o situación disparadora.

Continuando con el análisis de los mismos datos, se adicionó un estudio exploratorio acerca de la posible efectividad terapéutica de una terapia sistémico/integrativa, dirigida a modificar específicamente el circuito de mantenimiento de los problemas (Casabianca, 2014a). Para la actual oportunidad, se decide agregar una muestra de 15 familias con al menos un hijo/a con temores disfuncionales, de las mismas características demográficas que las anteriores, a los fines de enriquecerlos datos obtenidos en los estudios previos.

Analizar en mayor profundidad las variables interactivas que juegan en los temores disfuncionales, y la posible efectividad de un tratamiento sistémico/integrativo dirigido a resolver el problema, se vuelve nuevamente relevante a mi modo de entender por los siguientes motivos:

-permite validar conocimiento novedoso adquirido en relación a la naturaleza y dinámica de los temores disfuncionales. Esto posibilita una comprensión de estos problemas desde otra perspectiva científica, sin investigación empírica previa en poblaciones infantiles,

-el conocimiento de las creencias compartidas y los patrones interaccionales asociados a los temores infantiles -incluyendo así al niño que los sufre y a su contexto social inmediato- aporta un tipo de diagnóstico relacional confiable, relativamente fácil y rápido de construir,

-este enfoque diagnóstico contextual-sistémico, posibilita a la vez orientar al profesional interviniente hacia un tratamiento focalizado, en plazos breves, con la colaboración de todos o simplemente algunos de los involucrados en el problema, con interés y capacidad para resolverlo,

-a partir de los conocimientos mencionados, podrían inferirse reglas de prevención. El conocimiento de regularidades interaccionales disfuncionales en relación a los temores infantiles, podría abrir lineamientos acerca de "qué no es conveniente hacer" cuando un niño manifiesta temores.

 

Hipótesis originales

A. "Más allá de otros factores intervinientes, siempre existen creencias y patrones interaccionales típicos, retroalimentados entre el niño que manifiesta temores disfuncionales y otros significativamente relacionados con él"

B. "Hay una relación significativa entre los resultados obtenidos implementando un tratamiento sistémico/integrativo y el mantenimiento de las soluciones a través del tiempo"

 

Población analizada, Objetivos y Metodología de trabajo

En el presente trabajo sólo se mencionan datos generales de las investigaciones previas. Los específicos acerca de los instrumentos implementados se encuentran detallados en las obras citadas, publicadas en 2012 y 2014.

En la primera investigación, la población analizada es tuvo compuesta por 129 familias de clase media, que consultaron por un niño/a entre 3 y 12 años por temores u otros tipos de problemas, en una institución privada.

Para la oportunidad, se dividió la población en 2 muestras clínicas accidentales: la primera, como "grupo experimental" (75 familias que consultaron por temores disfuncionales), y la segunda como "grupo control" (54 familias que consultaron por otros tipos de problemas diversos "no-temores": de disciplina, de alimentación, de rendimiento escolar, de piel, etc.).

El objetivo general fue corroborar la Hipótesis enunciada: "investigar la existencia de patrones interaccionales y creencias típicas sostenidas entre el PI (paciente identificado) y los Otros significativos".

La metodología de trabajo consistió básicamente en la comparación estadística de ambas muestras respecto a los patrones interaccionales que aparecieron, y las creencias asociadas a las situaciones-problema. Unos y otras fueron clasificados por jueces independientes. En el grupo experimental (con temores disfuncionales) se analizaron además otras variables intervinientes: tipos de temores, edad y sexo de los Pacientes identificados, y variables demográficas de los padres y su relación con los temores disfuncionales (Casabianca, 2010; 2012).

En la segunda investigación se analizaron 45 familias tomadas al azar de la muestra experimental.

El objetivo general fue realizar un estudio exploratorio respecto de la posible efectividad de una terapia sistémico/integrativa (combinando intervenciones sistémicas, conductuales, cognitivas y de relajación), dirigida específicamente a la modificación de los patrones y creencias diagnosticados como sostenedores interaccionales de los temores traídos a consulta.

La metodología de trabajo implementada consistió en analizar estadísticamente la relación entre la mejoría percibida en el problema por un adulto significativo -como "mejor" (éxito) o "igual/peor" (fracaso)-en relación al mantenimiento o no, de las soluciones que modificaran los patrones y creencias disfuncionales. Para la obtención de los datos se realizó un seguimiento post-terapia entre 1 y 3 años con posterioridad a la finalización del tratamiento, ocurrida por consenso entre terapeuta y consultantes: "alta", u otra forma de finalización: "salida" (Casabianca, y Hirsch, 2009).

En la tercera investigación, realizada recientemente, se agregaron 15 familias a la muestra general, también de clase media y con al menos un niño con temores disfuncionales, entre 3 y 12 años de edad. Se analizan en total 90 familias seleccionadas de manera accidental, con las mismas características demográficas que las de los estudios anteriores.

El análisis actual se centró solamente en los datos del llamado "grupo experimental" (niños con temores disfuncionales), por los siguientes motivos:

a) El conocimiento acerca de la naturaleza, dinámica y tratamiento de los temores disfuncionales son el objetivo fundamental de los diferentes estudios. El análisis comparativo de muestras "temores-no temores", había sido apropiado como metodología para investigar la tipicidad de los patrones interaccionales y las creencias asociadas a los temores.

b) La investigación anterior ya había demostrado estadísticamente la existencia de un patrón interaccional y creencias típicos de los temores. Sólo se quería evaluaren esta oportunidad, que nuevos casos confirmaran –o no- dichos patrones y creencias.

c) La alta confiabilidad obtenida previamente respecto a la realización de un diagnóstico relacional -basado en la observación de circuitos y creencias expresadas por los consultantes-había sido suficientemente probada (Phi de Cramer 0.98 para el acuerdo entre jueces independientes), y confirmada por otros estudios realizados desde el mismo modelo, implementado en otros tipos de problemas y poblaciones (Nardone, 1997; Sprenkle, yBlow, 2007; Carr, 2018).

d) Se consideró interesante re-evaluar descriptivamente algunas variables demográficas que se habían encontrado significativamente asociadas a la presencia de temores disfuncionales en los estudios anteriores.

e) Se consideró científicamente útil, re-confirmar la efectividad terapéutica de un modelo sistémico/integrativo, cuyas intervenciones diversas: prescripciones, sugerencias, comentarios, relajación, re-significaciones cognitivas, se dirigieron específicamente a modificar el circuito de mantenimiento de los temores, incluyendo al PI, o interviniendo solamente sobre los padres u otros miembros significativamente ligados a él.

De esta manera, queda claro que la presente actualización de datos referidos a las tradicionales "ansiedades infantiles", no se trata estrictamente de una réplica de las investigaciones anteriores. Sus objetivos generales han sido profundizar y enriquecer los resultados obtenidos previamente adicionando nuevos casos, tanto en lo referido a la comprensión de los temores disfuncionales infantiles desde una óptica sistémica, como a evaluar la posible efectividad de una forma de terapia sistémico/integrativa para aliviarlos o resolverlos.

 

Metodología de trabajo

A) Respecto a la comprensión de los temores disfuncionales infantiles:

1) En la muestra actual de 90 familias, 46 varones y 44 mujeres portadores de temores disfuncionales, se analizaron estadísticamente los patrones o circuitos de soluciones ensayadas fallidas respecto al problema. (Aclaración:los instrumentos implementados se describen en Casabianca y Hirsch, 2009, Casabianca, 2012 y 2014a).

2) Se analizaron las creencias o significaciones relativas a la conducta-problema adjudicadas por los adultos involucrados en la misma, implementando los mismos instrumentos y procedimientos que en la primera investigación.

3) Se analizaron descriptivamente las variables intervinientes, que en la anterior investigación aparecieron como significativas en relación a la presencia de temores en los niños: sexo y edad de los PI (pacientes identificados), tipos de temores disfuncionales en relación al sexo de los PI, ocupación y edad de las madres.

B) Respecto a la efectividad terapéutica de una terapia sistémica-integrativa en los temores disfuncionales:

1) Se seleccionaron al azar 57 familias con al menos un miembro con temores disfuncionales (uno o varios), y se constató telefónicamente con un adulto el resultado terapéutico percibido como "mejor" (equivalente a éxito) o "igual/peor" (equivalente a fracaso) en relación al estado del problema que se había consensuado para ser tratado.

2) Se averiguó si las soluciones exitosas halladas se habían mantenido a lo largo del tiempo, entre 12 y 30 meses luego de finalizado el tratamiento.

3) El test de Chi-Cuadrado se aplicó para investigar si había relación entre el resultado percibido del tratamiento y el mantenimiento de las soluciones terapéuticas a lo largo del tiempo.

4) Se registró la cantidad de sesiones realizadas, y la forma de finalización del tratamiento (por "alta": con consenso entre terapeuta y consultantes, o "salida": cualquier otra forma de finalización).

 

Resultados obtenidos

En relación al punto A): patrones interaccionales, creencias/significados otorgados al problema, y análisis descriptivo de las variables intervinientes, se obtuvieron los siguientes resultados:

1) La Figura 1 expresa los patrones interaccionales que se establecen entre el PI y los OS (Otros significativos) en relación a los temores disfuncionales, en la muestra actual ampliada {ver figura 1}.

El patrón interaccional típico de los temores disfuncionales hallado previamente, denominado "PI y Otros se sobre-involucran", se refuerza en su frecuencia en el estudio actual: aumenta la frecuencia de sobre-involucración entre PI-OS, y disminuye porcentualmente la hetero o auto-descalificación entre los OS.

El patrón interaccional típico que se establece entre PI-OS se describe a continuación {ver figura 2}

Lo que podemos apreciar en el Patrón interaccional típico de los temores disfuncionales, es que frente a la situación disparadora (SD)del temor -como por ejemplo concurrir a la escuela, dormir solo, quedarse en un cumpleaños, etc.- aparece la conducta-problema: el temor a afrontar la situación, que es específico, según sea la situación disparadora. Frente a los diversos temores manifestados por los PI, los "Otros Significativos" manifiestan conductas de protección o sobre-involucración (acompañan, calman o explican repetidas veces, protegen). En pocos casos, el PI intenta cambiar de foco para tranquilizarse, pero esta conducta no se mantiene. Si se encuentra involucrado en el circuito otro de los padres, no interviene, avalando las conductas de sobre-involucración de él o los anteriores. A consecuencia de las conductas jugadas por todos los participantes –incluido el niño- los temores disminuyen transitoriamente, hasta que vuelve a aparecer la situación disparadora y se repite el patrón.

La comparación estadística anterior del grupo experimental con el grupo control, permitió definir la asociación entre el patrón interaccional descripto y los temores disfuncionales. Las categorías restantes: "hétero" o "auto-descalificación", refieren a actitudes de crítica o descalificación mutua entre los Otros Significativos cuando aparece o se intensifica el temor (entre padres, hermanos mayores, abuelos, maestros) en el primer caso, o bien de falta de coherencia o firmeza en las actitudes de los OS frente a los PI que manifiestan los diversos temores, en los casos de auto-descalificación.

Es de destacar que en el 100% de los casos del grupo con temores, aparece la conducta de evitación de la situación temida por parte del PI y la convalidación de la evitación por parte de los OS en sus intentos de solución. Esto se manifiesta de manera directa (como en el patrón típico) porque las figuras de autoridad le evitan al niño el afrontamiento a la situación temida, o secundaria a la hetero o auto-descalificación de cualquiera de los OS, que les impide mantener el afrontamiento ante el aumento de intensidad de los temores y las reacciones concomitantes en el niño.

2) Con respecto a las creencias o significaciones otorgadas a las conductas-problema por los "Otros Significativos", se pueden observar las siguientes categorías consensuadas entre jueces independientes como parte de la metodología:

- Patrones de crianza inadecuados: descritos como falta de cuidado, capacidad, o atención por parte de los padres o cuidadores relevantes

- Experiencias adversas de la vida: mencionan la separación de los padres, robos, exposición a conflicto conyugal, catástrofes físicas

- Rasgo compartido con otro familiar: describen como miedosos, ansiosos o con tendencia a la sobre-involucración a otro/s familiares cercanos (madre, padre, abuelo o tío, en ese orden de prioridad)

- Adjudicación negativa al PI: el niño es percibido como necesitado de mucho afecto, contacto físico o control, dependiente, frágil, carente de habilidades para afrontar desafíos

- Adjudicación negativa al entorno: el mundo es peligroso, incomprensivo, la escuela demasiado exigente, la calle habitada por enemigos

Combinaciones de las categorías anteriores

A continuación se presenta la Figura 3 con las frecuencias de las categorías especificadas {ver figura 3}

En la investigación anterior (Casabianca, 2012) se había comprobado que las creencias que sobresalen en su frecuencia: la combinación de "Adjudicación negativa al PI y rasgo de ansiedad compartido con otro familiar", seguida por "Experiencias adversas de la vida" y "Adjudicación negativa al PI" exclusivamente, diferían significativamente de las halladas en otros tipos de problemas diversos, tales como de rendimiento escolar, de disciplina, de alimentación, psoriasis, depresión, etc. Las mencionadas categorías aparecieron en la actual investigación con mayores frecuencias que en la anterior, y se re-confirman como las creencias típicas de los temores disfuncionales.

3) Variables intervinientes en los temores disfuncionales

La figura 4 muestra la composición de la muestra según el sexo de los PI {ver figura 4}. La muestra está integrada por 46 varones y 44 mujeres como portadores de temores disfuncionales. La relación entre ambos sexos se mantiene con respecto a la investigación anterior, mostrando una leve supremacía de varones como PI en ambas oportunidades. Este dato no coincide con otras poblaciones analizadas, que muestran supremacía de niñas con temores (Muris et al., 2005), pero ellas pertenecen a la clase de "temores normales".

La Tabla 1 muestra los tipos de temores presentados, y las medias de edad de los PI {ver tabla 1}.

Las edades medias halladas son en su mayoría absoluta más altas que las encontradas en otros estudios respecto a los temores evolutivos o "normales" (Muris, 2010).

En la Figura 5 se pueden observar las clases de temores disfuncionales presentados, en relación al sexo de los PI que los portan {ver figura 5}.

Es de señalar que varias clases de temores se presentan con relativa paridad entre los sexos. A la vez, resulta interesante remarcar que las clases referidas al mundo "del afuera" (temor a concurrir a la escuela) o "del adentro" (miedo a la separación de adultos o familiares) manifiestan diferencias evidentes entre varones y mujeres. Probablemente éstas tengan relación con características de la cultura más amplia, que favorece la competencia entre los varones –que suele manifestarse evolutivamente en el ámbito escolar- y las actividades hogareñas entre las mujeres, con la consiguiente dificultad de desprendimiento.

El próximo gráfico muestra la ocupación de las madres, otra variable interviniente que en la investigación anterior (2012) se había encontrado significativamente relacionada a los temores disfuncionales {ver figura 6}

Al igual que en el estudio previo de 2012, la mayoría de las madres son amas de casa, seguidas por la categoría "profesional". Es de destacar que gran parte de las profesionales de la muestra actual, poseen sus lugares de trabajo formando parte de las casas donde reside la familia, o en construcciones contiguas.

Otra variable que se había encontrado estadísticamente relacionada anteriormente en 2012 con los temores disfuncionales, era la edad de las madres. La figura 7 muestra las frecuencias en cada rango de edad {ver figura 7}.

La mayoría de madres pertenecen al rango entre 30 y 39 años (44 casos), aunque aumentó la cantidad de madres mayores a 40, respecto al 2012: se percibe una tendencia a tener hijos a mayor edad. No obstante, se observa aún la relación de menor edad materna en los niños con temores que en otros tipos diversos de problemas.

Finalizando los resultados, un comentario respecto a las variables intervinientes: no se hallaron significativas las relaciones estadísticas entre la ocupación y edad de los padres y la presencia de temores disfuncionales en los niños en ninguno de los estudios realizados. Pareciera que la relación hijos-madres en estos tipos de problemas –al menos en cuanto a las variables edad y ocupación, en nuestra cultura- muestra mayor influencia que la paterno-filial.

En relación al punto B): efectividad de una terapia sistémico/integrativa en este tipo de problemas

Se muestran a continuación los resultados obtenidos en 57 casos, analizando la relación entre el resultado terapéutico percibido por los consultantes adultos y el mantenimiento o no de las soluciones implementadas, luego de aplicarse un tratamiento sistémico/integrativo dirigido a modificar las creencias y/o patrones que se diagnostican como mantenedores de los temores disfuncionales {ver tabla 2}.

Aplicando la prueba Chi cuadrado se obtiene un valor de 31,43 p=0,000 gl 1, por lo que hay asociación entre las variables analizadas, y por lo tanto se puede concluir que el resultado del tratamiento está relacionado con el mantenimiento de las soluciones terapéuticas a lo largo del tiempo(es interesante observar que la mayoría absoluta de consultantes que mantuvieron las soluciones resultaron exitosos, y viceversa).Asimismo, este resultado nos hace pensar que una terapia hecha desde la perspectiva sistémica del Modelo MRI, integrando alguna de las intervenciones de otros modelos -relajación, re-definiciones cognitivas, aproximaciones conductuales- puede ser una alternativa de alta efectividad para este tipo de problemas clínicos.

Resultados similares -con una proporción levemente menor de éxito terapéutico (83%)- había sido hallado en la investigación anterior en una muestra de 45 casos seleccionados al azar (Casabianca, 2014). La explicación de este aumento en la eficacia, podría estar relacionada con que los casos adicionados recientemente provienen en su mayoría de terapeutas con larga experiencia profesional.

A continuación se muestran las frecuencias y porcentajes de sesiones realizadas en los casos con resultado terapéutico "exitoso".

Se puede observar que la media estadística de sesiones realizadas en tratamientos exitosos es de 2,11 (prácticamente 2 sesiones). Este no es un dato menor, ya que adiciona una cualidad de eficiencia, que si bien no fue considerada en todos los aspectos metodológicos en el presente estudio, el dato implica per se un gran aprovechamiento del tiempo y el esfuerzo compartido entre consultantes y terapeutas, para una disminución satisfactoria o desaparición "objetiva" de un problema, como es la presencia de temores disfuncionales y sus consecuencias: la evitación del afrontamiento a las situaciones temidas (García Aguiar, 2014).

La media de sesiones hallada en el grupo actual es levemente inferior a la anterior de 2014, que situaba al 40% de los casos con resultado positivo entre 1 y 3 sesiones (M= 2,8). La disminución se explica estadísticamente, porque la adición de casos para el análisis actual, aumentó la proporción de tratamientos realizados en una sola sesión (de un 6% aproximado anterior, al 21% actual).

Finalmente, es importante considerar un dato interesante, tanto desde el punto de vista teórico como respecto a la práctica clínica, cuál es el hecho de que la gran mayoría de los casos (alrededor del 70%) finalizaron el tratamiento por "salida", esto es, sin consenso entre terapeuta y consultantes. El seguimiento post-terapia permitió conocer la evolución del problema tratado, que mencionamos con alta proporción de "éxito" en la percepción del o los adultos consultantes, manteniendo las "verdaderas soluciones". En otras palabras, "salida" no es sinónimo de "fracaso".

 

Conclusiones y discusión

La presente investigación -3° en la secuencia referida al tema- nos permite re-confirmar algunos datos obtenidos previamente, y con ello, reconfirmar conclusiones previas.

A los fines de hacerlas claras y debatibles, serán expuestas siguiendo el esquema utilizado para el desarrollo del trabajo: las relativas a la comprensión de los temores disfuncionales desde una perspectiva sistémica, y al análisis de la posible efectividad de una terapia sistémico/integrativa para su alivio o resolución.

A) Respecto a la comprensión desde una visión sistémica de los "temores disfuncionales" en los niños:

1) Se justifica el abordaje sistémico-contextual de conocimiento, ya que se re-confirma la presencia de circuitos de patrones interaccionales y creencias compartidas típicos, asociados a los temores infantiles.

El patrón interaccional típico de los temores disfuncionales, denominado "PI y Otros se sobre-involucran", se refuerza en su frecuencia en el estudio actual: aumenta la frecuencia de sobre-involucración entre PI-OS, y disminuye porcentualmente la hetero o auto-descalificación entre los OS.

Si bien la sobre-involucración y la hétero y auto-descalificación son patrones que aparecen en relación a otros problemas también (no-temores), la primera se manifiesta de modo resaltante y estadísticamente significativa en los temores, y en el 100% de los casos se asocia a los mismos la convalidación de la evitación a lo temido por parte de algún Otro Significativo.

Con anterioridad, Hudson y Rapee (2002; 2004; 2005) habían encontrado a las conductas de sobre-involucración/control como patrones de riesgo de las ansiedades infantiles. Muris (2010) advirtió posteriormente, asimismo, que las conductas por parte de los niños permitían predecir sobreprotección por parte de los padres.

Es interesante resaltar cómo una mirada circular posibilita integrar los hallazgos previos.

Asimismo, los eslabones del circuito típico permiten deducir la relevancia de lo expresado por tantos autores conductistas de distintas épocas, en el sentido de no favorecer la evitación de lo temido por parte de los niños (Mowrer, 1960; Goldstein, 2018).

Respecto a las creencias típicas, en la investigación anterior se había comprobado que sobresalen en su frecuencia la combinación de "Adjudicación negativa al PI y rasgo de ansiedad compartido con otro familiar", seguida por "Experiencias adversas de la vida" y "Adjudicación negativa al PI" exclusivamente. Las mencionadas diferían significativamente de las halladas en otros tipos diversos de problemas, tales como de rendimiento escolar, de disciplina, de alimentación, psoriasis, depresión, etc. Estas categorías aparecieron en la actual investigación con mayores frecuencias que en la anterior, y se re-confirman como las creencias típicas de los temores disfuncionales(es de mencionar que Nardone, en 1997, había hallado circuitos interaccionales y creencias asociados a las ansiedades, en población italiana adulta).

2) Los datos precedentes confirman la naturaleza psicosocial de los temores: no solamente el niño portador del problema con sus propias cualidades de personalidad y disposición congénito/familiar aparece involucrado en la disfuncionalidad. El aporte de los Otros Significativos instaura el juego interaccional, que por los datos obtenidos hasta el presente, pareciera dar anclaje al problema de los temores.

Este dato no sólo encaja con la visión de Mowrer (1960) respecto a la trascendencia del factor "evitación" en el mantenimiento de estos problemas -al impedir que el niño aprenda que lo temido no es realmente peligroso (Mowrer, 1960)- sino que a la vez permite entender la complejidad psicopatológica de las ansiedades infantiles, y su continua investigación en el mundo, a la par de que aumenta su frecuencia y se ubica entre las epidemias del siglo XXI (Organización Panamericana de la Salud, 2017).

Varios investigadores clínicos, desde hace ya algunos años, habían sugerido analizar los fenómenos diádicos en las relaciones niño-adultos en las familias con problemas de ansiedad (Moore, Whaley, y Sigman, 2004; Gar, Hudson y Rapee, 2005). De esta manera, la mutua influencia pasaría a ser considerada central en la interpretación, terapéutica y prevención de estas disfunciones.

En otras palabras, la asociación entre "temores manifestados por el niño - respuestas presentes de los otros significativos", hacen pensar que la retroalimentación mutua, como estímulo interactivo de las predisposiciones personales implícitas tanto en niños como en adultos, es lo que explicaría que el fenómeno de los temores disfuncionales esté presente.

Al mismo tiempo, es de considerar, que el no haber hallado en las investigaciones precedentes asociación entre diversos patrones o creencias con ningún tipo de temor en particular (Casabianca 2012, 2014), llevan a pensar que una clase amplia –tal cual la otorgada de "temores disfuncionales"- es un adecuado denominador para estos tipos de problemas.

3) El conocimiento de los patrones y creencias –incluyendo desde ya a la evitación como eslabón necesario del circuito que se establece entre PI-OS- permite construir un diagnóstico relacional que se ha comprobado como confiable (en gran parte por la "objetividad" de los componentes implicados: patrones y creencias explícitos), relativamente fácil de realizar. Estas cualidades (confiabilidad y facilidad) requieren de un interrogatorio pertinente acerca de las soluciones intentadas para resolver el problema y la significación otorgada al mismo, y la re-evaluación continua de los efectos de las intervenciones en los consultantes, que el terapeuta pudiera derivar del hipotético diagnóstico, para corregirlo si no son efectivas en el caso de consultantes colaboradores con la dirección del terapeuta (Casabianca y Hirsch, 2009).

Es importante recalcar que un diagnóstico contextual, no sólo permite reconocer la naturaleza psicosocial de los temores, sino explicitar la dinámica interaccional de la que ocuparse terapéuticamente (Casabianca y Hirsch, 2009).En otras palabras, nos muestra el foco sobre el que actuar para solucionar el problema, definir "el problema para el terapeuta" como expresáramos con Hirsch en 2009.

4) Considerando los resultados obtenidos respecto a las variables intervinientes, se puede apreciar en la muestra actual un abanico de temores diferentes, cuyas medias de edad se sitúan por arriba de aquellas halladas en poblaciones "normales" (Muris, 2007). De hecho, en general el anclaje de los temores que los vuelve disfuncionales, habla de prolongación en el tiempo de aparición y mantenimiento, pero también es necesario considerar que los temores evolutivos o normales refieren a análisis en grandes poblaciones, de composición diversa. Asimismo, la diferencia en los sexos a favor de los varones que aquí encontramos, es inusual en grandes poblaciones: las mujeres presentan "normalmente" temores con mayor frecuencia que los varones.

La relación que se observaba entre la edad y ocupación de las madres y la presencia de temores disfuncionales, se repite en el estudio actual, más allá de que aumentó levemente el rango de edad y el número de madres profesionales. Continúan prevaleciendo las dedicadas a las tareas hogareñas o "de media jornada", y aún las profesionales suelen mantener sus lugares de trabajo en cercanía física con el hogar. Podemos suponer con bastante probabilidad, que estas conductas facilitan la aparición del patrón típico hallado en los temores infantiles, potenciado a la vez por la frecuencia de miedos que presentan las madres (especialmente a que les ocurra algo dañino a sus hijos cuando se hallan fuera de su control). A pesar de los cambios culturales acaecidos en los últimos años, las mujeres mantienen la ocupación y preocupación básica acerca de los hijos en las familias, y una mayor influencia que los padres sobre ellos, en este tipo de problemas.

B) Respecto a la efectividad terapéutica de un tratamiento sistémico/integrativo

1) Trabajar terapéuticamente sobre el circuito de mantenimiento del problema para resolver los problemas traídos a consulta, es un principio sustentado hace más de 50 años por los maestros del Mental Research Institute de Palo Alto, pero es necesario "examinar y validar las asunciones de los modelos teóricos y psicoterapéuticos", como bien expresaron Clark, Beck y Alford (1999).

El estudio acerca de la efectividad de un tratamiento sistémico centrado específicamente en el cambio del circuito de mantenimiento (creencias e intentos de solución al problema), ha sido transmitido con anterioridad implícitamente por Sprenkle y Blowen 2007, al que denominan como uno de los "factores comunes" de las terapias sistémicas, y explícitamente por Carr, en sucesivos meta-análisis, revisiones sistemáticas y ensayos controlados, entre 2000 y 2018. Este autor expresa que las intervenciones sistémicas incluyen no sólo aquellas derivadas de la terapia familiar, sino también aquellos abordajes con implementarios de programas conductistas, y que son eficazmente aplicables a diversos tipos de problemas mentales en la infancia y adolescencia en conjunción con las tradicionales sistémicas (Carr, 2018).

2) Los resultados obtenidos en el presente estudio –si bien hacen necesario ser cautelosos en su consideración por el tamaño y característica accidental de la muestra- ubican a esta modalidad de tratamiento entre los más breves, en comparación con otros tipos de tratamientos: farmacológico, cognitivo, comportamental, según Norton (2009), y con un alto porcentaje de mejoría obtenible en los temores disfuncionales: 1/5 de familias asistieron a una sola sesión, y discontinuaron la relación personal con el terapeuta, modificando por ellos mismos el circuito de mantenimiento del problema de manera inmediata o con el correr del tiempo (alrededor del 88%). Esto nos llevaría a validar otro de los enunciados del modelo MRI, referido al concepto de "economía": el mínimo cambio posible para el máximo rendimiento, claramente relacionado con la reverberación del efecto positivo de una pequeña mejoría, o en otros términos, con la implementación de la capacidad de aprendizaje y recursos de los consultantes para un cambio específico.

Si bien no ha sido objeto del presente estudio realizar una comparación estricta acerca de la efectividad entre distintos modelos psicoterapéuticos, vale la pena desde mi punto de vista, considerar esta cualidad en un contexto amplio socio-económico, con recursos progresivamente acotados en diversos aspectos, como sucede en nuestro territorio argentino.

Al mismo tiempo, se hace necesario considerar que el seguimiento del resultado post-terapia ocurrió entre 12 y 30 meses luego de la última sesión. No sabemos a ciencia cierta en qué momento del proceso de aprendizaje posterior a la última –o única- sesión, ocurrió el cambio. De todos modos consideramos significativo el resultado, pues confirma lo que tantas veces se supone tempranamente en el campo de las terapias breves y estratégicas, acerca de que los recursos para la solución de los problemas están en los consultantes, y es responsabilidad del terapeuta ayudar a percibirlos y movilizarlos para ponerlos en acto: en respuesta, algunos consultantes lo hacen con mayor prontitud que otros, pero lo más importante, es su mantenimiento a través del tiempo, como lo muestra el seguimiento.

3) En el presente estudio no se indagó respecto a modificaciones positivas que pudieran producirse en otras conductas, más allá del problema pactado para la terapia, tanto en los PI como en otros miembros relacionados. No obstante, vale la pena comentar que en la investigación anterior de 2014, se advirtieron cambios adicionales que reverberaron luego de 1 año posterior a la finalización de los tratamientos.

En los niños, además de la disminución significativa o desaparición del temor y la evitación en los casos de "éxito terapéutico", los adultos informantes señalaron que el 36,5% de ellos mostraron mejor rendimiento en la escuela y expandieron sus redes sociales, y un 28,41% reforzó las habilidades sociales en general, su autonomía y auto-estima (Casabianca, 2014).

En los adultos significativamente relacionados con el PI –en su mayoría familiares- se advirtió que un 10,53% requirió terapia de pareja posteriormente, y el 5,4% superó sus propios temores.

Los datos mencionados hablan de la profundidad del cambio producido en el sistema de relaciones y los individuos que lo componen, a partir del disparado por el específico en el temor, en contra de un mito divulgado con relativa frecuencia acerca de "la superficialidad terapéutica de un tratamiento centrado en la resolución de un problema específico".

Por todo lo mencionado creo consecuente preguntar, si las tradicionalmente llamadas ansiedades infantiles –propuestas aquí como "temores disfuncionales"- podrían ser entendidas como eslabones de circuitos interaccionales, que se perciben cuando la mirada se amplía del portador del problema a su contexto social significativo.

Así parece. De todos modos, es necesario continuar la investigación futura del tema en poblaciones más amplias y diversas.

 

Agradecimiento: Dra. Evangelina Regner por su colaboración en el presente trabajo.

 

Referencias

Ajuriaguerra, J. (1977). Manual de Psiquiatría Infantil. Cuarta Ed. Barcelona, Ed. Masson.

Anderson, H. & Goolishian, H. (1988). Human systems as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Family Process, 27, 371-393

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Ed. Washington DC

Ainsworth, M.D.S. (1978): The Bowlby-Ainsworth attachment theory. Behavioral and Brain Science. Vol. 3, 436-438

Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. (2° Ed.). New York: Guilford Press

Beck, A.; Emery, G. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: a Cognitive perspective. New York: Basic Books

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Separation; Anxiety and anger. Vol 2. New York: Basic Books

Bunge, E.; Gomar, M.; Mandil, J. (2008).Terapia cognitiva con niños y adolescentes. Aportes técnicos.Buenos Aires: Akadia Editorial.

Carr, A. (2018).Family therapy and systemic interventions for child‐focused problems: the current evidence base. Journal of Family Therapy.Wiley Online

Casabianca, R. (1995). Qué vemos en las familias con niños fóbicos. Investigación presentada al IV Foro Internacional de Investigación en Psicoterapia. Buenos Aires, Argentina

Casabianca, R. (2001). Terapia con niños fóbicos: conversaciones y otras alternativas. Trabajo presentado al XIII World Congress of Family Therapy. Porto Alegre, Brasil

Casabianca, R. y Hirsch, H. (2009).Cómo equivocarse menos en terapia: Un registro para el Modelo MRI. Santa Fe: Universidad Católica de Santa Fe.

Casabianca, R. (2010). Las ansiedades infantiles como conductas interaccionales. Revista Argentina de Clínica Psicológica, XIX(1), 57-73.

Casabianca, R. (2012). Miedos, fobias y ansiedades infantiles desde una perspectiva sistémica (20-35) Santa Fe. Universidad Católica de Santa Fe.

Casabianca, R. (2014a). Anxieties in Children: a Research about Dysfunctional Interactional Patterns and a Possible Effective Systemic/Integrative Treatment. Journal of Family Psychotherapy, 25:145–162, 2014.DOI: 10.1080/08975353.2014.910029

Casabianca, R. (2014b). La Terapia Breve del MRI. En Moreno Fernandez, A. (Ed.) Manual de Terapia sistémica. Principios y herramientas de intervención. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Ceberio, M. R. (2014).Los juegos del miedo. Hacia un modelo integrador en el tratamiento de los trastornos de pánico. En Medina, R .Pensamientosistémico. Guadalajara: Ed. UDG.

Cherry, K. (2018).The story of Bowlby, Ainsworth, and Attachment Theory. The importance of Early Emotional Bonds. https:www.verywellmind.com/what-is-attachment-theory-2795337

Chorpita, B.F.; Albano, A.M.; Barlow, D.H. (1998).The structure of negative emotions in a clinical sample of children and adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 74-85

Clark, D.; Beck, A.; Alford, B. (1999): Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York. John Wiley & Sons, Inc.

Cova,S:F:; Rincón G.P.; Grandón F.;P.; Saldivia B.,S; Benjamin Vicente, P. (2017): Sobrediagnóstico de trastornos mentales y criterios diagnósticos del DSM: la perspectiva de Jerome Wakefield. Rev. Chil. Neuro-psiquiatría, 55(3).

Craske, M.G. (2003).Origin of phobias and anxiety disorders. Why more women than men? Oxford: Elsevier Inc.

Craske, M. G., Stein, M. B., Eley, T. C., Milad, M. R., Holmes, A., Rapee, R. M., & Wittchen, H. U. (2017). Anxiety disorders. Nature reviews disease primers, 3, 1-18.

Craske, M.; Rauch, S.; Ursano,R.; Prenouveau, L; Pine, D; Zinbarg, R: (2009): What is an Anxiety disorder? Depression and Anxiety, 26(12), 1066-85.

Gar, N.S.M., Hudson, J.L.,Rapee, R.M. (2005). Family Factors and the Development of Anxiety Disorders. En J.L.Hudson, & R.M. Rapee (Eds.), Psychopathoology and the Family; pags.125-145.Oxford: Elsevier

García Aguiar, A. (2014).Eficacia y Eficiencia. En http//detbe.com/2014/05/13/dicccionario-Internaciona-de- psicoterapia-eficacia-y-eficiencia

Gergen, K.; Gergen, M. (1984): The social construction of narrative accounts. En K.J. Gergen y M. M. Gergen (comps). Historical Social Psychology. Hillsdale: Laurence Erlbaum Associates.

Goldstein, C. (2018). What to Do (and Not to Do) when children are anxious. Child Mind Institute. Httpp: childmind,org

Greco, L.A.; Morris, T.L. (2004): Assesment. En T.L.Morris & J.L.March Eds. Anxiety Disorders in Children and Adolsecents, pp. 96-121. New York, Guilford

Gullone, E. (2000): The development of normal fear: A century of research. Clinical Psychology Review, 20, 429-451.

Haley, J.; Hoffman L. (2001): Técnicas en Terapia Familiar. Buenos Aires: Amorrortu

Hudson, J.L.; Rapee, R.M. (2002): Parent-child interactions in clinically anxious children and their siblings. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37,548-551.

Hudon, J.L.; Rapee, R.M. (2004): From anxious temperament to disorder: An ethiological model. En R.G.Heimberg, C.L.Turk & D.S.Mennin (Eds.): Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice, pags. 51-76. New York: Guilford Press.

Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2005). Psychopathology and the family. Oxford, UK: Elsevier.

Kendler, K.S. (1996). Parenting: A genetic- epidemiologic perpective. American Journal of Psychiatry, 153, 11-20

Marquez Lopez-Mato, A. (2004).Psiconeuroinmunoendocrinología II. Buenos Aires: Polemos.

Mowrer, O. (1960): Learning Theory and behavior. New York: Wiley.

Mellon, R.; Koliadis, E.A.; Paraskevopoulos, T. D. (2004). Normative development of fears in Greece. Self-reports on the Hellenic Fear Survey Shedule for Children. Journal of Anxiety Disorders, 18, 233-254

Minuchin, S. (1984): Familias y Terapia Familiar. Buenos Aires, Paidos

Moore, P.S.; Whaley, S.E., &Sigman, M. (2004). Interactions between mothers and children: Impacts of maternal and child anxiety: Journal of Abnormal Psychology, 113, 471-476.

Muris, P. (2007): Normal and abnormal fear and anxiety in children and adolescents. Oxford: Elsevier

Muris, P.; MeestersC.; Knoops, M. (2005): The relation between gender role orientation and fear and anxiety in non-clinic referred children. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 326-332

Muris, P.,Merckelbach, H., Ollendick, T. King, N., & Bogiea, N. (2002).Three traditional and three new childhood anxiety questionnaires: their reliability and validity in a normal adolescent sample. Behaviour Research & Therapy, 40, 753-772

Nardone, G. (1997). Miedo, pánico, fobias: la terapia breve. Barcelona. Herder

Norton, P. (2009). Integrated psychological treatment of multiple anxiety disorders. In M. Antony & M. Stein (Eds.), Oxford handbook of anxiety and related disorders (pp. 441–450). New York, NY: Oxford

Organización Panamericana de la Salud (2017).Depresión y otros trastornos mentales comunes. Estimaciones sanitarias mundiales. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud.

Rolland, J.S. (2005).Toward a biopsycosocial model for 21^st century genetics.Family Process, 44 (1), 3-24.

Rutter, M. (2000). Psychosocial influences: Critiques, findings and research needs. Development and Psychopathology, 12, 375-405.

Rutter, M., Pickles, A., Murray, R., & Eaves, L. (2001).Testing hyphotheses on specific environmental causal effects on behavior.Psychological Bulletin, 127(3),291-324.

Rutter, M. (2005, 2013).Genes and Behavior: Nature-Nurture Interplay Explained. Wiley-Blackwell, London

Sluzki, Carlos (2007). The Interface between Genomics and the Family Field. Journal of Family Psychotherapy, 18, Nº1, 1-9

Sprenkle, D., & Blow, A. (2007).Common factors and our sacred models.Journal of Marital and Family Therapy.doi: 10.1111/j.1752-0606.2004.tb01228.x

Sutherland, A.,&Amit, Z. (1977).Phobia free. New York. Stein and Day Ed.

Tortella-Felliu, M. (2014). Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Revista Iberoamericana de Psicosomática, 66, 62-69

Ungerer, J.,& McMahon, C. (2005). Attachment and psychopathology: A lifespan perspective. En: J.L.Hudson; R.M.Rapee (Eds). Psychopathology and the Family (pags. 35-54). Oxford: Elsevier

Vazquez, G.H.; Cetcovich-Bakmas; M. (2004). Trastornos de ansiedad. En A. Lopez-Mato, Psicoeuroinmonoendocrinología. Cap. 20. Buenos Aires: Polemos.

Vasta, R.,Haith, M.M., Millerm S.A. (2001). Psicología Infantil. Barcelona: Ed. Ariel.

Vlasoff, V. (2017).The Neurobiological basis of Anxiety. Neuroscience & Neurology.brainblogger.com/2017/12/20/neurological-basis-of-anxiety

Warren, S.L.,& Sroufe, L.A. (2004).Developmental issues.En T.H. Ollendick& J.S. March (Eds.).Phobic and anxiety disorders in children and adolescents. A clinical guide to effective psycho-social and pharmacological interventions (pags. 92-115). New York: Oxford University Press

Waszczuk, M.A., Zavos, H. M. S. & Eley, T. C. (2013). Genetic and environmental influences on relationship between anxiety sensivity and anxity subscales in children. Journal of Anxieties Disorders, 27(5), 475-484.

Weakland, J.; Segal, L; Fisch, R. (1980): La táctica del cambio. Cómo abreviar la terapia. Barcelona, Herder

Wetzel, N.A. (2004). Walls and Bridges: A review of the issues between biopsychiatry and family systems therapy. Plenary Presentation, 2004. Annual Meeting of the American Family Therapy Academy.

White, M., & Epston, D. (1993).Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós.