Introducción
Los
trastornos de ansiedad se encuentran entre las problemáticas
más comunes de la adolescencia. Un estudio de gran escala
(Kessler
et al.
2012)
halló una tasa de prevalencia anual en población
adolescente del 25% para los trastornos de ansiedad, 16 % para los
trastornos externalizantes y 10% para los trastornos depresivos.
Además de estos trastornos, los síntomas subclínicos
de ansiedad (específicamente miedos) son fenómenos muy
comunes durante la infancia y adolescencia (Valiente
García et al., 2010).
Los
trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos se han relacionado
con elevadas tasas de comorbilidad entre sí y con otros
trastornos mentales. En general, los estudios epidemiológicos
han indicado que las semejanzas entre los trastornos de ansiedad y
depresión son mayores que las diferencias (Sandín
et al., 2012),
y que la comorbilidad con otros trastornos es muy elevada, oscilando
en algunos estudios entre el 40% y el 80% (Wittchen
et al., 2011).
Evidencia clínica y epidemiológica sugiere que más
del 50% de los individuos con diagnóstico de depresión
presentan al menos un trastorno de ansiedad, y viceversa (Mineka
et al., 1998).
Debido a los aspectos que tienen en común, los trastornos de
ansiedad y depresivos han sido incluidos dentro de los trastornos
emocionales
(Bullis
et al., 2019),
definidos de esta manera al cumplir tres criterios:(a) experiencia de
frecuentes e intensas emociones negativas; (b) una reacción
aversiva a la experiencia emocional en sí misma que es
impulsada por el individuo debido a un sentido de disminución
del control y una valoración negativa de la emoción; y
(c) realización de constantes esfuerzos para amortiguar,
escapar o evitar la experiencia emocional, ya sea preventivamente o
en reacción a la aparición de un estado emocional
negativo.
A
pesar de esto, la mayor parte de los tratamientos psicológicos
se dirigen a trastornos específicos. Gracias a ellos, hoy
contamos con una amplia variedad de tratamientos empíricamente
validados para diversos trastornos en niños y adolescentes
(Weisz
et al., 2017).
No obstante, la terapia dirigida a trastornos específicos
presenta importantes limitaciones. Probablemente la principal
consista en que, al dirigirse a un trastorno específico, no
aborda el problema de la comorbilidad, por lo que generalmente se
requiere la aplicación secuencial de varios protocolos a un
mismo paciente, ya que lo más común es que este reúna
criterios para más de un trastorno. El hecho de tener que
aplicar diversos protocolos y manuales de tratamiento a un mismo
paciente dificulta significativamente la práctica clínica,
especialmente en los servicios donde el tiempo disponible es más
limitado (por ej., en los servicios públicos de salud mental).
A su vez, la diversidad de protocolos dificulta la capacitación
de profesionales y su diseminación, lo cual redunda en el
hecho de que, a pesar de contar con herramientas clínicas
efectivas, en la práctica la mayoría de las personas
que sufren trastornos de ansiedad y depresivos no reciben
tratamientos, y de los que lo hacen, solo una pequeña minoría
recibe el tratamiento basado en la evidencia (Collins
et al., 2004; Olfson et al., 2016)
Con
el objetivo de superar algunas de estas limitaciones se desarrolló
la Terapia
Cognitiva Conductual transdiagnóstica
(TCC-T), que ha sido definida como una forma de terapia destinada a
individuos que presentan múltiples diagnósticos
(elevada comorbilidad), y ha sido caracterizada por: (a) focalizarse
en procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son
compartidos o comunes a través de los diferentes trastornos y
(b) adoptar un enfoque científico convergente o integrativo
(Clark,
2009; Pascual-Vera & Belloch, 2018; Sandín et al., 2012).
De esta manera, la TCC-T apunta a modificar los procesos
etiopatogénicos (factores causales de vulnerabilidad y/o
mantenimiento) comunes a más de un trastorno (por ej., común
a los trastornos emocionales).
Características, fundamentos y evidencia del Protocolo
Unificado para el Tratamiento de los trastornos emocionales en niños
y adolescentes
El
Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de
los Trastornos Emocionales en niños y adolescentes (PU -N/A)
(Ehrenreich-May
et al., 2018, 2020)
es un conjunto de intervenciones basadas en la evidencia, designadas
para ser aplicadas a una amplia variedad y combinación de
trastornos emocionales. Siguiendo los lineamientos del Protocolo
Unificado para adultos (Barlow
et al., 2019),
el PU-N/A describe cómo el terapeuta puede usar una amplia
gama de estrategias cognitivas y comportamentales en un lenguaje
general enfocado las emociones, para promover cambios en objetivos
transdiagnósticos. Utilizando elementos de educación
emocional, técnicas cognitivas tradicionales, estrategias de
activación conductual y exposición, y técnicas
de conciencia plena, el PU-N/A intenta abordar mecanismos comunes
subyacentes que se cree predisponen y mantienen los trastornos
emocionales (Barlow
et al., 2014).
El PU-N y PU-A pueden implementarse con jóvenes de 6-12 y 12 a
17 años respectivamente, que sufren diversos trastornos
emocionales, incluyendo una combinación de trastornos de
ansiedad (ej., ansiedad generalizada, ansiedad social, fobias
específicas, ansiedad por separación, trastorno de
pánico, agorafobia o ansiedad vinculada a las enfermedades) y
trastornos depresivos. En teoría, este enfoque también
puede utilizarse con trauma y trastornos relacionados al estrés,
trastornos de tics y trastorno obsesivo compulsivo, aunque la
evidencia en estos casos es más limitada. Teniendo en cuenta
que la comorbilidad es la regla más que la excepción, y
que es probable que los jóvenes progresen a distintos
trastornos emocionales con el tiempo cuando no reciben intervenciones
efectivas (Cummings
et al., 2014; Leyfer et al., 2013),
el PU-N/A fue escrito con ejemplos aplicables a experiencias de ira,
tristeza, ansiedad y miedo, haciéndolo particularmente útil
para jóvenes que presentan múltiples trastornos
emocionales tanto a nivel clínico como subclínico.
El
neuroticismo, que ha sido postulado como una disfunción
nuclear de los trastornos emocionales (Barlow
et al., 2014; Marchette & Weisz, 2017),
constituye el foco específico del PU para adultos y sus
adaptaciones a niños y adolescentes. Individuos con un alto
nivel de neuroticismo demuestran tener altos niveles de afecto
negativo, causándoles experiencias emocionales intensas (como
miedo, ansiedad, tristeza o ira) y en respuesta a esas emociones
toman acciones para suprimirlas, evitarlas, escapar o distraerse, o
incluso hacen intentos por controlar las emociones no deseadas. Estos
comportamientos se ven reforzados negativamente a lo largo del tiempo
debido a que cuando el niño evita o escapa de emociones y las
situaciones que las generan, el malestar parece aliviarse. No
obstante, en el largo plazo las estrategias de evitación
impiden que la persona aprenda comportamientos más útiles
o que sea reforzada positivamente por usar comportamientos
adaptativos. A partir de estas premisas, los principios generales del
PU-N/A incluyen (a) aumentar la conciencia de las emociones; (b)
prevenir la evitación emocional al promover tomar consciencia
del presente durante las emociones intensas; (c)aumentar la
flexibilidad cognitiva y (d) modificar las acciones desadaptativas
(por ej., comportamientos emocionales a través de estrategias
de exposición y activación. El mecanismo de cambio de
estas estrategias se enmarca en la extinción del estrés
y ansiedad asociada a la experiencia de la emoción intensa. Al
aplicar estos principios de manera flexible con los jóvenes
que presentan un rango de trastornos emocionales, disminuye el
malestar asociado a las emociones intensas, y se reducen o eliminan
los ciclos de refuerzo negativo asociados a la evitación y
otros comportamientos problemáticos (ej., agresión).
El
protocolo unificado ha sido estudiado de manera extensiva en tanto en
formato grupal (Bullis
et al., 2015)
como individual (Barlow
et al., 2017)
para una variedad de trastornos (Conklin
et al., 2015),
y ha demostrado tener efecto en factores teóricamente
relacionados, tales como estrategias de regulación emocional
desadaptativas, afecto negativo, temor a las emociones negativas y
sensibilidad a la ansiedad.
Se
han encontrado resultados similares con niños y adolescentes,
lo cual apoya el uso del enfoque transdiagnóstico en lugar de
los tratamientos enfocados en un único diagnóstico.
(García-Escalera
et al., 2016; Sakiris & Berle, 2019)
EL
PU-A consiste en ocho módulos principales que pueden ser
ampliados o reducidos dependiendo de las necesidades del adolescente.
Si bien fue publicado como un tratamiento individual, de manera
creciente se está aplicando en un formato grupal(Weintraub
et al.
2020).
La duración del mismo varía según las
necesidades del cliente; sin embargo, el PU-A puede implementarse en
su totalidad a lo largo de entre 12 y 16 sesiones (Queen
et al., 2014).
La sección del PU-A destinada a padres, Módulo P, se
usa de acuerdo a las necesidades, y varía dependiendo del
nivel de compromiso de los padres e influencia en la sintomatología
del adolescente.
La
versión del PU para niños menores de 13 (PU-N) se
publicó como un tratamiento grupal de 15 sesiones, con
contenidos separados para grupos de padres y grupos de niños.
Por lo general, los grupos de padres y se niños se llevan a
cabo de manera simultánea. Los mismos incluyen entre cinco y
siete niños, con uno o ambos padres participando, pero esto
puede ser variable. El PU-N también puede implementarse de
manera flexible como tratamiento individual. Los pasos para llevar a
cabo el tratamiento individual se describen en la Guía del
Terapeuta (Ehrenreich-May,
Kennedy, Sherman, Bilek, Buzzella, et al., 2017).
El
PU-N utiliza la metáfora del "Detective de las
Emociones". A lo largo del tratamiento los niños
aprenden una serie de habilidades (considerar como me siento, mirar
mis pensamientos, usar el detective de pensamientos y resolución
de problemas, experimentar mis emociones y mantenerme saludable y
feliz) que les permiten "resolver el misterio de sus emociones
intensas".
EL
PU-N y PU-A comparten el formato básico de las sesiones, que
se describe en la tabla.
El
programa reconoce que los comportamientos y prácticas
parentales (a menudo inadvertidamente) refuerzan los síntomas
emocionales de los hijos, y por ese motivo estos comportamientos son
abordados de manera directa en el tratamiento. Se hipotetiza que la
mayoría de los padres actúan con el objetivo de
disminuir o minimizar las emociones intensas de sus hijos (Hudson
& Rapee, 2002).
Estas acciones normalmente se originan en prácticas
adaptativas que tienen el objetivo de tranquilizar al niño
angustiado. Sin embargo, en el caso de los niños con
trastornos emocionales estas prácticas parentales podrían
resultar contraproducentes, al promover la noción de que las
situaciones y experiencias asociadas a emociones intensas deben ser
evitadas, que son frustrantes para los demás o que pueden ser
peligrosas de alguna manera. Por ese motivo, en los manuales se
trabajan cuatro comportamientos parentales "emocionales":
crítica excesiva, sobre control/sobreprotección,
modelado de la evitación y patrones comportamentales
inconsistentes. El objetivo es que estos comportamientos sean
contrarrestados con una serie de "comportamientos parentales
opuestos". En el PU-N hay contenidos específicos para
trabajar con los padres en cada una de las 15 sesiones grupales. En
el PU-A, estos materiales son más flexibles y se aplican de
acuerdo a la necesidad. En la primera sesión del PU-A, el
adolescente y el clínico discuten acerca del nivel de
participación que tendrán los padres, y de qué
manera utilizarán el Módulo P con ellos.
Descripción del Tratamiento
El
PU-N y PU-A están descritos paso a paso en la guía del
terapeuta (Ehrenreich-May,
Kennedy, Sherman, Bilek, Buzzella, et al., 2017),
y cada uno tiene su propio workbook publicado, con el objetivo de
entregárselo al paciente (Ehrenreich-May
et al., 2020; Ehrenreich-May, Kennedy, Sherman, Bilek, & Barlow,
2017a).
El Workbook del PU-N tiene secciones separadas dirigidas al niño
y al padre o cuidador, mientras que el workbook del PU-A está
dirigido casi exclusivamente al adolescente, aunque incluye al final
de cada capítulo un resumen de lo trabajado en el módulo,
para que puedan leerlo los padres.
Los
módulos son presentados con un orden recomendado, pero hay
instancias en las que el clínico puede desear moverse de un
módulo a otro con mayor o menor velocidad, o saltarse alguna
sección para dirigirse a las actividades que sean más
relevantes para un cliente en particular.
Módulo
I: Construir y Mantener la Motivación.
El
objetivo del Módulo 1 es orientar al adolescente en los
conceptos del tratamiento y estructura de cada sesión,
incluyendo el nivel de participación parental. Se recomienda
inicialmente hacer pasar a padres e hijo, para presentarles en qué
consiste el protocolo, y cómo lo que se enseñará
y practicará en el tratamiento puede aplicarse a la vida real.
Se les explica la duración del tratamiento y el uso del
workbook. Luego se les puede pedir a los padres que se retiren, para
que el clínico comience a construir la alianza terapéutica
con el joven. Se establecen con él un mínimo de tres
problemas principales. Debido a que esos problemas serán
puntuados semanalmente por el joven y sus padres, es muy importante
definirlos de manera concreta y medible, y enfocarse en aquellos que
tengan posibilidad de ser modificados en el transcurso del
tratamiento. Algunos ejemplos de problemas principales pueden ser
aislarse al sentir emociones negativas, sentir que no disfruta nada,
llevar a cabo compulsiones específicas o evitar interactuar
con otros. Una vez definidos los problemas, el paso siguiente es
establecer las metas. Para esto se utiliza el acrónimo SMART:
eSpecífica:
Las metas específicas se caracterizan por ser claras,
concretas y estar bien definidas.
Medible:
son aquellas metas que se pueden observar y evaluar en el tiempo. Ej:
Hacer tres nuevos amigos.
Alcanzable:
es una meta que se puede lograr. Por ejemplo, subir una calificación
escolar de un trimestre a otro.
Relevante:
debe ser importante para el paciente, y estar relacionada con las
emociones intensas en que se enfoca el tratamiento.
Limitada
en el Tiempo:
una meta específica con relación a cuándo y con
qué frecuencia le gustaría que algo ocurriera. Por
ejemplo, "levantarse cuando suena la alarma los días que
hay clases durante el próximo mes".
La
primera sesión del PU-N apunta a ser divertida, para reforzar
la asistencia y participación del niño. Mediante la
introducción del tema del Detective de las emociones y la
realización de actividades prácticas, incluyendo
algunas manualidades, se busca formar una atmósfera positiva.
A continuación, niños y padres comienzan a trabajar
junto con el clínico en el establecimiento de los problemas
principales y las metas SMART. Luego se separan los grupos, y con los
niños se introduce la metáfora del "Detective de
las Emociones" y se establecen las "Reglas del
Detective", que incluyen la confidencialidad. También se
trabaja con un sistema de fichas, que los niños irán
obteniendo durante el tratamiento en la medida que colaboren y
completen las tareas asignadas para el hogar. Luego estas podrán
ser canjeadas por pequeños premios seleccionados por los
niños.
En
la primera sesión, se les pide a los padres que se presenten y
expliquen por qué buscan tratamiento para su hijo. También
se les explica las reglas del tratamiento, y su rol como
co-terapeutas o Coaches
para ayudar a sus hijos a practicar las habilidades en el hogar.
También comienza el trabajo psicoeducativo, explicándoles
las tres partes de una emoción: pensamientos, sensaciones
corporales y comportamientos. Se les explica el concepto de
evitación, incluyendo comportamientos de seguridad, y cómo
los comportamientos disfuncionales pueden verse reforzados
negativamente. Se les deja una hoja de trabajo para que identifiquen
los disparadores y componentes de las experiencias emocionales de su
hijo durante la semana.
Módulo
2: Conociendo tus emociones y comportamientos.
Este
módulo incluye educación acerca de las emociones, y
tiene el objetivo de que el adolescente pueda identificar y etiquetar
los componentes de sus experiencias emocionales. Que conozca las
funciones de sus emociones, cómo impactan en el
comportamiento, discutir cómo los principios de reforzamiento
mantienen ciertos comportamientos disfuncionales, y que aprendan cómo
descomponer una experiencia emocional usando la herramienta de
análisis funcional que hace referencia a los antecedentes,
respuestas, y consecuencias a corto y mediano plazo de los
comportamientos que ocurren durante las experiencias emocionales. Se
explica el concepto de comportamiento
emocional,
que es un comportamiento que está motivado por una experiencia
emocional. Algunos positivos como sonreír cuando uno está
feliz, otros necesarios o apropiados como avisarles a los maestros si
hay una situación de bullying, y otros desadaptativos, que son
aquellos en los que hace foco el programa, tales como evitar una
fiesta por temor a interactuar con pares. Los adolescentes aprenden
que sus emociones están compuestas de tres partes: sus
sensaciones corporales, sus acciones y cogniciones.
Aplicando
el concepto de refuerzo negativo, el adolescente aprende cómo
sus comportamientos emocionales traen un alivio en el corto plazo,
pero pueden terminar intensificando las experiencias emocionales en
el largo plazo. Específicamente, la evitación disminuye
las oportunidades de tener experiencias positivas y aprender a
resolver problemas en situaciones emocionales. El adolescente se
encuentra trabado en un ciclo de evitación que mantiene sus
síntomas. Esto también puede aplicarse a
comportamientos agresivos, compulsivos o de aislamiento, según
el caso.
En
esta instancia se les puede presentar a los padres el concepto de
"Doble Antes-Durante-Después". Se trata de un
ejercicio de análisis funcional que examina cómo las
respuestas parentales a los comportamientos del adolescente pueden
moderar la experiencia emocional del joven.
En
la segunda sesión del PU-N, se utilizan los mismos conceptos
del módulo 2 del PU-A pero con un lenguaje adaptado al nivel
de desarrollo. Los niños utilizan el "Termómetro
de las emociones" para tomar la temperatura de sus emociones en
una variedad de situaciones. Los niños participan del "juego
de la alarma" para ilustrar la idea de que, si bien las
emociones son modos naturales de avisarnos sobre situaciones
peligrosas o nocivas, en algunos la alarma se enciende incluso cuando
el peligro no está presente, o es muy improbable. Así
comienzan a diferenciar las alarmas verdaderas de las falsas. Se les
deja como tarea un ejercicio sencillo de análisis funcional
que consiste en completar en una hoja el antes (disparador), durante
(pensamientos, sensaciones corporales y comportamientos) y después
(consecuencias a corto y largo plazo) de sus experiencias emocionales
durante la semana.
La
segunda sesión con padres del PU-N aborda de un modo validante
los comportamientos emocionales parentales. Se explica de manera
empática que ciertas respuestas emocionales parentales pueden
inintencionalmente reforzar comportamientos desadaptativos en el
niño. En particular se hace foco en cuatro comportamientos
emocionales parentales: crítica excesiva, sobreprotección
y sobre control, reforzamiento y disciplina inconsistente, y modelado
de comportamientos emocionales). En esta sesión se hace
énfasis en la crítica excesiva, y un comportamiento
parental opuesto: refuerzo positivo. Los padres aprenden a usar un
lenguaje neutral, descriptivo, y hacer foco en las cosas que sus
hijos hacen bien. Se brindan ideas de refuerzos simples, como
sonrisas, elogios verbales o pequeñas recompensas. La sesión
finaliza reuniendo a los niños con los padres y confeccionando
la lista de recompensas.
Módulo
3: Introducción a los experimentos conductuales centrados en
las emociones.
El
objetivo principal es introducir y reforzar el concepto de
acción opuesta,
que consiste en hacer lo opuesto (o algo diferente) a lo que la
emoción quiere que hagamos, en situaciones en que los
comportamientos actuales son perjudiciales o desadaptativos en el
largo plazo. La misma se practica en el contexto de experimentos
conductuales centrados en las emociones, para testear las creencias
acerca de los resultados que podría tener cambiar nuestras
acciones cuando experimentamos emociones intensas. Esto se puede
llevar a cabo a través de técnicas de activación
conductual, pero también con exposición, exposición
y prevención de respuesta, o acciones opuestas a la ira y la
agresión.
En
la tercera sesión del PU-N, se utilizan "experimentos
científicos para cambiar nuestras emociones y
comportamientos". Con hojas de trabajo ilustradas, se
ejemplifica el concepto de experimentar hacer lo opuesto a lo que
quieren nuestras emociones. Por ejemplo, la tristeza nos dice que nos
aislemos. Uno de los ejercicios consiste en hacer una lista con
actividades placenteras, y registrar durante la semana qué
actividades pudo realizar, y qué nivel de emociones sintió
en esos momentos.
Módulo
4: Consciencia de las sensaciones físicas
Este
módulo se centra en ayudar a los jóvenes a tomar
consciencia de sus sensaciones fisiológicas, y cómo lo
que sienten en el cuerpo puede influir sus experiencias emocionales.
El objetivo de este módulo es enseñar al adolescente el
concepto de sensaciones fisiológicas y su relación con
las emociones intensas, trabajar con él para identificar y
reinterpretar sus sensaciones durante las experiencias emocionales
utilizando ejercicios de escaneo corporal. Y finalmente usar
exposición interoceptiva para ayudar a normalizar y disminuir
la sensibilidad a esas sensaciones.
Al
tomar mayor consciencia de sus sensaciones físicas, los
adolescentes pueden considerar la mejor manera de responder a ellas.
Debido a que éstas pueden experimentarse de manera muy
intensa, hacernos sentir incómodos e incitarnos a hacer cosas
para que desaparezcan rápido, es importante entenderlas y
aprender a tolerarlas para poder manejarlas de manera efectiva. El
escaneo corporal es una técnica de mindfulness que puede
ayudar al adolescente a aumentar la tolerancia a través de la
práctica. El objetivo es que el adolescente observe sus
sensaciones, las describa y experimente de manera plena(Linehan
et al., 2015),
que se permitan identificar pensamientos y distracciones que ocurren
y volver al presente y centrarse en las sensaciones que experimenta
en ese momento. De esta manera con la práctica logran observar
cómo cambia la intensidad de las sensaciones corporales y
naturalmente se reducen con el tiempo.
De
manera similar, en la cuarta sesión del PU-N los niños
aprenden a reconocer "pistas corporales" y su relación
con las emociones. Se convierten en "Detectives corporales"
y realizan dibujos del cuerpo y escaneo corporal simplificado. El
objetivo final de la sesión es que los niños realicen
al menos tres exposiciones interoceptivas. Algunos ejemplos pueden
ser sacudir la cabeza por 30 segundos, aguantar la respiración,
o correr en el lugar por 90 segundos. A medida que se extiende la
exposición a las sensaciones que con frecuencia se asocian a
emociones intensas, los niños pueden notar que su intensidad
disminuye y se vuelve más tolerable con el tiempo.
En
esta sesión, se les explica a los padres las respuestas
somáticas a experiencias emocionales, y se los ayuda para que
las detecten en sus hijos. También los padres pueden aprender
el concepto de escaneo corporal, y de ese modo asistir a sus hijos en
la utilización de la habilidad.
Módulo
5: Ser más flexible en tu forma de pensar
Este
módulo incluye varias técnicas cognitivo conductuales
tradicionales; sin embargo, se hace un fuerte énfasis en la
utilización de interpretaciones alternativas antes de que se
generen reacciones emocionales en situaciones difíciles.
También se implementan técnicas de resolución de
problemas para pensar soluciones flexibles durante o después
de haber experimentado situaciones emocionalmente intensas. Se
introduce el concepto de pensamientos automáticos y de trampas
del pensamiento, conocidas clásicamente como distorsiones
cognitivas. Algunos ejemplos son pensamiento catastrófico,
sacar conclusiones precipitadas (exagerar la probabilidad), o ignorar
lo positivo. Una vez que el adolescente logra identificar las
trampas, el terapeuta le explica cómo piensa un detective para
desafiar las interpretaciones automáticas. Esto implica
utilizar técnicas cognitivas tradicionales para evaluar si los
pensamientos son realistas o puede haber otras interpretaciones
posibles.
Se
le pide al adolescente que complete la hoja de trabajo "Evaluar
mis pensamientos haciendo preguntas de detective", que incluye
las siguientes preguntas:
1.
¿Estoy completamente seguro de que… va a ocurrir?
2.
¿Qué
pruebas tengo para tener este miedo o creencia?
3.
¿Tengo
una bola de cristal? ¿Cómo puedo estar seguro de que sé
lo que va a pasar?
4.
¿Puede haber otras explicaciones?
5.
¿Están mis emociones haciendo que ignore otras
posibilidades?
Los
conceptos cubiertos en el módulo 5 del PU-A son presentados en
el transcurso de tres sesiones del PU-N: Sesión 5—Observar
mis Pensamientos, Sesión 6—Usar el detective de
pensamientos y sesión 7—Resolución de problemas y
manejo de conflictos. EL objetivo también es flexibilizar el
pensamiento, pero para hacerlo más entretenido se utilizan
personajes ilustrados que representan las trampas del pensamiento.
"Suki la Psíquica" tiene la bola de cristal y cree
que puede saber lo que los demás están pensando. Por
ejemplo, piensa que ella no le cae bien a una compañera de su
clase, aunque nunca han hablado. "Darrel Desastre" piensa
que siempre va a pasar lo peor. Por ejemplo, como sus padres
discutieron anoche está convencido de que se van a divorciar.
En el grupo de padres también se realiza psicoeducación
sobre las trampas del pensamiento, y se discute sobre comportamientos
parentales inconsistentes, junto con refuerzo consistente y técnicas
disciplinarias. Aprenden los aspectos básicos del refuerzo
positivo y negativo, y castigo positivo y negativo. Se les entrega
una guía para crear un sistema de manejo del comportamiento
efectivo en casa, y como tarea se llevan unas hojas que tienen que
completar con ejemplos de refuerzos y castigos.
La
sesión 6 del PU-N se centra en el Detective de Pensamientos.
Se anima a participar a los niños en un Juego de Misterio, en
el cual tienen que intentar resolver un misterio con poca carga
emocional. A lo largo del juego, los niños pueden aprender que
a veces deben buscar pistas para averiguar lo que sucede a su
alrededor, que puede haber más de una respuesta correcta, y
que pueden descubrir pistas para resolver tales misterios (solos o en
equipo) de muchas formas diferentes. En esta sesión, los
padres completan los pasos del Detective de Pensamientos usando un
ejemplo de su propia vida, y luego un ejemplo centrado en el niño.
Se discute sobre el comportamiento parental de sobreprotección
y control excesivo, junto con prácticas saludables de crianza
que consisten en otorgar gradualmente independencia, y modelar nuevas
conductas reforzando algunos comportamientos deseados, e ignorando
selectivamente y de manera planificada otros.
La
sesión 7 del PU-N se enfoca en estrategias de resolución
de problemas, al igual que la versión de adolescentes. En el
grupo de padres también se presentan las técnicas de
resolución de problemas como una habilidad más para
desarrollar flexibilidad cognitiva, y se discute de qué manera
la pueden aplicar en sus vidas, especialmente para resolver
conflictos interpersonales.
Módulo
6: Tomar Conciencia de las Experiencias Emocionales
El
objetivo es enseñar a los adolescentes a tomar conciencia del
presente sin juzgar durante las experiencias emocionales. Para
algunos adolescentes, esto puede ser enseñado como la acción
opuesta a la supresión y rumiación que puede ocurrir en
situaciones emocionalmente intensas. Deben comprender que practicar
tomar consciencia del momento presente los ayudará a calmarse
y utilizar de manera más efectiva las habilidades de
resolución de problemas y manejo de emociones intensas. Para
esto se sugiere seguir tres pasos:
1.
Observar (sin poner palabras, date cuenta de lo que te rodea y de las
emociones que experimentas).
2.
Describir (pon palabras a los detalles de lo que ocurre a tu
alrededor o en ti mismo, ya sea en voz alta o hablando para ti
mismo).
3.
Experimentar (utiliza los cinco sentidos para experimentar plenamente
el momento presente, sin distracciones).
Los
adolescentes pueden practicar estas habilidades en sesión
realizando ejercicios que incluyen conciencia general de la
respiración, el ejercicio de explorar un caramelo, caminata
mindfulness, jugar con masa o adivinar sabores.
La
conciencia sin juzgar es una forma de tomar conciencia centrada en el
momento presente. Se trata de aproximarnos de forma compasiva y
amable a lo que pasa dentro y fuera de nosotros, así como de
aceptar lo que nos ocurre. En lugar de evaluar las experiencias o
pensamientos como buenos, malos o erróneos en el momento
presente, se anima a los adolescentes a acercarse a sus emociones con
empatía y comprensión, como lo haría un amigo
cercano. En lugar de ser crítico o intentar distraerse y
evitar situaciones, el adolescente puede aprender a prestar atención
a sus emociones, soltar el juicio y reconectarse con el momento
presente, reconociendo y aceptando la experiencia por lo que és.
Es importante empatizar con el adolescente, y explicarle que hacerlo
puede resultar más difícil que decirlo, pero que no es
imposible ni tiene que ser perfecto. Pero cuanto más practican
esta habilidad en sesión y en la casa, más natural y
rutinaria se vuelve.
En
la sesión 8 del PU-N, también se les enseña a
los niños el concepto de ser más consciente de sus
emociones y del momento presente, utilizando los mismos pasos que los
adolescentes (observar, describir y experimentar). En esta instancia,
el grupo participa de un juego llamado "Usando mis cinco
sentidos". Se trata de ver, escuchar, oler, saborear y tocar.
Esto se lleva a cabo observando lo que hay alrededor, saboreando un
caramelo, escuchando el sonido de un cuenco metálico o
experimentando texturas al jugar con masa. En el grupo de padres se
discute la importancia de aprender a experimentar las emociones en
lugar de evitarlas, y practicar tomar consciencia del presente sin
juzgar en situaciones de su vida.
Módulo
7: Exposición a las Situaciones Emocionales
El
objetivo es que el adolescente pueda afrontar de manera duradera
situaciones que son progresivamente displacenteras, y pueda percibir
que son inofensivas, cambiando así sus cogniciones y
comportamientos, para poder comprometerse con lo que desea hacer sin
realizar comportamientos emocionales disfuncionales.
Los
ejercicios de exposición pueden ocupar muchas sesiones.
Algunos adolescentes con depresión a esta altura ya
practicaron exposición a través de acción
opuesta. Otros con tendencia a la irritabilidad, han afrontado una
combinación de situaciones irritantes o frustrantes. En el
caso de los jóvenes con Trastorno Obsesivo Compulsivo se
enfatiza la combinación de exposición y prevención
de respuesta, mientras que la narración puede ser un punto de
partida para la exposición a estímulos relacionados a
traumas, en el caso de jóvenes que hayan sido expuestos a
situaciones traumáticas. Finalmente, aquellos que tienen un
déficit de habilidades sociales, reciben instrucciones para
combinar habilidades sociales básicas con pasos graduales de
exposición.
Algunos
ejemplos de comportamientos emocionales que se buscan afrontar en las
exposiciones son: evitación, escape, aislamiento, estrategias
de distracción, supresión de emociones, preocupaciones,
rituales, arrebatos de ira o agresión física. Se
realiza una lista de las situaciones y comportamientos, y se ordenan
de manera jerárquica, empezando por aquellas que generan
emociones poco intensas hasta las que generan emociones más
fuertes.
La
exposición puede ayudarle al adolescente a darse cuenta que es
probable que nada verdaderamente peligroso ocurra si no realiza los
comportamientos emocionales durante las situaciones temidas (Barlow
et al., 2015).
Hay muchas teorías acerca de por qué la exposición
es efectiva, incluyendo la extinción/habituación, el
aprendizaje a través de una mayor práctica entre
sesiones, la refutación de creencias sobre amenazas
potenciales y el aprendizaje inhibitorio (Bouton,
1993; Miller & Matzel, 2014).
Los principios del aprendizaje inhibitorio sugieren que la exposición
crea nuevas memorias que le enseñan al joven que las
situaciones previamente temidas son seguras. La práctica
repetida de afrontamiento de situaciones temidas también puede
conducir a la habituación, o extinción del estrés
y ansiedad. Para explicarles esto, se utilizan gráficos que
muestran la curva que realiza la ansiedad ante la evitación,
que implica una caída abrupta en el momento, con consecuencias
negativas a largo plazo, versus la curva de la habituación,
que implica un descenso de la ansiedad leve pero progresivo a lo
largo de las exposiciones. Sin embargo, el terapeuta puede aclarar
que no siempre es necesario que la habituación se genere
durante la exposición.
Antes
de comenzar con las exposiciones, el terapeuta debe obtener el
consentimiento para hacer las actividades planificadas. Es muy
importante que preste atención a cualquier uso de
comportamientos de seguridad, tales como tener un teléfono,
pedir la compañía de otra persona o llevar comida o
bebidas a las prácticas. Detectar las evitaciones encubiertas
o comportamientos de seguridad puede ser muy relevante para la
eficacia de la exposición (Weck
et al., 2015).
Al realizar los ejercicios se les pide a los adolescentes que puntúen
su nivel de angustia antes, durante y después de la
exposición, utilizando una escala de unidades subjetivas de
malestar (Wolpe,
1990).
Luego
de cada exposición se realiza una síntesis, en la que
el adolescente describe si se produjo algún cambio en el
patrón de sus autoevaluaciones a lo largo del ejercicio y se
discute si se produjo algún grado de habituación.
También se lo anima a que exprese si ha aprendido algo nuevo
acerca de la situación temida o sobre sus habilidades para
lidiar con emociones intensas en caso que no se haya habituado.
La
sesión 9 del PU-N tiene los mismos contenidos, pero se utiliza
la metáfora de un nuevo "experimento científico",
llamado "exposición", haciendo mayor uso de las
ilustraciones y del termómetro de las emociones para adecuarlo
al nivel evolutivo. En el grupo de padres se realiza psicoeducación
sobre terapia de exposición, ya que es indispensable su
cooperación para implementar las exposiciones, reforzarlas, y
ayudar al niño a comprometerse con este tipo de
"experimentos". También se detallan las
características de los comportamientos de seguridad. Se
practica una exposición durante la sesión, y se realiza
un plan individualizado de exposiciones, que tendrán lugar en
el hogar y ocuparán desde la sesión 11 a las 14.
Módulo
8: Revisar los logros y mantener lo que se ha aprendido
El
final del tratamiento es una oportunidad para celebrar y reforzar el
duro trabajo que se ha realizado, asegurarse de que los logros
perduren y se sigan utilizando las habilidades. Se revisan los
cambios que se han producido en los problemas principales, y se
formula un plan para el futuro, que puede llegar a incluir nuevas
exposiciones.
Conclusiones
EL
PU-N/A es un tratamiento empíricamente validado para una
amplia gama de trastornos emocionales en niños y adolescentes.
Con un sólido fundamento teórico, tiene el objetivo de
modificar los mecanismos comunes que contribuyen al desarrollo y
mantenimiento de estas problemáticas. Las estrategias de
cambio asociadas a la terapia cognitivo comportamental y terapias
comportamentales de tercera ola de manera flexible, que pueden ser
utilizada en un rango de estados emocionales (miedo, ansiedad, ira, y
tristeza), constituyen un valioso conjunto de herramientas para
ayudar a jóvenes que presentan problemáticas
comórbidas, simplificando notoriamente su abordaje. Cuenta con
manuales que describen claramente la manera de implementarlo, y puede
utilizarse en formato individual, grupal, a través de internet
(Sandín
et al.
2020)
o incluso como programa de prevención en el ámbito
escolar (García-Escalera
et al., 2020).
Esto podría favorecer la capacitación de profesionales
y diseminación, con el objetivo de que un mayor porcentaje de
jóvenes que padecen trastornos emocionales reciban
tratamientos eficaces. A futuro sería deseable que se
profundice la investigación, adaptación y aplicación
del modelo en jóvenes con comportamientos disruptivos, que
representan una parte significativa de la demanda que reciben los
terapeutas de niños y adolescentes.
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