ISSN 2618-5628
 
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Ansiedad, Depresión, Niños, Transdiagnóstico    
     

 
Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en niños y adolescentes
 
Gomar, Martín
Fundación para el Desarrollo de Abordajes Científicos en Salud Mental
 

 

Introducción

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las problemáticas más comunes de la adolescencia. Un estudio de gran escala (Kessler et al. 2012) halló una tasa de prevalencia anual en población adolescente del 25% para los trastornos de ansiedad, 16 % para los trastornos externalizantes y 10% para los trastornos depresivos. Además de estos trastornos, los síntomas subclínicos de ansiedad (específicamente miedos) son fenómenos muy comunes durante la infancia y adolescencia (Valiente García et al., 2010).

Los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos se han relacionado con elevadas tasas de comorbilidad entre sí y con otros trastornos mentales. En general, los estudios epidemiológicos han indicado que las semejanzas entre los trastornos de ansiedad y depresión son mayores que las diferencias (Sandín et al., 2012), y que la comorbilidad con otros trastornos es muy elevada, oscilando en algunos estudios entre el 40% y el 80% (Wittchen et al., 2011). Evidencia clínica y epidemiológica sugiere que más del 50% de los individuos con diagnóstico de depresión presentan al menos un trastorno de ansiedad, y viceversa (Mineka et al., 1998). Debido a los aspectos que tienen en común, los trastornos de ansiedad y depresivos han sido incluidos dentro de los trastornos emocionales (Bullis et al., 2019), definidos de esta manera al cumplir tres criterios:(a) experiencia de frecuentes e intensas emociones negativas; (b) una reacción aversiva a la experiencia emocional en sí misma que es impulsada por el individuo debido a un sentido de disminución del control y una valoración negativa de la emoción; y (c) realización de constantes esfuerzos para amortiguar, escapar o evitar la experiencia emocional, ya sea preventivamente o en reacción a la aparición de un estado emocional negativo.

A pesar de esto, la mayor parte de los tratamientos psicológicos se dirigen a trastornos específicos. Gracias a ellos, hoy contamos con una amplia variedad de tratamientos empíricamente validados para diversos trastornos en niños y adolescentes (Weisz et al., 2017). No obstante, la terapia dirigida a trastornos específicos presenta importantes limitaciones. Probablemente la principal consista en que, al dirigirse a un trastorno específico, no aborda el problema de la comorbilidad, por lo que generalmente se requiere la aplicación secuencial de varios protocolos a un mismo paciente, ya que lo más común es que este reúna criterios para más de un trastorno. El hecho de tener que aplicar diversos protocolos y manuales de tratamiento a un mismo paciente dificulta significativamente la práctica clínica, especialmente en los servicios donde el tiempo disponible es más limitado (por ej., en los servicios públicos de salud mental). A su vez, la diversidad de protocolos dificulta la capacitación de profesionales y su diseminación, lo cual redunda en el hecho de que, a pesar de contar con herramientas clínicas efectivas, en la práctica la mayoría de las personas que sufren trastornos de ansiedad y depresivos no reciben tratamientos, y de los que lo hacen, solo una pequeña minoría recibe el tratamiento basado en la evidencia (Collins et al., 2004; Olfson et al., 2016)

Con el objetivo de superar algunas de estas limitaciones se desarrolló la Terapia Cognitiva Conductual transdiagnóstica (TCC-T), que ha sido definida como una forma de terapia destinada a individuos que presentan múltiples diagnósticos (elevada comorbilidad), y ha sido caracterizada por: (a) focalizarse en procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son compartidos o comunes a través de los diferentes trastornos y (b) adoptar un enfoque científico convergente o integrativo (Clark, 2009; Pascual-Vera & Belloch, 2018; Sandín et al., 2012). De esta manera, la TCC-T apunta a modificar los procesos etiopatogénicos (factores causales de vulnerabilidad y/o mantenimiento) comunes a más de un trastorno (por ej., común a los trastornos emocionales).

 

Características, fundamentos y evidencia del Protocolo Unificado para el Tratamiento de los trastornos emocionales en niños y adolescentes

El Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales en niños y adolescentes (PU -N/A) (Ehrenreich-May et al., 2018, 2020) es un conjunto de intervenciones basadas en la evidencia, designadas para ser aplicadas a una amplia variedad y combinación de trastornos emocionales. Siguiendo los lineamientos del Protocolo Unificado para adultos (Barlow et al., 2019), el PU-N/A describe cómo el terapeuta puede usar una amplia gama de estrategias cognitivas y comportamentales en un lenguaje general enfocado las emociones, para promover cambios en objetivos transdiagnósticos. Utilizando elementos de educación emocional, técnicas cognitivas tradicionales, estrategias de activación conductual y exposición, y técnicas de conciencia plena, el PU-N/A intenta abordar mecanismos comunes subyacentes que se cree predisponen y mantienen los trastornos emocionales (Barlow et al., 2014). El PU-N y PU-A pueden implementarse con jóvenes de 6-12 y 12 a 17 años respectivamente, que sufren diversos trastornos emocionales, incluyendo una combinación de trastornos de ansiedad (ej., ansiedad generalizada, ansiedad social, fobias específicas, ansiedad por separación, trastorno de pánico, agorafobia o ansiedad vinculada a las enfermedades) y trastornos depresivos. En teoría, este enfoque también puede utilizarse con trauma y trastornos relacionados al estrés, trastornos de tics y trastorno obsesivo compulsivo, aunque la evidencia en estos casos es más limitada. Teniendo en cuenta que la comorbilidad es la regla más que la excepción, y que es probable que los jóvenes progresen a distintos trastornos emocionales con el tiempo cuando no reciben intervenciones efectivas (Cummings et al., 2014; Leyfer et al., 2013), el PU-N/A fue escrito con ejemplos aplicables a experiencias de ira, tristeza, ansiedad y miedo, haciéndolo particularmente útil para jóvenes que presentan múltiples trastornos emocionales tanto a nivel clínico como subclínico.

El neuroticismo, que ha sido postulado como una disfunción nuclear de los trastornos emocionales (Barlow et al., 2014; Marchette & Weisz, 2017), constituye el foco específico del PU para adultos y sus adaptaciones a niños y adolescentes. Individuos con un alto nivel de neuroticismo demuestran tener altos niveles de afecto negativo, causándoles experiencias emocionales intensas (como miedo, ansiedad, tristeza o ira) y en respuesta a esas emociones toman acciones para suprimirlas, evitarlas, escapar o distraerse, o incluso hacen intentos por controlar las emociones no deseadas. Estos comportamientos se ven reforzados negativamente a lo largo del tiempo debido a que cuando el niño evita o escapa de emociones y las situaciones que las generan, el malestar parece aliviarse. No obstante, en el largo plazo las estrategias de evitación impiden que la persona aprenda comportamientos más útiles o que sea reforzada positivamente por usar comportamientos adaptativos. A partir de estas premisas, los principios generales del PU-N/A incluyen (a) aumentar la conciencia de las emociones; (b) prevenir la evitación emocional al promover tomar consciencia del presente durante las emociones intensas; (c)aumentar la flexibilidad cognitiva y (d) modificar las acciones desadaptativas (por ej., comportamientos emocionales a través de estrategias de exposición y activación. El mecanismo de cambio de estas estrategias se enmarca en la extinción del estrés y ansiedad asociada a la experiencia de la emoción intensa. Al aplicar estos principios de manera flexible con los jóvenes que presentan un rango de trastornos emocionales, disminuye el malestar asociado a las emociones intensas, y se reducen o eliminan los ciclos de refuerzo negativo asociados a la evitación y otros comportamientos problemáticos (ej., agresión).

El protocolo unificado ha sido estudiado de manera extensiva en tanto en formato grupal (Bullis et al., 2015) como individual (Barlow et al., 2017) para una variedad de trastornos (Conklin et al., 2015), y ha demostrado tener efecto en factores teóricamente relacionados, tales como estrategias de regulación emocional desadaptativas, afecto negativo, temor a las emociones negativas y sensibilidad a la ansiedad.

Se han encontrado resultados similares con niños y adolescentes, lo cual apoya el uso del enfoque transdiagnóstico en lugar de los tratamientos enfocados en un único diagnóstico. (García-Escalera et al., 2016; Sakiris & Berle, 2019)

EL PU-A consiste en ocho módulos principales que pueden ser ampliados o reducidos dependiendo de las necesidades del adolescente. Si bien fue publicado como un tratamiento individual, de manera creciente se está aplicando en un formato grupal(Weintraub et al. 2020). La duración del mismo varía según las necesidades del cliente; sin embargo, el PU-A puede implementarse en su totalidad a lo largo de entre 12 y 16 sesiones (Queen et al., 2014). La sección del PU-A destinada a padres, Módulo P, se usa de acuerdo a las necesidades, y varía dependiendo del nivel de compromiso de los padres e influencia en la sintomatología del adolescente.

La versión del PU para niños menores de 13 (PU-N) se publicó como un tratamiento grupal de 15 sesiones, con contenidos separados para grupos de padres y grupos de niños. Por lo general, los grupos de padres y se niños se llevan a cabo de manera simultánea. Los mismos incluyen entre cinco y siete niños, con uno o ambos padres participando, pero esto puede ser variable. El PU-N también puede implementarse de manera flexible como tratamiento individual. Los pasos para llevar a cabo el tratamiento individual se describen en la Guía del Terapeuta (Ehrenreich-May, Kennedy, Sherman, Bilek, Buzzella, et al., 2017).

El PU-N utiliza la metáfora del "Detective de las Emociones". A lo largo del tratamiento los niños aprenden una serie de habilidades (considerar como me siento, mirar mis pensamientos, usar el detective de pensamientos y resolución de problemas, experimentar mis emociones y mantenerme saludable y feliz) que les permiten "resolver el misterio de sus emociones intensas".

EL PU-N y PU-A comparten el formato básico de las sesiones, que se describe en la tabla.

El programa reconoce que los comportamientos y prácticas parentales (a menudo inadvertidamente) refuerzan los síntomas emocionales de los hijos, y por ese motivo estos comportamientos son abordados de manera directa en el tratamiento. Se hipotetiza que la mayoría de los padres actúan con el objetivo de disminuir o minimizar las emociones intensas de sus hijos (Hudson & Rapee, 2002). Estas acciones normalmente se originan en prácticas adaptativas que tienen el objetivo de tranquilizar al niño angustiado. Sin embargo, en el caso de los niños con trastornos emocionales estas prácticas parentales podrían resultar contraproducentes, al promover la noción de que las situaciones y experiencias asociadas a emociones intensas deben ser evitadas, que son frustrantes para los demás o que pueden ser peligrosas de alguna manera. Por ese motivo, en los manuales se trabajan cuatro comportamientos parentales "emocionales": crítica excesiva, sobre control/sobreprotección, modelado de la evitación y patrones comportamentales inconsistentes. El objetivo es que estos comportamientos sean contrarrestados con una serie de "comportamientos parentales opuestos". En el PU-N hay contenidos específicos para trabajar con los padres en cada una de las 15 sesiones grupales. En el PU-A, estos materiales son más flexibles y se aplican de acuerdo a la necesidad. En la primera sesión del PU-A, el adolescente y el clínico discuten acerca del nivel de participación que tendrán los padres, y de qué manera utilizarán el Módulo P con ellos.

 

Descripción del Tratamiento

El PU-N y PU-A están descritos paso a paso en la guía del terapeuta (Ehrenreich-May, Kennedy, Sherman, Bilek, Buzzella, et al., 2017), y cada uno tiene su propio workbook publicado, con el objetivo de entregárselo al paciente (Ehrenreich-May et al., 2020; Ehrenreich-May, Kennedy, Sherman, Bilek, & Barlow, 2017a). El Workbook del PU-N tiene secciones separadas dirigidas al niño y al padre o cuidador, mientras que el workbook del PU-A está dirigido casi exclusivamente al adolescente, aunque incluye al final de cada capítulo un resumen de lo trabajado en el módulo, para que puedan leerlo los padres.

Los módulos son presentados con un orden recomendado, pero hay instancias en las que el clínico puede desear moverse de un módulo a otro con mayor o menor velocidad, o saltarse alguna sección para dirigirse a las actividades que sean más relevantes para un cliente en particular.

Módulo I: Construir y Mantener la Motivación.

El objetivo del Módulo 1 es orientar al adolescente en los conceptos del tratamiento y estructura de cada sesión, incluyendo el nivel de participación parental. Se recomienda inicialmente hacer pasar a padres e hijo, para presentarles en qué consiste el protocolo, y cómo lo que se enseñará y practicará en el tratamiento puede aplicarse a la vida real. Se les explica la duración del tratamiento y el uso del workbook. Luego se les puede pedir a los padres que se retiren, para que el clínico comience a construir la alianza terapéutica con el joven. Se establecen con él un mínimo de tres problemas principales. Debido a que esos problemas serán puntuados semanalmente por el joven y sus padres, es muy importante definirlos de manera concreta y medible, y enfocarse en aquellos que tengan posibilidad de ser modificados en el transcurso del tratamiento. Algunos ejemplos de problemas principales pueden ser aislarse al sentir emociones negativas, sentir que no disfruta nada, llevar a cabo compulsiones específicas o evitar interactuar con otros. Una vez definidos los problemas, el paso siguiente es establecer las metas. Para esto se utiliza el acrónimo SMART:

eSpecífica: Las metas específicas se caracterizan por ser claras, concretas y estar bien definidas.

Medible: son aquellas metas que se pueden observar y evaluar en el tiempo. Ej: Hacer tres nuevos amigos.

Alcanzable: es una meta que se puede lograr. Por ejemplo, subir una calificación escolar de un trimestre a otro.

Relevante: debe ser importante para el paciente, y estar relacionada con las emociones intensas en que se enfoca el tratamiento.

Limitada en el Tiempo: una meta específica con relación a cuándo y con qué frecuencia le gustaría que algo ocurriera. Por ejemplo, "levantarse cuando suena la alarma los días que hay clases durante el próximo mes".

La primera sesión del PU-N apunta a ser divertida, para reforzar la asistencia y participación del niño. Mediante la introducción del tema del Detective de las emociones y la realización de actividades prácticas, incluyendo algunas manualidades, se busca formar una atmósfera positiva. A continuación, niños y padres comienzan a trabajar junto con el clínico en el establecimiento de los problemas principales y las metas SMART. Luego se separan los grupos, y con los niños se introduce la metáfora del "Detective de las Emociones" y se establecen las "Reglas del Detective", que incluyen la confidencialidad. También se trabaja con un sistema de fichas, que los niños irán obteniendo durante el tratamiento en la medida que colaboren y completen las tareas asignadas para el hogar. Luego estas podrán ser canjeadas por pequeños premios seleccionados por los niños.

En la primera sesión, se les pide a los padres que se presenten y expliquen por qué buscan tratamiento para su hijo. También se les explica las reglas del tratamiento, y su rol como co-terapeutas o Coaches para ayudar a sus hijos a practicar las habilidades en el hogar. También comienza el trabajo psicoeducativo, explicándoles las tres partes de una emoción: pensamientos, sensaciones corporales y comportamientos. Se les explica el concepto de evitación, incluyendo comportamientos de seguridad, y cómo los comportamientos disfuncionales pueden verse reforzados negativamente. Se les deja una hoja de trabajo para que identifiquen los disparadores y componentes de las experiencias emocionales de su hijo durante la semana.

Módulo 2: Conociendo tus emociones y comportamientos.

Este módulo incluye educación acerca de las emociones, y tiene el objetivo de que el adolescente pueda identificar y etiquetar los componentes de sus experiencias emocionales. Que conozca las funciones de sus emociones, cómo impactan en el comportamiento, discutir cómo los principios de reforzamiento mantienen ciertos comportamientos disfuncionales, y que aprendan cómo descomponer una experiencia emocional usando la herramienta de análisis funcional que hace referencia a los antecedentes, respuestas, y consecuencias a corto y mediano plazo de los comportamientos que ocurren durante las experiencias emocionales. Se explica el concepto de comportamiento emocional, que es un comportamiento que está motivado por una experiencia emocional. Algunos positivos como sonreír cuando uno está feliz, otros necesarios o apropiados como avisarles a los maestros si hay una situación de bullying, y otros desadaptativos, que son aquellos en los que hace foco el programa, tales como evitar una fiesta por temor a interactuar con pares. Los adolescentes aprenden que sus emociones están compuestas de tres partes: sus sensaciones corporales, sus acciones y cogniciones.

Aplicando el concepto de refuerzo negativo, el adolescente aprende cómo sus comportamientos emocionales traen un alivio en el corto plazo, pero pueden terminar intensificando las experiencias emocionales en el largo plazo. Específicamente, la evitación disminuye las oportunidades de tener experiencias positivas y aprender a resolver problemas en situaciones emocionales. El adolescente se encuentra trabado en un ciclo de evitación que mantiene sus síntomas. Esto también puede aplicarse a comportamientos agresivos, compulsivos o de aislamiento, según el caso.

En esta instancia se les puede presentar a los padres el concepto de "Doble Antes-Durante-Después". Se trata de un ejercicio de análisis funcional que examina cómo las respuestas parentales a los comportamientos del adolescente pueden moderar la experiencia emocional del joven.

En la segunda sesión del PU-N, se utilizan los mismos conceptos del módulo 2 del PU-A pero con un lenguaje adaptado al nivel de desarrollo. Los niños utilizan el "Termómetro de las emociones" para tomar la temperatura de sus emociones en una variedad de situaciones. Los niños participan del "juego de la alarma" para ilustrar la idea de que, si bien las emociones son modos naturales de avisarnos sobre situaciones peligrosas o nocivas, en algunos la alarma se enciende incluso cuando el peligro no está presente, o es muy improbable. Así comienzan a diferenciar las alarmas verdaderas de las falsas. Se les deja como tarea un ejercicio sencillo de análisis funcional que consiste en completar en una hoja el antes (disparador), durante (pensamientos, sensaciones corporales y comportamientos) y después (consecuencias a corto y largo plazo) de sus experiencias emocionales durante la semana.

La segunda sesión con padres del PU-N aborda de un modo validante los comportamientos emocionales parentales. Se explica de manera empática que ciertas respuestas emocionales parentales pueden inintencionalmente reforzar comportamientos desadaptativos en el niño. En particular se hace foco en cuatro comportamientos emocionales parentales: crítica excesiva, sobreprotección y sobre control, reforzamiento y disciplina inconsistente, y modelado de comportamientos emocionales). En esta sesión se hace énfasis en la crítica excesiva, y un comportamiento parental opuesto: refuerzo positivo. Los padres aprenden a usar un lenguaje neutral, descriptivo, y hacer foco en las cosas que sus hijos hacen bien. Se brindan ideas de refuerzos simples, como sonrisas, elogios verbales o pequeñas recompensas. La sesión finaliza reuniendo a los niños con los padres y confeccionando la lista de recompensas.

Módulo 3: Introducción a los experimentos conductuales centrados en las emociones.

El objetivo principal es introducir y reforzar el concepto de acción opuesta, que consiste en hacer lo opuesto (o algo diferente) a lo que la emoción quiere que hagamos, en situaciones en que los comportamientos actuales son perjudiciales o desadaptativos en el largo plazo. La misma se practica en el contexto de experimentos conductuales centrados en las emociones, para testear las creencias acerca de los resultados que podría tener cambiar nuestras acciones cuando experimentamos emociones intensas. Esto se puede llevar a cabo a través de técnicas de activación conductual, pero también con exposición, exposición y prevención de respuesta, o acciones opuestas a la ira y la agresión.

En la tercera sesión del PU-N, se utilizan "experimentos científicos para cambiar nuestras emociones y comportamientos". Con hojas de trabajo ilustradas, se ejemplifica el concepto de experimentar hacer lo opuesto a lo que quieren nuestras emociones. Por ejemplo, la tristeza nos dice que nos aislemos. Uno de los ejercicios consiste en hacer una lista con actividades placenteras, y registrar durante la semana qué actividades pudo realizar, y qué nivel de emociones sintió en esos momentos.

Módulo 4: Consciencia de las sensaciones físicas

Este módulo se centra en ayudar a los jóvenes a tomar consciencia de sus sensaciones fisiológicas, y cómo lo que sienten en el cuerpo puede influir sus experiencias emocionales. El objetivo de este módulo es enseñar al adolescente el concepto de sensaciones fisiológicas y su relación con las emociones intensas, trabajar con él para identificar y reinterpretar sus sensaciones durante las experiencias emocionales utilizando ejercicios de escaneo corporal. Y finalmente usar exposición interoceptiva para ayudar a normalizar y disminuir la sensibilidad a esas sensaciones.

Al tomar mayor consciencia de sus sensaciones físicas, los adolescentes pueden considerar la mejor manera de responder a ellas. Debido a que éstas pueden experimentarse de manera muy intensa, hacernos sentir incómodos e incitarnos a hacer cosas para que desaparezcan rápido, es importante entenderlas y aprender a tolerarlas para poder manejarlas de manera efectiva. El escaneo corporal es una técnica de mindfulness que puede ayudar al adolescente a aumentar la tolerancia a través de la práctica. El objetivo es que el adolescente observe sus sensaciones, las describa y experimente de manera plena(Linehan et al., 2015), que se permitan identificar pensamientos y distracciones que ocurren y volver al presente y centrarse en las sensaciones que experimenta en ese momento. De esta manera con la práctica logran observar cómo cambia la intensidad de las sensaciones corporales y naturalmente se reducen con el tiempo.

De manera similar, en la cuarta sesión del PU-N los niños aprenden a reconocer "pistas corporales" y su relación con las emociones. Se convierten en "Detectives corporales" y realizan dibujos del cuerpo y escaneo corporal simplificado. El objetivo final de la sesión es que los niños realicen al menos tres exposiciones interoceptivas. Algunos ejemplos pueden ser sacudir la cabeza por 30 segundos, aguantar la respiración, o correr en el lugar por 90 segundos. A medida que se extiende la exposición a las sensaciones que con frecuencia se asocian a emociones intensas, los niños pueden notar que su intensidad disminuye y se vuelve más tolerable con el tiempo.

En esta sesión, se les explica a los padres las respuestas somáticas a experiencias emocionales, y se los ayuda para que las detecten en sus hijos. También los padres pueden aprender el concepto de escaneo corporal, y de ese modo asistir a sus hijos en la utilización de la habilidad.

Módulo 5: Ser más flexible en tu forma de pensar

Este módulo incluye varias técnicas cognitivo conductuales tradicionales; sin embargo, se hace un fuerte énfasis en la utilización de interpretaciones alternativas antes de que se generen reacciones emocionales en situaciones difíciles. También se implementan técnicas de resolución de problemas para pensar soluciones flexibles durante o después de haber experimentado situaciones emocionalmente intensas. Se introduce el concepto de pensamientos automáticos y de trampas del pensamiento, conocidas clásicamente como distorsiones cognitivas. Algunos ejemplos son pensamiento catastrófico, sacar conclusiones precipitadas (exagerar la probabilidad), o ignorar lo positivo. Una vez que el adolescente logra identificar las trampas, el terapeuta le explica cómo piensa un detective para desafiar las interpretaciones automáticas. Esto implica utilizar técnicas cognitivas tradicionales para evaluar si los pensamientos son realistas o puede haber otras interpretaciones posibles.

Se le pide al adolescente que complete la hoja de trabajo "Evaluar mis pensamientos haciendo preguntas de detective", que incluye las siguientes preguntas:

1. ¿Estoy completamente seguro de que… va a ocurrir?

2. ¿Qué pruebas tengo para tener este miedo o creencia?

3. ¿Tengo una bola de cristal? ¿Cómo puedo estar seguro de que sé lo que va a pasar?

4. ¿Puede haber otras explicaciones?

5. ¿Están mis emociones haciendo que ignore otras posibilidades?

Los conceptos cubiertos en el módulo 5 del PU-A son presentados en el transcurso de tres sesiones del PU-N: Sesión 5—Observar mis Pensamientos, Sesión 6—Usar el detective de pensamientos y sesión 7—Resolución de problemas y manejo de conflictos. EL objetivo también es flexibilizar el pensamiento, pero para hacerlo más entretenido se utilizan personajes ilustrados que representan las trampas del pensamiento. "Suki la Psíquica" tiene la bola de cristal y cree que puede saber lo que los demás están pensando. Por ejemplo, piensa que ella no le cae bien a una compañera de su clase, aunque nunca han hablado. "Darrel Desastre" piensa que siempre va a pasar lo peor. Por ejemplo, como sus padres discutieron anoche está convencido de que se van a divorciar. En el grupo de padres también se realiza psicoeducación sobre las trampas del pensamiento, y se discute sobre comportamientos parentales inconsistentes, junto con refuerzo consistente y técnicas disciplinarias. Aprenden los aspectos básicos del refuerzo positivo y negativo, y castigo positivo y negativo. Se les entrega una guía para crear un sistema de manejo del comportamiento efectivo en casa, y como tarea se llevan unas hojas que tienen que completar con ejemplos de refuerzos y castigos.

La sesión 6 del PU-N se centra en el Detective de Pensamientos. Se anima a participar a los niños en un Juego de Misterio, en el cual tienen que intentar resolver un misterio con poca carga emocional. A lo largo del juego, los niños pueden aprender que a veces deben buscar pistas para averiguar lo que sucede a su alrededor, que puede haber más de una respuesta correcta, y que pueden descubrir pistas para resolver tales misterios (solos o en equipo) de muchas formas diferentes. En esta sesión, los padres completan los pasos del Detective de Pensamientos usando un ejemplo de su propia vida, y luego un ejemplo centrado en el niño. Se discute sobre el comportamiento parental de sobreprotección y control excesivo, junto con prácticas saludables de crianza que consisten en otorgar gradualmente independencia, y modelar nuevas conductas reforzando algunos comportamientos deseados, e ignorando selectivamente y de manera planificada otros.

La sesión 7 del PU-N se enfoca en estrategias de resolución de problemas, al igual que la versión de adolescentes. En el grupo de padres también se presentan las técnicas de resolución de problemas como una habilidad más para desarrollar flexibilidad cognitiva, y se discute de qué manera la pueden aplicar en sus vidas, especialmente para resolver conflictos interpersonales.

Módulo 6: Tomar Conciencia de las Experiencias Emocionales

El objetivo es enseñar a los adolescentes a tomar conciencia del presente sin juzgar durante las experiencias emocionales. Para algunos adolescentes, esto puede ser enseñado como la acción opuesta a la supresión y rumiación que puede ocurrir en situaciones emocionalmente intensas. Deben comprender que practicar tomar consciencia del momento presente los ayudará a calmarse y utilizar de manera más efectiva las habilidades de resolución de problemas y manejo de emociones intensas. Para esto se sugiere seguir tres pasos:

1. Observar (sin poner palabras, date cuenta de lo que te rodea y de las emociones que experimentas).

2. Describir (pon palabras a los detalles de lo que ocurre a tu alrededor o en ti mismo, ya sea en voz alta o hablando para ti mismo).

3. Experimentar (utiliza los cinco sentidos para experimentar plenamente el momento presente, sin distracciones).

Los adolescentes pueden practicar estas habilidades en sesión realizando ejercicios que incluyen conciencia general de la respiración, el ejercicio de explorar un caramelo, caminata mindfulness, jugar con masa o adivinar sabores.

La conciencia sin juzgar es una forma de tomar conciencia centrada en el momento presente. Se trata de aproximarnos de forma compasiva y amable a lo que pasa dentro y fuera de nosotros, así como de aceptar lo que nos ocurre. En lugar de evaluar las experiencias o pensamientos como buenos, malos o erróneos en el momento presente, se anima a los adolescentes a acercarse a sus emociones con empatía y comprensión, como lo haría un amigo cercano. En lugar de ser crítico o intentar distraerse y evitar situaciones, el adolescente puede aprender a prestar atención a sus emociones, soltar el juicio y reconectarse con el momento presente, reconociendo y aceptando la experiencia por lo que és. Es importante empatizar con el adolescente, y explicarle que hacerlo puede resultar más difícil que decirlo, pero que no es imposible ni tiene que ser perfecto. Pero cuanto más practican esta habilidad en sesión y en la casa, más natural y rutinaria se vuelve.

En la sesión 8 del PU-N, también se les enseña a los niños el concepto de ser más consciente de sus emociones y del momento presente, utilizando los mismos pasos que los adolescentes (observar, describir y experimentar). En esta instancia, el grupo participa de un juego llamado "Usando mis cinco sentidos". Se trata de ver, escuchar, oler, saborear y tocar. Esto se lleva a cabo observando lo que hay alrededor, saboreando un caramelo, escuchando el sonido de un cuenco metálico o experimentando texturas al jugar con masa. En el grupo de padres se discute la importancia de aprender a experimentar las emociones en lugar de evitarlas, y practicar tomar consciencia del presente sin juzgar en situaciones de su vida.

Módulo 7: Exposición a las Situaciones Emocionales

El objetivo es que el adolescente pueda afrontar de manera duradera situaciones que son progresivamente displacenteras, y pueda percibir que son inofensivas, cambiando así sus cogniciones y comportamientos, para poder comprometerse con lo que desea hacer sin realizar comportamientos emocionales disfuncionales.

Los ejercicios de exposición pueden ocupar muchas sesiones. Algunos adolescentes con depresión a esta altura ya practicaron exposición a través de acción opuesta. Otros con tendencia a la irritabilidad, han afrontado una combinación de situaciones irritantes o frustrantes. En el caso de los jóvenes con Trastorno Obsesivo Compulsivo se enfatiza la combinación de exposición y prevención de respuesta, mientras que la narración puede ser un punto de partida para la exposición a estímulos relacionados a traumas, en el caso de jóvenes que hayan sido expuestos a situaciones traumáticas. Finalmente, aquellos que tienen un déficit de habilidades sociales, reciben instrucciones para combinar habilidades sociales básicas con pasos graduales de exposición.

Algunos ejemplos de comportamientos emocionales que se buscan afrontar en las exposiciones son: evitación, escape, aislamiento, estrategias de distracción, supresión de emociones, preocupaciones, rituales, arrebatos de ira o agresión física. Se realiza una lista de las situaciones y comportamientos, y se ordenan de manera jerárquica, empezando por aquellas que generan emociones poco intensas hasta las que generan emociones más fuertes.

La exposición puede ayudarle al adolescente a darse cuenta que es probable que nada verdaderamente peligroso ocurra si no realiza los comportamientos emocionales durante las situaciones temidas (Barlow et al., 2015). Hay muchas teorías acerca de por qué la exposición es efectiva, incluyendo la extinción/habituación, el aprendizaje a través de una mayor práctica entre sesiones, la refutación de creencias sobre amenazas potenciales y el aprendizaje inhibitorio (Bouton, 1993; Miller & Matzel, 2014). Los principios del aprendizaje inhibitorio sugieren que la exposición crea nuevas memorias que le enseñan al joven que las situaciones previamente temidas son seguras. La práctica repetida de afrontamiento de situaciones temidas también puede conducir a la habituación, o extinción del estrés y ansiedad. Para explicarles esto, se utilizan gráficos que muestran la curva que realiza la ansiedad ante la evitación, que implica una caída abrupta en el momento, con consecuencias negativas a largo plazo, versus la curva de la habituación, que implica un descenso de la ansiedad leve pero progresivo a lo largo de las exposiciones. Sin embargo, el terapeuta puede aclarar que no siempre es necesario que la habituación se genere durante la exposición.

Antes de comenzar con las exposiciones, el terapeuta debe obtener el consentimiento para hacer las actividades planificadas. Es muy importante que preste atención a cualquier uso de comportamientos de seguridad, tales como tener un teléfono, pedir la compañía de otra persona o llevar comida o bebidas a las prácticas. Detectar las evitaciones encubiertas o comportamientos de seguridad puede ser muy relevante para la eficacia de la exposición (Weck et al., 2015). Al realizar los ejercicios se les pide a los adolescentes que puntúen su nivel de angustia antes, durante y después de la exposición, utilizando una escala de unidades subjetivas de malestar (Wolpe, 1990).

Luego de cada exposición se realiza una síntesis, en la que el adolescente describe si se produjo algún cambio en el patrón de sus autoevaluaciones a lo largo del ejercicio y se discute si se produjo algún grado de habituación. También se lo anima a que exprese si ha aprendido algo nuevo acerca de la situación temida o sobre sus habilidades para lidiar con emociones intensas en caso que no se haya habituado.

La sesión 9 del PU-N tiene los mismos contenidos, pero se utiliza la metáfora de un nuevo "experimento científico", llamado "exposición", haciendo mayor uso de las ilustraciones y del termómetro de las emociones para adecuarlo al nivel evolutivo. En el grupo de padres se realiza psicoeducación sobre terapia de exposición, ya que es indispensable su cooperación para implementar las exposiciones, reforzarlas, y ayudar al niño a comprometerse con este tipo de "experimentos". También se detallan las características de los comportamientos de seguridad. Se practica una exposición durante la sesión, y se realiza un plan individualizado de exposiciones, que tendrán lugar en el hogar y ocuparán desde la sesión 11 a las 14.

Módulo 8: Revisar los logros y mantener lo que se ha aprendido

El final del tratamiento es una oportunidad para celebrar y reforzar el duro trabajo que se ha realizado, asegurarse de que los logros perduren y se sigan utilizando las habilidades. Se revisan los cambios que se han producido en los problemas principales, y se formula un plan para el futuro, que puede llegar a incluir nuevas exposiciones.

 

Conclusiones

EL PU-N/A es un tratamiento empíricamente validado para una amplia gama de trastornos emocionales en niños y adolescentes. Con un sólido fundamento teórico, tiene el objetivo de modificar los mecanismos comunes que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de estas problemáticas. Las estrategias de cambio asociadas a la terapia cognitivo comportamental y terapias comportamentales de tercera ola de manera flexible, que pueden ser utilizada en un rango de estados emocionales (miedo, ansiedad, ira, y tristeza), constituyen un valioso conjunto de herramientas para ayudar a jóvenes que presentan problemáticas comórbidas, simplificando notoriamente su abordaje. Cuenta con manuales que describen claramente la manera de implementarlo, y puede utilizarse en formato individual, grupal, a través de internet (Sandín et al. 2020) o incluso como programa de prevención en el ámbito escolar (García-Escalera et al., 2020). Esto podría favorecer la capacitación de profesionales y diseminación, con el objetivo de que un mayor porcentaje de jóvenes que padecen trastornos emocionales reciban tratamientos eficaces. A futuro sería deseable que se profundice la investigación, adaptación y aplicación del modelo en jóvenes con comportamientos disruptivos, que representan una parte significativa de la demanda que reciben los terapeutas de niños y adolescentes.

 

Referencias

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5ta Edición - Diciembre 2020
 
 
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