Introducción

El concepto de recuperación ha ganado creciente centralidad en el campo de la Salud Mental, trascendiendo los límites del consumo problemático de sustancias y las adicciones para pasar a enmarcar o guiar la rehabilitación y el tratamiento de personas con una diversidad de padecimientos mentales. El presente escrito describe el desarrollo de la conceptualización de la perspectiva de la recuperación a nivel internacional y plantea las particularidades de su aplicación en Argentina (y en América Latina, en general).

La recuperación en el campo de la Salud Mental es un concepto de larga tradición, especialmente en el terreno de las adicciones y el consumo problemático de sustancias, que ha tenido un florecimiento algo más reciente (desde finales de la década del ’80), cuando comenzó a ser empleado de modo más general por (y para) personas con padecimientos mentales severos. Desde esta “nueva perspectiva”, la recuperación es considerada la experiencia vivida de la rehabilitación que realizan las personas con trastornos mentales (Deegan, 1988); si la rehabilitación corresponde a los servicios provistos para promover la recuperación, la recuperación es la que realizan las personas (en conexión o con independencia de estos servicios). Se trata de un proceso (más que un estado o meta a alcanzar); involucra una modificación en las actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades y roles en el camino hacia el desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida. Es una manera de poder vivir satisfactoriamente, con esperanza y con capacidad de contribuir a la sociedad a pesar de las limitaciones causadas por la persistencia de una enfermedad mental (Anthony, 1993; Ralph & Corrigan, 2005). La recuperación puede (o no) parecerse a la curación o a la mejoría sintomática, tal como suelen definirla los profesionales de la salud mental (Agrest y Druetta, 2011).

A diferencia de otros conceptos del campo de la Salud Mental, el concepto de recuperación ha sido impulsado por las propias personas con padecimiento mental, quienes han elegido autodenominarse “usuarios de servicios de salud mental”, “ex usuarios de servicios de salud mental” y, en algunos casos, “sobrevivientes de la psiquiatría (y/o de los servicios de salud mental)”. Su desarrollo se ha manifestado por medio de narrativas en primera persona que han testimoniado la experiencia personal de la recuperación (Cohen, 2008). También por la defensa colectiva de derechos (que abarca desde el derecho a recibir una atención de calidad hasta el derecho a la no atención y la reivindicación de la locura) (Cea-Madrid, 2015), la gestión de servicios por y para personas con experiencia vivida de padecimiento mental (Mowbray et al, 1997) y la producción de investigación científica guiada por el saber experto de las personas usuarias y ex usuarias (Rose, 2011). El empleo del concepto de recuperación por parte de las personas usuarias es, por lo tanto, amplio y diverso.

Análogamente, es posible distinguir un espectro de posturas de los profesionales de la salud mental frente a este concepto y a su desarrollo por parte de los usuarios. Mientras que algunos profesionales han acompañado, complementado, potenciado, compartido y aprendido de estos desarrollos, otros tantos profesionales han discutido esta visión, la han combatido o negado. En este sentido, el concepto de recuperación puede ser comprendido como un espacio de frontera, intercambio, debate o lucha entre las teorizaciones profesionales y la comprensión experiencial de las personas con padecimiento mental. Por un lado, existen numerosas experiencias de profesionales que se han sumado al debate por la definición y conceptualización de la recuperación. Ellos han participado conjuntamente de la reivindicación de los derechos, han propiciado la inclusión en los servicios de Salud Mental de personas con experiencia vivida en calidad de “pares que brindan apoyo intencional” (Mead, 2005) y que han procurado orientar los servicios por el principio de la recuperación (Borg & Kristiansen, 2004; Davidson et al., 2012; Minoletti et al., 2012). Por otro lado, algunos profesionales han enfatizado las limitaciones y los riesgos de una conceptualización guiada por el saber de las personas usuarias, o han insistido con una visión más tradicional de los trastornos mentales incluso si no dejaron de utilizar el concepto de recuperación (Gabay y Fernández Bruno, 2017). Desde esta última perspectiva profesional, la recuperación conlleva un fuerte componente de "mejoría sintomática" y otro de "mejoría de la funcionalidad". En su versión más extrema, contradiciendo estudios longitudinales de larga data (Harding et al, 1987), la posibilidad de recuperación ha sido negada como algo posible para personas con determinados diagnósticos (por ejemplo, la esquizofrenia) (Bellack, 2006). En cambio, desde la perspectiva de las personas con padecimiento mental el componente central suele estar dado por aspectos existenciales o formas de transcurrir la vida con mayor optimismo, esperanza y sentimientos de pertenencia y aceptación por parte de la sociedad (Elcoro y Agrest, 2017).

Entre los marcos teóricos más aceptados para comprender y estudiar la recuperación a nivel internacional se destaca aquel que hace énfasis en la importancia de la Conexión, la Esperanza, la Identidad, el Sentido y el Empoderamiento (sintetizado con el acrónimo CHIME, según la versión en inglés de estos términos) (Slade et al, 2012). La conexión se refiere tanto a las relaciones con otras personas como también a las relaciones con la comunidad y la sociedad en su conjunto. La esperanza alude a la importancia de que las personas confíen en que pueden sentirse mejor ya que esto suele dar lugar a una mayor motivación para realizar acciones tendientes a tal fin. La esperanza sería también importante para los profesionales en el sentido de confiar en que la recuperación es posible y, así, promover situaciones que la faciliten. La identidad forma parte de un cambio profundo en las personas en recuperación, en oposición a un simple cambio de rutinas o conductas. Es frecuente que la experiencia de recibir un diagnóstico, tomar medicación o atravesar situaciones de internación por motivos de salud mental, si bien pueden ser necesarias y ofrecer oportunidades valiosas, contribuyan a una visión negativa de sí mismas y atenten contra la propia identidad por la vía de la internalización del estigma (Geffner y Agrest, 2021; Link, 1987; Lysacker et al, 2007). Por este motivo, la identidad, separada de una etiqueta diagnóstica y alejada de las imposibilidades que suelen rodear a las crisis de salud mental, ha sido señalada como uno de los pilares de la recuperación. El encontrar un sentido en la propia vida hace referencia a algo que es personal, aunque también debe poder ser compartido con y por otros. El poder conferir un sentido a las experiencias de padecimiento, la elaboración de dichas situaciones y el lograr extraer de ellas algún tipo de aprendizaje (que muchas veces puede ser de enorme valor para la recuperación de otras personas) son inherentes al encuentro de un sentido. Por último, el empoderamiento alude a lograr cierto nivel de control sobre la propia vida y sobre las acciones necesarias para sentirse mejor al tiempo que se despliega la responsabilidad por las decisiones tomadas y las consecuencias que se pudieran derivar. La misma se conecta fuertemente con el sentimiento de identidad y el sentido de la propia vida en tanto todos ellos permitan el despliegue de aquellas cosas que son las más valoradas por la cultura en donde viva esa persona (Yang et al, 2014). En algunas culturas eso es formar una familia, aunque en otras puede ser tener un trabajo, participar activamente en la defensa de derechos o hacer deportes con pericia (Mascayano et al, 2016, Rosales et al, 2018). En este sentido, estos componentes de la recuperación adquieren un carácter eminentemente cultural.

Las conceptualizaciones de la recuperación se desarrollan, en buena medida, al amparo de la vida en comunidad de personas con trastornos mentales severos, lo cual marca una diferencia importante con otras conceptualizaciones más tradicionales de la Psiquiatría que se basaron en la observación sistemática de personas durante sus internaciones o en los momentos más agudos de sus padecimientos. Por consiguiente, tanto por el lado del contexto de producción del conocimiento (internación vs vida en comunidad) como por el lado de los sujetos que llevaron a cabo las conceptualizaciones (profesionales vs usuarios) se presentan diferencias que impactan en sus resultados. Si bien existen diferentes vertientes en los desarrollos sobre la recuperación, sobresale la visión más optimista acerca de las posibilidades que tendrían las personas con trastornos mentales severos de poder incluirse en la comunidad y, consecuentemente, de recuperarse.

La conceptualización de la recuperación en Argentina y en América Latina

El estudio de la recuperación, su conceptualización y consideración para las prácticas en el campo de la Salud Mental, están pendientes en Argentina y, en buena medida, también en el resto de América Latina. El origen más reciente del concepto proviene de países anglosajones, con especial participación de los Estados Unidos, Australia, Canadá, Inglaterra, Escocia y Nueva Zelanda. Es razonable la duda acerca de los obstáculos para que este concepto prospere en culturas no sajonas o donde las metas individuales son menos valoradas que las metas colectivas (como en Japón y China, o en América Latina) (Chiba et al, 2010; Agrest et al, 2021).

Con respecto a su desarrollo en los últimos años a nivel regional, Brasil organizó en 2017 un número especial de la revista Cadernos Brasileiros de Saúde Mental especialmente dedicado al tema de la recuperación luego de sucesivas conferencias organizadas por Rosana Onocko Campos y Tania Grigolo (Ferreira de Oliveira et al, 2017). Algo similar sucedió en el mismo año con VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, dando cuenta de un reciente interés por el tema en ambos países. La Revista Iberoamericana de Psicología (de Colombia) se asoció a un programa de la Universidad de Yale, en los Estados Unidos, para publicar un número especial sobre recuperación en 2021. El más reciente plan nacional de Salud Mental de Chile menciona a la recuperación explícitamente entre sus principios y propone la adopción del “enfoque de la recuperación” (Ministerio de Salud de Chile, 2017, p.34). Las propuestas teóricas, académicas y prácticas que le otorgan un lugar a la recuperación se han multiplicado en la región en los últimos años.

A pesar de estos avances, la primera reacción local al escuchar sobre este concepto es que se trata de "algo ya conocido, lo que siempre se hizo", "perteneciente al campo de las adicciones", "es lo mismo que la rehabilitación", "una moda pasajera", "una cuestión voluntarista que no contempla lo inconsciente", "el desconocimiento de la psicopatología", o "la pérdida del pensamiento clínico". Si bien el concepto de recuperación no presupone una adscripción u oposición a ningún modelo o teoría clínica psicológica en particular, su convivencia pacífica con el psicoanálisis, el cognitivismo, la teoría sistémica, el diálogo abierto y otros modelos integrativos, también ha sido cuestionado por su limitada profundidad o su escaso énfasis para garantizar la atención (Gabay y Fernández Bruno, 2017). El respeto irrestricto por la autodeterminación de las personas con padecimiento mental, inherente a las posiciones más radicales de los sostenedores del concepto de recuperación, ha sido cuestionado en la literatura profesional como “abandono del paciente” o “pesimismo” a la hora de asegurar la continuidad de determinados tratamientos (León, 2017).

Algo diferencial de este incipiente movimiento guiado por la recuperación en América Latina es su aún mayor aproximación al campo de los derechos humanos respecto de estos mismos movimientos en otras regiones del mundo. En los países de altos ingresos per cápita, el concepto de recuperación se difundió de la mano del movimiento de personas usuarias, con significativa autonomía respecto de los profesionales y relativo énfasis en los derechos, y fue incorporado por los sistemas de salud/salud mental como herramienta fundamental para transformar las prácticas. En América Latina, en cambio, han sido los profesionales quienes mayor énfasis han dado a este concepto y, principalmente, lo han hecho de forma ligada a los derechos humanos sin mayor incidencia en los servicios. Son aún incipientes las transformaciones de los servicios de salud mental guiados por la recuperación y es todavía incierta la posibilidad de que se vayan a transformar en el futuro en esta dirección. Los propulsores de esta visión muchas veces no tienen inserción en los servicios de salud mental y son resistidos por trabajadores de los hospitales psiquiátricos con el (cuestionable) argumento de que quienes apoyan la perspectiva de la recuperación desconocen la tragedia de la enfermedad mental y atribuyen a las instituciones los problemas que son, en realidad, inherentes al trastorno mental severo.

En los países en donde este concepto tomó mayor volumen, la noción de recuperación ha reorganizado los servicios e iluminado el universo de situaciones y acontecimientos que hacen a la vida de las personas por fuera de los servicios de salud mental, tendiendo a desarrollar las intervenciones en la comunidad y no "en una realidad paralela" o "protegida" (por ejemplo, en salas de internación u hospitales de día cerrados sobre sí mismos) (Salzer, 2017). De este modo, el concepto de recuperación ha tendido a acotar la injerencia profesional en las actividades de la vida diaria que promueven la recuperación (por ejemplo, la búsqueda de trabajo, el acceso a una vivienda digna, el contacto con otros, el uso del tiempo libre, la conexión con ámbitos culturales o con diferentes instancias de la comunidad). Si bien es aceptado que las personas usuarias pueden requerir apoyos transitorios, se han privilegiado para esta instancia de recuperación en la comunidad a los grupos de ayuda mutua, los pares especializados o, en momentos de crisis, los centros de acogida. De todos modos, se acepta que los servicios de Salud Mental tienen la fundamental tarea de colaborar y brindar soporte de múltiples formas. En América Latina, con un mayor énfasis en el psicoanálisis (especialmente en Argentina y en Brasil), la ayuda profesional sigue siendo la más valorada y promovida (por los profesionales) para apoyar los procesos de recuperación (Le et al., 2021). A esta particularidad cabe sumarle que las limitaciones de los Estados para garantizar la vivienda digna, el acceso a la comida y al trabajo, así como un fuerte componente de estigmatización del padecimiento mental, generan un panorama que complejiza la recuperación.

En síntesis, este concepto, fuertemente impulsado en sus orígenes por las mismas personas a quienes va destinado, cuenta con el potencial para contribuir a una transformación de los servicios de Salud Mental y reformular el horizonte de la vida en comunidad de personas con trastornos mentales severos. Sin embargo, antes deberá sortear una serie de obstáculos que amenazan su desarrollo regional. En primero lugar, aspectos culturales diferentes a aquellos en donde el concepto se desarrolló; en segundo término, la adopción del concepto en la región por parte de algunos profesionales más que por personas usuarias y ex usuarias de servicios de Salud Mental; tercero, una tendencia a pensar la recuperación al interior de los servicios de salud y, en función de ello, en cuarto lugar, el privilegio de aspectos clínicos y funcionales antes que los existenciales. Todas ellas son barreras fundamentales que deberá sortear el concepto de recuperación para que las personas con padecimiento mental tengan a su disposición servicios más respetuosos de sus derechos y mayores oportunidades para contribuir a la sociedad a pesar de las dificultades propias de su padecimiento que pudieran seguir experimentando.

Referencias bibliográficas

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