ISSN 2618-5628
 
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Psicooncología  
Psicología de la salud, Psicoterapia  
     

 
Atención Psicoterapéutica Preventiva en Oncología
 
Gatto, Marcelo Esteban
Hospital de Oncología María Curie
Universidad Favaloro
 

 

Introducción

A partir de la experiencia desarrollada en el Servicio de Salud Mental del Hospital de Oncología 'María Curie' de la Ciudad de Buenos Aires, trabajamos en Psicooncología basándonos en tres pilares: la atención psicoterapéutica preventiva, los tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos, y la interconsulta médico-psicológica. En esta oportunidad se hará referencia a la primera de estas áreas que es la Atención Psicoterapéutica Preventiva.

Todas las personas, a lo largo de nuestra existencia, afrontamos situaciones de cambio. Los factores que las desencadenan pueden ser múltiples, pero lo que tienen en común es que requieren adaptaciones psíquicas y, sin dudas, producen modificaciones en la vida. Una de esas situaciones de cambio se produce ante la aparición de una enfermedad. El hecho de padecer una dolencia, con los consiguientes desequilibrios somáticos, tiene un impacto psicosocial intenso que varía según cada caso y cada persona.

Si al diagnóstico de una enfermedad le sumamos que la indicación terapéutica para la misma también es de alto impacto, estamos ante una situación complicada (Gatto, 2017). De manera más precisa, la mayoría de las personas que son recientemente diagnosticadas de cáncer y están tratando de procesar la novedad en su salud, pueden vivenciar como algo impactante la terapéutica propuesta para su tratamiento. Esto puede derivar en situaciones de crisis que pueden incidir en la respuesta a esos tratamientos indicados y en la calidad de vida de la persona en cuestión.

Las crisis son eventos de la vida en los que irrumpe lo imprevisto, teniendo como efecto cierta desorganización, algún grado de desequilibrio o inestabilidad bio-psico-social. Es interesante reflexionar sobre el origen del término "crisis": el mismo proviene del griego e implica decisión; si lo analizamos desde el latín, significa mutación o cambio; y en los ideogramas chinos representa peligro y oportunidad. Esto nos lleva a pensar cuánto nos desorganiza tener que tomar una decisión -que posiblemente demande modificaciones en nuestra vida- cuando nos dan una noticia compleja que no esperábamos recibir. En este sentido, ¿cuál es el peligro? Probablemente, sea el desconocimiento sobre la manera de reaccionar y el hecho de que la reacción pueda ser disfuncional. ¿Y cuál es la oportunidad? Quizá el autoconocimiento y el crecimiento que surjan como respuesta a esa experiencia.

Las crisis son fenómenos complejos que implican un proceso organizado pero inestable, sujeto a evolución, y compuesto, en primera instancia, por el desequilibrio producido por una ruptura forjada por la irrupción de lo imprevisto (Morín, 2003). Esto genera una pérdida que lleva, a su vez, a una situación de duelo que luego será superada, en el mejor de los casos. Vale aclarar que la no superación de una crisis puede conducir a una vivencia traumática. En definitiva, las crisis constituyen una experiencia de vida, una transición, un cambio y una circunstancia de riesgo que dependerá de cómo cada persona las enfrente y las resuelva.

 

Sobre el dispositivo

Tal como se indicó anteriormente, en el Servicio de Salud Mental del Hospital de Oncología María Curie trabajamos con un dispositivo preventivo de riesgos psíquicos denominado Atención Psicoterapéutica Preventiva. Al respecto, es preciso tener en cuenta que prevenir implica adelantarse, conocer de antemano un daño o perjuicio. Actuar con anticipación, preparar, como dice Rinaldi (2001), alude a una idea por la cual se hace presente un hecho que va a suceder en el futuro. En este sentido, el trabajo de prevención psicoterapéutica consiste en ayudar al paciente a construir lo que va a suceder. Se puede considerar este procedimiento como la ampliación de lo que ya conocemos como Psicoprofilaxis: la estrategia de tomar precauciones, evitar daños, actuar e intervenir.

Este dispositivo pretende limitar o prevenir los riesgos psíquicos que puedan surgir como efecto de las crisis que puedan generar los tratamientos convencionales contra el cáncer (Gatto, 2017). Al respecto, puede surgir la siguiente duda: si para un determinado diagnóstico de cáncer, existe una inmediata y apropiada propuesta terapéutica, ¿por qué, en vez de producir alivio, puede poner en riesgo el psiquismo? Esto puede explicarse debido a que los tratamientos oncológicos son potencialmente traumáticos, pueden traer algún tipo de dolor, alguna forma de mutilación y efectos secundarios inmediatos a mediano y largo plazo. Aunque probablemente de forma distorsionada, esta información es de conocimiento generalizado. En nuestro caso, como profesionales, sabemos esto de antemano y con fundamentos, lo que nos compromete a tomar una posición preventiva.

 

Recortes clínicos

Por un lado, tenemos la cirugía. Si bien es el arte médico con mayor evidencia prehistórica (Gil Deza, 2018) y viene acompañada de la idea de quitar el mal, sin dudas tiene connotaciones que pueden alterar el psiquismo. El procedimiento consta de tres momentos: el tiempo previo a la cirugía -desde su indicación- que podrá generar ansiedad, angustia, fantasías de muerte -disparadas especialmente por el uso de la anestesia- y miedos relacionados a la pérdida de control al estar anestesiado y a merced de la manipulación de desconocidos. Asimismo, la inseguridad al quedar expuesto y el riesgo de vida, ese uno por mil que nos informan en los consentimientos que firmamos. Las ansiedades seguramente serán anticipatorias por el supuesto dolor, mutilación o discapacidad que eventualmente se pueda padecer. Luego sigue el acto quirúrgico que es un hecho potencialmente traumático en sí mismo, inevitable y paradójico. Un tiempo breve que transcurre mientras subsiste el efecto anestésico. Después vendrá el impreciso período denominado postquirúrgico donde podrán aparecer dolor, vivencia de hostilidad, rechazo al cambio corporal, regresión, negación o cuadros depresivos.

Decía Freud que cuando uno abre un espacio para hablar se ilumina un mundo (1992). A continuación, en lo expresado por Silvia en una entrevista queda en evidencia el peso simbólico de la palabra cáncer.

Silvia J. entra al consultorio con los ojos llorosos y notable angustia. Apenas se sienta comienza un llanto tenue: 'Me quiero ir de acá, no soporto este hospital. Tengo miedo de tener un cáncer. Nunca le tuve miedo a nada. Me separé, vivo con mi hija de 9 años y con mis padres que están enfermos. Mi papá tuvo un ACV (accidente cerebro vascular) y yo soy el soporte de todos. La mamá de una amiga también tuvo microcalcificaciones en la mama y después se le hizo metástasis en un pulmón y murió (se agudiza el llanto). Y bueno… yo también fumo veinte cigarrillos por día, pero si fallo ¿qué va a ser de mi hija?'.

 

Se trata de una persona que dice no temerle a nada, que se encuentra sobrecargada y desorganizada por permanecer en una institución oncológica, sintiendo culpa por su adicción al tabaco, atravesando un alto grado de sufrimiento por la distorsión de la información aumentada por la angustia. En una linealidad que no resistiría ningún argumento científico, ella supone que las calcificaciones conducen a las metástasis, agregándole dramatismo a la situación que padece. En el espacio de atención psicoterapéutica preventiva del Hospital encontrará la escucha, la contención y el esclarecimiento que necesita para reorganizarse y aliviar su sufrimiento.
Por otro lado, podemos mencionar la quimioterapia, que es la administración médica de sustancias químicas. En este caso, ya no es un tratamiento localizado como los otros mencionados, sino sistémico, ya que recorrerá el organismo en su totalidad. Esta terapéutica es considerada la más perturbadora y traumática de los procedimientos aplicados contra el cáncer. Es la que genera mayor sintomatología psíquica asociada a síntomas físicos -como las náuseas y los vómitos- y en relación con lo repugnante o la alopecia, que puede sentirse como un atentado a la imagen corporal.

En la quimioterapia se emplean sustancias citotóxicas, diseñadas para producir en su accionar una alta toxicidad en las células cancerosas para destruirlas (Gil Deza, 2017). Sin embargo, esto también afecta al folículo piloso, la médula ósea y el tejido de la mucosa oral y digestiva, entre otros. Además, actúa negativamente sobre la sangre -tejido conectivo líquido que traslada las sustancias-, razón por la que disminuyen los glóbulos rojos, los blancos y las plaquetas. Esto hace que el oxígeno en las células se reduzca; como consecuencia se produce cansancio, un descenso de las defensas y fallas en el proceso de coagulación, lo que puede provocar hemorragias.

Una de las situaciones que afectan emocionalmente al paciente en este tipo de tratamiento es la inadecuada interpretación de los síntomas colaterales. Esto es, la persona se está sometiendo a un procedimiento para mejorar su salud y sin embargo se siente peor. Podemos observar el caso de Carmen Q. que pasa de considerarse una persona sana y fuerte a estar enferma, sintiéndose débil y desganada.

 

Carmen Q. tiene cáncer de mama, fue diagnosticada y tratada con quimioterapia y radioterapia hace tres años. 'La vez anterior decidí no venir a salud mental porque me sentía bien. Siempre fui una persona sana y fuerte. No tuve casi reacciones de la quimio anterior y creí que ahí había terminado todo. Cuando aparece de nuevo la enfermedad y me indican otra quimioterapia me cayó como un balde de agua helada. Estoy sin ganas, siento que me dejo estar y si bien mi familia me apoya, me siguen tratando como si no pasara nada, y esto trae conflictos. Se me va a volver a caer el pelo, ya me lo dijo el doctor. Pero ya no es lo mismo, en estos tres años pasaron muchas cosas negativas y tengo bronca, tengo ganas de gritar algunas cosas. No me importa lo que pase, yo quiero calidad de vida'.

 

La paciente dice que su familia la apoya, ¿pero tiene realmente contención? Se anticipa a lo que ya ha vivido: alteración de la imagen corporal por los efectos secundarios de la quimioterapia. Quizá en su historia esto no es lo más importante, no lo transmite con pesar: el cabello crecerá. Seguramente esta mujer, en pos de mantener el equilibrio familiar, ha soportado situaciones ante las que hoy quiere gritar porque quiere vivir mejor. Probablemente, esta experiencia psicoterapéutica se constituya como una oportunidad para realizar alguna modificación en su vida vincular.

Por último, haremos referencia a las terapias radiantes. Las mismas actúan generando una destrucción de las células por un medio físico (Gil Deza, 2017). Entre los distintos tipos de tratamiento, quizás estas sean las de menor potencial traumático. Sin embargo, no deja de ser un procedimiento que, en lo personal, considero brutalmente desproporcionado. Con la irradiación se busca producir un daño biológico selectivo en las células anómalas producido por la interacción de la radiación en los átomos. Si bien la radiación no se siente, se desarrolla en un entorno de aparatología de grandes dimensiones, dispositivos extremos, salas denominadas 'búnkers'; todos multiplicadores de temores y ansiedades.

Además, estos tratamientos pueden causar distintos tipos de efectos secundarios no deseados, tales como síntomas físicos según las zonas irradiadas o la inflamación de la piel en la zona de irradiación, lo cual puede complicarse al punto de suspenderse temporariamente el tratamiento -algo que no desean ni los pacientes ni los médicos.

Existe un tratamiento radiante específico, utilizado para el cáncer de cuello de útero, entre otras patologías, que se denomina Curieterapia. Esta praxis consta de la colocación de pequeñas dosis de elementos radiactivos con un dispositivo especial, dentro de la cavidad vaginal. Aún en la actualidad, en algunas instituciones públicas se utiliza para ello una leve anestesia general y es necesaria una internación aislada con inmovilidad que puede variar entre tres y cuatro días. Pongamos atención al caso de Graciela D.; ella está muy ansiosa. Padece 'algo' que no tiene nombre ni sabe de su gravedad, pero le dijeron que van a 'quemarla' en la zona del útero para que no quede "nada malo". Así planteado, resulta una imagen altamente impresionante y amenazante para cualquier persona que no conozca la especificidad del proceso terapéutico; particularmente, ella desplaza su ansiedad hacia las características propias de la internación.

 

A Graciela D. se la nota inquieta, nerviosa: 'Hace más de un año comencé con dolores en la cintura, me realizaron estudios y encontraron algo en el útero. Me dieron rayos en otro hospital y ahora me derivaron acá para completar con este tratamiento. Me contó una señora que estaba esperando al lado mío que me van a poner un tubo para quemarme si queda algo malo y voy a estar una semana internada en una pieza sola sin que pueda recibir visitas. Lo que me pone más nerviosa es que sufro claustrofobia, me transpiran las manos, ¡me agarra taquicardia y no voy a poder moverme! Y además, ¡yo duermo de costado!'

 

Sin dudas, la paciente padece de fobias preexistentes y no tratadas. Desde el dispositivo de atención preventiva, se buscará esclarecer los procedimientos médicos; aún más, se le permitirá franquear, conocer y verificar el confort que ofrece esta modalidad de hospitalización. Finalmente, podrá evaluar la posibilidad de iniciar un tratamiento de la fobia (trastorno de ansiedad específico) que no sólo será beneficioso para su calidad de vida mientras se administre la Curieterapia, sino para su futuro en general.

De lo detallado anteriormente, podemos deducir que todos los tratamientos convencionales para el cáncer son hechos paradójicos: para mejorar la salud someten al paciente a una situación cruenta e invasiva capaz de producir dolor y sufrimiento. El equipo tratante tiene este conocimiento previo, por lo que se trabaja preventivamente: nos anticipamos y, eventualmente, actuamos e intervenimos para preparar a aquellos pacientes que lo necesiten.

 

Sobre el funcionamiento

El Hospital cuenta con el dispositivo de Atención Psicoterapéutica Preventiva desde 1995. Todo paciente que vaya a acceder a una cirugía, iniciar una quimioterapia o una curieterapia, debe tener una entrevista de evaluación en el Servicio de Salud Mental (Gatto, 2017). En el primer encuentro -en el que implementamos una entrevista semidirigida-, indagamos el estado emocional del paciente, el conocimiento que posee sobre la enfermedad y el tratamiento que le realizarán, ya que muchas veces la deficiente información que tienen al respecto provoca efectos negativos. También averiguamos sobre la calidad de vida con la que está atravesando esta situación, las características de sus vínculos de apoyo y si hay o no sucesos traumáticos relacionados con otras cirugías o tratamientos anteriores, propios o de su entorno.

En ciertas ocasiones, nos encontramos con un paciente próximo a cirugía que refiere mucho miedo a la misma. Se le pregunta a qué le teme, ante lo cual responde que no sabe. Se indaga si alguna vez se operó o si alguien de su familia lo hizo, y cómo salieron tales operaciones. En caso de que allí no emerja algún tipo de indicador del motivo de su miedo, es necesario explorar un poco más. A veces asoman recuerdos muy lejanos, por ejemplo, el de la abuela de una compañera de los primeros grados de la escuela, a quien un día operaron y murió en dicho procedimiento, con lo cual todos los niños del aula quedaron muy impresionados y tristes. Allí, se observa que dicha situación traumática se activa 45 años después mediante un miedo intenso que no tendría una relación aparente.

Otra situación que suele presentarse es la de una madre de familia, ama de casa con una vida 'normal', que nunca se enfermó de nada, siempre se sintió enérgica y muy dispuesta; en casos necesarios, acompañó, cuidó y atendió a padres, suegros, cuñadas, amigas. Sin embargo, cuando ella se enferma, asiste a recibir el diagnóstico sola, realiza los estudios sola, contiene su angustia sola, y recién cuando se siente fuerte comunica la situación a su entorno -cuidando, además, las palabras para que no se preocupen. Estamos, entonces, ante una mujer con alto grado de sufrimiento que no puede pedir ayuda, que ha corrido para los demás y ahora siente que no cuenta con nadie.

Con este dispositivo de Atención Psicoterapéutica Preventiva propiciamos un espacio en el que los pacientes puedan poner en palabras su vivencia actual. En caso de que existan sentimientos como sufrimiento, angustia, miedos y/o vulnerabilidades, intentamos encontrar una explicación, el origen y la intensidad que esto implica, para luego trabajar en la posibilidad de potenciar sus recursos y mejorar su calidad de vida. En definitiva, el objetivo del dispositivo es que las personas lleguen al inicio del tratamiento propuesto en las mejores condiciones posibles. Además, de esta manera, el paciente ya no siente que lo atiende sólo un especialista, sino que hay todo un equipo de profesionales preocupados por su bienestar, lo que genera la tranquilizante percepción de 'sentirse cuidado'.

Es pertinente aclarar que los tratamientos oncológicos convencionales no son traumáticos a priori, lo traumático no depende sólo de las características del evento; en cambio, será la vivencia de esos eventos lo que impacte emocionalmente, lo que se inscriba en el aparato psíquico. Entonces, gran parte de esto depende del hecho, del impacto y del modo en que esa vivencia se articule con la subjetividad de cada uno.

Aquí, se introduce una referencia ex profeso al concepto de disrupción que Benyakar ha trabajado de manera minuciosa, dando cuenta de que lo disruptivo es todo evento o situación con la capacidad potencial de irrumpir en el psiquismo y producir reacciones que alteran las capacidades de integración y de elaboración (2001). En este sentido, puede afirmarse que la indicación de un tratamiento contra el cáncer puede producir una disrupción psíquica que movilizará la integridad del sujeto y su esquema corporal. Todo ataque al cuerpo es vivido como un ataque al Yo, y es ahí donde surgen la angustia, tristeza, miedos, labilidad emocional y trastornos depresivos. Es por ello que se considera habitual que el psiquismo se torne inestable, que adquiera una modalidad de "funcionamiento transitorio", ya que la disrupción puede provocar un empobrecimiento de la organización representacional, dificultando la elaboración de situaciones de crisis. En otras palabras, resulta muy difícil mantenerse imperturbable en momentos en que la integridad corporal está bajo amenaza.

 

Especificaciones sobre la Atención Psicoterapéutica Preventiva

Encuadraría esta técnica psicológica dentro de las terapias breves, donde se propone evaluar el tipo y calidad de información que maneja el paciente, y cuáles son las fantasías e ideaciones que trae (Mucci, 2004). Trabajar con la información necesariamente implica una posición interdisciplinaria: el primer paso es dialogar con las otras disciplinas. Es fundamental determinar si la información es real, adecuada, dosificada; su objetivo debe ser posibilitar la anticipación de hechos que luego sean verificables. De hecho, la información comunicada con habilidad y empatía es el ansiolítico más efectivo. En este sentido, evita disociaciones, reacciones excesivamente conformistas o sobrerreacciones exageradas.

Lo que se pretende es focalizar en la situación de crisis, generadora de alteraciones emocionales, donde la ansiedad es el síntoma que se destaca. Esta última es muy distinta al miedo: donde hay miedo, hay palabra para describirlo. La ansiedad se expresa en síntomas, ya que está desprovista de contenido intelectual. Cabe recordar que se considera que existen tres tipos de ansiedades: confusional, paranoide y depresiva. Estas podrían equipararse con los tiempos de los tratamientos a los que se hizo referencia.

Específicamente, nuestra propuesta de atención psicoterapéutica preventiva forma parte de un programa y es un dispositivo implementado, un procedimiento distinto a la interconsulta. Para complementar la información que brindan los médicos, y como parte del programa, se han elaborado guías informativas entre los distintos especialistas que conforman los equipos -sobre mastectomía, cuidados en laringectomizados, efectos de la quimioterapia y la radioterapia, entre otros-, que se entregan a algunos pacientes según la situación, en el marco de las entrevistas. De esta forma, pueden elegir leerlas solos o junto a una persona de confianza, subrayarlas, destacar lo que les resulte novedoso o complicado de entender, para que luego eso se trabaje en las sesiones siguientes y, eventualmente, en conjunto con el profesional que corresponda, ya sea oncólogo, cirujano, radioterapeuta, etc.

La modalidad y el contexto en que fue comunicado el diagnóstico, tanto como la localización anatómica de la enfermedad son elementos para considerar. Otro indicador fundamental es la red vincular. La información sobre su entorno y la forma en que funciona brinda cierta orientación sobre la presencia o ausencia de sostén y la calidad del mismo.

Evaluando todas estas variables en cada paciente que está próximo a una intervención quirúrgica o a un tratamiento oncológico, es factible elaborar un diagnóstico aproximado de sus estrategias y su capacidad de afrontamiento (Vidal y Benito, 2012), y de la calidad con la que está transitando esta circunstancia de la vida.

¿Por qué hacer hincapié en la crisis, lo disruptivo, los recursos propios y el trabajo preventivo? Porque las situaciones disruptivas tienen dos salidas posibles: que se transformen en una vivencia estresante o en una vivencia traumática. Las diferencias entre ambas son fundamentales. La vivencia estresante, ligada a la angustia señal, se destaca por provocar una leve desorganización yoica; en este caso, la angustia es moderada y funciona como alerta para el psiquismo. Las defensas son apropiadas y, si aparecen síntomas orgánicos, son transitorios. De esa leve desorganización es posible pasar a una reestructuración. Por lo contrario, en la vivencia traumática habrá una desorganización brusca con alto nivel de angustia, sensación de desvalimiento; así, las defensas se desbordan y se vuelven insuficientes o inadecuadas (Benyakar, 2003). Los síntomas orgánicos corren el riesgo de transformarse en alteraciones orgánicas, puede haber discontinuidad en los procesos psíquicos y la desestructuración se hace evidente.

Un mismo acontecimiento (cirugía, quimioterapia o terapias radiantes) puede provocar en cada paciente una vivencia distinta. Esto dependerá de cómo se relacionan factores como las características de personalidad del paciente, el significado que le confiera al tratamiento, el momento evolutivo de la persona y la red sociofamiliar.

 

Objetivos generales del programa

- Proporcionar recursos para afrontar las alteraciones que generan tanto la enfermedad como los tratamientos indicados.

- Facilitar el procesamiento de la información.

- Estabilizar los síntomas psicológicos a niveles que puedan ser tolerados.

- Historizar y dar sentido subjetivo a lo que va a suceder, sin que el paciente quede solo a merced del predominio de sus creencias, prejuicios o fantasías.

 

Palabras finales

En definitiva, la clave radica en hacer explícito lo implícito, ya que lo "no dicho" puede convertirse en síntoma o acto. Asimismo, es preciso incluir los aspectos subjetivos que la biomedicina deja de lado, contemplar la importancia del esclarecimiento y de la contención emocional, jerarquizar y/o priorizar dificultades singulares, y propiciar que cada paciente sea protagonista de la propia salud.

En las últimas décadas la investigación sobre las implicancias de la ansiedad y el estrés, y su relación con la salud física y mental, se ha multiplicado. Esto ha ayudado a comprender mejor estos fenómenos que surgen ante la enfermedad, además de permitir el diseño de programas de intervención psicológica para algunas patologías y su manejo (Cano, 2011).

Es posible entonces afirmar que un paciente adecuadamente preparado y contenido es menos vulnerable y, por lo tanto, los riesgos somáticos y psíquicos disminuyen (Zukerfeld y Zonis, 2005). Al proponer este dispositivo preventivo, se asume el compromiso de articular todos los intentos posibles para reducir esos riesgos.

 

Referencias

Benyakar, M. (2003). Lo disruptivo. Biblos. Buenos Aires.

Cano, A. (2011). Bases teóricas y apoyo empírico de la intervención psicológica sobre los desórdenes emocionales en atención primaria. Una actualización. Revista Ansiedad y Estrés,17(2-3),157-184.

Freud, S. (1992). Tres ensayos de teoría sexual y otras obras (1901-1905). Amorrortu (1992). Buenos Aires.

Gatto, M. (2017). Pensar el cáncer. Consideraciones desde la psicooncología. Letra Viva. Buenos Aires.

Gil Deza, E. (2018). Del cáncer y sus demonios. Un mapa de la esperanza. Autoría. Buenos Aires.

Morín, E. (2003). Introducción al pensamiento complejo. Gedisa. Barcelona

Mucci, M. (2004). Psicoprofilaxis quirúrgica, una práctica en convergencia interdisciplinaria. Paidós. Buenos Aires.

Rinaldi, G. (2001). Prevención psicosomática del paciente quirúrgico. Paidós. Buenos Aires.

Vidal y Benito, M. (2012). Psiquiatría y psicología del paciente con cáncer. Polemos. Buenos Aires.

Zukerfeld, R., Zonis, R. (2005). Procesos terciarios. De la vulnerabilidad a la resiliencia. Lugar. Buenos Aires.

 

 
6ta Edición - Junio 2021
 
 
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