Introducción
A partir de la experiencia
desarrollada en el Servicio de Salud Mental del Hospital de Oncología
'María Curie' de la Ciudad de Buenos Aires,
trabajamos en Psicooncología basándonos en tres
pilares: la atención psicoterapéutica preventiva, los
tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos, y
la interconsulta médico-psicológica. En esta
oportunidad se hará referencia a la primera de estas áreas
que es la Atención
Psicoterapéutica Preventiva.
Todas las personas, a lo
largo de nuestra existencia, afrontamos situaciones de cambio. Los
factores que las desencadenan pueden ser múltiples, pero lo
que tienen en común es que requieren adaptaciones psíquicas
y, sin dudas, producen modificaciones en la vida. Una de esas
situaciones de cambio se produce ante la aparición de una
enfermedad. El hecho de padecer una dolencia, con los consiguientes
desequilibrios somáticos, tiene un impacto psicosocial intenso
que varía según cada caso y cada persona.
Si al diagnóstico de
una enfermedad le sumamos que la indicación terapéutica
para la misma también es de alto impacto, estamos ante una
situación complicada (Gatto, 2017). De manera más
precisa, la mayoría de las personas que son recientemente
diagnosticadas de cáncer y están tratando de procesar
la novedad en su salud, pueden vivenciar como algo impactante la
terapéutica propuesta para su tratamiento. Esto puede derivar
en situaciones de crisis que pueden incidir en la respuesta a esos
tratamientos indicados y en la calidad de vida de la persona en
cuestión.
Las crisis son eventos de la
vida en los que irrumpe lo imprevisto, teniendo como efecto cierta
desorganización, algún grado de desequilibrio o
inestabilidad bio-psico-social. Es interesante reflexionar sobre el
origen del término "crisis": el mismo proviene del
griego e implica decisión;
si lo analizamos desde el latín, significa mutación
o cambio; y en
los ideogramas chinos representa peligro
y oportunidad.
Esto nos lleva a pensar cuánto nos desorganiza tener que tomar
una decisión -que posiblemente demande modificaciones en
nuestra vida- cuando nos dan una noticia compleja que no esperábamos
recibir. En este sentido, ¿cuál es el peligro?
Probablemente, sea el desconocimiento sobre la manera de reaccionar y
el hecho de que la reacción pueda ser disfuncional. ¿Y
cuál es la oportunidad? Quizá el autoconocimiento y el
crecimiento que surjan como respuesta a esa experiencia.
Las crisis son fenómenos
complejos que implican un proceso organizado pero inestable, sujeto a
evolución, y compuesto, en primera instancia, por el
desequilibrio producido por una ruptura forjada por la irrupción
de lo imprevisto (Morín, 2003). Esto genera una pérdida
que lleva, a su vez, a una situación de duelo que luego será
superada, en el mejor de los casos. Vale aclarar que la no superación
de una crisis puede conducir a una vivencia traumática. En
definitiva, las crisis constituyen una experiencia de vida, una
transición, un cambio y una circunstancia de riesgo que
dependerá de cómo cada persona las enfrente y las
resuelva.
Sobre
el dispositivo
Tal como se indicó
anteriormente, en el Servicio de Salud Mental del Hospital de
Oncología María Curie trabajamos con un dispositivo
preventivo de riesgos psíquicos denominado Atención
Psicoterapéutica Preventiva. Al respecto, es preciso tener en
cuenta que prevenir
implica adelantarse, conocer de antemano un daño o perjuicio.
Actuar con anticipación, preparar,
como dice Rinaldi (2001), alude a una idea por la cual se hace
presente un hecho que va a suceder en el futuro. En este sentido, el
trabajo de prevención psicoterapéutica consiste en
ayudar al paciente a construir
lo que va a suceder. Se puede considerar este procedimiento como la
ampliación de lo que ya conocemos como Psicoprofilaxis: la
estrategia de tomar precauciones, evitar daños, actuar e
intervenir.
Este dispositivo pretende
limitar o prevenir los riesgos psíquicos que puedan surgir
como efecto de las crisis que puedan generar los tratamientos
convencionales contra el cáncer (Gatto, 2017). Al respecto,
puede surgir la siguiente duda: si para un determinado diagnóstico
de cáncer, existe una inmediata y apropiada propuesta
terapéutica, ¿por qué, en vez de producir
alivio, puede poner en riesgo el psiquismo? Esto puede explicarse
debido a que los tratamientos oncológicos son potencialmente
traumáticos, pueden traer algún tipo de dolor, alguna
forma de mutilación y efectos secundarios inmediatos a mediano
y largo plazo. Aunque probablemente de forma distorsionada, esta
información es de conocimiento generalizado. En nuestro caso,
como profesionales, sabemos esto de antemano y con fundamentos, lo
que nos compromete a tomar una posición preventiva.
Recortes
clínicos
Por
un lado, tenemos la cirugía. Si bien es el arte médico
con mayor evidencia prehistórica (Gil Deza, 2018) y viene
acompañada de la idea de quitar el mal, sin dudas tiene
connotaciones que pueden alterar el psiquismo. El procedimiento
consta de tres momentos: el tiempo previo a la cirugía -desde
su indicación- que podrá generar ansiedad, angustia,
fantasías de muerte -disparadas especialmente por el uso de la
anestesia- y miedos relacionados a la pérdida de control al
estar anestesiado y a merced de la manipulación de
desconocidos. Asimismo, la inseguridad al quedar expuesto y el riesgo
de vida, ese uno por mil que nos informan en los consentimientos que
firmamos. Las ansiedades seguramente serán anticipatorias por
el supuesto dolor, mutilación o discapacidad que eventualmente
se pueda padecer. Luego sigue el acto quirúrgico que es un
hecho potencialmente traumático en sí mismo, inevitable
y paradójico. Un tiempo breve que transcurre mientras subsiste
el efecto anestésico. Después vendrá el
impreciso período denominado postquirúrgico donde
podrán aparecer dolor, vivencia de hostilidad, rechazo al
cambio corporal, regresión, negación o cuadros
depresivos.
Decía Freud que
cuando uno abre un espacio para hablar se ilumina un mundo (1992). A
continuación, en lo expresado por Silvia en una entrevista
queda en evidencia el peso simbólico de la palabra cáncer.
Silvia
J. entra al consultorio con los ojos llorosos y notable angustia.
Apenas se sienta comienza un llanto tenue: 'Me quiero ir de acá,
no soporto este hospital. Tengo miedo de tener un cáncer.
Nunca le tuve miedo a nada. Me separé, vivo con mi hija de 9
años y con mis padres que están enfermos. Mi papá
tuvo un ACV (accidente cerebro vascular) y yo soy el soporte de
todos. La mamá de una amiga también tuvo
microcalcificaciones en la mama y después se le hizo
metástasis en un pulmón y murió (se agudiza el
llanto). Y bueno… yo también fumo veinte cigarrillos
por día, pero si fallo ¿qué va a ser de mi
hija?'.
Se trata de una persona que
dice no temerle a nada, que se encuentra sobrecargada y desorganizada
por permanecer en una institución oncológica, sintiendo
culpa por su adicción al tabaco, atravesando un alto grado de
sufrimiento por la distorsión de la información
aumentada por la angustia. En una linealidad que no resistiría
ningún argumento científico, ella supone que las
calcificaciones conducen a las metástasis, agregándole
dramatismo a la situación que padece. En el espacio de
atención psicoterapéutica preventiva del Hospital
encontrará la escucha, la contención y el
esclarecimiento que necesita para reorganizarse y aliviar su
sufrimiento.
Por otro lado, podemos mencionar la quimioterapia,
que es la administración médica de sustancias químicas.
En este caso, ya no es un tratamiento localizado como los otros
mencionados, sino sistémico, ya que recorrerá el
organismo en su totalidad. Esta terapéutica es considerada la
más perturbadora y traumática de los procedimientos
aplicados contra el cáncer. Es la que genera mayor
sintomatología psíquica asociada a síntomas
físicos -como las náuseas y los vómitos- y en
relación con lo repugnante o la alopecia, que puede sentirse
como un atentado a la imagen corporal.
En la quimioterapia se
emplean sustancias citotóxicas, diseñadas para producir
en su accionar una alta toxicidad en las células cancerosas
para destruirlas (Gil Deza, 2017). Sin embargo, esto también
afecta al folículo piloso, la médula ósea y el
tejido de la mucosa oral y digestiva, entre otros. Además,
actúa negativamente sobre la sangre -tejido conectivo líquido
que traslada las sustancias-, razón por la que disminuyen los
glóbulos rojos, los blancos y las plaquetas. Esto hace que el
oxígeno en las células se reduzca; como consecuencia se
produce cansancio, un descenso de las defensas y fallas en el proceso
de coagulación, lo que puede provocar hemorragias.
Una de las situaciones que
afectan emocionalmente al paciente en este tipo de tratamiento es la
inadecuada interpretación de los síntomas colaterales.
Esto es, la persona se está sometiendo a un procedimiento para
mejorar su salud y sin embargo se siente peor. Podemos observar el
caso de Carmen Q. que pasa de considerarse una persona sana y fuerte
a estar enferma, sintiéndose débil y desganada.
Carmen
Q. tiene cáncer de mama, fue diagnosticada y tratada con
quimioterapia y radioterapia hace tres años. 'La vez
anterior decidí no venir a salud mental porque me sentía
bien. Siempre fui una persona sana y fuerte. No tuve casi reacciones
de la quimio anterior y creí que ahí había
terminado todo. Cuando aparece de nuevo la enfermedad y me indican
otra quimioterapia me cayó como un balde de agua helada. Estoy
sin ganas, siento que me dejo estar y si bien mi familia me apoya, me
siguen tratando como si no pasara nada, y esto trae conflictos. Se me
va a volver a caer el pelo, ya me lo dijo el doctor. Pero ya no es lo
mismo, en estos tres años pasaron muchas cosas negativas y
tengo bronca, tengo ganas de gritar algunas cosas. No me importa lo
que pase, yo quiero calidad de vida'.
La paciente dice que su
familia la apoya, ¿pero tiene realmente contención? Se
anticipa a lo que ya ha vivido: alteración de la imagen
corporal por los efectos secundarios de la quimioterapia. Quizá
en su historia esto no es lo más importante, no lo transmite
con pesar: el cabello crecerá. Seguramente esta mujer, en pos
de mantener el equilibrio familiar, ha soportado situaciones ante las
que hoy quiere gritar porque quiere vivir mejor. Probablemente, esta
experiencia psicoterapéutica se constituya como una
oportunidad para realizar alguna modificación en su vida
vincular.
Por último, haremos
referencia a las terapias radiantes. Las mismas actúan
generando una destrucción de las células por un medio
físico (Gil Deza, 2017). Entre los distintos tipos de
tratamiento, quizás estas sean las de menor potencial
traumático. Sin embargo, no deja de ser un procedimiento que,
en lo personal, considero brutalmente desproporcionado. Con la
irradiación se busca producir un daño biológico
selectivo en las células anómalas producido por la
interacción de la radiación en los átomos. Si
bien la radiación no se siente, se desarrolla en un entorno de
aparatología de grandes dimensiones, dispositivos extremos,
salas denominadas 'búnkers'; todos multiplicadores
de temores y ansiedades.
Además, estos
tratamientos pueden causar distintos tipos de efectos secundarios no
deseados, tales como síntomas físicos según las
zonas irradiadas o la inflamación de la piel en la zona de
irradiación, lo cual puede complicarse al punto de suspenderse
temporariamente el tratamiento -algo que no desean ni los pacientes
ni los médicos.
Existe un tratamiento
radiante específico, utilizado para el cáncer de cuello
de útero, entre otras patologías, que se denomina
Curieterapia.
Esta praxis consta de la colocación de pequeñas dosis
de elementos radiactivos con un dispositivo especial, dentro de la
cavidad vaginal. Aún en la actualidad, en algunas
instituciones públicas se utiliza para ello
una leve
anestesia general y es necesaria una internación aislada con
inmovilidad que puede variar entre tres y cuatro días.
Pongamos atención al caso de Graciela D.; ella está muy
ansiosa. Padece 'algo' que no tiene nombre ni sabe de su
gravedad, pero le dijeron que van a 'quemarla' en la zona
del útero para que no quede "nada malo". Así
planteado, resulta una imagen altamente impresionante y amenazante
para cualquier persona que no conozca la especificidad del proceso
terapéutico; particularmente, ella desplaza su ansiedad hacia
las características propias de la internación.
A
Graciela D. se la nota inquieta, nerviosa: 'Hace más de
un año comencé con dolores en la cintura, me realizaron
estudios y encontraron algo en el útero. Me dieron rayos en
otro hospital y ahora me derivaron acá para completar con este
tratamiento. Me contó una señora que estaba esperando
al lado mío que me van a poner un tubo para quemarme si queda
algo malo y voy a estar una semana internada en una pieza sola sin
que pueda recibir visitas. Lo que me pone más nerviosa es que
sufro claustrofobia, me transpiran las manos, ¡me agarra
taquicardia y no voy a poder moverme! Y además, ¡yo
duermo de costado!'
Sin dudas, la paciente
padece de fobias preexistentes y no tratadas. Desde el dispositivo de
atención preventiva, se buscará esclarecer los
procedimientos médicos; aún más, se le permitirá
franquear, conocer y verificar el confort que ofrece esta modalidad
de hospitalización. Finalmente, podrá evaluar la
posibilidad de iniciar un tratamiento de la fobia (trastorno de
ansiedad específico) que no sólo será
beneficioso para su calidad de vida mientras se administre la
Curieterapia, sino para su futuro en general.
De lo detallado
anteriormente, podemos deducir que todos los tratamientos
convencionales para el cáncer son hechos paradójicos:
para mejorar la salud someten al paciente a una situación
cruenta e invasiva capaz de producir dolor y sufrimiento. El equipo
tratante tiene este conocimiento previo, por lo que se trabaja
preventivamente: nos anticipamos y, eventualmente, actuamos e
intervenimos para preparar
a aquellos pacientes que lo necesiten.
Sobre
el funcionamiento
El Hospital cuenta con el
dispositivo de Atención Psicoterapéutica Preventiva
desde 1995. Todo paciente que vaya a acceder a una cirugía,
iniciar una quimioterapia o una curieterapia, debe tener una
entrevista de evaluación en el Servicio de Salud Mental
(Gatto, 2017). En el primer encuentro -en el que implementamos una
entrevista semidirigida-, indagamos el estado emocional del paciente,
el conocimiento que posee sobre la enfermedad y el tratamiento que le
realizarán, ya que muchas veces la deficiente información
que tienen al respecto provoca efectos negativos. También
averiguamos sobre la calidad de vida con la que está
atravesando esta situación, las características de sus
vínculos de apoyo y si hay o no sucesos traumáticos
relacionados con otras cirugías o tratamientos anteriores,
propios o de su entorno.
En ciertas ocasiones, nos
encontramos con un paciente próximo a cirugía que
refiere mucho miedo a la misma. Se le pregunta a qué le teme,
ante lo cual responde que no sabe. Se indaga si alguna vez se operó
o si alguien de su familia lo hizo, y cómo salieron tales
operaciones. En caso de que allí no emerja algún tipo
de indicador del motivo de su miedo, es necesario explorar un poco
más. A veces asoman recuerdos muy lejanos, por ejemplo, el de
la abuela de una compañera de los primeros grados de la
escuela, a quien un día operaron y murió en dicho
procedimiento, con lo cual todos los niños del aula quedaron
muy impresionados y tristes. Allí, se observa que dicha
situación traumática se activa 45 años después
mediante un miedo intenso que no tendría una relación
aparente.
Otra situación que
suele presentarse es la de una madre de familia, ama de casa con una
vida 'normal', que nunca se enfermó de nada, siempre
se sintió enérgica y muy dispuesta; en casos
necesarios, acompañó, cuidó y atendió a
padres, suegros, cuñadas, amigas. Sin embargo, cuando ella se
enferma, asiste a recibir el diagnóstico sola, realiza los
estudios sola, contiene su angustia sola, y recién cuando se
siente fuerte comunica la situación a su entorno -cuidando,
además, las palabras para que no se preocupen. Estamos,
entonces, ante una mujer con alto grado de sufrimiento que no puede
pedir ayuda, que ha corrido para los demás y ahora siente que
no cuenta con nadie.
Con este dispositivo de
Atención Psicoterapéutica Preventiva propiciamos un
espacio en el que los pacientes puedan poner en palabras su vivencia
actual. En caso de que existan sentimientos como sufrimiento,
angustia, miedos y/o vulnerabilidades, intentamos encontrar una
explicación, el origen y la intensidad que esto implica, para
luego trabajar en la posibilidad de potenciar sus recursos y mejorar
su calidad de vida. En definitiva, el objetivo del dispositivo es que
las personas lleguen al inicio del tratamiento propuesto en las
mejores condiciones posibles. Además, de esta manera, el
paciente ya no siente que lo atiende sólo un especialista,
sino que hay todo un equipo de profesionales preocupados por su
bienestar, lo que genera la tranquilizante percepción de
'sentirse cuidado'.
Es pertinente aclarar que
los tratamientos oncológicos convencionales no son traumáticos
a priori, lo traumático no depende sólo de las
características del evento; en cambio, será la vivencia
de esos eventos lo que impacte emocionalmente, lo que se inscriba en
el aparato psíquico. Entonces, gran parte de esto depende del
hecho, del impacto y del modo en que esa vivencia se articule con la
subjetividad de cada uno.
Aquí, se introduce
una referencia ex profeso al concepto de disrupción
que Benyakar ha trabajado de manera minuciosa, dando cuenta de que lo
disruptivo es todo evento o situación con la capacidad
potencial de irrumpir en el psiquismo y producir reacciones que
alteran las capacidades de integración y de elaboración
(2001). En este sentido, puede afirmarse que la indicación de
un tratamiento contra el cáncer puede producir una disrupción
psíquica que movilizará la integridad del sujeto y su
esquema corporal. Todo ataque al cuerpo es vivido como un ataque al
Yo, y es ahí donde surgen la angustia, tristeza, miedos,
labilidad emocional y trastornos depresivos. Es por ello que se
considera habitual que el psiquismo se torne inestable, que adquiera
una modalidad de "funcionamiento transitorio", ya que la
disrupción puede provocar un empobrecimiento de la
organización representacional, dificultando la elaboración
de situaciones de crisis. En otras palabras, resulta muy difícil
mantenerse imperturbable en momentos en que la integridad corporal
está bajo amenaza.
Especificaciones sobre la
Atención Psicoterapéutica Preventiva
Encuadraría esta
técnica psicológica dentro de las terapias breves,
donde se propone evaluar el tipo y calidad de información que
maneja el paciente, y cuáles son las fantasías e
ideaciones que trae (Mucci, 2004). Trabajar con la información
necesariamente implica una posición interdisciplinaria: el
primer paso es dialogar con las otras disciplinas. Es fundamental
determinar si la información es real, adecuada, dosificada; su
objetivo debe ser posibilitar la anticipación de hechos que
luego sean verificables. De hecho, la información comunicada
con habilidad y empatía es el ansiolítico más
efectivo. En este sentido, evita disociaciones, reacciones
excesivamente conformistas o sobrerreacciones exageradas.
Lo que se pretende es
focalizar en la situación de crisis, generadora de
alteraciones emocionales, donde la ansiedad es el síntoma que
se destaca. Esta última es muy distinta al miedo: donde hay
miedo, hay palabra para describirlo. La ansiedad se expresa en
síntomas, ya que está desprovista de contenido
intelectual. Cabe recordar que se considera que existen tres tipos de
ansiedades: confusional, paranoide y depresiva. Estas podrían
equipararse con los tiempos de los tratamientos a los que se hizo
referencia.
Específicamente,
nuestra propuesta de atención psicoterapéutica
preventiva forma parte de un programa y es un dispositivo
implementado, un procedimiento distinto a la interconsulta. Para
complementar la información que brindan los médicos, y
como parte del programa, se han elaborado guías informativas
entre los distintos especialistas que conforman los equipos -sobre
mastectomía, cuidados en laringectomizados, efectos de la
quimioterapia y la radioterapia, entre otros-, que se entregan a
algunos pacientes según la situación, en el marco de
las entrevistas. De esta forma, pueden elegir leerlas solos o junto a
una persona de confianza, subrayarlas, destacar lo que les resulte
novedoso o complicado de entender, para que luego eso se trabaje en
las sesiones siguientes y, eventualmente, en conjunto con el
profesional que corresponda, ya sea oncólogo, cirujano,
radioterapeuta, etc.
La modalidad y el contexto
en que fue comunicado el diagnóstico, tanto como la
localización anatómica de la enfermedad son elementos
para considerar. Otro indicador fundamental es la red vincular. La
información sobre su entorno y la forma en que funciona brinda
cierta orientación sobre la presencia o ausencia de sostén
y la calidad del mismo.
Evaluando todas estas
variables en cada paciente que está próximo a una
intervención quirúrgica o a un tratamiento oncológico,
es factible elaborar un diagnóstico aproximado de sus
estrategias y su capacidad de afrontamiento (Vidal y Benito, 2012), y
de la calidad con la que está transitando esta circunstancia
de la vida.
¿Por qué hacer
hincapié en la crisis, lo disruptivo, los recursos propios y
el trabajo preventivo? Porque las situaciones disruptivas tienen dos
salidas posibles: que se transformen en una vivencia estresante o en
una vivencia traumática. Las diferencias entre ambas son
fundamentales. La vivencia estresante, ligada a la angustia señal,
se destaca por provocar una leve desorganización yoica; en
este caso, la angustia es moderada y funciona como alerta para el
psiquismo. Las defensas son apropiadas y, si aparecen síntomas
orgánicos, son transitorios. De esa leve desorganización
es posible pasar a una reestructuración. Por lo contrario, en
la vivencia traumática habrá una desorganización
brusca con alto nivel de angustia, sensación de desvalimiento;
así, las defensas se desbordan y se vuelven insuficientes o
inadecuadas (Benyakar, 2003). Los síntomas orgánicos
corren el riesgo de transformarse en alteraciones orgánicas,
puede haber discontinuidad en los procesos psíquicos y la
desestructuración se hace evidente.
Un mismo acontecimiento
(cirugía, quimioterapia o terapias radiantes) puede provocar
en cada paciente una vivencia distinta. Esto dependerá de cómo
se relacionan factores como las características de
personalidad del paciente, el significado que le confiera al
tratamiento, el momento evolutivo de la persona y la red
sociofamiliar.
Objetivos generales del
programa
- Proporcionar recursos para
afrontar las alteraciones que generan tanto la enfermedad como los
tratamientos indicados.
- Facilitar el procesamiento
de la información.
- Estabilizar los síntomas
psicológicos a niveles que puedan ser tolerados.
- Historizar y dar sentido
subjetivo a lo que va a suceder, sin que el paciente quede solo a
merced del predominio de sus creencias, prejuicios o fantasías.
Palabras
finales
En definitiva, la clave
radica en hacer explícito lo implícito, ya que lo "no
dicho" puede convertirse en síntoma o acto. Asimismo, es
preciso incluir los aspectos subjetivos que la biomedicina deja de
lado, contemplar la importancia del esclarecimiento y de la
contención emocional, jerarquizar y/o priorizar dificultades
singulares, y propiciar que cada paciente sea protagonista de la
propia salud.
En las últimas
décadas la investigación sobre las implicancias de la
ansiedad y el estrés, y su relación con la salud física
y mental, se ha multiplicado. Esto ha ayudado a comprender mejor
estos fenómenos que surgen ante la enfermedad, además
de permitir el diseño de programas de intervención
psicológica para algunas patologías y su manejo (Cano,
2011).
Es posible entonces afirmar
que un paciente adecuadamente preparado y contenido es menos
vulnerable y, por lo tanto, los riesgos somáticos y psíquicos
disminuyen (Zukerfeld y Zonis, 2005). Al proponer este dispositivo
preventivo, se asume el compromiso de articular todos los intentos
posibles para reducir esos riesgos.
Referencias
Benyakar, M. (2003). Lo
disruptivo.
Biblos. Buenos Aires.
Cano, A. (2011). Bases
teóricas y apoyo empírico de la intervención
psicológica sobre los desórdenes emocionales en
atención primaria. Una actualización.
Revista Ansiedad y Estrés,17(2-3),157-184.
Freud, S. (1992). Tres
ensayos de teoría sexual y otras obras (1901-1905).
Amorrortu (1992). Buenos Aires.
Gatto, M. (2017). Pensar
el cáncer. Consideraciones desde la psicooncología.
Letra Viva. Buenos Aires.
Gil Deza, E. (2018). Del
cáncer y sus demonios. Un mapa de la esperanza.
Autoría. Buenos Aires.
Morín, E. (2003).
Introducción
al pensamiento complejo.
Gedisa. Barcelona
Mucci, M. (2004).
Psicoprofilaxis
quirúrgica, una práctica en convergencia
interdisciplinaria.
Paidós. Buenos Aires.
Rinaldi, G. (2001).
Prevención
psicosomática del paciente quirúrgico.
Paidós. Buenos Aires.
Vidal y Benito, M. (2012).
Psiquiatría
y psicología del paciente con cáncer.
Polemos. Buenos Aires.
Zukerfeld, R., Zonis, R.
(2005). Procesos
terciarios. De la vulnerabilidad a la resiliencia.
Lugar. Buenos Aires.