Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDA/H): Validez diagnóstica

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), describe al TDA/H como una condición del desarrollo caracterizada por síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad (American Psychiatric Association, 2013). De acuerdo con los criterios de este manual, el TDA/H se puede dividir en tres tipos: combinado, predominantemente inatento y predominantemente hiperactivo-impulsivo.

Junto con estos tres principales grupos sintomáticos, las personas con TDA/H también presentan déficits en las funciones ejecutivas, en la regulación del comportamiento y las emociones, y en la motivación (Davidson, 2008; Torrente et al., 2011).

Por su parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) (Organización Mundial de la Salud, 2018) ofrece una descripción similar dentro del Trastorno por hiperactividad con déficit de la atención, incluido en el apartado de los trastornos del neurodesarrollo.

Actualmente se estima que la prevalencia del TDA/H es del 5% de los niños en edad escolar (Polanczyk et al., 2014) y del 2,5% en la adultez (Simon et. al, 2009).

El TDA/H no es un fenómeno nuevo, particularmente cuando se hace referencia a su descripción en la niñez.

La primera referencia de lo que hoy conocemos como TDA/H data del trabajo de Still de comienzos del siglo XX (Still, 1902). Sin embargo, la caracterización del trastorno en adultos es mucho más reciente (Wood et al., 1976).

Más de un siglo después de la primera descripción, los datos existentes por las investigaciones en el campo validan el diagnóstico de TDA/H por su deterioro funcional y neurocognitivo después de controlar una amplia gama de variables que a menudo se confunden con el diagnóstico (Willcutt y Carlson, 2005). Según estos autores el TDA/H es un trastorno válido porque afecta significativamente el funcionamiento social, académico, ocupacional y adaptativo general tanto en niños como en adultos.

Específicamente, con respecto a la presentación en adultos, muchos trabajos han proporcionado evidencia sobre la validez diagnóstica del TDA/H en adultos (Spencer et al., 1998). Dicha validez está sustentada por los correlatos clínicos, la historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el curso y la evolución (Faraone et al., 2000).

Sin embargo, más allá de lo descripto anteriormente, aún hoy el TDA/H sigue siendo un diagnóstico muy discutido en la infancia y, al mismo tiempo, subestimado en la adultez.

El tratamiento de esta condición tampoco está exento de controversias, incluyendo serias críticas con respecto a la medicalización en la infancia y el estigma asociado, así como una limitada accesibilidad al tratamiento no farmacológico para adultos.

Estudios recientes sugieren que los profesionales de la salud tienen un conocimiento limitado sobre el diagnóstico y las guías de tratamiento del TDA/H, particularmente en adultos y con respecto a las estrategias no farmacológicas (Schneider et al., 2019).

 

Diagnóstico y tratamiento en la infancia y en la adolescencia

En el ámbito clínico, especialmente por parte de profesionales no expertos, es frecuente la opinión de que el TDA/H en la infancia y adolescencia es un trastorno sobrediagnosticado. En el intento de responder esta inquietud, en una revisión sistemática reciente (Kazda et al., 2021) plantean que, tanto el debate público sobre la idoneidad del diagnóstico del trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDA/H), como las tasas de diagnóstico, han aumentado. Adicionalmente, sostienen que continúa el desacuerdo sobre cuánto del aumento de los diagnósticos se puede atribuir a verdaderos aumentos en la frecuencia, a la mejor detección, o bien, al sobrediagnóstico debido a un diagnóstico erróneo.

Con respecto al tratamiento también se encontraron, en numerosos estudios especializados en el TDA/H, que el tratamiento farmacológico del TDA/H era creciente en niños y adolescentes (Kazda et al., 2021). Esto es consistente con estudios previos en el tema que alertaban sobre el aumento de las tasas de prescripción, con amplias variaciones en la práctica médica, en muchos países occidentales (Epstein et al., 2014; Renoux et al., 2016; Visser et al., 2014, Visser et al. 2016).

La controversia también se extiende a los cambios en la última edición del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). En este sentido, Rodríguez-Testal et al. (2014) cuestionan a la clasificación del mencionado manual por mantener los mismos indicadores sintomáticos sin mejorar la precisión de la condición, y por aludir de manera genérica la interferencia en la vida cotidiana, por lo que es posible que se diagnostique en exceso (Epstein y Loren, 2013). Contrariamente, Botero-Franco et al. (2016), plantean una visión positiva con respecto a los cambios, afirmando que facilitarían que más adultos y adolescentes sean incluidos en los estudios de seguimiento; que se incluyan algunos casos de TDA/H inatento que no eran diagnosticados por la restricción de que los síntomas aparecieran antes de los 7 años; entre otras ventajas.

Volviendo al planteo de Kazda et al. (2021), y en relación con la controversia descrita en el párrafo anterior, sostienen que encontraron tasas crecientes de diagnóstico y tratamiento del TDA/H, y una gran proporción de casos recién detectados con síntomas más leves, en los que los daños pueden superar los pequeños beneficios del diagnóstico y el tratamiento. Sumado a esto, encontraron pocos estudios que evaluaran la gravedad de los síntomas entre los casos adicionales diagnosticados a través de definiciones de enfermedad ampliadas, así como el equilibrio de beneficios y daños para estas personas, lo que representa una brecha de evidencia crítica.

En otros términos, es importante considerar la ecuación costo-beneficio del diagnóstico de TDA/H, en especial en los casos con síntomas leves, dado que tanto el establecimiento de dicho diagnóstico como la implementación del tratamiento, especialmente farmacológico, podrían ser perjudiciales más que beneficiosos. Esto no invalida, sin embargo, el correcto diagnóstico y el correspondiente tratamiento en aquellas personas en las que los beneficios de estos superen a los perjuicios.

Siguiendo la lógica de evaluar la ecuación de costos/beneficios, el enfoque del diagnóstico escalonado podría ser una opción superadora, al incorporar la necesidad de un diagnóstico y tratamiento eficientes para los casos graves, así como una posición de observación y espera para los casos leves y límites (Batstra et al., 2012 y Thomas et al., 2013).

En cuanto a la eficacia de los tratamientos disponibles, los estimulantes y no estimulantes, así como la terapia cognitivo-conductual (sola o en combinación con estimulantes), han mostrado ser significativamente más eficaces que el placebo; mientras que los estimulantes evidencian una eficacia superior a la terapia cognitivo-conductual, el entrenamiento cognitivo y los no estimulantes como monoterapias. Sin embargo, la terapia conductual, única modalidad de psicoterapia que se asocia con beneficios, en combinación con estimulantes ha demostrado una eficacia superior a la monoterapia con estimulantes o no estimulantes (Catalá-López et al., 2017). Ahora bien, en términos de aceptabilidad, estos autores sostienen que la terapia conductual y los estimulantes (y su combinación) mostraron el mejor perfil de aceptabilidad, lo que llevó a un número significativamente menor de interrupciones del tratamiento que el placebo.

En síntesis, la modalidad que se ha asociado con mejores resultados es el tratamiento combinado de estimulantes con terapia cognitivo-conductual (Catalá-López et al., 2017). La revisión sistemática llevada a cabo por dichos autores sugiere que los efectos del tratamiento son mayores en diferentes dominios cuando la terapia conductual se combina con estimulantes (NICE, 2018). Entre los dominios en los que ha demostrado eficacia este tipo de tratamiento se encuentra la mejoría en los procesos de atención, la reducción de la respuesta impulsiva, la adherencia al tratamiento farmacológico y el rol del tratamiento no farmacológico en la reducción de la dosis de estimulantes (NICE, 2018).

 

Diagnóstico y tratamiento en la adultez

A diferencia de lo descrito con respecto al diagnóstico en la infancia y en la adolescencia, el TDA/H sigue siendo subdiagnosticado en la adultez, a pesar de contar con guías confiables, entre las que se destaca la guía NICE (2018).

El subdiagnóstico podría explicarse por diversos motivos, como las diferencias en la presentación de síntomas entre los adultos y la dificultad en el recuerdo del propio paciente sobre la presencia de los síntomas antes de los 12 años (Breda et al., 2020).

Brassett-Harknett y Butler (2007), previo a la publicación del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), sostenían que la mayor dificultad para el diagnóstico de TDA/H en adultos reside, entre otras cuestiones, en la utilización de criterios diagnósticos que originariamente fueron desarrollados para niños, cuestión que no ha sido superada en la última versión del manual de la American Psychological Association (2013) ni en la última edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (ICD 11, 2018).

Sumado a lo anterior, existe un limitado conocimiento de los profesionales tratantes sobre las particularidades del trastorno, los síntomas en la edad adulta y la presencia de comorbilidades psiquiátricas complejas (Schneider, 2019).

Los inconvenientes en la definición del diagnóstico y el conocimiento limitado del mismo, impacta seriamente en la principal fuente de evaluación diagnóstica del TDA/H en adultos: la entrevista clínica (Ruiz Sandoval & León Jiménez, 2006). En este contexto cobra mayor relevancia la presencia de un informante para contar con información retrospectiva confiable sobre los síntomas durante la infancia y la continuidad de los mismos en la edad adulta (Asherson, 2018, Sibley et al., 2012). Sin embargo, la dificultad para contactar a un informante al evaluar a un paciente adulto es mucho mayor que en la infancia y en la adolescencia (Schneider, 2019).

Si bien existen otros métodos complementarios de diagnóstico, como los instrumentos psicométricos y la evaluación neurocognitiva, los reportes al día de la fecha aún son inconsistentes y poco fiables (Schneider, 2019).

Con respecto a los instrumentos psicométricos, aún no hay consenso con respecto a cuál es el más fiable y su uso en los ensayos clínicos es muy heterogéneo (López et al., 2018).

Las fragilidades y heterogeneidad de los criterios diagnósticos y de los instrumentos de evaluación explican los hallazgos con respecto a que los profesionales no se sienten seguros al diagnosticar (Faraone et al., 2015; French et al., 2019; Luo et al., 2019; Thomas et al., 2015), cuestiones que se asocian además con el poco entrenamiento y experiencia (French et al., 2019; Morrill, 2009; Salt et al., 2005).

Esto podría deberse a la heterogeneidad propia que se encuentra dentro del mismo trastorno (Faraone et al., 2015; Luo et al., 2019), sumado a la variación en la presentación del mismo a lo largo de la vida, siendo que algunos de los síntomas considerados como principales en el TDA/H en niños declinan con la edad, especialmente la hiperactividad (Molina et al., 2009; Wilens y Dodson, 2004).

Las dificultades en el diagnóstico no solo representan un dilema teórico-profesional, sino que el subdiagnóstico y el diagnóstico tardío de TDA/H tiene un impacto significativo en la vida de los pacientes. En este sentido, Watters et al. (2018) describen que, si bien el diagnóstico aún en edad adulta se asocia con una respuesta positiva por parte del paciente y la familia, el diagnóstico tardío genera una expresión de tristeza e ira intensa por no haber recibido el diagnóstico temprano, incluso habiendo consultado a múltiples profesionales de la salud a lo largo de la vida.

Ahora bien, un correcto diagnóstico brindado a tiempo en adultos permite el acceso al tratamiento, cuestión que conduce a una reducción de los deterioros funcionales y a una mejor calidad de vida (Brod et al., 2012). Esto cobra mayor relevancia si se considera que se estima que sólo una quinta parte de los adultos que cumplen con los criterios de TDA/H reciben tratamiento (Fayyad et al., 2017)

En cuanto a la evidencia del tratamiento para el TDA/H en adultos, encontramos ciertas similitudes con las alternativas descriptas para la infancia y adolescencia.

En un reciente metaanálisis (López et al., 2018), se encontró que la terapia cognitivo-conductual ha mostrado los mayores índices de eficacia en el corto plazo para tratar los síntomas centrales del TDAH en adultos. Dicho tratamiento ha registrado una mayor eficacia cuando se combina con farmacoterapia (en comparación con la farmacoterapia sola).

En el caso del tratamiento de adultos con TDA/H, el componente no farmacológico del tratamiento se asociaría a la mejora en los trastornos comórbidos comunes en adultos con TDA/H, como depresión, ansiedad e impulsividad, para los cuales la terapia cognitivo-conductual ha mostrado también altos índices de eficacia (López et al., 2018).

 

Consideraciones finales

Si bien la primera descripción del trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDA/H) fue realizada hace más de cien años, aún hoy existe un debate público y profesional sobre el diagnóstico. Sin embargo, el impacto de este debate es diferente en la población infanto-juvenil y en la población adulta, discutiéndose por un sobrediagnóstico en la primera y un subdiagnóstico en la segunda.

Complementariamente, el tratamiento no está exento de controversias, incluyendo serias críticas con respecto a la medicalización de la infancia y el estigma asociado, así como una limitada accesibilidad al tratamiento no farmacológico para adultos.

Es importante destacar que la distinción entre el TDA/H en la infancia y en la adultez, representa una división ficticia que, lejos de facilitar el diagnóstico y el acceso al tratamiento, los obstaculiza y consolida el estigma en ambos grupos etarios.

Como sabemos, y se describió al comienzo del artículo, el TDA/H es una condición del desarrollo que, en gran proporción, se mantiene en la edad adulta. Es por ello, que la consideración actual del TDA/H a lo largo de la vida nos permite una descripción más ajustada a los datos empíricos. En el ámbito de la salud mental no suele diferenciarse, por ejemplo, la esquizofrenia en la infancia y en la adultez, ni de la depresión, ni de los trastornos de ansiedad. Por tanto, la distinción en el TDA/H pareciera injustificada, más allá de que la presentación clínica varíe con la edad, cuestión compartida por numerosos diagnósticos psicopatológicos.

A lo largo del artículo, se ha descrito también la evidencia sobre la validez del diagnóstico de TDA/H. Sin embargo, hay un largo camino por recorrer con respecto a la búsqueda de una mayor uniformidad en los criterios de evaluación. Si bien existe consenso en que la evaluación clínica, estructurada y semiestructurada, es el gold estándar para la evaluación del TDA/H, las fuentes de información complementaria, tanto en términos psicométricos como neuropsicológicos, aún son muy heterogéneas y la adaptación a distintos medios es limitada.

Sumado a lo anterior, estudios recientes sugieren que, más allá de las dificultades conceptuales en el diagnóstico y las discusiones en el tratamiento, los profesionales de la salud tienen un conocimiento limitado sobre el diagnóstico y las guías de tratamiento del TDAH, particularmente en adultos y con respecto a las estrategias no farmacológicas.

En un contexto como el descrito, los casos de mayor gravedad son claros y la discusión sobre la necesidad de un diagnóstico adecuado y su consecuente tratamiento no tendría asidero. El problema se restringe al momento de tener que tomar una decisión en los casos leves. Es en estos casos en donde la decisión clínica del diagnóstico y del establecimiento de un tratamiento debe estar impulsada por los síntomas presentados, las necesidades de los pacientes y sus familias (en el caso de los menores) y la disponibilidad de servicios de atención especializada.

El error diagnóstico, sea por deficiencias conceptuales, desconocimiento o falta de entrenamiento tiene graves repercusiones en la vida de las personas.

El sobrediagnóstico implica que a una persona se le diagnostique clínicamente una afección, pero el efecto neto favorable del diagnóstico es inferior a los costos que represente para quien sea diagnosticado. Pero el error inverso no debe subestimarse: quien no recibe un diagnóstico adecuado es vulnerable a consecuencias socioemocionales significativas. Los estudios en el tema indican que la falta de diagnóstico y acceso al tratamiento adecuados se asocia con:

Menor nivel educativo formal;

Acceso a trabajos de bajo nivel y mayor inestabilidad laboral;

Mayor cantidad de problemas legales que los sujetos sin este diagnóstico;

Problemas interpersonales;

Problemas económicos.

Adicionalmente, a los problemas en el diagnóstico, se suma la limitada accesibilidad al tratamiento adecuado y que ha mostrado mayor evidencia hasta el día de la fecha: el tratamiento combinado de farmacoterapia (en particular estimulantes) y terapia cognitivo-conductual. Tanto el atraso en el inicio del tratamiento como la recepción de una modalidad inadecuada de este no es gratis en una condición como el TDA/H. El costo de ambos se acumula año a año y muchos de ellos pueden ser irreversibles.

 

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