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Trastorno por estrés postraumático    
Memoria, Trauma    
     

 
Trauma psicológico
 
Cazabat, Eduardo H.
Sociedad Argentina de Psicotrauma (SAPsi)
 
Kriwet, María R. C.
Sociedad Argentina de Psicotrauma (SAPsi)
 

 

Introducción

La influencia de las reacciones emocionales a situaciones altamente estresantes ha sido reconocida desde tiempos antiguos (Herman, 1997, Cazabat, 2002).

La respuesta al trauma tiene dos componentes aparentemente contradictorios: por un lado, hipermnesia, hiperreactividad a los estímulos y la experimentación repetitiva del hecho traumático. Por otro lado, la respuesta evitativa, amnesia, anhedonia, y anestesiamiento psíquico.

Las investigaciones sobre la naturaleza de los recuerdos traumáticos indican que el trauma interfiere en los procesos involucrados en la memoria explícita. Mucha gente traumatizada puede actuar adaptadamente la mayor parte del tiempo, pero en condiciones estresantes pueden sentir o actuar como si estuvieran siendo traumatizados de nuevo. El continuo revivir el hecho traumático por medio de flashbacks y pesadillas causa una nueva secreción de hormonas, aumentando la intensidad de los síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático.

El trauma psicológico está asociado con seis tipos de trastornos mentales: los trastornos depresivos, de ansiedad, de abuso de sustancias, somatoformes, disociativos y de personalidad. (como el trastorno límite de la personalidad). A medida que se desarrollan las investigaciones y progresa el campo de estudio del trauma y la disociación, crece la idea de la inclusión del trauma psicológico en la comprensión del origen de los trastornos mentales. Es suficientemente claro que el trauma no puede dar cuenta de la etiología de todos los trastornos psicológicos, pero también es claro que, sin su inclusión, cualquier otra teoría resulta incompleta (Bowman y Chu, 2000). Probablemente, el desarrollo de un paradigma basado en el Trauma Psicológico pueda dar cuenta de otros trastornos facilitando su comprensión y abordaje.

 

Trauma Psicológico

El estudio del trauma psicológico ha sufrido a lo largo del tiempo avances y retrocesos. Los períodos de avance de su estudio han coincidido con movimientos políticos, sociales e ideológicos que le han dado sustento. Cuando estos movimientos perdieron fuerza, el estudio del trauma sufrió un retroceso considerable. Esto se debe a que estudiar el trauma pone en cuestión diversos aspectos de la vida social. En un extremo, aspectos macro-sociales, como las guerras (ligadas al complejo militar-industrial). En el otro, la realidad del abuso sexual y la violencia doméstica, presente verticalmente en todas las clases sociales, teniendo por tanto la oposición de los sectores más poderosos (Cazabat, 2002; Herman, 1997). A lo largo de la historia reciente pueden comprobarse abruptas amnesias de los desarrollos científicos alcanzados en el campo del Trauma. Por ejemplo, las etapas históricas más recientes: a) el estudio de la histeria en la Francia decimonónica por Charcot, Freud y Janet, apoyado en el movimiento republicano y anticlerical, b) las Neurosis de Guerra, a lo largo del siglo XX, sustentado en los movimientos pacifistas y antibelicistas y c) la violencia sexual y doméstica, impulsado por los movimientos feministas de los años 1970.

 

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)

El Trastorno por Estrés Postraumático constituye el diagnóstico paradigmático para los trastornos relacionados con estrés y trauma, aunque no es la única forma de reacción frente al trauma.

Desde la formulación inicial del DSM-III en 1980 (APA, 1980) hasta la reciente aparición del DSM5 (APA, 2013), el concepto de TEPT ha evolucionado y ha ido sufriendo modificaciones. En la versión de 1980, el paradigma reinante era el del "hecho traumático". Es decir que lo traumático residía en la calidad del hecho, que debía estar "más allá de la experiencia humana normal", probablemente a raíz de que los estudios de campo habían sido realizados mayoritariamente con veteranos de combate. En 1994 el DSM IV produce un cambio paradigmático. Se comprobó que el trauma era mucho más común que lo que se había pensado en la versión anterior, y que forma parte de la realidad de la experiencia humana ordinaria. Por lo tanto, a partir de 1994, es la reacción de pánico horror, desesperanza, etc. del individuo expuesto la que configura el hecho como traumático. Finalmente, en la última versión del DSM 5, el TEPT ha sido retirado del capítulo de trastornos de ansiedad, y ahora ocupa un lugar central en el capítulo denominado Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (APA, 2013a; APA, 2013b). Según lo enunciado en ésta, el TEPT, en adultos, está definido por los siguientes criterios: (a) el criterio A, de exposición a un evento amenazante, ya sea por experiencia directa, presencia directa, conocimiento del suceso, o exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso; (b) el B, caracterizado por la presencia de al menos un síntoma de intrusión; (c) el C, que hace referencia a la presencia de por lo menos un esfuerzo por evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos, o recordatorios externos del suceso; (d) el D, constituido por al menos dos alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo, asociadas al suceso; y (e) el criterio E, conformado por al menos dos síntomas de alteración importante del alerta y la reactividad. En las especificaciones se puntualiza la posibilidad de que el trastorno puede cursar con o sin síntomas disociativos, y puede ser de expresión retardada.

 

Trauma y memoria

El papel de la memoria en el TEPT ha sido materia de controversias. Frecuentemente, el TEPT es caracterizado como un trastorno de la memoria (Brewin, 2007, 2011; van der Kolk, 2007). Para entender la dinámica del trauma psicológico es fundamental entender el funcionamiento de la memoria implícita, dado que las experiencias dolorosas y amenazantes tienden a ser archivadas en ella (Sief, 2015; Siegel, & Sieff, 2015).

Actualmente, existen dos corrientes en cuanto a la relación entre trauma y memoria. La primera, basada en los mecanismos básicos, sostiene que los mecanismos básicos de la memoria, la emoción y la personalidad pueden dar cuenta de los procesos inherentes al TEPT. En cambio, la segunda, basada en mecanismos especiales, explica los procesos intervinientes por medio de mecanismos especiales de la memoria, inherentes específicamente al TEPT (Rubin, Boals, & Berntsen, 2008; Steinmetz, & Kensinger, 2010).

Según este segundo punto de vista, la memoria de los incidentes traumáticos tiene la característica de estar pobremente elaborada y organizada, y de falta de coherencia. El tratamiento psicoterapéutico ayuda a una mejor organización de las narrativas y una mayor organización de la memoria del trauma (Boals, & Rubin, 2011; Ehlers, Hackmann, & Michael, 2004; Foa, Molnar, & Cashman, 1995, citado en van Minnen, Wessel, Dijkstra, & Roelofs, 2002; Hellawell, & Brewin, 2004; Sündermann, Hauschildt, & Ehlers, 2013). Aquellas personas que sufren de TEPT tienen más dificultad en acceder a detalles que son importantes para la correcta interpretación del incidente, así como de recordar de manera precisa la cronología del evento traumático.

Conway, et al. (2001, citados en Hackmann, Bennett-Levy, & Holmes, 2011) plantean que los eventos específicos que han tenido una alta emocionalidad se archivan preferentemente por medio de imágenes, y, a la inversa, las imágenes son la manera en que preferentemente se evocan los recuerdos altamente emocionales.

La salud mental requiere de una buena comunicación entre ambos hemisferios, en lo que Schore llama integración horizontal (Schore, & Sieff, 2015). Cuando el que predomina es el izquierdo, el individuo padece de rigidez, cuando el que predomina es el derecho, el individuo se ve sumido en el caos.

Los recuerdos del trauma en gente con TEPT son diferentes de los otros recuerdos autobiográficos. Estos últimos, incluyen información sobre el evento y datos contextuales, y la sensación de pertenecer al pasado. Se encuentran organizados y elaborados de tal manera que se facilita la recuperación intencional, y al mismo tiempo se inhibe la reexperimentación a partir de la exposición a disparadores (Clark, & Ehlers, 2004; Massad, & Hulsey, 2008; Sündermann et al., 2013; van der Kolk, 2014).

En cambio, los recuerdos del trauma no tienen el mismo nivel de organización y elaboración, dado que no se integran adecuadamente con el contexto y la información de experiencias previas y posteriores al evento. Carecen de la perspectiva temporal. Por este motivo, la recuperación intencional del recuerdo del evento suele ser inconexo o desarticulado, p. ej., no respetando la cronología, o al recuperar información perturbadora, el individuo puede ser incapaz de recuperar la información posterior que corregiría impresiones o predicciones formadas durante el episodio (Ehlers et al., 2004).

Hellawell, y Brewin, (2004) estudian las diferencias entre los recuerdos de tipo flashbacks y los recuerdos ordinarios, no sólo desde el punto de vista de los contenidos, sino también desde las formas gramaticales.

Además de la descontextualización del recuerdo traumático, los flashbacks y la asignación de un papel central al evento traumático en la organización autobiográfica del self, también se presentan fenómenos como la intensa emocionalidad y vividez del recuerdo del evento, fragmentación del mismo, repetición, desconexión y sobregeneralización del recuerdo traumático, y recuerdos basados predominantemente en las percepciones, producto del procesamiento no consciente de la información (Brewin, 2011; Hellawell, & Brewin, 2004; Lorenzzoni, et al., 2014; van der Kolk, 2014). Los flashbacks, por lo general, son acompañados por emociones primarias intensas, tales como miedo, horror y desesperanza, que fueron experimentadas al momento del trauma. Este fenómeno, usualmente, es acompañado por un cambio al uso del tiempo verbal presente en las descripciones, sugiriendo que el narrador no está ya simplemente narrando sino reviviendo el evento. Esto indicaría un cambio súbito de la memoria, de una representación basada en la narrativa a otra representación basada en imágenes (Hellawell, & Brewin, 2004).

Esto altera el umbral de percepción para estímulos presentes durante el incidente, que, junto a las fuertes asociaciones establecidas, facilitan la reacción a estímulos gatillo y la recuperación involuntaria del recuerdo y la reexperimentación (Lorenzzoni, et al., 2014).

Las reexperimentaciones se viven como si se estuviera viviendo realmente y no como un recuerdo del pasado (Ehlers et al., 2004; Sündermann et al., 2013). También se puede experimentar emoción sin recuerdo, es decir que el individuo experimenta emociones y sensaciones relacionadas con el incidente traumático sin un recuerdo del mismo (Ehlers et al., 2004). Al recuperar un recuerdo de la memoria explícita, el individuo sabe que está recuperando un recuerdo que sucedió en el pasado. En cambio, cuando se recupera un recuerdo de la memoria implícita, el individuo lo siente como si fuera presente. Por la propia naturaleza de la memoria implícita, los individuos no perciben la activación de dichos recuerdos, aun cuando influyan fuertemente en las actitudes, creencias y conductas. (Nijenhuis, & Sieff, 2015; Schore, & Sieff, 2015; Siegel, & Sieff, 2015; Sief, 2015; Stromsted, & Sieff, 2015; Whalley, et al., 2013; Woodman, & Sieff, 2015). Los recuerdos traumáticos que están fuera de la conciencia del individuo pueden influir fuertemente su conducta y sus creencias (Sief, 2015).

Por otra parte, una característica importante de las memorias traumáticas es que también pueden ser reprimidas de la conciencia, y volver a aparecer hasta años después de ocurrido el incidente que le dio origen (APA, 2013a; Brewin, 2007; van der Kolk, 2014). Para preservarse de emociones intolerables, el individuo puede bloquearlas impidiendo la integración vertical (integración de sensaciones viscerales, reacciones corporales), o dando predominancia al hemisferio izquierdo. Esto resulta en una vida regida por el pensamiento lógico y una desafectivización (Siegel, & Sieff, 2015; Sief, 2015).

Los recuerdos de la memoria implícita son difíciles de recordar conscientemente. Cuanto más se pueda recordar lo esencial del hecho e integrarlo en la memoria explícita, más puede el individuo distinguir lo que proviene del pasado de lo que es la realidad presente (Schore, & Sieff, 2015). Para resolver el trauma, es necesario enfrentar conscientemente el dolor contenido en él, sin eludirlo, mientras se hace presente el hecho de que hay más que dolor en la realidad del individuo, y sabiendo que el dolor pasará (Sief, 2015; Siegel, & Sieff, 2015; Woodman, & Sieff, 2015).

 

Psicoterapia del Trauma Psicológico

Consecuentemente con los períodos de avances y retrocesos descriptos precedentemente, el tratamiento del trauma psicológico ha acompañado estos vaivenes.

Con la inclusión del TEPT en el DSM-III en 1980, comenzó a tratárselo con abordajes provenientes del tratamiento de otros trastornos, especialmente la ansiedad y la depresión. A partir de estas primeras experiencias comenzaron a desarrollarse abordajes específicos y a ponerlos a prueba mediante estudios controlados, con las pruebas clínicas aleatorizadas como su principal exponente (Resick, Monson, & Gutner, 2007).

En 1999, el Consenso de Expertos de la ISTSS (por sus siglas en inglés, International Society for Traumatic Stress Studies – Sociedad Internacional para el Estudio del Estrés Traumático) (Foa, Keane, & Friedman, 2000) luego de realizar un meta-análisis acerca de las publicaciones sobre eficacia de las terapias del trauma, presenta sus conclusiones. Las terapias que obtuvieron la máxima calificación en el sustento empírico demostrado son: (a) la Terapia Cognitivo-Conductual (en particular la Terapia de Exposición Prolongada) (Rothbaum, Astin, & Marsteller, 2005), (b) las intervenciones psicofarmacológicas, (c) la hipnosis (aunque es un procedimiento y no una psicoterapia en sí misma), y (d) EMDR (por sus siglas en inglés, Eye Movement Desesitization and Reprocessing, Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) (Shapiro, 1995, 2001).

Sin embargo, otras terapias, aunque no con el mismo nivel de sustento empírico, han ido demostrando su efectividad en el tratamiento del trauma psicológico. Ya en 1994, Charles Figley en el Traumatology Institute desarrolla un estudio, denominado el Proyecto de los Ingredientes Activos en el Tratamiento del Trauma, consistente en una Demostración Clínica Sistemática. En dicho estudio se pusieron a prueba cuatro abordajes diferentes: (a) EMDR, (b) VKD (por sus siglas en inglés, Visual Kinesthetic Dissociation - Disociación Viso-Kinestésica), (c) TFT (por sus siglas en inglés, Thought Field Therapy -, Terapia del Campo del Pensamiento), y (d) TIR (por sus siglas en inglés, Traumatic Incident Reduction - Reducción de Incidente Traumático). Los resultados fueron bastante alentadores. Los participantes en el estudio obtuvieron alivio significativo recibiendo un promedio de entre una hora (correspondiente a la terapia TFT) y cuatro horas (correspondiente a TIR) de tratamiento en promedio (Carbonell, & Figley, 1996).

Recientemente, tanto TFT como TIR han sido reconocidas como prácticas basadas en la evidencia por el NREPP (por sus siglas en inglés National Registry of Evidence-based Practices and Programs - Registro Nacional de Programas y Prácticas Basados en la Evidencia) de SAMHSA (por sus siglas en inglés, Substance Abuse and Mental Health Services Administration – Administración de los Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias) de los Estados Unidos (NREPP, 2011).

Existe un amplio espectro de psicoterapias para el trauma Psicológico, que van desde las ya mencionadas Terapia Cognitivo-Conductual, EMDR, y farmacológicas, hasta otras tales como, hipnosis, terapias corporales, psicodinámicas, experienciales, etc. (Foa et al., 2000; Ford, 2009). A través de los diferentes abordajes, existe consenso acerca de la necesidad de cumplir con tres fases: (a) estabilización sintomática y seguridad, (b) rememoración y duelo, fase en la que se abordan las memorias traumáticas por medio de técnicas específicas, y (c) reconexión, con el presente y el futuro (Ford, 2009; Herman, 1997).

 

Referencias

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