Introducción

La Asociación Psicológica Americana define la práctica basada en la evidencia integrando tres componentes fundamentales, los valores del paciente en las que se incluyen las características, la cultura y las preferencias de este; la mejor evidencia de investigación y la experticia clínica (American Psychological Association, 2006). La definición no solo habla del conocimiento científico sino de quien lo usa y quien lo recibe. Los tratamientos psicológicos y la psicoterapia no son aplicadas de la misma manera, ni siquiera las intervenciones psicológicas; y los pacientes tienen características que hacen necesario que el conocimiento disponible sea ajustado a la singularidad de cada uno de ellos.

La efectividad de la psicoterapia responde a distintos factores, pero históricamente la apuesta fue realizada a los tratamientos, a los recursos técnicos que utilizan los psicoterapeutas. Cientos de estudios aleatorizados son un fiel reflejo de esa iniciativa, donde la variabilidad de los terapeutas y las características y preferencias de los pacientes no eran tenidas en cuenta. Gordon Paul (1967) había notado que los investigadores estaban haciendo mal las preguntas de investigación cuando buscaban saber si los tratamientos eran eficaces o no. Él sostenía que la pregunta correcta respecto a la investigación de resultados debía ser ¿Qué tratamiento, aplicado por quién, bajo qué circunstancias, es más eficaz para este individuo con este problema específico? Sin embargo, el énfasis en los tratamientos y la exclusión, tanto de las características de los terapeutas como la de los pacientes alcanzó su punto máximo con la disponibilidad de los tratamientos con apoyo empírico (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).

Aunque sigue existiendo un gran interés, con muy buenas razones, por la investigación que utiliza ensayos controlados aleatoriamente (ECA) para probar la eficacia de la psicoterapia, tales ensayos son vulnerables a los efectos de las preferencias de los pacientes y también a las características de los psicoterapeutas.

Desde hace varias décadas se está estudiando los efectos de los psicoterapeutas en los resultados de los tratamientos. La contribución realizada por estos a la varianza en los resultados de la psicoterapia se denomina efectos del terapeuta, es decir, este concepto capta la variabilidad atribuible a distintas características de los profesionales. Si no existiera este efecto, todos los psicoterapeutas obtendrían resultados idénticos al aplicar el mismo tratamiento (Barkham, Lutz, Lambert & Saxon, 2017). Distintas investigaciones apoyan el argumento del efecto del terapeuta (Delgadillo, Rubel & Barkham, 2020; Heinonen & Nissen-Lie, 2020; Kraus, Castonguay, Boswell, Nordberg & Hayes, 2011; Okiishi, Lambert, Nielsen, & Ogles, 2003; Saxon & Barkham, 2012), que representa alrededor del 5% al 8 % de la varianza de los resultados psicoterapéuticos (Baldwin & Imel, 2013; Wampold & Imel, 2015). Y esto es, independientemente del modelo teórico al cual adhieran o de los recursos técnicos que estén utilizando.

Así, como las características de los psicoterapeutas pueden tener efectos sobre los resultados de la psicoterapia, Corrigan y Salzer (2003) también señalaron que la validez interna de los estudios aletorizados puede ser afectada por las preferencias de los pacientes. Escuchar las preferencias de los pacientes cuando se toman decisiones sobre el cuidado de la salud se considera cada vez más un elemento esencial de la práctica basada en la evidencia (Swift, Mullins, Penix, Roth & Trusty, 2021).

Si bien, podemos agrupar en tres grandes categorías los elementos que favorecen a la efectividad de la psicoterapia, en este artículo nos centraremos en los pacientes y sobre todo en las preferencias de ellos respecto a la psicoterapia. Se realizará una revisión narrativa teniendo en cuenta el concepto de preferencias psicoterapéuticas, las distintas formas de evaluarla, los resultados de las investigaciones sobre los beneficios de tenerlas en cuenta y se mencionarán sugerencias basadas en la evidencia.

 

Definición Conceptual y evidencia empírica

En las últimas décadas ha aumentado el interés por estudiar las preferencias de los pacientes y en como tenerlas en cuenta para mejorar los resultados de la psicoterapia. Las preferencias del paciente en psicoterapia se definen como las condiciones y actividades específicas que desean en su experiencia de tratamiento (Swift et al., 2011). Se han identificado tres tipos: 1) Preferencias de Terapeutas, se refieren a los deseos de los pacientes de las características personales que deberían tener los profesionales, como el género, la edad o la religión; 2) Preferencias de Tratamiento, se refieren a los deseos de un tipo particular de psicoterapia, como la terapia cognitiva, un enfoque psicodinámico o psicofármacos; 3) Preferencias de Rol o Actividad, que se refieren a comportamientos y estilos de intervención particulares dentro del trabajo terapéutico, como el uso de tareas entre sesiones, mayor o menor directividad entre otras (Cooper, Norcross, Raymond-Barker & Hogan, 2019; Swift, Callahan, Cooper & Parkin, 2018). Así, unas están basadas en las características de la persona del terapeuta, otras orientadas a un nivel macro, en el sentido que implican que tipo de psicoterapia se prefiere y las últimas orientadas a un nivel micro, es decir, preferencias sobre qué tipo de intervención psicológica desean.

Es importante tener en cuenta que existe una clara diferencia entre las preferencias y las expectativas de los pacientes: las expectativas se refieren a lo que el paciente supone que sucederá mientras que las preferencias son cosas que desearían que sucedieran en la terapia o características que debieran tener los profesionales (Thompkins, Swift & Callahan, 2013).

Se han realizado varios estudios que brindan información respecto a la diversidad de las preferencias psicoterapéuticas ya sea respecto a los tratamientos, al rol del psicoterapeuta como a las características de estos (Cooper, Norcross, Raymond-Barker & Hogan, 2019; Morland, Wells, Glassman, Grubbs, Mackintosh, Golshan, ... & Acierno, 2019). Si bien las primeras revisiones sobre preferencias indicaban resultados poco alentadores, contradictorios e inconsistentes (Glass, Arnkoff & Shapiro, 2001; Rosen, 1967), hoy, distintos autores enfatizan la importancia de tenerlas en cuenta para adaptar la psicoterapia a las mismas (McLeod, 2015; Swift, Callahan, Cooper & Parkin, 2019). Además, la investigación contemporánea indica que la consideración y el ajuste a las preferencias de los consultantes aumenta la participación de estos en el proceso psicoterapéutico, fortalece la alianza terapéutica, reduce las tasas de deserción prematura y mejora los resultados de la psicoterapia (Delevry & Le, 2019; Hess, 2017; Swift & Callahan, 2009; Swift, Callahan, Cooper & Parkin, 2018; Swift, Callahan & Vollmer, 2011; Thompkins, Swift & Callahan, 2013). Swift y col. (2018) encontraron que los pacientes cuyas preferencias no coinciden con la psicoterapia que se les brinda tienen casi el doble de probabilidades de terminar el proceso prematuramente. En la misma línea, pero con alguna diferencia respecto a los resultados de la psicoterapia, se encontró en muestras de pacientes con un diagnóstico de trastorno mental, menor deserción y mejor alianza terapéutica cuando los pacientes recibían el tratamiento preferido, pero no hubo evidencia de una asociación significativa con los resultados (Windle, Sabitova, Jovanovic, Priebe & Carr, 2020).

Específicamente respecto a las preferencias de rol, Cooper y col. (2019) administraron el Inventario de Preferencias de Cooper-Norcross (C-NIP-v1.1) para evaluar si hay diferencias entre las preferencias psicoterapéuticas respecto al rol y a las actividades del terapeuta entre laicos y profesionales de la salud mental dedicados a la psicoterapia. Se encontró variación en las mismas, los laicos prefieren más directividad y menos intensidad emocional que los profesionales; es decir, los laicos desean que sus terapeutas se centren en objetivos específicos, proporcionen estructura, enseñen habilidades y tomen la iniciativa mucho más de lo que los terapeutas prefieren; al mismo tiempo, en comparación con los profesionales, los laicos suelen preferir sesiones menos intensas emocionalmente. En relación a los factores demográficos se encontró varias diferencias en las preferencias de actividad en los psicoterapeutas. Los encuestados del Reino Unido prefieren una mayor intensidad emocional en comparación con los encuestados de los EE. UU., lo mismo sucedió con los no universitarios en comparación con los graduados universitarios. Además, los laicos de minorías étnicas también prefirieron una mayor intensidad emocional que los participantes blancos. Las mujeres mostraron una mayor preferencia por el apoyo cálido en comparación con los hombres. Teniendo en cuenta estos resultados, acerca de la variabilidad de las preferencias, resulta imprescindible evaluarlas antes de comenzar un proceso psicoterapéutico ya que podrían tener efecto sobre la adherencia al tratamiento y sobre los resultados.

Se ha encontrado que las preferencias sobre las características o atributos de los psicoterapeutas como edad, género y etnia pueden estar asociadas a los resultados de la psicoterapia, como así también al estilo de relación que establece el psicoterapeuta (Bowman & Fine, 2000; Furnham & Swami, 2008; Swift & Callahan, 2010; Quinn & Chan, 2009). Al estudiar si hay una asociación entre los rasgos de personalidad de los pacientes y las preferencias de las características de los terapeutas se hayo en muestras de pregrado y población general, que los participantes generalmente prefieren un psicoterapeuta con características de personalidad similares a los suyos. En ambas muestras, todos los rasgos de personalidad fueron asociados con una preferencia por terapeutas con rasgos similares (Anestis, Rodriguez, Preston, Harrop, Arnau & Finn, 2020). Estos autores sugieren que la diferencia de personalidad entre el paciente y el terapeuta, y un desajuste de preferencias puede contribuir a la terminación prematura y peores resultados.

Son varias las investigaciones que tienen en cuenta las preferencias por algún tratamiento determinado, por ejemplo, en estudio reciente se evaluó las preferencias de los pacientes sobre cuatro modalidades de tratamiento: psicoterapia digital autoguiada, digital con apoyo de pares, digital guiada por expertos o psicoterapia presencial. Menos de la mitad (44,5%) de los participantes prefirieron la psicoterapia presencial, el 25,6% prefirió el tratamiento digital autoguiado, el 19,7% prefirió el tratamiento digital guiado por expertos y el 8,5% el tratamiento digital apoyado por pares (Renn, Hoeft, Lee, Bauer & Areán, 2019). En otro estudio se comparó las preferencias de pacientes con depresión leve para Terapia Cognitivo Conductual de baja intensidad (autoayuda guiada) en la cual se brindaba a los pacientes folletos de autoayuda, hojas de trabajo, un enlace en línea de módulos opcionales y apoyo telefónico; y Psicoterapia Rogeriana presencial. Los hallazgos brindan apoyo preliminar que las preferencias de tratamiento deben ser tenidas en cuenta al proporcionar intervenciones para pacientes con depresión leve, ya que indican que las preferencias modulan los resultados; además recomiendan que la investigación futura analice las preferencias por diferentes tipos de formatos de tratamientos (Cooper, Messow, McConnachie, Freire, Elliott, Heard, Williams & Morrison, 2017).

Si tomamos como ejemplo el tratamiento para la depresión en adultos, Cuijpers (2017) sostiene que aquellos que han sido evaluados mediante estudios experimentales como la Psicoterapia Cognitivo Comportamental, Terapia de Activación Conductual, Psicoterapia Interpersonal, Terapia de Resolución de Problemas, Terapia de Apoyo y Psicoterapia Psicodinámica a corto plazo, han demostrado ser efectivas y no existen diferencias significativas entre ellos. Además, hayo que las psicoterapias son casi igualmente efectivas que la farmacoterapia. Si todas son efectivas, o la diferencia entre ellas no es significativa, la evaluación de las preferencias de los pacientes sería aún más razonable todavía para que estos puedan recibir el tratamiento que más se ajuste a sus deseos, potenciando así mejores resultados.

En los últimos años también surgió el interés de saber sobre las razones de las preferencias. Estudio reciente brinda información acerca de las posibles asociaciones entre las razones dadas para la elección del tratamiento (psicoterapia psicodinámica centrada en el pánico o Tratamiento de control del pánico) para pacientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia, los resultados indican que cuando se les ofreció la posibilidad de elegir entre dos psicoterapias basadas en la evidencia para el pánico, la elección resultante fue principalmente una función de las creencias del paciente sobre la terapia elegida, el éxito potencial de la psicoterapia y el estilo de aprendizaje del paciente (Svensson, Nilsson, Perrin, Johansson, Viborg & Sandell, 2021).

 

Evaluación de las preferencias

Existen varias formas de evaluar las preferencias, una de las maneras más sencillas es simplemente ofrecer una explicación de las diferentes opciones y preguntarle al paciente qué tipo de psicoterapia prefiere (Swift, Callahan, & Vollmer, 2011). También se pueden proporcionar viñetas escritas a los participantes para que luego elijan cual desean (King et al., 2000), realizar entrevistas semiestructuradas (Walls, McLeod & McLeod, 2016), por medio de entrevistas (Vollmer, Grote, Lange & Walker, 2009) y también por medio de grabaciones donde se describen y explican los recursos psicológicos a utilizar, así los pacientes pueden elegir de acuerdo a sus preferencias (Devine & Fernald, 1973).

Por ejemplo, la Entrevista de Preferencia de Tratamiento (Vollmer et al., 2009) es una herramienta semiestructurada para evaluar las preferencias de los pacientes sobre el comportamiento del terapeuta, los roles y el tipo de psicoterapia. En la primera parte de la entrevista, se pregunta a los pacientes sobre episodios previos de terapia y qué podría haber resultado útil o perjudicial. Luego se les pide que califiquen sus preferencias sobre: 1) El género, raza, edad, idioma, orientación sexual del terapeuta; 2) Preferencias del Enfoque del Profesional, deseos de un terapeuta activo, comunicativo, expresivo, cálido, reservado; 3) Preferencias de Modalidad de Tratamiento, individual, de pareja, grupal o terapia familiar; 4) Preferencias para las Tareas en Terapia, hacer cosas nuevas entre sesiones, leer libros de autoayuda, ver películas de autoayuda, buscar información en línea; 5) Tipos de Creencias sobre las causas del problema: voluntad de dios, mala suerte, causa biológica, falta de voluntad; 6) Preferencias para el Tipo de Terapia, Centrada en Soluciones, Cognitivo-Conductual, Psicodinámica y; 7) Preferencias de quién decide el tipo de terapia, el paciente, el terapeuta o desde un trabajo en conjunto.

Otra manera de evaluar preferencias ha sido la utilización del método de descuento temporal del campo de la economía. Por descuento temporal se entiende el grado en que las personas prefieren recompensas inmediatas inferiores, en lugar de recompensas futuras mayores. Por ejemplo, Swift y Callahan (2010) preguntaron cuánto estaban dispuestos a sacrificar en términos de eficacia del tratamiento para trabajar con un terapeuta con quien puedan desarrollar una relación de trabajo positiva. Los resultados indican que los pacientes estaban dispuestos a sacrificar un 40% de la eficacia para garantizar trabajar con un terapeuta con el cual puedan tener ese tipo de relación. Swift y sus colegas (2015) utilizaron el mismo método con variables raciales/étnicas y encontraron que los participantes tenían preferencias mucho más fuertes por la formación multicultural del terapeuta y el uso de técnicas de tratamiento adaptadas culturalmente en comparación con el emparejamiento racial / étnico con sus terapeutas. Más recientemente, Boswell y sus colegas (2018) utilizaron este método para examinar las preferencias de información sobre el desempeño y encontraron que en general los pacientes valoran trabajar con un terapeuta con un historial general de éxito, sin embargo, los pacientes parecen dispuestos a renunciar al máximo de la eficacia general de su terapeuta para trabajar con un terapeuta con eficacia específica en su área de necesidad primaria, además estaban dispuestos a sacrificar cierta eficacia general para trabajar con un terapeuta con el que podría formar una alianza positiva; y en promedio, estaban dispuestos a ceder aproximadamente el 35% de la eficacia anticipada para trabajar con un profesional menos costoso. De manera similar, estaban dispuestos a sacrificar aproximadamente el 27% en eficacia a cambio de un viaje más conveniente dependiendo de la ubicación geográfica particular.

Algunos investigadores han empleado cuestionarios o escalas de calificación que evalúan las preferencias de manera dicotómica como el Formulario de Preferencias de Asesoramiento (Goates-Jones & Hill, 2008), pero una evaluación más fiel respecto a las preferencias sería en función de grados. Este tipo de evaluación es valiosa porque uno podría esperar que las preferencias más fuertes, en comparación con las preferencias más débiles, ejerzan una mayor influencia en los resultados del tratamiento (Swift, Callahan, Cooper & Parkin, 2019). Entre ellas se encuentran el Inventario de Preferencias para Conserjería Universitaria (Hatchett, 2015), el Formulario de Personalización de la Terapia (Bowen & Cooper, 2012), el Cuestionario de Preferencias/actitudes (Moradveisi, Huibers, Renner & Arntz, 2014), el Inventario de Preferencias de Cooper-Norcross (Cooper & Norcross, 2019) y el Cuestionario de Preferencias y Experiencias de Psicoterapia (Sandell & Clinton, 2014).

El Cuestionario de preferencias de asesoramiento (Goates-Jones & Hill, 2008). Está compuesto por 10 ítems que evalúan si los pacientes prefieren que su psicoterapeuta utilice Habilidades de Comprensión/Insight, como por ejemplo "Me aliente a pensar sobre los cambios que podría hacer en mi vida" y Habilidades de Acción como por ejemplo "Me enseñe habilidades específicas para enfrentar mis problemas". Se puntúa y se le asigna un valor de 1 a las preferencias de comprensión y un valor de -1 a las preferencias de acción. Se considera que los participantes tienen preferencias de acción si el puntaje es -3 o menos, preferencias de comprensión si el puntaje es 3 o más, y sin preferencias si el puntaje es entre -2 y 2. Cabe destacar que este instrumento no cuenta con demasiados estudios psicométricos.

El Inventario de Preferencias para consejería universitaria (Hatchett, 2015). Fue diseñado para evaluar las preferencias de los pacientes sobre potenciales terapeutas y roles de psicoterapia, para su uso dentro de un contexto de consejería universitaria. Está compuesto por 68 ítems y consta de tres módulos, 1) Preferencias por Características del Terapeuta y Antecedentes Profesionales (7 ítems); 2) Preferencias por las Disposiciones del Terapeuta (32 ítems) y; 3) Preferencias por las Actividades y Procesos de Asesoramiento (29 ítems). El primer módulo incluye siete preguntas abiertas acerca de las preferencias por características particulares del terapeuta, como el género y orientación sexual; el segundo consta de 37 ítems centrados en preferencias sobre las características y actividades del terapeuta, con ítems como "Preferiría un terapeuta amable". Los ítems se califican de 1 (falso) a 5 (definitivamente cierto). El tercero, que utiliza el mismo esquema de puntuación que el segundo, consta de 29 ítems que se centran en las preferencias de las actividades del paciente, como por ejemplo 'Me gustaría experimentar mis sentimientos con mayor intensidad'. Además, el módulo dos tiene tres componentes, 1) Experticia del Terapeuta (un terapeuta competente y bien entrenado); 2) Calidez del Terapeuta (un terapeuta amable y comprensivo) y Directividad del Terapeuta (un terapeuta activo, orientado a objetivos y estructurado) y; 3) compuesto por dos componentes, Orientado a tareas (técnicas, actividades de resolución de problemas) y Experiencial/Orientado al Insight (desarrollo de la autocomprensión y la vivencia emocional). Cada uno de estas cinco subescalas tienen altos niveles de consistencia interna (α = .89 – .92). También se han obtenido niveles adecuados de fiabilidad test-retest identificado para cuatro de las subescalas (r = .73 – .90), con una confiabilidad de prueba-reprueba más débil para la subescala Experiencia del terapeuta (r = .50;) (Hatchett, 2015).

El Formulario de Personalización de la Terapia (TPF) (Bowen & Cooper, 2012). Se desarrolló para facilitar la colaboración entre el paciente y el terapeuta para lograr una comprensión detallada de las preferencias y deseos de los pacientes sobre la terapia. Está compuesto por 20 ítems, se solicita a los pacientes que indiquen en cada una de estas dimensiones cualquier cambio que deseen ver en su terapia: por ejemplo, "más desafiante ' o ' más centrado en mi pasado '. El TPF se desarrolló para usarse a intervalos regulares o en momentos relevantes del proceso terapéutico, y para servir como base para el diálogo meta-terapéutico (Cooper & McLeod, 2012), entendido este como hablar con los pacientes sobre cómo sienten que avanza la terapia y sobre cualquier ajuste que les gustaría ver. Estos autores también desarrollaron un formulario para ser utilizado al comienzo de la terapia, que pregunta a los pacientes sobre sus preferencias particulares para la terapia, el Formulario de Personalización de la Terapia - Evaluación. En lugar de preguntar a los pacientes sobre los cambios que les gustaría ver en cada una de las 20 dimensiones, este formulario les pide que indiquen cualquier preferencia que puedan tener sobre cómo les gustaría que su terapeuta trabaje con ellos.

El cuestionario de Preferencias/actitudes (Moradveisi, Huibers, Renner & Arntz, 2014), está compuesto por 15 ítems organizados en dos subescales, Preferencias sobre la psicoterapia con ítems como "Prefiero la psicoterapia a la medicación antidepresiva para tratar la depresión"; y Preferencia/actitudes con ítems como "Las personas deprimidas evitan sus rutinas diarias y sus relaciones con amigos, por lo que los antidepresivos no pueden ayudar a mejorar la depresión". Se puntúa con una escala lickert de 9 puntos (Moradveisi, Huibers, Renner & Arntz, 2014).

El inventario de preferencias de Cooper-Norcross (C-NIP-v1.1) (Cooper & Norcross, 2019). Es una escala diseñada para su uso en la práctica clínica como un medio para facilitar la discusión con los pacientes sobre el estilo deseado en la psicoterapia, además se puede usar en supervisión, investigación y capacitación de psicoterapeutas. El C-NIP-v1.1 se puede administrar en una evaluación inicial o en una sesión temprana de psicoterapia para facilitar un diálogo inicial con los pacientes sobre sus preferencias terapéuticas. También se puede usar en sesiones posteriores y es particularmente útil durante una sesión de revisión o monitoreo de resultados de rutina.

El C-NIP consta de dos partes, la primera, compuesta por 18 ítems, evaluados con una escala de diferencial semántico que va de una puntuación de 3 a -3, donde se le pide a los pacientes que indiquen sus preferencias sobre cómo les gustaría que un psicoterapeuta trabaje con ellos. Los ítems se agrupan en 4 escalas bipolares: Directividad del terapeuta versus Directividad del paciente (DT/DP), Intensidad emocional versus Reserva emocional (IE/RE), Orientación pasada versus Orientación actual (OP/OA) y Apoyo cálido versus Desafío enfocado (AC/DE). Al final de cada escala hay una clave de puntuación, que calcula las preferencias en grados en ambas direcciones. La segunda parte está compuesta por múltiples preguntas abiertas sobre las preferencias del paciente. Por ejemplo, se les pregunta si tienen fuertes preferencias por la cantidad de sesiones de terapia, el tipo de formato / modalidad de terapia o cualquier cosa que les disguste particularmente. Varios estudios proporcionan evidencia de la confiabilidad y validez clínica del instrumento (Cooper & Norcross, 2016; Cooper, Norcross, Raymond-Barker & Hogan, 2019).

En general, la consistencia interna del instrumento resultó adecuada (Cooper & Norcross, 2016). Específicamente, la consistencia interna del factor DT/DC demostró ser buena (α = .84); la consistencia interna del factor IE/RE se consideró como moderada (α = .67); el factor OP/OA mostró una alta consistencia interna (α = .73); el factor AC / DE mostró una consistencia interna débil (α = .60). En otro estudio se aplicó C-NIP a una muestra clínica (Cooper, Norcross, Raymond-Barker & Hogan, 2019), habiendo demostrado índices de consistencia interna (p. Ej. confiabilidad del constructo) de peor calidad en comparación con el estudio original, especialmente en los factores DT/DC (α = .54) e IE/RE (α = .51).

La finalización y calificación del C-NIP generalmente toma 5 minutos y la puntuación de la escala consiste en sumar los cinco ítems de cada dimensión (3 elementos para la escala OP/OA) y determinar si esa puntuación indica una preferencia fuerte en alguno de los polos de las dimensiones. Las puntuaciones marcadas con un signo menos se deben restar del total (Cooper & Norcross, 2019).

El Cuestionario de Preferencias y Experiencias de Psicoterapia (PEX, por sus siglas en inglés) (Clinton & Sandell, 2014). Es un instrumento flexible utilizado para medir las preferencias y experiencias de intervenciones psicoterapéuticas específicas en pacientes y sus terapeutas antes, durante y después de la psicoterapia. Existen versiones específicas del instrumento para estas seis contingencias separadas (antes, durante y después para el paciente y para el psicoterapeuta). Las intervenciones específicas medidas por el PEX cubren las dimensiones típicas de un amplio espectro de orientaciones psicoterapéuticas como la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia psicodinámica, la terapia centrada en la emoción y el asesoramiento de apoyo, lo que lo convierte en un instrumento económico y flexible adecuado para comparaciones entre diferentes formas de tratamiento (Clinton & Sandell, 2014).

Uno de los objetivos del PEX es simplificar y mejorar la asignación de pacientes a las formas apropiadas de tratamiento mediante la evaluación de las preferencias. El instrumento proporciona respuestas directas sobre qué tipos de intervenciones y enfoques cree el paciente que serán más útiles. Las respuestas proporcionan información que permite una evaluación de la medida en que es posible proporcionar una forma de psicoterapia de acuerdo con las preferencias del paciente. Otro objetivo importante es proporcionar un medio simple de seguir y evaluar el proceso psicoterapéutico. Esto se puede hacer usando el PEX durante el tratamiento y en el período de seguimiento. De esta manera, se hace posible seguir cómo las experiencias de un paciente sobre intervenciones particulares cambian o no con el tiempo. Dado que tanto el paciente como el terapeuta pueden usar el PEX, proporciona un método único para evaluar cómo perciben el proceso psicoterapéutico (Clinton & Sandell, 2014).

El C-NIP-v1.1 y el PEX fueron adaptadas y validadas a nuestro contexto mostrando similares propiedades psicométricas que las escalas originales (Santangelo & Conde, 2021).

 

Sugerencias basadas en la evidencia

Es verdad que no siempre se cuenta o se va contar con la posibilidad de poder ofrecer distintos terapeutas o distintos tratamientos psicológicos, esto dependerá de la estructura de los servicios de salud, y que además, resulta más fácil ajustar el rol del profesional, dentro de los límites de su estilo, a los deseos de los pacientes. Sin embargo, se puede pensar que alternativas tendríamos como profesionales al evaluar las preferencias de los consultantes.

Si las preferencias del paciente respecto al tratamiento no se pueden cumplir una opción es derivarlo. Sin embargo, es importante escuchar, validar e intentar trabajar con los pacientes incluso si no se puede ajustar el tratamiento a sus preferencias. En situaciones en las que las preferencias iniciales de un paciente no pueden cumplirse, el terapeuta debe intentar obtener una mejor comprensión del motivo de la preferencia del paciente. Una vez que se entienden las razones detrás de las preferencias, el terapeuta podría proporcionar psicoeducación sobre la psicoterapia; puede incluir otras opciones disponibles que se adapten a las razones detrás de las preferencias; o puede psicoeducar sobre por qué las preferencias originales son en realidad contraindicadas para los problemas que presenta. El objetivo a lo largo de este proceso es ayudar a los pacientes a sentir que tienen voz para decidir qué se incluye en su tratamiento (Tompkins, Swift & Callahan, 2013).

Los cambios de rol o de actividad también se pueden realizar, por ejemplo, si el paciente prefiere un terapeuta directivo y el profesional que lo atiende no lo es, se podría trabajar en supervisión ayudando al terapeuta a tener presente intervenciones más directivas, dentro de los límites de su estilo, a lo largo del proceso.

Producto de la investigación empírica realizada sobre este constructo distintos autores han realizado sugerencias (Swift, Callahan, Cooper & Parkin, 2019; Tompkins, Swift & Callahan, 2013) tanto para el campo de la psicoterapia, como para formación y entrenamiento y para la supervisión. A continuación se nombran algunas de ellas: evaluar cada uno de los tres dominios de preferencia (rol, terapeuta y tipo de tratamiento); realizar la evaluación al inicio o antes de empezar el proceso psicoterapéutico en caso de opciones de terapia o preferencias respecto a las características del terapeuta; proporcionar a los pacientes una comprensión de las diferentes opciones disponibles; considerar el uso de medidas o entrevistas estructuradas para evaluar de manera integral las preferencias, tanto al inicio como en el proceso ya que las respuestas son más útiles cuando se les da un seguimiento; evaluar las preferencias de los pacientes durante el proceso psicoterapéutico debido a que estas pueden cambiar por nuevas experiencias o como producto de la relación de mayor confianza con el profesional; evaluar la intensidad de las preferencias; ayudar a los pacientes a que expresen lo que prefieren cuando no pueden hacerlo ya sea por falta de confianza en el profesional o por falta de información; ayudar a los pacientes a expresar sus preferencias, particularmente en áreas donde pueden temer ofender o molestar al terapeuta; transmitir una actitud de aceptación sin prejuicios ante cualquier elección que tomen los pacientes, a menos que esté contraindicado éticamente; durante la sesión inicial puede resultar especialmente útil preguntar a los pacientes sobre experiencias previas de terapia y lo que encontraron útil o inútil; compartir la creencia del terapeuta cuando las preferencias de tratamiento de un paciente no son las mejores para él, de modo que las decisiones sobre el tratamiento aún se puedan tomar en colaboración; y no se recomienda presionar a los pacientes para que expresen y discutan sus preferencias si no pueden o no quieren hacerlo.

Swift y col. (2019) sugieren que los programas clínicos pueden ayudar a los alumnos a desarrollar competencias en esta área. Las competencias pueden incluir invitar activamente a los pacientes a expresar sus opiniones con respecto a los tratamientos, características del terapeuta y actividades preferidas; utilizar de forma eficaz las escalas de preferencias del paciente; y comunicar a los pacientes una gama de opciones de tratamiento. También recomiendan capacitar a los estudiantes para que desarrollen "metacompetencias" de orden superior en esta área, como incluir la capacidad de responder a los pacientes cuando sus preferencias pueden ser más difíciles de ajustar, equilibrar la acomodación de preferencias con una evaluación informada de las necesidades del paciente y reconocer las preferencias individuales con respecto al tratamiento para un proceso de toma de decisiones. Sostienen que la formación de preferencias se realice de manera sistemática en un programa de formación, en lugar de programarse de manera informal y ad hoc (Swift, Callahan, Cooper & Parkin, 2019).

Respecto a los supervisores sostienen que también deberían considerar las preferencias de los pacientes y ayudar a los profesionales a que las discutan con regularidad, guiando a los participantes en la determinación de cuándo, cómo o si deben implementar las adaptaciones de preferencia. Recomiendan a los supervisores enseñar a los profesionales la toma de decisiones compartida, en la cual se brinda información, se analizan las preferencias como una condición previa para cualquier decisión de tratamiento y luego se busca un consenso sobre las características del tratamiento (Swift, Callahan, Cooper & Parkin, 2019).

 

Discusión

En este trabajo se desarrollo el concepto de preferencias psicoterapéuticas, se mencionaron estudios que indican que al tenerlas en cuenta la terminación prematura es menor y los resultados de la psicoterapia son mayores. Se desarrollaron distintas maneras de evaluarlas y se mencionaron algunas sugerencias tanto para la práctica clínica, como para la supervisión y la formación y entrenamiento de psicoterapeutas.

A partir de esta revisión narrativa no queda claro por qué evaluar y abordar las preferencias del paciente mejora los resultados, pero clínicamente podemos ofrecer varias explicaciones. Swift y col. (2019) sostienen que el acto de preguntar respetuosamente acerca de las preferencias favorece la colaboración desde el principio, brinda apoyo y permite establecer acuerdos respecto a las tareas y roles, además, puede corregir los conceptos erróneos sobre el proceso terapéutico. Estos tres comportamientos (colaboración, apoyo y consenso) están relacionados con los resultados positivos de la terapia. Ajustar las preferencias del paciente probablemente reduce las discrepancias entre el deseo del paciente y el comportamiento del terapeuta, y hablar de las preferencias en las primeras sesiones unifica el trabajo terapéutico en torno al cambio (Cooper & Norcross, 2016).

Otra explicación ha sido la que toma como variable moderadora de los resultados la sensación de control en función de las preferencias de los pacientes. Handelzalts y Keinan (2010) trabajaron con dos tipos de tratamiento, relajación muscular y cambio de diálogo interno, para la ansiedad ante los exámenes. Los pacientes se asignaron a tres grupos, 1) elección (los participantes eligieron su tratamiento preferido); 2) no elección (los participantes fueron asignados a su tratamiento preferido, pero se les hizo creer que no podían elegir el tratamiento al que fueron asignados); y 3) control en lista de espera (los participantes no recibieron tratamiento hasta el final del estudio). El grupo de elección funciono mejor que el grupo sin elección, es decir, sin sensación de control, que a su vez se desempeñó mejor que el grupo de control. El resultado de este estudio indica que la sensación de control es un mediador de los resultados en función de las preferencias.

Se le ha dado un valor explicativo al incluir la elección del paciente en la terapia. Esto implica que los profesionales confían en los pacientes, aumentando así la esperanza y permitiendo que estos se impliquen más en el tratamiento (Tompkins, Swift & Callahan, 2013). Podemos suponer que tener en cuenta la voz del paciente facilitará que se ubique en un lugar activo desde el inicio del tratamiento y durante el proceso psicoterapéutico, que su nivel de agencia aumente, que se sentirá más capaz, que facilitará una mayor autoeficacia y que dará pie a sentir que puede hacer cosas por el mismo. Una de los objetivos fundamentales de la psicoterapia es generar autonomía, lograr que el paciente pueda llevar el desarrollo de su vida solo y el paso inicial de ese camino podría ser cuando sus preferencias son tenidas en cuenta.

En síntesis, y como sostienen Swift y colaboradores (2021), tenemos razones éticas y científicas para incluir las preferencias del paciente en el proceso de toma de decisiones en salud mental. Atender las preferencias del paciente está en línea con los principios éticos de respeto por los derechos y la dignidad de los pacientes; y contamos con una basta evidencia empírica que tenerlas en cuenta mejora los resultados de la psicoterapia y disminuye la terminación prematura.

 

Referencias

American Psychological Association (2006). Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271–285

Anestis, J. C., Rodriguez, T. R., Preston, O. C., Harrop, T. M., Arnau, R. C., & Finn, J. A. (2020). Personality Assessment and Psychotherapy Preferences: Congruence between Client Personality and Therapist Personality Preferences. Journal of Personality Assessment, 1-11

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