Insomnio: características clínicas y epidemiológicas

El insomnio se define como una dificultad para el inicio o el mantenimiento del sueño que produce una disminución en la cantidad, calidad o eficacia del mismo. Se incluye también el hecho de despertarse antes de lo esperado (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Esta dificultad se mantiene durante tres meses o más y durante al menos tres noches a la semana, lo que resulta en un deterioro significativo del funcionamiento diurno (American Psychiatric Association, 2013). Además, en caso de no ser tratado, no suele remitir espontáneamente y, a menudo, persiste durante muchos años (Morin et al., 2009).

Esta condición clínica se asocia con déficits cognitivos (fatiga, problemas de concentración y memoria), aumento de ansiedad y de la irritabilidad, presencia de pensamientos negativos y ánimo deprimido, dificultad en las relaciones interpersonales, disminución en la calidad de vida, además de afectar la incidencia y el agravamiento de otros trastornos médicos, como la hipertensión, las enfermedades cardíacas y la diabetes (Ford y Kamerow, 1989, Knutson, et al., 2006, Phillips y Mannino, 2007, Shochat et al., 1999, Vaziri et al., 2021, Zammit et al., 1999). Asimismo, el insomnio está relacionado con un mayor riesgo de desarrollar trastornos mentales, en particular trastornos del ánimo y de la ansiedad (Baglioni et al., 2011, Taylor et al., 2005).

El insomnio es el problema del sueño más frecuentemente reportado (Buysse et al, 2006; Mai y Buysse, 2008). Sin embargo, las estimaciones sobre su prevalencia dependen del criterio utilizado para definirlo (Natcher, 2005). En la población general, la queja por insomnio se presenta en aproximadamente el 30% de los adultos. Ahora bien, si consideramos los casos en los que produce un malestar clínicamente significativo o distrés, la prevalencia se estima en un 10% y, considerando los criterios diagnósticos formales del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), la prevalencia desciende al 6% (American Psychiatric Association, 2013).

El insomnio puede clasificarse en primario y secundario (Lichstein et al., 2001). El insomnio primario o psicofisiológico se vincula con aspectos psicológicos, por ejemplo, con problemas subclínicos del ánimo y una activación exacerbada al momento de conciliar el sueño. El insomnio secundario es el que se debe a otra condición médico/psiquiátrica, tales como cáncer, enfermedad pulmonar, hipertensión, enfermedad neurológica, apneas del sueño, etc.

Sin embargo, esta distinción está puesta en discusión desde hace algunos años. Los argumentos se basan en que el insomnio secundario no mejora necesariamente cuando lo hace el trastorno subyacente (Ree y Richardson, 2021). Además, el insomnio secundario responde al tratamiento dirigido al insomnio primario y, en algunos casos, el trastorno subyacente responde mejor al tratamiento cuando el insomnio se aborda directamente y al mismo tiempo, como en el caso de la depresión (Thorpy, 2011).

 

Modelos cognitivos del insomnio

Existen diversos modelos explicativos del insomnio. En el presente artículo el foco está puesto en aquellos modelos que enfatizan el rol de variables cognitivas y conductuales.

A modo introductorio y ordenador, el modelo de diátesis y estrés de Spielman (Spielman et al., 1987; Spielman y Anderson, 1999), explica la evolución del insomnio crónico a partir de tres factores: predisponentes, precipitantes y perpetuadores.

Con respecto a los factores predisponentes, se postula que algunas personas son vulnerables a los problemas del sueño por variables biológicas y de personalidad que facilitan se asocian con un sueño deficiente. Al combinarse con factores de estrés psicosocial precipitantes, las personas desarrollan un problema agudo de sueño (Drake et al., 2004). Posteriormente, la persona ejecuta una serie de conductas como reacción a dicho problema que perpetúan el insomnio.

Respecto de los factores cognitivos y conductuales que cronifican el insomnio, el modelo de Harvey (2002), amplía su descripción. Propone que las personas con insomnio se caracterizan, tanto durante el día como al momento de dormir, por la presencia de una excesiva actividad cognitiva de valencia negativa con respecto al sueño y a las consecuencias de dormir mal. Esta actividad cognitiva involucra a la rumiación y a la preocupación (Hiller et al., 2015). Si bien ambas implican pensamientos repetitivos negativos, su contenido varía. La rumiación se refiere a atribuciones respecto del propio estado de ánimo y síntomas como fatiga o dificultades de concentración (Carney et al., 2013, Nolen-Hoeksema, 1991, Thomsen et al., 2003). La preocupación implica pensamientos repetitivos sobre el futuro y las consecuencias (Carney et al., 2010). Por ejemplo, en las personas con insomnio el contenido rumiativo muchas veces se centra en 'por qué' se sienten fatigados durante el día, buscando en el pasado la explicación de la fatiga. En cambio, la preocupación suele centrarse en "cómo" el estado de ánimo actual podría afectar el hecho de, por ejemplo, dormir más tarde esa noche, y la posibilidad de que provoque un nivel de fatiga que interfiera con el desempeño del día siguiente (Carney et al., 2010).

Esta actividad cognitiva se basa en creencias disfuncionales estables que se combinan con estrategias de búsqueda de reaseguro específicas; ambas factores centrales de mantenimiento de los síntomas del insomnio.

Las creencias disfuncionales involucran tanto suposiciones erróneas, como expectativas poco realistas acerca de los requisitos del sueño, atribuciones erróneas a las causas y las consecuencias del insomnio (Morin y Espie, 2003). Los siguientes son ejemplos de cogniciones disfuncionales: "si no duermo 8 horas, no voy a rendir bien al día siguiente", "el insomnio es un problema biológico por el que no puedo hacer nada", "se me está pasando el momento óptimo para dormir", "si la próxima noche tampoco puedo dormir bien, las consecuencias serán dramáticas", "hoy estoy más torpe porque tuve una mala noche", etc.

Las conductas de búsqueda de reaseguro, descriptas hace varios años por Salkovskis et al. (1999), tienden a prevenir un resultado temido y generan un alivio en el corto plazo, pero tienen un rol central en la cronificación de los síntomas a largo plazo. Además, el problema es que, al igual que sucede en otros trastornos mentales, estas conductas de reaseguro impiden la desconfirmación de las creencias disfuncionales con respecto al insomnio, bloqueando las oportunidades de obtener nuevas evidencias que podrían contradecir estas creencias (Lancee et al., 2015). Como ejemplo pueden citarse el intento por acostarse más temprano para tener más tiempo para conciliar el sueño, la automedicación, el consumo de alcohol, y diversos intentos deliberados de control. Todas las conductas mencionadas previamente tienen como factor común el intento de control, cuestión que, lejos de ser efectivas, interfieren más en un proceso espontáneo como el sueño. Es decir, al igual que todas las estrategias de búsqueda de reaseguro, más que disminuir el problema por el cual son ejecutadas, lo aumentan y lo cronifican.

Siguiendo con el modelo general de Harvey (2002), la excesiva actividad cognitiva de valencia negativa genera una activación fisiológica y un distrés incompatible con el sueño. Esta activación, presente tanto durante el día como en los momentos previos al inicio del sueño, se caracteriza por un aumento de la actividad simpática y una secreción hormonal anormal que complican seriamente la conciliación (Bonnet y Arand, 2010, Buysse et al., 2007).

Posteriormente, la activación fisiológica y el distrés promueven un proceso de atención selectiva y monitoreo hacia lo que las personas perciben como señales de alarma que solo aumentan las cogniciones de valencia negativa. Es decir, las personas con insomnio dirigen su atención hacia los estímulos internos y externos que podrían indicar una posible dificultad para dormir, generando predicciones y expectativas de la situación previa al inicio del sueño (Vaziri et al., 2021). El proceso de atención selectiva tiene lugar también durante la vigilia y se enfoca a los síntomas de fatiga, somnolencia y a los déficits de rendimiento, por más sutiles que sean.

El último eslabón de la cadena se caracteriza por una percepción distorsionada del déficit producido por la falta de sueño, aspecto que refuerza las cogniciones negativas. Es importante señalar con relación a este punto que, la activación cognitiva y la valencia negativa son dos componentes que afectan el juicio acerca de la percepción de la calidad del sueño (Vaziri et al., 2021) y podrían explicar el motivo por el cual las personas con problemas con insomnio tienden a sobreestimar su impacto en la rutina diaria.

Finalmente, la combinación de todos los factores mencionados redunda en un problema real del sueño que se mantiene por sus propios mecanismos. Es tan potente el gasto cognitivo y emocional que tienen las personas con insomnio que, junto con un descanso insuficiente, se manifiesta una seria interferencia durante la vigilia.

Complementariamente, existen otros modelos explicativos de corte conductual que son relevantes por sus implicancias en el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio. La higiene del sueño (Kleitman, 1987) hace referencia a conductas específicas que son favorecedoras o incompatibles con el sueño reparador que será necesario modificar (Perlis et al., 2005). Otro modelo es el del control de estímulos (Bootzin, 1972), que plantea que un estímulo puede asociarse, por condicionamiento, a una variedad de respuestas. Es decir, en la medida en que un estímulo siempre se combine con un solo comportamiento, la probabilidad de que produzca solo una respuesta es elevada. En cambio, si el condicionamiento es complejo y un estímulo se combina con una variedad de conductas, la probabilidad de que produzca una sola respuesta será baja (Perlis et al, 2005). Para el caso de las personas con insomnio, las señales asociadas con el sueño, como la cama y la habitación, suelen combinarse con actividades distintas al sueño: esforzarse por dormir, trabajar y comer en la cama, mirar la TV y otros dispositivos dentro del dormitorio, resolver problemas familiares, etc.

 

Tratamiento cognitivo-conductual del insomnio

De acuerdo con diversos estudios, los tratamientos psicológicos son eficaces y proporcionan beneficios más duraderos, sin los riesgos asociados a los medicamentos para dormir (Mitchell et al., 2012). Los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento psicológico para el insomnio son la somnolencia diurna y el aumento de la ansiedad durante las etapas iniciales del tratamiento, posiblemente vinculados con los cambios en el sueño (Edinger y Carney, 2015).

Ahora bien, dentro de los abordajes psicológicos o no farmacológicos existe robusta y extensa evidencia de que el tratamiento cognitivo-conductual del insomnio es eficaz comparado con placebo y otros grupos de control (lista de espera e higiene del sueño), con beneficios a largo plazo y pocos efectos secundarios (Hiller et al, 2015, Morin et al., 2006). Diversos estudios han reportado la eficacia del tratamiento en las distintas modalidades propuestas: individual, grupal y en línea (Ree y Richardson, 2021). Adicionalmente, evidencia de calidad baja a moderada sugiere que la terapia cognitivo-conductual tiene una mayor efectividad que los medicamentos para el manejo del insomnio seis meses o más después de completar la terapia (Mitchell et al, 2012). Los resultados favorables incluyen una mejora en la gravedad del insomnio y en la eficiencia del sueño (Trauer et al., 2015, van Straten et al., 2018, Wu et al., 2015). En un metaanálisis reciente (van der Zweerde et al., 2019), los resultados indican que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio es efectiva a los 3, 6 y 12 meses en comparación con los controles no activos para el índice de gravedad del insomnio, la latencia de inicio del sueño y la eficiencia del sueño. También ha demostrado asociarse con una mejora significativa en la calidad de vida (Alimoradi et al., 2022).

Los beneficios y la menor cantidad de efectos secundarios posicionan a la terapia cognitivo-conductual del insomnio como el tratamiento preferido según las recomendaciones de las guías europeas y americanas (Riemann et al., 2017; Qaseem et al., 2016), aunque está contraindicada para pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar no estabilizados (Ree y Richardson, 2021).

El tratamiento cognitivo-conductual tiene una duración de 4 a 8 sesiones con frecuencia de una sesión semanal o quincenal de 30 a 90 minutos cada una, con variaciones de acuerdo con el modelo de tratamiento. Su objetivo principal es modificar los factores que mantienen el problema (Mitchell et al, 2012, Ree y Richardson, 2021).

En cuanto a las estrategias de tratamiento, la American Academy of Sleep Medicine recomienda un abordaje multicomponente (Edinger et al., 2021). Los componentes básicos del tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio, si bien hay diferencias entre los distintos manuales, son los siguientes (Edinger y Carney, 2015, Koffel et al., 2015, Morin, 1998, Perlis, et al., 2008):

1.- Psicoeducación: es un módulo que involucra la socialización del modelo cognitivo y los componentes del tratamiento (Edinger y Carney, 2015). Además, incluye información básica sobre el sueño normal y los cambios en los patrones de sueño relacionados con la edad (Riemann et al., 2017). Uno de los objetivos principales es aumentar la adherencia al tratamiento, anticipando las intervenciones de la terapia cognitivo-conductual.

2.- Higiene del sueño: son una serie de recomendaciones de hábitos que favorecen un sueño saludable. Comprende cuestiones relacionadas con la alimentación, el uso de sustancias, el ejercicio regular, la exposición a la luz solar, el entorno del sueño, la regularidad de los horarios de acostarse y de levantarse y la evitación de las siestas diurnas prolongadas.

La higiene del sueño administrada en forma aislada no ha demostrado evidencia favorable (Chesson et al., 1999, Perlis et al., 2008, Sharma y Andrade, 2012), incluso puede considerarse como un componente de la psicoeducación.

3.- Restricción del tiempo en la cama/restricción del sueño: es una estrategia orientada a limitar, sistemática y temporalmente, el tiempo en la cama durante la noche para aumentar la necesidad de dormir, consolidar el sueño y reducir los despertares nocturnos. Requiere establecer un horario fijo para levantarse. Se recomienda que esta restricción no sea menor que 4,5 hs (Perlis et al., 2008) y, a medida que aumenta la eficiencia del sueño (>90%), se incrementa también el tiempo para permanecer en la cama (15 minutos), manteniendo el emparejamiento entre las horas en las que la persona duerme y las que está acostado. Esta estrategia, ha mostrado cierta evidencia favorable como monoterapia (Perlis et al., 2008).

4.- Control de estímulos: es considerado el tratamiento conductual de primera línea para el insomnio crónico por su evidencia como monoterapia (Chesson et al., 1999, Hood, et al., 2014, Perlis et al., 2008). Consiste en un conjunto de recomendaciones destinadas a restringir al sueño y al sexo los comportamientos que ocurren en la cama/dormitorio. Complementariamente, evita que ocurran períodos prolongados de vigilia en la cama/dormitorio haciendo otras actividades distintas al dormir (comer, trabajar, ver la televisión, usar dispositivos electrónicos, leer, etc.). Sumado a lo anterior, en caso de que la persona no logre conciliar el sueño en un período de entre 20 y 30 minutos, se le indica que se levante de la cama si está despierto y sintiéndose activado, angustiado y/o sin sueño, pudiendo regresar a la cama solo cuando tenga sueño. La finalidad es consolidar una fuerte asociación entre el sueño y los estímulos ambientales (Schutte-Rodin et al., 2008).

5. Estrategias cognitivas: incluye la identificación de pensamientos y la reestructuración cognitiva de las creencias desadaptativas sobre el sueño y sus consecuencias para disminuir la ansiedad, la frustración y las preocupaciones asociadas con el insomnio. La inclusión de estrategias cognitivas en un tratamiento multicomponente mejora la eficacia del mismo y aumenta la percepción de autoeficacia con respecto al problema de sueño (Wang et al., 2005).

6.- Estrategias basadas en la relajación: es un grupo de intervenciones tendientes a reducir el nivel de activación fisiológica de quienes padecen insomnio, tanto durante el día como durante la noche (Lichstein, 2000). Se pueden incluir la respiración abdominal, la meditación y el Mindfulness. Con respecto a la evidencia de este tipo de intervenciones, ha mostrado tamaños del efecto pequeños (Saddichha, 2010). Es importante mencionar, tal como señala el autor previamente mencionado, que una de las grandes dificultades de este tipo de estrategia es que requieren una práctica regular durante un período de varias semanas además de entrenamiento supervisado por un profesional en las primeras etapas.

 

Conclusiones

Para finalizar, retomando la recomendación de la American Academy of Sleep Medicine, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio debe contener a más de una de las estrategias mencionadas e incluir necesariamente la psicoeducación con respecto al sueño y las estrategias de control de estímulo y restricción del sueño. Adicionalmente, puede agregar higiene del sueño y estrategias de relajación u otra intervención para reducir la activación fisiológica y cognitiva (Edinger et al., 2021).

 

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