ISSN 2618-5628
 
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Cognición social  
Interocepción corporal, Regulación emocional, Trastornos alimentarios  
     

 
Síntesis y nuevos aportes al estudio de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
 
Ailán, Delfina
Instituto de Neurociencia Cognitiva y Traslacional (Fundación INECO – Universidad Favaloro - CONICET)
 

 

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se caracterizan por una alteración persistente en el comportamiento alimentario que lleva a una alteración en la ingesta y que causa un deterioro significativo en la salud física o en el funcionamiento psicosocial (American Psychological Association [APA], 2013). Aquellos TCA en los cuales la valoración de la imagen corporal es clave en el desarrollo y mantenimiento de la sintomatología son la Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN; APA, 2013).

Los TCA representan un desafío clínico: en los últimos años, las tasas de incidencia y prevalencia de estos trastornos han aumentado (Smink, Van Hoeken, y Hoek, 2012). Se estima que la AN se da en 0,5-1% de las adolescentes, siendo de 10 a 20 veces más frecuente en mujeres. La BN es más frecuente que la AN, y la prevalencia oscila entre un 2% y un 4%. Al igual que la AN, es más frecuente en mujeres, pero su inicio a menudo se produce en etapas más avanzadas de la adolescencia que la AN (Sadock y Ruiz, 2015). Sólo un reducido porcentaje de pacientes alcanza y mantiene la remisión sintomática (Anderson et al., 2017; Keel y Brown, 2010). Además, estos trastornos están asociados con severas consecuencias negativas que incluyen: estrés, depresión, consumo de sustancias, suicidio y muerte (Arcelus, Mitchell, Wales, y Nielsen, 2011). A partir de lo antedicho, resulta primordial la investigación continua en estos trastornos. Tres áreas que requieren de mayor estudio y que hasta la fecha han aportado resultados inconsistentes son la interocepción corporal (IC), la regulación emocional (RE), y la cognición social (CS). Se ha sugerido que estos pacientes presentan dificultades en estos dominios (Corsi et al., 2021; Perry et al., 2021; Meule et al., 2019), y que se trata de procesos psicológicos que pueden perpetuar la sintomatología (Kan, Cardi, Stahl, & Treasure, 2019; Murray, Loeb, & Le Grange, 2018).

La Interocepción Corporal (IC) es definida como la habilidad para detectar señales corporales (Yoris, Esteves, Couto, y Sedeño, 2015). Es de naturaleza multifacética, y comprende diferentes modalidades (es decir, distintos sistemas viscerales; Herbert, Muth, Pollatos, y Herbert, 2012), a la vez que comprende tres dimensiones diferenciables (Garfinkel et al., 2016): la "Precisión Interoceptiva" (IAcc, por sus siglas en inglés), que se corresponde con las puntuaciones obtenidas, por ejemplo, en pruebas de detección de latidos; la "Sensibilidad Interoceptiva" (IS, por sus siglas en inglés), que se refiere a la experiencia subjetiva de las sensaciones corporales, y que generalmente se obtiene a partir de cuestionarios de autorregistro; y por último, la "Conciencia Interoceptiva" (IA, por sus siglas en inglés), que se refiere a las creencias acerca del propio desempeño en las tareas que evalúan interocepción.

Comer es un comportamiento fundamental que revela cuán intrínsecamente guiados por señales corporales estamos, y está directamente asociado con necesidades homeostáticas y con el bienestar (Herbert y Pollatos, 2018). Este acto requiere percibir y discriminar las señales interoceptivas de hambre y saciedad, y luego requiere de un comportamiento en respuesta a dichas señales. Estos procesos se ven críticamente alterados en los TCA. Hilde Bruch (1962) fue la primera en sugerir la presencia de fallas interoceptivas en los TCA, planteando que éstos presentan un "disturbio en la precisión de la percepción o interpretación cognitiva de los estímulos provenientes del interior del cuerpo". Para esta autora, la disfunción interoceptiva se encuentra en el núcleo de estos trastornos.

La Regulación Emocional (RE) es un constructo multidimensional que se refiere a las habilidades que permiten identificar las emociones y modular su experiencia y expresión (Gross, 1998). No se limita a la regulación de emociones negativas sino también de emociones positivas (McRae y Gross, 2020). La desregulación emocional (DE) es, a su vez, un concepto multidimensional que puede referirse tanto al fracaso para utilizar estrategias de RE en situaciones donde resultarían adecuadas, como también al uso de estrategias de RE que no son apropiadas para una situación dada (Gross, 2013). Algunas de las estrategias son adaptativas (por ejemplo, la re-evaluación cognitiva, la resolución de problemas y la aceptación de las emociones), mientras que otras son desadaptativas (por ejemplo, la supresión emocional, la evitación emocional y la rumiación; Aldao, Nolen-Hoeksema, y Schweizer, 2010; Evers, Marijn Stok, y de Ridder, 2010). Para regular satisfactoriamente las emociones, primero es preciso ser consciente de las mismas, comprenderlas y aceptarlas. Posteriormente, es más probable modular las propias emociones al adoptar una estrategia acorde a la situación y los objetivos propuestos (Gratz y Roemer, 2004).

Un número creciente de estudios indica que las dificultades en la RE se asocian con los TCA (Aldao et al., 2010). En este sentido, se cree que los comportamientos alimentarios problemáticos, tales como los atracones-purgas y la restricción alimentaria, pueden ser estrategias desadaptativas utilizadas para evitar o suprimir las emociones (Harrison et al., 2010; Lavender et al., 2015; Fairburn, Cooper, y Shafran, 2003). Es decir que los síntomas de TCA podrían mantenerse en el tiempo por su función reguladora. Por ejemplo, la restricción alimentaria podría facilitar la evitación emocional, mientras que los atracones y las purgas podrían ayudar a disminuir la experiencia de emociones negativas una vez iniciadas (Luck, Waller, Meyer, Ussher, y Lacey, 2005). En este sentido, se ha sugerido que la emoción en sí misma no necesariamente causa la conducta alimentaria problemática, sino que el problema reside en las dificultades para identificar adecuadamente y atender a la emoción, así como la estrategia llevada a cabo para lidiar con la misma (Evers et al., 2010). El modelo de Gratz y Roemer (2004) es muy utilizado y relevante en el estudio de los TCA (Lavender et al., 2015). El mismo conceptualiza a la DE cómo las dificultades en la conciencia emocional, en el entendimiento o claridad emocional, en la aceptación de las emociones, y dificultades para llevar a cabo comportamientos dirigidos a metas, absteniéndose de llevar a cabo conductas impulsivas en momentos de mucha emocionalidad, así como un acceso limitado a estrategias efectivas de RE.

Hay autores que sugieren que las dificultades en el dominio de la RE en los TCA son transdiagnósticas (Monell, Clinton, y Birgegard, 2018), mientras que otros autores sugieren que existen diferencias entre subtipos en este dominio. Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia sugiere que algunas dificultades son específicas de algunos subtipos de TCA, mientras otras parecieran ser compartidas por todos los subtipos.

La Cognición Social (CS) se refiere a la suma de los procesos que permiten a los seres humanos interactuar los unos con los otros (Adolphs et al., 1999). Este término hace referencia a un conjunto de habilidades que nos permiten: (1) percibir claves sociales propias y de los demás; (2) interpretar esas claves y comprender comportamientos, creencias y emociones tanto propias como ajenas y (3) generar respuestas a estas inferencias guiando así la conducta social. También engloba el procesamiento emocional, que incluye la identificación, el uso y el entendimiento de las emociones, tanto en relación con uno mismo como con los demás (Mayer, Salovey, Caruso, y Sitarenios, 2001; Mayer y Salovey, 1997).

Existen distintas habilidades que resultan de crucial importancia para tener una adecuada CS: Teoría de la Mente, Percepción de emociones, Empatía, Estilo atribucional y Toma de decisiones. La Teoría de la Mente (ToM, por sus siglas en inglés) es definida como la capacidad de atribuir estados mentales a uno mismo y a los demás, y poder diferenciar que aquello que se infiere de los demás puede diferir o no de lo que uno reconoce de sí mismo (Premack y Woodruff, 1978). Otro componente de la CS es la percepción emocional, que involucra la capacidad para discriminar, identificar, interpretar, y nombrar las diversas emociones (Bullock y Russell, 1984). Asimismo, se refiere a la habilidad para reconocer diversos estados emocionales a partir de una correcta lectura facial, gestual, y de la prosodia. Por su parte, la empatía es la capacidad innata para percibir y ser sensible al estado emocional de los demás (Decety, Bartal, Uzefovsky, y Knafo-Noam, 2016). Se trata de un constructo que involucra dos aspectos: por un lado, la empatía cognitiva, que se relaciona con la capacidad para comprender el punto de vista de otra persona. Por el otro, la empatía afectiva, que se relaciona con la capacidad para inferir y compartir emociones (Eisenberg, & Eggum, 2009).

 

Relación entre la IC, la CS y la RE en los TCA

Diversos autores sugieren que el cuerpo juega un rol esencial en la cognición (Gao, Ping, y Chen, 2019). La información interoceptiva debe integrarse con la información exteroceptiva en el córtex de la ínsula, generando una representación de la identidad que resulta integral para una serie de procesos sociocognitivos (Palmer y Tsakiris, 2018). El fracaso en la integración de señales interoceptivas y exteroceptivas resulta en un sentido de la identidad inestable que debilita funciones relacionadas, tales como la autoestima, la cognición social (Amianto, Bertorello, Migliore, Abbate-Daga, y Fassino, 2016; Herbert y Pollatos, 2018), y la regulación emocional (Brewer, Cook, y Bird, 2016; Ernst, Northoff, Boker, Seifritz, y Grimm, 2013; Jenkinson, Taylor, y Laws, 2018). En otras palabras, se requiere de una IC precisa para poder atribuir correctamente estados mentales y corporales a uno mismo y a los demás, y poder predecir comportamientos en las interacciones sociales. Esto a su vez permite mantener la distinción entre la propia identidad y la de los demás (Palmer y Tsakiris, 2018). Lo que los autores sugieren es que, en los TCA, los déficits en la CS observados podrían tener su origen, al menos en parte, en fallas interoceptivas.

Asimismo, las dificultades de estos pacientes en el dominio de la RE tendrían su base en fallas interoceptivas. Autores pioneros han sugerido que la interocepción es un antecedente central de la experiencia consciente de las emociones (Damasio, 1994; James, 1884). En los pacientes con TCA, los déficits para identificar los propios estados emocionales pueden contribuir a las dificultades observadas en la RE. Pueden llegar a confundir sus señales corporales con estados emocionales, y por ende tener dificultades para experimentar y diferenciar entre emociones, o para modular o atenuar la intensidad emocional. Dicha desregulación se relaciona en estas pacientes con inestabilidad anímica, impulsividad, comportamientos imprudentes, enojo, y conductas autolesivas (Lattimore et al., 2017).

 

Evidencia empírica

Interocepción corporal

Con respecto a la evidencia disponible en la AN, estudios previos han encontrado una IAcc disminuida en estas pacientes (Pollatos, 2008). Mientras que estos resultados -basados en medidas de IAcc en reposo- reflejan una interocepción deficitaria en AN, otros autores reportaron una interocepción más intensa, especialmente durante la anticipación de comida (Khalsa et al., 2015), sugiriendo que la IAcc varía de acuerdo al contexto. Otro estudio (Pollatos et al., 2016) analizó los efectos de ver el propio rostro en el IAcc cardíaco en AN, al compararlas con controles sanos -en quienes el foco en sí mismos típicamente da como resultado un IAcc incrementado (Ainley, Tajadura-Jiménez, Fotopoulou, y Tsakiris, 2012). Los resultados mostraron que las pacientes con AN "apagan" la percepción interoceptiva cuando son confrontadas por su propio cuerpo. Estos resultados apoyan los resultados de Khalsa et al., (2015), quienes sugieren que el IAcc y otras dimensiones de sensibilidad interoceptiva no son constantes en la AN sino que varían dependiendo del contexto, como por ejemplo la anticipación de comida o la confrontación con el propio cuerpo (Herbert y Pollatos, 2018).

Con respecto a la BN, hay estudios que plantean que las personas con BN tienen un umbral más elevado a la hora de detectar señales corporales, lo cual implica que requieren estímulos más intensos para detectar dichas señales (Geliebter y Hashim, 2001; Stein et al., 2003; Zimmerli, Walsh, Guss, Devlin, y Kissileff, 2006). Esto se basaría en la premisa de que las dificultades para detectar y/o interpretar los estímulos provenientes del interior del cuerpo- particularmente señales de hambre y saciedad- podrían contribuir directamente al desarrollo y mantenimiento de síntomas característicos de la BN, tales como los atracones y los comportamientos de purga (Klabunde, Acheson, Boutelle, Matthews, y Kaye, 2013; Klabunde, Collado, y Bohon, 2017). En línea con lo antedicho, se ha encontrado que estas pacientes presentan anormalidades en el funcionamiento, estructura y conectividad cerebral, y alteraciones gástricas (Geliebter y Hashim, 2001) y en el procesamiento del dolor (Klabunde, Collado, &y Bohon, 2017). También se ha encontrado que las pacientes con BN presentan un estilo atribucional negativo con respecto a las señales interoceptivas (Morrison, Waller, y Lawson, 2006). Otros autores, en cambio, no han encontrado diferencias significativas entre la IAcc de pacientes con BN y la IAcc de controles sanos (Pollatos & Georgiou, 2016), ni entre la IAcc de pacientes con BN y pacientes con AN (Eshkevari, Rieger, Musiat, & Treasure, 2014).

 

Regulación Emocional

Conciencia y entendimiento emocional

Históricamente, se ha sugerido que las dificultades en la conciencia y entendimiento emocional son más prominentes en los pacientes con AN que en la BN, encontrándose mayores niveles de alexitimia en estos pacientes (Haynos y Fruzzetti, 2011; Nowakowski, McFarlane, y Cassin, 2013; Oldershawet al., 2015; Treasure y Schmidt, 2013). Sin embargo, estudios más recientes han encontrado diferencias en estos dominios entre los distintos TCA. Así, por ejemplo, un estudio encontró que los pacientes con AN-P y BN presentaron mayores dificultades en la conciencia emocional que las pacientes con AN-R, mientras que no hubo diferencias entre los subtipos purgativos (Weinbach, Sher, y Bohon, 2018). Otros estudios, por el contrario, no encontraron diferencias entre subtipos (Brockmeyer et al., 2014). Con respecto al entendimiento de las emociones, un estudio encontró que las pacientes con AN-P y BN presentaron mayores dificultades en comparación con los pacientes con AN-R (Mallorquí-Bagué et al., 2018; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018).

Control de impulsos y conductas dirigidas a metas

La mayoría de las investigaciones muestran que los pacientes con BN reportan mayores dificultades en el control de impulsos que los pacientes con AN-P y AN-R, si bien se ha reportado que el patrón de impulsividad es similar entre los pacientes con BN y AN-P (Jakovina et al., 2018; Lavender et al., 2014; Mallorquí-Bagué et al., 2018; Pearson y Smith, 2015; Racine y Wildes, 2013; Rowsell, MacDonald, y Carter, 2016; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018). Del mismo modo, los pacientes con AN-P y BN presentarían mayores dificultades que los pacientes con AN-R a la hora de llevar a cabo comportamientos dirigidos a metas (Mallorquí-Bagué et al., 2018; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018).

Aceptación de las emociones

Al igual que con la conciencia y el entendimiento emocional, históricamente también se ha considerado que los pacientes con AN presentan mayores dificultades en la aceptación emocional, en comparación con el resto de los TCA (Engel et al., 2013). Sin embargo, otros autores argumentan que las dificultades para aceptar las emociones podrían considerarse transdiagnósticas dentro de los TCA, dado que se ha encontrado, por ejemplo, que los pacientes con BN presentaron mayores dificultades en comparación con los pacientes con AN (Mallorquí-Bagué et al., 2018), y otros autores no encontraron diferencias significativas entre AN-R, AN-P y BN (Brockmeyer et al., 2014; Svaldi et al., 2012; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018).

Acceso a estrategias de RE

Si bien algunos estudios sugieren que los pacientes con AN-P y BN presentarían mayores dificultades para acceder a estrategias de RE efectivas (Jakovina et al., 2018; Mallorquí-Bagué et al., 2018; Rowsell, MacDonald, y Carter, 2016; Weinbach, Sher, y Bohon, 2018), otros estudios plantean que las dificultades en este dominio podrían ser transdiagnósticas (Svaldi et al., 2012; Meule et al., 2019), dado que se ha observado que los pacientes con TCA tienden a usar, preferentemente, estrategias de supresión más que de reinterpretación cognitiva frente a emociones negativas (Rodríguez Guarín et al., 2017; Danner, Sternheim, y Evers, 2014; Dingemans, Danner, y Parks, 2017). También se encontró un gran uso de la rumiación o preocupación excesivas (Cowdrey y Park, 2012; Dingemans et al., 2017).

A pesar de estas similitudes, otros autores argumentan que los pacientes con AN y BN presentan patrones opuestos de alimentación emocional, entendida como el comer en respuesta a una variedad de emociones negativas, tales como enojo, tristeza o ansiedad (Ozier et al., 2008). En este sentido, encontraron que mientras que los pacientes con BN reportaron comer más en presencia de emociones negativas y estresantes, y menos en presencia de emociones positivas, los pacientes con AN reportaron comer menos de lo usual al experimentar emociones positivas y menos al experimentar emociones negativas (Meule et al., 2019).

 

Cognición Social

El interés por estudiar la CS en los TCA surgió a partir del solapamiento entre AN y los Trastornos del Espectro Autista (TEA; Gillberg, 1983; Zucker et al., 2007). Tanto la AN como la BN están asociadas con un pobre funcionamiento social que antecede la aparición de los síntomas (Fairburn, Welch, Doll, Davies, & O'Connor, 1997; Zucker, et al., 2007). Específicamente, el estudio de la CS en la AN ha recibido una atención considerable (Oldershaw et al., 2011). Múltiples estudios señalan que estos pacientes presentan déficits en la ToM (Gál, Egyed, Pászthy, y Németh, 2011; Harrison, Tchanturia, y Treasure, 2010; de Sampaio Tapajóz et al., 2013), mientras que otros no encontraron diferencias significativas entre AN y CN (Adenzato, Todisco, y Ardito, 2012; Brockmeyer et al., 2016; Kucharska, Jeschke, y Mafi, 2016), o entre mujeres recuperadas de AN y CN (Oldershaw et al., 2012).

Con respecto al reconocimiento emocional, la mayoría de los estudios realizados en la AN han utilizado imágenes estáticas que se restringían a la región de los ojos o de la cara (Leppanen et al., 2018). De este modo, mucha de la información que es inherente a las interacciones sociales diarias, -tales como el tono de la voz, el lenguaje corporal, y el contexto- se pierden en dichos estímulos. Por ello, otras investigaciones han utilizado diferentes modalidades de comunicación no verbal con la finalidad de entender mejor los mecanismos que subyacen a las dificultades sociales en la AN. Por ejemplo, un par de estudios examinaron el reconocimiento emocional en movimientos corporales o en la voz (Lang et al., 2015; Zucker et al., 2013). Las pacientes con AN fueron menos precisas a la hora de reconocer la tristeza pero fueron mejores que las participantes con AN con peso restituido y que las CN a la hora de reconocer el enojo transmitido mediante movimientos corporales. En otro estudio, las pacientes con AN fueron menos precisas que las CN en reconocer emociones en la voz (Oldershaw et al., 2011). En síntesis, la limitada evidencia disponible sugiere que podrían existir diferencias en el reconocimiento de emociones corporales en AN, aunque se requiere de la exploración del impacto de varios factores clínicos, tales como la ansiedad, la depresión, y el IMC.

Con respecto a la empatía, Gillberg y colaboradores reportaron que las pacientes con AN presentan "trastornos de la empatía" (Gillberg et al., 1994). Según este autor, estas pacientes tienen dificultades severas para entender la comunicación social, al igual que los pacientes con trastornos del espectro autista. Las dificultades sociales empeoran los resultados terapéuticos y el funcionamiento psicosocial de estas pacientes.

Una menor cantidad de estudios investigaron la CS en la BN, aportando resultados inconsistentes. Así, hay estudios que encontraron alteraciones en la ToM (Laghi, Cotugno, Cecere, Sirolli, Palazzoni, y Bosco, 2014; Medina-Pradas et al., 2012; y en la percepción emocional (Dapelo, Surguladze, Morris, y Tchanturia, 2017; Harrison, Sullivan, Tchanturia, y Treasure, 2010), mientras que otros no encontraron diferencias significativas entre BN y CN (Harrison, Tchanturia, y Treasure, 2010; Harrison, Sullivan, Tchanturia, y Treasure, 2010; Tapajóz de Sampaio et al., 2013).

 

Consideraciones finales

La evidencia disponible sugiere alteraciones en los dominios de interés identificados en pacientes con TCA. A pesar de eso, se destacan inconsistencias en los resultados. Algunos de los motivos que pueden identificarse son el uso primordial de cuestionarios de autorreporte, la falta de consenso en las definiciones y taxonomías (lo que impacta en la medición de los constructos psicológicos), el diseño transversal, y la definición y evaluación de estos trastornos desde el punto de vista categorial. En relación a este último punto, los modelos psicoterapéuticos que han mostrado ser eficaces, consideran que existen mecanismos comunes o transdiagnósticos que pueden explicar el mantenimiento sintomático en estos trastornos (Fairburn, Cooper, y Shafran, 2003). En síntesis, resulta de suma importancia orientar los esfuerzos a investigar desde una perspectiva transdiagnóstica, no sólo para implementar tratamientos efectivos sino, fundamentalmente, para mejorar la calidad de vida en esta población.

 

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8va Edición - Junio 2022
 
 
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