"Y nada tenía de malo, y nada tenía de raro que se me hubiera roto el corazón después de tanto usarlo" (Eduardo Galeano, 2004)

 

Diferencias entre el diagnóstico de TEPT y la propuesta diagnóstica de Trauma Complejo

"Lo que no te mata, te fortalece" reza el dicho popular, aunque, hoy por hoy, cuando hablamos de trauma psíquico, sabemos que esto no siempre es así. Sin embargo, la aparición del diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) (American Psychiatric Association, 1983) surge recién en los años 80 en el DSM-III a partir de los severos daños psicológicos que presentaban los veteranos de la guerra de Vietnam. En ese entonces, un hecho traumático era aquel que sucedía "por fuera del ámbito de la experiencia humana habitual" (American Psychiatric Association, 1983).

Durante los años 1990 y 1992 dos grupos de investigación (uno en New York: Spitzer, Kaplan & Pelcovitz y uno en Boston: Herman & Van der Kolk) (Van der Kolk et al., 2005) que venían trabajando con pacientes víctimas de traumas prolongados, repetidos, interpersonales, severos, de inicio en la infancia o adolescencia temprana, realizan una nueva propuesta diagnóstica al comité evaluador del DSM-IV, planteando que la gama de síntomas que desarrollan estos pacientes es mucho más compleja que la sintomatología de las personas que han padecido un trauma limitado (Herman, 2004).

Estos autores proponen un diagnóstico llamado "DESNOS: Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified" (Van der Kolk et al., 2005) o "Desorden de estrés postraumático complejo" (Herman, 2004) que incluye las siguientes categorías de síntomas:

1. Alteraciones en la regulación de las emociones e impulsos

Disforia persistente

Impulsos suicidas crónicos

Autolesiones

Ira explosiva o extremadamente inhibida (pueden alternar)

Sexualidad compulsiva o extremadamente inhibida (pueden alternar)

2. Alteraciones de la conciencia

Amnesia de los acontecimientos traumáticos

Episodios disociativos pasajeros

Despersonalización/Desrealización

Revivir experiencias tanto en síntomas intrusivos del desorden de estrés postraumático como en forma de preocupación reflexiva

3. Alteraciones en la percepción de sí mismo

Sensación de indefensión o parálisis de la iniciativa

Vergüenza y culpa

Sensación de profanación y estigma

Sensación de absoluta diferencia con respecto a otros (puede incluir la sensación de ser especial, de absoluta soledad, la convicción de que nadie podría comprenderlo, o la identidad no humana)

4. Alteraciones en la percepción del perpetrador

Preocupación por la relación con el perpetrador (incluye la preocupación por la venganza)

Atribución no realista de poder total al perpetrador

Idealización o gratitud paradójica

Sensación de una relación especial o sobrenatural

Aceptación del sistema de valores o de la racionalización del perpetrador

5. Alteraciones en la relación con los demás

Aislamiento y distanciamiento

Perturbación en las relaciones íntimas

Búsqueda constante de un rescatador (puede alternarse con aislamiento y con distanciamiento)

Desconfianza persistente

Fracasos repetidos en la autoprotección

6. Alteraciones en los sistemas de significado

Pérdida de una fe de apoyo

Sensación de indefensión y desesperanza

En el año 1994 el trauma es reconocido por la American Psychiatric Association como una experiencia que sucede más asiduamente de lo que se creía. Esto lleva a reformular el Criterio A planteando que la persona debe haber experimentado, presenciado o que le hayan explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás (American Psychiatric Association, 1995) así como también incorpora un segundo Criterio (B), planteando que la persona ha respondido con un terror, una desesperanza o un horror intenso (American Psychiatric Association, 1995) a los acontecimientos anteriormente mencionados. A pesar de estos cambios, el diagnóstico de DESNOS no es incluido en el Manual. Se reconoció que la presentación clínica de estos pacientes era diferente de la de aquellos que presentaban un TEPT y se incluyen sus síntomas dentro del apartado "Síntomas y trastorno asociados. Características descriptivas y trastornos psicológicos asociados" (American Psychiatric Association, 1995).

Finalmente, en la versión más reciente del DSM [V] (American Psychiatric Association, 2013) el diagnóstico de TEPT sale del capítulo de trastornos de ansiedad para entrar en un capítulo específico: Trastornos relacionados con el trauma y otros factores del estrés (American Psychiatric Association, 2013), reconociéndose así lo que varios investigadores venían estudiando sobre la importancia de la memoria en estos casos. Se incluyen las respuestas de congelamiento, las creencias negativas en torno al evento y una mayor variedad de emociones displacenteras que persisten más allá del miedo o terror intenso, entre otros nuevos criterios.

El diagnóstico de DESNOS sigue sin incluirse en la última versión del DSM como una entidad diagnóstica distinta al TEPT, pero el CIE 11 lo incluyó bajo el nombre de TEPT Complejo (World Health Organization, 2019). Esto resulta relevante porque las implicancias terapéuticas de un trastorno y otro son distintas (Van der Kolk et al., 2005).

En este escrito voy a desarrollar la postura que actualmente adopto en relación a las características y particularidades que tiene el vínculo terapéutico con pacientes adultos que han estado expuestos a traumas crónicos, severos, múltiples, interpersonales, de inicio en la infancia o adolescencia temprana, que ocurren en el seno de sus vínculos de apego. Es decir, aquellas personas que tienen mayor posibilidad de desarrollar síntomas de DESNOS/Trauma Complejo.

Siendo que la falta de confianza en los vínculos es un signo distintivo de estos pacientes, el desarrollo del vinculo terapéutico requerirá dedicación, sensibilidad y presencia de modo tal que tanto terapeuta como paciente entren en un estado fisiológico que poco a poco pueda favorecer el sentimiento de seguridad que va a permitir el cambio (Geller, 2013).

 

Vínculo terapéutico

Las personas que han sufrido situaciones de trauma en sus vínculos de apego (ya sea por acción u omisión) llegan al espacio terapéutico con su sistema de conexión social dañado (Porges, 2016). La necesidad de confianza básica no fue satisfecha y esto tiene un impacto en el desarrollo de relaciones interpersonales ulteriores, incluyendo el vínculo terapéutico (González & Mosquera, 2012).

Cuando el trauma se produce dentro del seno de vínculos de cuidado, el resto de los vínculos interpersonales que impliquen cierta intimidad se vuelven un disparador del pasado, dificultando la posibilidad de percibir aquí y ahora al otro como seguro. Esto complica enormemente la posibilidad de entrar en una alianza de trabajo con el terapeuta y, como dice J. Herman (1992), será necesario anticipar estas dificultades desde el principio ya que el desarrollo de confianza es un objetivo en sí mismo y el vínculo terapéutico será parte del camino para alcanzarlo.

Los pacientes necesitan confiar en las capacidades del terapeuta y en sus buenas intenciones, pero la posibilidad de hacerlo está lastimada (Herman, 2004).

Debido a la dinámica de sus vínculos de apego, estos pacientes desarrollan modelos operativos internos (Bowlby, 1973) múltiples, contradictorios y segregados(Liotti, 2006) que posteriormente se evidenciarán en la relación terapéutica a través de "patrones de relación paradójicos" (González & Mosquera, 2012) dando lugar a reacciones transferenciales intensas y cambiantes (Herman, 1992).

Anabel González y Dolores Mosquera (González & Mosquera, 2012) plantean que los pacientes que han crecido en ambientes sumamente adversos viven en un mundo de roles extremos y opuestos, y sienten que tienen que elegir entre uno u otro. "Cada rol está organizado en base a un sistema de acción que está vinculado disfuncionalmente a escenas traumáticas tempranas, sus estados afectivos, sensaciones físicas, señales sensoriales y creencias desadaptativas. En conjunto, estos elementos (…) están organizados en roles compartimentalizados que recrean recurrentemente las escenas de negligencia temprana, traición y trauma en intentos de afrontamiento evolutivamente primitivos". Según las autoras, estas matrices de roles opuestos y complementarios pueden manifestarse en el vínculo terapéutico de las siguientes maneras:

Niño indefenso vs Rescatador omnipotente idealizado: las personas que han sufrido traumatismos crónicos desde una temprana edad desarrollan un profundo sentimiento de impotencia y desesperanza. No solo sienten que no hay nada que puedan hacer para que la adversidad cese, sino que tampoco tienen posibilidad de escapar de ahí. Esto los lleva a fantasear con la idea de un rescatador que pueda sacarlos de ese ambiente y salvarlos.

Posteriormente, en el vínculo terapéutico, el paciente puede poner este rol de "salvador idealizado" en el terapeuta, como una forma fantasiosa de no revivir el trauma (Herman, 2004).Las autoras advierten que no hay que confundir esto con una buena alianza de trabajo.

Cuanto más asume este papel el terapeuta, más impotente y dependiente queda el paciente, obstaculizando el trabajo clínico.

Inevitable y humanamente, el terapeuta fallará en algún momento porque no es perfecto o porque no puede ocuparse de las intensas demandas de estos pacientes. Cuando esto sucede es posible que el paciente sienta furia hacia el terapeuta, incluso pudiendo llegar a abandonar el tratamiento si estos roles no son trabajados.

Niño necesitado vs cuidador perfecto: muchas veces las dramáticas historias de estos pacientes o su profundo dolor activa el sistema de cuidado del terapeuta, lo cual es aún más posible si, por su propia historia, el terapeuta tiene muy desarrollada esta capacidad o si intenta compensar carencias de su propia vida a través del cuidado de otros.

Este sistema de roles llevaría a aumentar la dependencia del paciente, haciendo que éste se encuentre cada vez menos empoderado, sin contemplar que "el primer principio de la recuperación es recobrar el poder de la supervivencia" (Herman, 2004)

Paciente que cuida del terapeuta: para poder sobrevivir en ambientes tan disfuncionales, estos pacientes desarrollaron una enorme sensibilidad para poder leer las necesidades de los demás. Esto puede ser llevado al espacio terapéutico y cuando se encuentra un paciente de estas características con un terapeuta con experiencias de mucha vulnerabilidad y falta de cuidado, puede que se desarrolle un sistema de roles en que el paciente intenta satisfacer las necesidades insatisfechas del terapeuta, repitiendo la inversión de roles que aprendió en el vínculo con sus cuidadores.

Sumisión vs dominación: cuando las posibilidades de luchar o huir no son viables, el sistema nervioso activa la sumisión como forma de protegerse y sobrevivir. En el vínculo terapéutico puede darse la combinación de un terapeuta que tiende a actuar desde un rol dominante y un paciente que se pone en el rol de complaciente compulsivo, o bien, un terapeuta que sea condescendiente frente al enojo del paciente.

Victimización vs agresión: estos roles pueden alternar entre paciente y terapeuta, representando así las vivencias cambiantes e incoherentes del trauma. El paciente que se victimiza puede generar en el terapeuta rechazo, hostilidad y desconfianza por sentir que está siendo exagerado. En una misma sesión, el paciente puede percibir esto del terapeuta y reaccionar a esa hostilidad con conductas, más o menos directas, de agresión hacia el terapeuta, quien pasa a sentirse menospreciado/manipulado/amenazado/desafiado, es decir, una víctima.

"Ocultos tras este patrón relacional hay otros aspectos del paciente que disfrutan frustrando al inteligente terapeuta como una forma de venganza encubierta contra el perpetrador original que fue abiertamente controlador. Esta dinámica interna dentro del paciente empuja el terapeuta hacia el mismo rol abiertamente controlador que representaba la figura abusiva previa." (González & Mosquera, 2012).

Seductor vs seducido: suele darse en pacientes que han sido víctimas de abuso sexual. El paciente siente que solo es valioso si se coloca en el rol de objeto sexual y el terapeuta puede terminar en el rol opuesto, reactuando (reenact) aspectos de la relación abusiva a través de sentirse excitado sexualmente o desarrollando una relación sexual o romántica.

No ser consciente del trauma vs revivir el trauma: siendo que la disociación es parte de la respuesta postraumática es posible que el paciente tenga una amnesia total o parcial acerca del trauma, ya sea a través de no poder recordar las experiencias o de no lograr darse cuenta (realize) (Van der Hart et al., 2008) de que eso le sucedió en primera persona. Esto suele alternarse con aspectos de su personalidad que guardan el trauma y lo reexperimentan.

En la dinámica de roles opuestos, el terapeuta puede colocarse en uno u otro extremo: puede enérgicamente intentar investigar y conocer acerca del trauma o volverse descreído en relación a la historia del paciente, minimizarla, considerarla no relevante o tener miedo de dañarlo si trabaja sobre ella.

Control vs descontrol: estos pacientes han vivido en familias caóticas e impredecibles, por lo que es posible que alternen entre aspectos de su personalidad que intenten mantener el control interno (emociones, recuerdos, síntomas) con otros que terminan descontrolándose y generando crisis sintomáticas. El terapeuta puede sentir la necesidad de controlar el espacio terapéutico o síntomas del paciente, o bien sentir que está siendo controlado por éste.

Esperanza vs desesperanza: la esperanza es dolorosa para todo aquel que vive en un ambiente adverso y no puede salir de ahí. El paciente, de adulto, puede trasladar esa desesperanza aprendida al proceso terapéutico (sintiendo que nunca va a cambiar) o al terapeuta (creyendo que no tiene las capacidades suficientes para ayudarlo). Como parte de los roles complementarios, el terapeuta puede esforzarse por convencer al paciente de que esto no debería ser así, puede sentir que el paciente en realidad no quiere cambiar, o puede caer él mismo en la desesperanza respecto al poder de la relación terapéutica, a las posibilidades de la terapia o a las capacidades del paciente, así como también sentirse incompetente en su trabajo.

Culpa extrema vs irresponsabilidad o culpabilización de otros: el paciente puede quedar identificado con el agresor y culpar al terapeuta por sus problemas o por no poder resolverlos, o bien, los roles pueden ser opuestos y el terapeuta puede sentirse frustrado y culpabilizar al paciente por la falta de cambios o por actitudes de éste.

Como Gonzales y Mosquera (2012) han señalado "las reacciones extremas de un paciente pueden empujar al terapeuta a reacciones también extremas. Las personas que han sufrido traumas graves pueden provocar emociones intensas y cambiantes en sus terapeutas, reproduciendo los estados emocionales recíprocos de sus ambientes caóticos tempranos." Sin embargo, estos sistemas de roles no deben ser entendidos únicamente como responsabilidad del paciente, sino también como parte de la interacción dinámica entre parte de la historia vital y de apego, no resuelta, tanto del paciente como del terapeuta (Bowlby, 2012). Las escenificaciones (enactments) en la interacción trasferencial/contratransferencial ocurren fuera de la conciencia y son de base somática. Aparecen como sensaciones intrusivas que se entrometen en la experiencia del terapeuta (sensaciones físicas, emociones, pensamientos, fantasías, imágenes, impulsos) (Ogden et al., 2009; Steele et al., 2018).

Será tarea del terapeuta (re)conocer y contener las reacciones contratransferenciales y comprender que son una rica fuente de información acerca de la historia de trauma del paciente y de la forma en que han sido sus vínculos. Como expresa Judith Herman (Herman, 2004) "Las oscilaciones rápidas, confusas, en la contratransferencia del terapeuta reflejan las oscilaciones de la transferencia del paciente, y ambas reflejan el impacto de la experiencia traumática."

Algunas reescenificaciones son más fáciles de reconocer porque se vinculan con emociones y sensaciones que no solemos sentir habitualmente, o con roles que no es común que habitemos. Sin embargo, otras nos pasan más inadvertidas ya que suelen tener que ver con la forma en que naturalmente nos sentimos y actuamos (Steele et al., 2018).

El terapeuta tiene la responsabilidad de trabajar en su autoconocimiento y en la supervisión de sus casos, de modo que pueda capitalizar la información que brindan las reescenificaciones y ponerlas al servicio del tratamiento, favoreciendo una relación más auténtica entre ambos, que redundará en una "experiencia correctora, emocional y evolutiva para el paciente" (Ogden et al., 2009)

 

Colaboración…más allá de objetivos y metas compartidas

"Ayudar, reparar y servir representan tres formas diferentes de ver la vida. Cuando ayudas, ves la vida como si fuera débil. Cuando reparas, ves la vida como si estuviese rota. Cuando sirves, ves la vida como un todo. Reparar y ayudar puede ser el trabajo del ego, y servir el trabajo del alma." (Rachel Naomi Remen, 1999).

Como consecuencia de sus primeros vínculos de cuidado, en donde la figura del cuidador es al mismo tiempo el agente de calma y el agente de daño, favoreciendo así la activación conflictiva de los sistema de defensa y de apego de forma simultanea, estos pacientes llegan al vínculo terapéutico con una fuerte necesidad de dependencia de un terapeuta al que viven como un "rescatador" y del cual, al mismo tiempo, sienten que tienen que defenderse ("Fobia al apego"- "Fobia a la pérdida del apego") (Liotti, 2006; van der Hart et al., 2008).

Liotti & Cortina (Liotti & Cortina, 2014) sugieren que es posible desarrollar ciertas cualidades vinculares que ayuden tanto al paciente como el terapeuta, de modo tal que no queden atrapados y desorganizados en estas reacciones transferenciales (y consecuentemente contratransferenciales) que pueden producirse frente a la activación del sistema de apego.

Los autores plantean que "con pacientes que tienen historias de apego desorganizado y trauma complejo es mejor intentar mantener un diálogo que limite la activación del sistema de apego en forma temprana. La activación transferencial del trauma temprano crea estados de pánico y puede desencadenar respuestas de lucha, huida o congelación, respuestas que son muy difíciles de contener y casi imposibles de entender en el momento en que se dan." (Liotti & Cortina, 2014). Siendo conveniente recurrir a la tendencia humana y natural a querer cooperar, desarrollando un vínculo basado en la colaboración, que ponga a la intersubjetividad en primer plano (Paul Gilbert, 2015).

"El establecimiento de una alianza de trabajo basada en la mutualidad ofrece el andamiaje que permite a los pacientes con historias de apego traumático construir la confianza con el terapeuta lentamente antes de poder exponer sus heridas profundas." (Liotti & Cortina, 2014).

La colaboración favorece la comprensión mutua del mundo interno del paciente y de cómo la experiencia lo fue moldeando. Se trata de la potente experiencia de sentirse sentido (Daniel Siegel, 2012) lo cual implica a un terapeuta con una buena capacidad de mentalizar, que favorezca el desarrollo de la misma en el paciente.

En la medida en que ambos puedan ir implicándose en un diálogo colaborativo y mentalizador, basado en la compasión e interés por el mundo interno del paciente, éste podrá, con la guía del terapeuta, animarse a explorar sus vivencias, estados mentales, sus conflictos y modos de relación.

El intercambio colaborativo limita la activación del sistema de apego. Cuando este sistema está activado, el paciente tiene puesta su atención en la disponibilidad (o no) del terapeuta (Steele et al., 2018) en vez de poder ser curioso respecto de su mundo interno.

El sistema de apego y el de defensa están de por sí activados por el hecho de iniciar un tratamiento, pero si el terapeuta se coloca en el lugar de figura de apego, cuidando del paciente, en vez de ubicarse en el rol de compañero de exploración, favorecerá la dependencia en vez del crecimiento, las responsabilidades y el cambio adulto, al mismo tiempo que favorecería la desorganización del paciente. Como dice Steele et al., "Cuando los cuidadores originales han sido una fuente de dolor y de peligros, y han tenido todo el poder y el control, el paradigma cuidador-bebé implicaría una reescenificación traumática potencial desde el principio de la terapia." (Steele et al., 2018)

Bowlby describe al terapeuta como un "compañero confiable que proporcione apoyo, aliento y comprensión" (Bowlby, 2012) que le permita al paciente explorar.

El terapeuta colaborativo es aquel que se ofrece a este acompañamiento con una disponibilidad que sea previsible y consistente, mas no constante, sabiendo que los límites claros, respetuosos y tolerables para ambas partes favorecen el desarrollo efectivo del proceso terapéutico (Herman, 2004). Estos límites tienen en cuenta las contradicciones y los conflictos entre las necesidades de dependencia y de autonomía del paciente y colaboran en el desarrollo de un equilibrio entre la autorregulación y la regulación relacional (Steele et al., 2018).

Trabajar desde la cooperación y mutualidad permite ir armando un entramado de confianza y entendimiento, ya que mantiene más contenidas las emociones abrumadoras que pueden despertarse si el apego se activa prematuramente.

La colaboración se relaciona con la posibilidad de comprender y compartir (Steele et al., 2018) teniendo una visión psicológica (mindsight) que nos permita imaginar la experiencia interna del otro, al mismo tiempo que prestamos atención a nosotros mismos y podemos responder empáticamente (Siegel & Hartzell, 2003). Esto solo es posible si el terapeuta puede estar presente en varios niveles: física, emocional, cognitiva, espiritual y relacionalmente (Geller, 2013; Geller & Porges, 2014).

De acuerdo con Geller (2013) "La presencia terapéutica implica (a) estar en contacto con un yo (self) integrado y saludable, mientras que (b) se está abierto y receptivo, a lo que es relevante en el momento y se encuentra sumergido en ello, con (c) un sentido amplio de espaciosidad y expansión de la conciencia y la percepción. Esta conciencia arraigada, inmersa y expandida ocurre con (d) la intención de estar con y para el cliente, al servicio de su proceso de curación."

Estar presente es lo que permite al terapeuta brindar una respuesta sintonizada y tomar la iniciativa en la reparación relación cuando se producen rupturas (Lyons-Ruth, 2003).

Solo en la medida en que el paciente percibe/siente la presencia del terapeuta es que ésta produce impacto. Los terapeutas transmiten su presencia no solo de manera verbal, sino fundamentalmente, a través de marcadores somáticos (p. ej. expresión facial cálida, vocalizaciones prosódicas, gestos, postura corporal abierta, contacto visual suave) (Daniel Siegel, 2012; Geller & Porges, 2014).

Sentir la presencia del terapeuta, quien puede estar con la experiencia del paciente sin asustarse y sin juzgarla, favorece que este último pueda estar más presente, explorando sus necesidades, sentimientos, significados y sensaciones y compartiéndolos con el terapeuta, de modo que vaya emergiendo una presencia terapéutica relacional (Geller & Porges, 2014).

La presencia relacional favorece que el paciente se sienta comprendido, de modo que se anima a estar más presente para si mismo y más conectado con el terapeuta (Geller, 2013).

Esto permite ir desarrollando, poco a poco y a base de experiencias repetidas y sostenidas, un sentimiento de seguridad en el vínculo, que favorece la disminución de las defensas y promueve comportamientos de compromiso social.

 

Integridad

"Servimos con nosotros mismos y nos nutrimos de todas nuestras experiencias. Nuestras limitaciones sirven; nuestras heridas sirven; incluso nuestras tinieblas pueden servir.

Servir nos hace conscientes de nuestra integridad y su poder. La integridad en nosotros está al servicio de la integridad en los demás y de la integridad en la vida." (Rachel Naomi Remen, 1999).

Para finalizar, me gustaría hacer referencia a la importancia de la Integridad.

La confianza necesaria para poder comprometernos en un vínculo profundo implica ser conscientes de la integridad del otro y de la propia, y es quizás ésta una de las cualidades más importante que un terapeuta puede tener y transmitir.

Tiene que ver con la capacidad de ver a los pacientes como un todo (cuando muchas veces ni ellos mismos pueden verse así) y de vernos a nosotros mismos como seres humanos que podemos tener las mejores intenciones pero que también somos capaces de dañar y que conocemos el dolor de haber sido dañados.

Como dice J. Herman: "La integridad es la capacidad de afirmar el valor de la vida frente a la muerte, de estar reconciliado con los límites finitos de la propia vida de uno y con las trágicas limitaciones de la condición humana, y de aceptar estas realidades sin desesperación. La integridad es el fundamento sobre el que se forma originalmente la confianza en las relaciones, y sobre el cual la confianza hecha polvo puede ser restaurada. El entrelazado de integridad y confianza en las relaciones de asistencia completa el ciclo de las generaciones y regenera el sentido de comunidad humana que el trauma destruyó" (Herman, 2004).

 

Referencias

American Psychiatric Association. (1983). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales- DSM-III .Masson.

American Psychiatric Association. (1995). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV. Masson

American Psychiatric Association. (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM5. Editorial Médica Panamericana

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol: 2: Separation, anxiety and anger. Hogarth Press.

Bowlby, J. (2012). Una base segura: Aplicaciones clínicas de una teoría del apego. Paidós.

Galeano, E. (2004). El libro de los abrazos. Catálogos (15a ed.).

Geller, S. M. (2013). Therapeutic presence as a foundation for relational depth. In Relational Depth (pp. 175–184). Macmillan Education UK. https://doi.org/10.1007/978-1-137-29831-7_14

Geller, S. M., & Porges, S. W. (2014). Therapeutic presence: Neurophysiological mechanisms mediating feeling safe in therapeutic relationships. Journal of Psychotherapy Integration, 24(3), 178–192. https://doi.org/10.1037/a0037511

Gilbert, P. (2015). Terapia centrada en la compasión. Características distintivas. Desclée de Brouwer.

Gonzalez, A., & Mosquera, D. (2012). Emdr y disociación. El abordaje progresivo. S. A. Pléyades.

Herman, J. (2004). Trauma y Recuperación. Cómo superar las consecuencias de la violencia. Espasa Calpe, SA.

Liotti, G. (2006). A Model of Dissociation Based on Attachment Theory and Research. Journal of Trauma & Dissociation, 7(4), 55–73. https://doi.org/10.1300/J229v07n04_04

Liotti, G., & Cortina, M. (2014). Una perspectiva evolutiva de la motivación: implicaciones para el diálogo clínico. Aperturas Psiconalíticas, 046. http://www.aperturas.org/articulo.php?articulo=0000840

Lyons-Ruth, K. (2003). Dissociation and the Parent-Infant Dialogue: a Longitudinal Perspective From Attachment Research. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51(3), 883–911. https://doi.org/10.1177/00030651030510031501

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2009). El trauma y el cuerpo. Un modelo sensorio motriz de psicoterapia. Desclée de Brouwer.

Remen, R. N. (1999). Helping, Fixing or Serving? Https://Www.Lionsroar.Com/?S=Helping%2C+Fixing+or+Serving%3F.

Siegel, D., & Hartzell, M. (2003). Parenting from inside out: how a deeper self understanding can help you reise children who thrive. Penguin Putnam.

Siegel, D. (2012). Mindfulness y psicoterapia. Técnicas prácticas de atención plena para psicoterapeutas. Paidós.

Steele, K., Boon, S., & van der Hart, O. (2018). El tratamiento de la disociación relacionada con el trauma. Desclée De Brouwer.

Porges, S. (2016). La teoría polivagal. Fundamentos neurofisiológicos de las emociones, el apego, la comunicación y la autorregulación. S. A. Pléyades.

van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2008). El yo atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica. Desclée de Brouwer.

van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18(5), 389–399. https://doi.org/10.1002/jts.20047

World Health Organization. (2019). International statistical classification of diseases and related health problems (11th, Ed.). https://icd.who.int/es