Las
personas trans y no binarias atraviesan múltiples episodios de
estigma y discriminación debido a su identidad de género
en diferentes ámbitos de su vida (Grant, Mottet & Tanis,
2011; Ministerio Público de la Defensa, 2016; Fundación
Huésped, 2014). Entre ellos que se destacan episodios de
estigma y discriminación en el ámbito familiar (56%)
y expulsión
de la casa familiar a edades tempranas (26.4%) (Fundación
Huésped, 2014). Este rechazo y expulsión familiar,
puede llevar a la deserción escolar (49.3%), generando
dificultades en acceder a un empleo formal, y por lo que el 52.2% de
las feminidades trans recurren actualmente al trabajo sexual como
única fuente de ingreso (Ministerio Público de la
Defensa, 2016). En cuanto al ámbito de salud, 4 de 10
feminidades trans y 5 de 10 masculinidades trans evitan asistir al
sistema de salud, y 7 de 10 masculinidades trans y personas no
binarias evitan realizar consultas ginecológicas debido a
experiencias previas de discriminación y al miedo de sufrirlas
nuevamente, lo que conlleva una desatención de su salud
(Fundación Huésped, 2014; 2021; Grant, Mottet &
Tanis, 2011; Ministerio Público de la Defensa, 2016;). Todas
estas situaciones generan un contexto de vulnerabilidad e impacta
negativamente en su salud mental (Radusky et al., 2020).
Para
poder trabajar con personas trans y no binarias primero es importante
clarificar algunos términos. Los mismos varían -muchas
veces- entre disciplinas, culturas y momentos históricos. Sin
embargo, existe un consenso en relación a algunos aspectos
clave que ayudan a orientar la atención para esta comunidad.
El listado a continuación no pretende ser exhaustivo, pero sí
enumera los aspectos básicos y los conceptos generales a tener
en cuenta. Personas
Trans: "trans"
es un término paraguas que incluye a todas aquellas personas
cuya vivencia interna del género es diferente al sexo asignado
al nacer. Las personas pueden identificarse como trans, transexual,
transgénero, travesti, personas no binarias, personas que no
se identifican con ningún género, u otra categoría
afín.
Identidades
No Binarias:
conjunto o espectro de identidades que incluye a las personas que no
se auto-perciben exclusivamente en el binario varón/mujer. Por
ejemplo: género fluído (que fluye entre identidades),
agénero (sin género) o demigénero (personas que
sienten una identificación parcial con determinado género),
entre otras.
Sexo:
refiere a atributos biológicos como cromosomas, gónadas,
hormonas, órganos reproductivos y genitales externos. Sin
embargo, es asignado al nacer como masculino o femenino, basándose
en la apariencia de los genitales externos.
Género:
se refiere a aquellos aspectos psicológicos, conductuales o
características culturales asociadas a la feminidad,
masculinidad o géneros no binarios o fluidos.
Identidad
de género:
vivencia interna e individual del género tal como cada persona
lo siente. La identidad de género de una persona puede
coincidir con el sexo asignado al nacer (persona cisgénero) o
no (persona trans o no binaria)
Expresión
de género:
manera en que una persona comunica o expresa su identidad de género,
ya sea de manera física (forma de vestirse, de peinarse) como
social (gestos, patrones de comportamiento, nombre).
Orientación
sexual:
atracción emocional, afectiva, romántica o sexual hacia
otra persona. Es independiente de la identidad y expresión de
género.
Heteronormatividad:
se refiere a la forma de comprender al mundo a partir de binarismos.
Es decir, dos sexos, dos géneros y legitimando a la
heterosexualidad como la única orientación sexual
aceptada social y culturalmente.
Afirmación
de género: se
refiere al proceso social de ser reconocido/a o afirmado/a en la
identidad de género, expresión o rol autopercibido. Es
un término que incluye los aspectos sociales (uso de
pronombres y nombres auto-percibidos), psicológicos
(auto-aceptación), legales (cambio de género en el DNI)
y médicos (terapia hormonal, cirugías de afirmación
de género, cirugías estéticas, etc).
Estigma:
co-ocurrencia de procesos de etiquetamiento, estereotipación,
separación, reacciones emocionales, pérdida de estatus
y discriminación, en el marco de relaciones de poder.
Estigma
experimentado:
incluye las experiencias efectivas y concretas de discriminación,
estereotipación, prejuicio o cualquier forma negativa de
distinción, exclusión o restricción, producto de
la interacción con individuos o instituciones sociales que se
dirigen y afectan a una persona por poseer un rasgo físico,
conductual o social desvalorizante.
Estigma
anticipado:
es la creencia, temor o expectativa de que se experimentará
prejuicio o discriminación en el futuro. Está
relacionado con la conciencia o percepción de la visión
negativa de la sociedad acerca de sí mismas,
independientemente de que se hayan experimentado o no situaciones de
estigma en el pasado.
Estigma
internalizado:
Es la aceptación y adopción, dentro del autoconcepto,
de los estereotipos, prejuicios, creencias y sentimientos negativos
que la sociedad tiene sobre la persona o grupo de personas. Esto
produce una autoevaluación negativa, que resulta en
sentimientos de culpa, vergüenza y desvalorización; así
como también sentimientos de inferioridad,
autodescalificación, y auto-rechazo.
Discriminación:
resultado final de un proceso de estigmatización que alude al
trato diferente e injusto que se le da a una persona sobre la base de
su pertenencia, o supuesta pertenencia, a un grupo en particular. La
discriminación es la puesta en acto del estigma.
Marco
normativo y derechos
Los
profesionales de la salud mental deben conocer los marcos normativos
que garantizan protección de las personas y particularmente de
las personas trans y no binarias, que son pertinentes para la
práctica psicológica en cada país. En Argentina
existen las siguientes leyes:
Ley
26.657 de Salud Mental,
prohíbe expresamente diagnosticar cualquier tipo de dolencia
basada exclusivamente en la "elección o identidad
sexual", lo que ratifica el compromiso del Estado argentino en
apoyar la despatologización de las identidades trans y no
binarias.
Ley
26.150 de Educación Sexual Integral,
establece que todas las personas que estén cursando en el
sistema educativo, tienen derecho a recibir educación sexual
integral en los establecimientos educativos públicos,
estatales o privados de las jurisdicciones nacional, provincial, de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y municipal. Además
se establece que la educación sexual integral debe articular
aspectos biológicos, psicológicos, sociales, afectivos
y éticos. Así, busca asegurar la transmisión de
conocimientos pertinentes, precisos, confiables y actualizados sobre
los distintos aspectos involucrados en la educación sexual
integral; promover actitudes responsables ante la sexualidad;
prevenir los problemas relacionados con la salud en general y la
salud sexual y reproductiva en particular y procurar igualdad de
trato y oportunidades para varones y mujeres.
Ley
23.592 de Penalización de actos discriminatorios,
establece
a los actos discriminatorios como delitos, determinando que comete
acto discriminatorio quien restrinja o menoscabe las bases
igualitarias expresas en la Constitución. Considera
particularmente los actos u omisiones discriminatorios determinados
por motivos tales como raza, religión, nacionalidad,
ideología, opinión política o gremial, sexo,
posición económica, condición social o
caracteres físicos.
Ley
25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable,
garantiza
el derecho a disfrutar de una vida sexual saludable y placentera sin
presiones, coacción ni violencia; a ejercer la preferencia y
orientación sexual libremente, sin sufrir discriminación
ni violencia; a elegir si tener o no hijos, el número de
hijos, cuándo tenerlos, con quién y con qué
intervalo entre uno y otro; a recibir atención gratuita e
integral de la salud sexual y reproductiva; a acceder a la atención
en salud sexual y reproductiva en un ambiente de respeto y garantía
de confidencialidad, con preservación de la intimidad, de los
derechos a la igualdad, a la no discriminación y a la
autonomía.
Ley
de Identidad de Género 26.743,
garantiza el derecho de las personas a la libre expresión de
su identidad de género autopercibido, al cambio de nombre en
su documento de identidad, y al cuidado de su salud de manera
integral, sin necesidad de una evaluación psicodiagnóstica
ni autorización judicial o administrativa para realizar dichos
cambios, y sin ser estigmatizadas y/o discriminadas. En relación
a las personas menores de edad, podrán acceder a los procesos
de afirmación de género con la autorización de
representantes legales teniendo en cuenta los principios de capacidad
progresiva e interés superior del niño/a, de acuerdo con
lo estipulado en la Convención sobre los Derechos del Niño
y en la Ley 26.061 de protección integral de los derechos de
niñas, niños y adolescentes.
Marco
de abordaje en la atención psicológica
Cuando
trabajamos con personas trans y no binarias buscamos, en un inicio,
crear una alianza terapéutica con la persona. Es primordial
preguntarle a la persona cómo se identifica y cuáles
son los pronombres por los que desea ser llamada. Es importante
demostrar aceptación
y apoyo hacia su identidad de género
ya que, no solo ayuda al rapport y alianza terapéutica, sino
que valida la propia existencia. Muchas personas trans y sus seres
queridos han sufrido experiencias negativas con profesionales de la
salud. Por lo tanto, además de las técnicas habituales
que se utilizan para crear una alianza terapéutica, puede ser
útil demostrar activamente que uno es un profesional
competente y sensibilizado para trabajar con las personas trans,
preguntando sobre su nombre y pronombres preferidos y corrigiendo si
se ha equivocado en su uso, socializando con la persona el marco
terapéutico desde el que se trabajará y compartiendo
información actualizada y de fuentes certeras sobre la
temática.
Otro
aspecto es fomentar la
resiliencia a partir de identificar y fortalecer los recursos y
potencialidades
que la persona tiene para enfrentar diferentes situaciones adversas.
Para ello resultará valioso enfocarse en las capacidades y
habilidades que utiliza en sus actividades diarias, buscar apoyo en
redes de contención como amistades, familia, compañeros
de trabajo o contacto con organizaciones de personas trans. El foco
debe estar en alcanzar el bienestar psicológico necesario que
le permitirá a la persona desarrollarse en los diferentes
ámbitos de su vida.
Asimismo,
el
acompañamiento psicológico debe darse dentro de un
marco de atención integral de la salud,
que incluya atención médica y psicológica, y
asesoramiento legal y social adecuado a las necesidades de cada
persona. La salud mental está íntimamente relacionada
a aspectos culturales, físicos, sexuales, psicosociales y
espirituales de la salud en general. En este sentido, es fundamental
contar con instituciones y con profesionales de la salud que sean
trans-competentes. Las instituciones y profesionales necesitan contar
con historias clínicas y registros que contemplen el registro
del sexo asignado al nacer, identidad de género autopercibida
y el nombre social, aun si estos datos no fueron modificados en el
DNI. Los profesionales que se involucren en temas de atención
y derechos de la población trans y no binaria, deben
capacitarse constantemente y, también, deben generarse
espacios de supervisión que resguarden la calidad de las
consultas. Resulta de gran importancia la incorporación
de personas trans en los servicios de salud,
en el continuum de atención, acompañando y asesorando
desde un lugar de pares. También es clave sumar, según
la disponibilidad, profesionales de la salud que pertenezcan a la
comunidad trans.
Motivos
de consultas más frecuentes de personas trans y no binarias
Si
bien una persona trans o no binaria puede solicitar atención
psicológica por los mismos motivos que cualquier otra persona,
también pueden llegar consultas específicas para esta
población (como temas relacionados al desarrollo de la
identidad y afirmación de género, estigma internalizado
y/o el impacto del estigma y la discriminación en su
funcionalidad, actividades cotidianas y desarrollo de vida, etc.). Es
fundamental que aquellas personas que brinden atención
profesional a personas trans o no binarias, tengan en cuenta que
estas consultas pueden estar atravesadas por el contexto de
vulnerabilidad psicosocial en el que viven. A continuación se
presentan diversos temas de consulta e indicaciones para su abordaje.
Estigma
y discriminación y sus consecuencias en la salud mental
El
estigma relacionado a la identidad de género impacta de forma
negativa en la salud física y mental (Aristegui & Vázquez,
2013; OPS-OMS, 2011; Radusky et al., 2020; Aristegui et al., 2020).
La ley de identidad de género produjo un efecto de
empoderamiento, otorgándoles una herramienta para hacer frente
a las situaciones de estigma y discriminación. Si bien algunos
servicios de salud, instituciones educativas y otras instituciones
comenzaron a respetar los principios de esta ley, las personas trans
siguen siendo blanco de estigma y discriminación debido a su
identidad de género, y son estas situaciones una de las
principales barreras en el acceso a la salud y educación
(Aristegui et al., 2017). Varios estudios internacionales asocian el
estigma, la discriminación y la exclusión social con la
alta prevalencia de problemas de salud mental: depresión
oscila entre 33% y 66%, ansiedad 28%, intentos suicidio oscila entre
30% y 80%, , consumo de alcohol 19.1% y consumo de sustancias 2.9%,
en comparación con la población cisgénero (Grant
et al., 2011; Hepp, Kraemer, Schnyder, Miller & Delsignore, 2005;
Hoffman, 2014; Heylens et al., 2014; Radusky et al., 2020; Reisner,
White, Bradford & Mimiaga, 2014;). Como consecuencia de la
constante exposición a situaciones de estigma y discriminación
puede producirse lo que se conoce como estrés de las minorías,
que se refiere a un exceso de estrés crónico y que
puede afectar negativamente el bienestar psicológico de esta
población (Valentine & Shipherd, 2018).
Cuando
una persona trans o no binaria enfrenta situaciones de estigma y/o
discriminación por su identidad o expresión de género,
desde el rol como profesionales de la salud mental, es importante
brindar un espacio en el que pueda procesar emocionalmente dichas
situaciones. Asimismo, se puede trabajar para reconocer dichas
situaciones y prever estrategias de respuesta frente a las mismas. Se
puede brindar información sobre los servicios y las
organizaciones sociales que cuentan con equipos que puedan asistir en
estas situaciones. Los profesionales deben estar atentos a síntomas
de estrés post-traumático y estrés crónico
que producen las situaciones de discriminación de manera
repetida.
En
el mismo sentido, otras consultas pueden estar relacionadas con el
estigma anticipado. Algunas personas pueden referir sentir ansiedad o
temor a salir a la calle, estar en un lugar concurrido o atender una
consulta médica, por ejemplo. Este temor se debe a las
constantes miradas, comentarios negativos y maltrato que han recibido
previamente o han observado que recibieron otras personas trans.
Debido
a la alta prevalencia de suicidios e intentos de suicidio entre las
personas trans, es importante que en el caso de que la persona
refiera pensamientos relacionados a la muerte, a autolesionarse o
intentar quitarse la vida, hacer una evaluación para descartar
un riesgo inminente.
Afirmación
de género
En
primera instancia, y en cuanto a la aceptación
de la propia identidad percibida,
se puede comenzar trabajando sobre los estereotipos de género
y la autopercepción corporal, ya que muchas veces estos
componentes no coinciden, generando angustia y frustración.
Un rol importante como profesional de salud mental es ayudar a la
persona a pensarse fuera de las normas y los estereotipos binarios y
lo que su familia o la sociedad espera, animándose a explorar
su propia expresión e identidad de género.
El
momento de develamiento
de la identidad de género
con familiares, amistades, compañeros de trabajo o estudio,
puede significar un momento de estrés y ansiedad, y se pone en
juego la anticipación al posible rechazo de estas personas. En
este sentido, el rol como profesional puede estar orientado tanto
hacia la planificación del develamiento (momento, con quienes
quiere compartirlo y qué es lo que quiere decirles), como de
trabajar sobre estos miedos y expectativas del develamiento.
En
cuanto a los procesos
de afirmación de género
psicológicos, sociales, médicos o legales, una persona
puede querer realizar algunos de estos procesos pero no todos. En
este sentido, es importante brindar el espacio para que pueda elegir
sin presiones y realizarlos a su propio ritmo.
Los
procedimientos
médicos de afirmación de género
están en constante actualización, según avanza
la medicina. Por lo tanto, es fundamental estar en continua
capacitación y actualización sobre los diferentes
avances. La gran mayoría de las personas que realizan los
procedimientos que eligen refieren alivio y satisfacción con
los cambios en su cuerpo por lo que brinda un mayor bienestar
psicológico. Aun así, antes de iniciar cualquier
procedimiento es necesario trabajar con la persona acerca de sus
expectativas, los resultados esperados y los resultados reales
posibles. Cada cuerpo es diferente y responde de acuerdo a las
características físicas particulares, por lo que los
tiempos y resultados finales pueden variar de una persona a otra.
Asimismo, estos procedimientos pueden generar efectos irreversibles
en la fertilidad de la persona, por lo que será primordial dar
espacio de hablar sobre los deseos de tener hijos y las diferentes
opciones disponibles para acceder a la parentalidad (Cheng et al.,
2019). También es necesario conocer que muchas feminidades
trans utilizan inyecciones de aceites (industriales, minerales o
vegetales) o silicona líquida a modo de relleno en diferentes
zonas del cuerpo (mamas, glúteos, caderas, labios, mentón).
Su uso se encuentra prohibido por el alto riesgo que significa para
la salud. No obstante, su utilización aún persiste en
las más jóvenes como una práctica a la que
recurren debido tanto al desconocimiento sobre sus efectos adversos,
como a la imposibilidad para acceder a procedimientos seguros. Este
material, en muchos casos, migra a través de los tejidos y
puede llegar a provocar diversas complicaciones para la salud (dolor,
aumento de temperatura de la piel, ulceraciones, infecciones,
deformación de la zona afectada, etc.). En la mayoría
de los casos, la intervención quirúrgica para remover
la silicona o aceite no es posible, ya que implica un mayor riesgo
para la persona. El rol como profesionales se orientará,
principalmente, hacia brindar un espacio para contener y brindar
herramientas para gestionar ese dolor.
En
relación a la
terapia hormonal,
este es un tratamiento personalizado y adaptable a los deseos de cada
persona. Es necesario reforzar la importancia de hacer este
tratamiento bajo supervisión médica con profesionales
capacitados, ya que como cualquier tratamiento médico puede
tener contraindicaciones en determinadas situaciones y necesitan
análisis de laboratorio regulares para chequear los valores de
hormonas deseables. En edades tempranas se inicia con bloqueadores
de hormonas para detener la pubertad para comenzar la terapia
hormonal en etapas posteriores si así se desea. El 98% de las
personas que comienzan la terapia hormonal en la adolescencia la
continúan en la vida adulta. (Van Der Loos et al., 2020). No
hay una edad límite para iniciar la terapia hormonal en
personas adultas. Los resultados de este tratamiento no son rápidos,
por el contrario son acumulativos en el tiempo. En muchos sentidos se
puede entender como una "segunda adolescencia" en la cual
la persona percibe cambios físicos y emocionales que tiene que
explorar y gestionar.
Apoyo
social.
Debido
al estigma y discriminación frecuentemente ocurre una pérdida
de redes de apoyo social.
Es necesario trabajar con la persona ayudándole a establecer
nuevas redes de apoyo, que validen y respeten su identidad de género.
En este sentido, será enriquecedor que pueda contar con la
propia comunidad como modelo, personas que puedan brindar
asesoramiento entre pares. Los grupos o espacios de pares están
orientados a conocer otras personas que hayan pasado por situaciones
similares y puede resultar útil para pensar estrategias de
afrontamiento de diversas situaciones y compartir estas experiencias.
En
cuanto al trabajo con las redes de apoyo que permanecen, como
familiares o amistades, se recomienda alentar a familiares y
amistades a buscar un espacio propio de psicoterapia o espacio grupal
entre pares. Compartir las experiencias con otras personas que están
pasando por la misma situación con un miembro de su familia,
ayuda a reducir el estrés y facilita los procesos de
comprensión y aceptación.
Violencia
y abuso sexual
Las
personas trans son más vulnerables a sufrir todo tipo de
violencias o abuso sexual durante sus vidas y particular en la
infancia y en la adolescencia. A nivel nacional, 6 de cada 10
masculinidades trans y no binarias reportaron haber sufrido abuso
sexual alguna vez en su vida (Fundación
Huésped & ATTTA, 2021).
De este mismo estudio se vió que el 48% de los abusos
sucedieron en la infancia y el 42,4% durante la adolescencia. Estas
situaciones de violencia en la infancia contribuyen probablemente a
la aparición de problemas de salud mental entre las personas
trans en la edad adulta. Las personas trans tienen más
probabilidades de denunciar abusos en la infancia que sus pares
cisgénero heterosecuales, y el riesgo de sufrir abusos
psicológicos es mayor entre las personas trans a las que se
asignó sexo femenino al nacer (Thoma
et al., 2021).
También
es frecuente que las personas trans sean víctimas de violencia
psicológica, económica, física o sexual por
parte de sus parejas (26%), familiares (15,3%) o fuerzas de seguridad
(43%) (Fundación
Huésped, 2014; Fundación Huésped & ATTTA,
2021).
En estos casos el espacio psicoterapéutico tendrá un
rol fundamental de apoyo y contención. A veces, cuando la
violencia se da en el marco de un vínculo de pareja, puede que
la persona no reconozca los actos violentos como tales o se resigne a
sostenerlos porque su pareja afirma su identidad de género. Es
importante trabajar en reconocer estas situaciones violentas,
respetando y cuidando los tiempos que la persona necesite para
procesar la situación sin perder de vista que se debe brindar
la información necesaria en relación al derecho de
hacer una denuncia y la articulación con organismos de
asistencia si el riesgo es alto..
Proyecto
de vida educativo y laboral
En
la mayor parte de los casos los proyectos educativos y laborales se
vieron truncos por el estigma y discriminación que fueron
experimentados en esos ámbitos. Por otro lado, para algunas
personas trans el foco principal está puesto en la transición,
mientras que el resto de los proyectos quedan en un segundo plano.
Así, una vez que la persona pudo lograr la expresión y
socialización de su identidad de género, se encuentra
con la sensación que recién puede "comenzar su
vida" en todos los demás aspectos.
En
estas situaciones se puede acompañar a la persona tanto en el
proceso de exploración de su identidad, como en el proceso de
planificación y desarrollo de los proyectos futuros, como
buscar un trabajo formal, alquilar una vivienda, comenzar o retomar
los estudios, formar una familia, entre otros, para los pueden
encontrarse dificultades mucho mayores que las personas cisgénero.
Conclusión
El
rol de los profesionales de la salud mental en su trabajo con la
comunidad de personas trans y no binaria implica necesariamente una
mirada despatologizante desde un paradigma de derechos humanos y de
reconocimiento de la diversidad de géneros; promoviendo el
respeto, el trato digno, el acompañamiento, la contención
y la información certera.
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