Introducción

El objetivo del presente artículo es presentar una revisión no exhaustiva de estudios empíricos y revisiones bibliográficas concernientes al Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), el trauma y el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

Se pretende conocer el estado actual del conocimiento científico en relación a esta temática para colaborar con la dilucidación de la exploración clínica y diseño de tratamiento adecuados para aquellos pacientes que presentan TOC con antecedentes traumáticos, desde el paradigma cognitivo-comportamental.

Se caracterizarán TOC, sucesos vitales estresantes y TEPT.

Se explorarán aspectos relacionados con factores comunes entre TOC y TEPT, en la búsqueda de hacer algún aporte a la pregunta acerca de si la vinculación entre ambos implica únicamente una comorbilidad o existe evidencia suficiente para justificar la conceptualización de una nueva entidad psicopatológica.

 

Presentación clínica del TOC

Con una prevalencia del 2% en la población general (Lozano-Vargas, 2017), el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es una patología crónica de base bio-psico-social que implica la presencia de obsesiones y, en la mayoría de los casos, compulsiones, que surgen como intentos para lidiar con las mismas.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA, 2014) caracteriza las obsesiones como pensamientos, impulsos, o imágenes intrusivos, habitualmente perturbadores, que se imponen en la mente de la persona con TOC de manera repetitiva y persistente.

Las compulsiones o rituales son comportamientos o actos mentales repetitivos (APA, 2014) que la persona que padece TOC utiliza como medio para paliar con las obsesiones con el fin de 'neutralizarlas', obteniendo alivio momentáneo y pasajero ante el sufrimiento que la presencia de las obsesiones y su interpretación respecto de las mismas conlleva para sí.

A medida que avanza, el trastorno se va tornando cada vez más incapacitante. Se trata de una patología con un nivel de sufrimiento muy elevado.

 

Sucesos vitales estresantes (SVE), trauma y Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)

Los sucesos vitales representan aquellos hechos que resultan relevantes en la vida de las personas y pueden ser identificados por las mismas como trascendentes para su cambio evolutivo (Suarez Cuba, 2010).

Pueden ser caracterizados como estresantes: '(...) cuando las circunstancias o condiciones ambientales amenazan, desafían, exceden o dañan las capacidades psicológicas o biológicas del individuo; se incluyen acontecimientos traumáticos agudos como desastres, abuso sexual y físico, violencia; o el estrés crónico como la pobreza, dificultad económica, enfermedad crónica individual o familiar, maltrato; así como también SVE como divorcio, ingreso de un familiar a la cárcel' (Jiménez et al., citado en Suarez Cuba, 2010).

Para que un SVE sea considerado traumático requiere ser evaluado como importante y altamente negativo por parte de la persona afectada (Roncero et al., 2017), con consecuencias clínicas posteriores acorde a la constitución y desarrollo psico-social del sujeto.

Para que las consecuencias traumáticas posteriores a un SVE negativo cumplan los criterios diagnósticos necesarios para ser consideradas manifestaciones clínicas de un TEPT deben presentarse uno o más síntomas de diversas categorías durante al menos un mes (APA, 2014).

Entre los criterios diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático caracterizado en el DSM-V (APA, 2014) se presentan síntomas intrusivos asociados al suceso traumático posteriores al mismo, ya sean recuerdos, sueños, reacciones disociativas, malestar psicológico intenso o prolongado y/o reacciones fisiológicas intensas posteriores a la exposición a factores internos o externos que representan o asemejan un aspecto del suceso traumático.

Además de esta sintomatología, se incluye una serie de síntomas evitativos persistentes respecto de estímulos asociados al trauma, alteraciones negativas cognitivas y del estado del ánimo vinculadas al suceso(s) traumático(s) y alteraciones en relación a la alerta y la reactividad también relacionadas con el trauma, todas ellas de una duración superior a un mes, fuentes de un malestar clínicamente significativo. Resulta determinante que estos síntomas no puedan ser atribuidos a otra patología médica o al efecto fisiológico del consumo de sustancias (APA, 2014).

Este trastorno presenta una prevalencia aproximada del 3,5% en la población general (APA, 2014).

 

TOC y TEPT: factores comunes

Nacasch et al. (2011) destacan manifestaciones clínicas comunes en el TOC y el TEPT. Partiendo de que ambos trastornos tienen una presentación heterogénea, estos autores sostienen que tanto una como otra patología se asocian a pensamientos negativos y memorias que evocan e intensifican la ansiedad y conducen a clasificar determinados estímulos como amenazantes, presentando mecanismos consonantes con el condicionamiento clásico en relación al reforzamiento de estímulos disparadores de ansiedad a través de mecanismos de reducción de esta emoción.

Así, manifiestan que tanto el TOC como el TEPT presentan pensamientos intrusivos recurrentes causantes de estrés que resultan difícil neutralizar, comportamiento evitativo con el fin de sortear señales percibidas como potencialmente disparadoras de distrés e incluyen conductas orientadas a reducir la ansiedad (Nacash et al., 2011).

En consonancia, Dykshoorn (2014) sostiene que el solapamiento entre el TOC y el estrés ligado al trauma puede encontrarse en la manera en que el individuo piensa y reacciona a los pensamientos intrusivos inherentes a ambas situaciones.

La autora plantea que el TOC y el TEPT se inician a partir de la evaluación negativa que realiza el individuo de sus pensamientos, interpretando los pensamientos referentes al trauma o relacionados con éste de un modo que le genera un sentido de peligro o amenaza inmediato.

Otro mecanismo común que encuentra Dykshoorn (2014) en ambas patologías es el esfuerzo para llevar adelante estrategias de neutralización de las consecuencias negativas que asumen los pacientes que derivarán de su interpretación de los pensamientos intrusivos.

Un rasgo que también comparten ambas entidades clínicas es la disociación. Sin embargo, esta dimensión puede encontrase en la mayoría de los trastornos psiquiátricos (Sar y Ross, citado en Sar y Ozturk, 2012).

 

¿Comorbilidad o entidad clínica diferenciada?

Se encuentra una prevalencia de TOC de aproximadamente el 30% entre la población que padece TEPT (Badour et al. citado en Dykshoorn 2014) y, dependiendo de la población, dimensiones y criterios estudiados, un rango de entre el 30% y el 82% de TOC postraumático en aquellos casos que no cumplen el criterio de TEPT (Cromer et al., citado en Dykshoorn, 2014).

Frías Ibáñez et al. (2013) sostienen que "los datos de prevalencia indican que la probabilidad de presentar uno de los dos trastornos es entre tres y diez veces superior si se ha sido diagnosticado previamente de uno de ellos" (p. 599).

Estos autores encuentran en la hegemonía del paradigma biologicista el factor causal de la escasa existencia de literatura científica referente a la importancia de los eventos traumáticos en la etiopatogenia, nosología y tratamiento del TOC (Frías Ibáñez et al., 2013).

Así, los investigadores referenciados sostienen que, sea como variable predisponente o precipitante, los eventos traumáticos representan un factor de riesgo inespecífico para el TOC (Frías Ibáñez et al., 2013).

De esta forma, plantean la presencia de ET en la etiopatogenia, nosología e intervención del trastorno obsesivo-compulsivo como factor psicosocial de potencial relevancia (Frías Ibáñez et al., 2013).

También Krebs et al. (2019), a raíz de un estudio longitudinal de gemelos (N = 2016), arriban a la conclusión de que "los sucesos vitales estresantes podrían ser un marcador clínico para la identificación de individuos en riesgo de desarrollar TOC, junto con otros factores de riesgo conocidos (p. ej. historia familiar de TOC), potenciando la intervención temprana y los resultados a largo plazo" (p. 40).

De manera coincidente, Brooks et al. (2016) manifiestan que la variabilidad del 50% en la sintomatología TOC presente en estudios de gemelos puede atribuirse a factores ambientales, afirmando la pertinencia de la consideración de los factores de riesgo ambientales en la etiología de este trastorno. Estos investigadores asocian estos factores de riesgo en primer lugar a los eventos vitales estresantes y traumáticos, principalmente aquellos acontecidos en la infancia. Los hallazgos de su estudio demuestran que la adversidad experimentada durante los primeros años de vida se encuentra significativamente vinculada a un mayor desarrollo de volumen cerebeloso que puede asociarse a un mayor riesgo de TOC (Brooks et al., 2016).

Los resultados de la investigación empírica de Caspi et al. (2008) sugieren una asociación positiva entre el denominado abuso sexual infantil de contacto (que incluye manoseo, besos, penetración y otras formas de contacto físico de naturaleza sexual antes de los 18 años del niño, niña o adolescente, por parte de una persona al menos 5 años mayor que la víctima o de manera forzada por parte de un sujeto con una diferencia de edad inferior a la señalada) y el trastorno obsesivo compulsivo.

Belli (2014) sostiene que la disociación traumática presente en los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo se encuentra vinculada principalmente al abuso sexual infantil y representa un factor de vulnerabilidad y/o desencadenante ambiental de esta patología.

El autor encuentra una correlación entre los traumas infantiles y los casos de TOC severo resistentes al tratamiento, sugiriendo la exploración de síntomas disociativos ocultos en estos pacientes (Belli, 2014).

Concluye que el TOC y el historial de trauma tienen un solapamiento suficientemente significativo como para tomar el trauma en consideración al llevar adelante un tratamiento psicoterapéutico con personas que padecen TOC (Belli, 2014).

Por su parte, los resultados del estudio de Roncero et al. (2017) encuentran que únicamente en aquellos sucesos experimentados como altamente traumáticos asociados al inicio del desarrollo de un TOC resultan de relevancia para su caracterización clínica y tratamiento, destacando la importancia de la exploración de los sucesos traumáticos en esta población clínica. De esta manera señalan que los resultados vinculados con SVE no concebidos como altamente traumáticos no arrojan datos significativos que puedan llevar a resultados concluyentes (Roncello et al., 2017).

Abocado a la investigación acerca del TOC, Rachman (1994) desarrolla el constructo de contaminación mental, ampliamente estudiado. Lo diferencia de la contaminación física y establece para el mismo los siguientes criterios:

1.La persona experimenta sensaciones de suciedad que:

-son evocadas con o sin contacto físico con una sustancia/material/persona sucia y,

-persisten en ausencia o independientemente del contacto físico con la sustancia/material/persona sucia.

2.Las sensaciones de suciedad pueden ser evocadas o revividas a través de recuerdos, pensamientos repugnantes y/o imágenes.

3.Las sensaciones de suciedad responden adecuadamente a la limpieza.

4.Las sensaciones de suciedad son acompañados por emociones negativas (e.g. distrés, ansiedad, repugnancia, asco, vergüenza, culpa y ansiedad).

5.Las sensaciones de contaminación mental son acompañadas frecuentemente por uno o más de los siguientes criterios:

-Fuerte urgencia de limpiar.

-Los intentos de alivio son frecuentemente infructuosos.

-Los intentos de evitar son frecuentemente infructuosos.

-Pueden ser evocados o revividos por información, crítica o transgresiones.

-La localización física no es fácilmente identificable.

-Las personas afectadas pueden ser incapaces de identificar una fuente, evento o circunstancia desencadenante (Rachman, 1994, citado en Fairbrother et al., 2005, p.122-123).

A partir del estudio controlado que expone en imaginería a una muestra de 121 estudiantes universitarias como víctimas de un beso no consentido en una fiesta, así como a través de un audio de un beso no consentido de las mismas características, Fairbrother et al. (2005) logran demostrar que la contaminación mental puede ser inducida en ausencia de contacto físico. En esta investigación en particular, es la exposición al audio la que arriba a este resultado, estableciendo a su vez que el mismo es compatible con la descripción de casos de contaminación mental y TOC subsecuentes al trauma sexual (p.129). Los autores describen que los sentimientos de contaminación mental "se asociaron con un amplio rango de emociones negativas hipotetizadas (vergüenza, distrés, etc.) y algunas urgencias de lavado, con unas pocas instancias destacables de lavado efectivo" (p.129). Estudios posteriores (Elliott y Radomsky, 2009; Radomsky y Elliot, 2009) confirman y profundizan diferencias individuales en relación a esta hipótesis.

Fontenelle et al. (2012) encuentran en los pacientes con TOC de manifestación posterior al TEPT sin antecedentes de TOC pretraumáticos una tasa elevada de síntomas de contaminación y lavado que hallan consonantes con precedentes en la literatura científica. De esta forma, afirman que las compulsiones de lavado representan un componente central en el TOC ligado al trauma (Sasson, citado en Fontenelle et al., 2012).

Algunos autores plantean la existencia de un continuo al que pertenecerían ambos trastornos, representado los síntomas TOC una manera de afrontar, reducir y evitar síntomas y memorias ligadas al trauma (Gershuny et al., citado en Dykshoorn, 2014).

Estos investigadores proponen un modelo explicativo de este mecanismo, sosteniendo que a medida que los síntomas de TEPT se reducen, aumentan los síntomas TOC y al ser tratados estos últimos, los síntomas TEPT vuelven a emerger.

Por su parte, Fontenelle et al. (2012) proponen la clasificación de un subtipo postraumático de trastorno obsesivo-compulsivo, y encuentran una vinculación entre el trauma y la aparición tardía del TOC en aquellos pacientes que no presentan antecedentes familiares de esta entidad clínica. A su vez, señalan una mayor severidad en los síntomas depresivos y ansiosos que manifiesta el denominado TOC vinculado al trauma frente a otros tipos de TOC (Fontenelle et al., 2012).

En esta línea, Dykshoorn (2014) expone la propuesta de Briggs y Price como uno de los modos en que podría presentarse este subtipo potencial de TOC. Esta propuesta postula que, al crearse los esquemas y asunciones acerca del mundo en los primeros años de vida, si las experiencias son vivenciadas como adversas y traumáticas, los niños desarrollan creencias acerca de la responsabilidad personal (Briggs y Price, citado en Dykhoorn, 2014).

Como consecuencia, estos niños interpretan inadecuadamente sus pensamientos intrusivos como causantes de eventos negativos, reforzándolos a través del condicionamiento operante por medio de compulsiones. De esta manera el TOC operaría una función protectora que prevendría una mayor traumatización (Dykhoorn, 2014).

Por otra parte, el autor menciona el síntoma de asco como presente en ambas entidades clínicas y sugiere una correlación en la que las personas víctimas de traumas vinculados con la violencia física y/o sexual experimentan síntomas intensos de asco que llevan a la búsqueda de deshacerse de los factores contaminantes, por lo que aparecerían rituales de limpieza y evitación. Posteriormente la sensación de asco y contaminación se vería disociada de su factor desencadenante y podría sobregeneralizarse de manera tal que la persona ya no encuentre asociación consciente entre el trauma y su sintomatología y tomen lugar los patrones habituales de expresión del TOC (Badour, citado en Dykshoorn, 2014).

 

Conclusión

Consideramos que existe suficiente evidencia para afirmar que el vínculo entre TOC y trauma resulta ineludible, clínicamente relevante y demográficamente significativo.

Estimamos que los datos expresados en este capítulo resultan razonablemente relevantes como para ser tomados en cuenta al momento de abordar el tratamiento cognitivo-conductual de personas con TOC.

Valoramos esencial la inclusión de la exploración de antecedentes traumáticos en estas situaciones clínicas y, en caso de encontrar traumas como antecedentes o factores desencadenantes del TOC, sugerimos la aplicación de estrategias terapéuticas que contemplen la sintomatología post-traumática y colaboren con la integración cognitiva, emocional, conductual y perceptual de los pacientes afectados.

En este sentido, sostenemos la importancia de la formulación del caso, evaluando que ante algunas situaciones clínicas, tales como las mencionadas, la utilización de protocolos de atención manualizados puede resultar reduccionista. Esto puede llevar incluso a intervenciones iatrogénicas en aquellos casos en que, de aparecer, no se aborden apropiadamente los contenidos traumáticos y su correlato sintomático, más allá de los síntomas de TOC específicos.

La información contrastada en el desarrollo de la presente revisión bibliográfica no permite arribar a un resultado concluyente respecto del modo exacto en que se vinculan TOC y trauma. Encontramos que el conocimiento actual no permite clarificar aún si la correlación entre TOC y TEPT es comórbida o representa una entidad clínica diferenciada a conceptualizar. Entendiendo que se continuará ahondando en estos últimos aspectos, proponemos también una profundización en la investigación del vínculo entre los síntomas de asco y los antecedentes de abuso sexual en la población que presenta síntomas de TOC reactivos.

 

Referencias

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Brooks, S. J., Naidoo, V., Roos, A., Fouché, J. P., Lochner, C. & Stein, D. J. (2016). Early-life adversity and orbitofrontal and cerebellar volumes in adults with obsessive–compulsive disorder: voxel-based morphometry study. The British Journal of Psychiatry, 208(1), 34-41. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.11.022

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Krebs G. C., Hannigan L. J., Gregory A. M., Rijsdijk F. V., Maughan B., & Eley T. C. (2019). Are punitive parenting and stressful life events environmental risk factors for obsessive-compulsive symptoms in youth? A longitudinal twin study. European Psychiatry. 56(1), 35-42. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.004

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