Una Nota Descriptiva de la Organización Mundial de la Salud (2016), da cuenta de los siguientes datos: en el mundo, una cuarta parte de los adultos manifiesta haber sufrido maltratos físicos siendo niños, y una de cada cinco mujeres y uno de cada 13 hombres declaran haber sufrido abusos sexuales en la infancia. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/ Revisado el 21/03/2018).

Ninguna cifra que se pueda obtener a nivel nacional, regional o internacional refleja de manera exhaustiva el alcance de la problemática. Sin embargo y a pesar de ello, a la fecha existen sobradas evidencias para sostener que los efectos de la exposición a la violencia interpersonal crónica en la infancia y adolescencia, tiene consecuencias variadas, serias y duraderas que comprometen el desarrollo del ser humano, y que cuando no son detectadas y atendidas adecuadamente y a tiempo, acarrean el sufrimiento hasta la edad adulta (Bremner, Vermetten y Lanius, 2010).

Algunos autores incluyen dentro de la violencia interpersonal a todo el rango de experiencias de maltrato, abuso y negligencia que niños y adolescentes vivencian, incluyendo el maltrato físico, emocional y sexual dentro de la familia; el bullying, el acoso y los ataques sufridos por pares en la comunidad y/o en la escuela; el ser testigos de violencia doméstica; las disrupciones serias y permanentes en el sistema de cuidados debidas a enfermedad mental severa, abuso de sustancias, delincuencia de los cuidadores, pérdida y/o separación traumática de los mismos (D´Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola y van der Kolk, 2012).

Este artículo se basará exclusivamente en las situaciones de violencia interpersonal a las que niños y adolescentes se ven expuestos en el contexto del sistema de cuidados, ya sea por acción (maltrato físico, maltrato emocional, abuso sexual, ser testigo de violencia doméstica) o por omisión (negligencia). Se entiende por sistema de cuidados a los padres, cuidadores familiares no parentales o cuidadores externos a la familia de origen (familias de acogida, instituciones, etc.).

Para entender la importancia de focalizar en el sistema de cuidados es importante recordar que el desarrollo de un ser humano no se da en aislamiento. El bebé recién nacido moriría si no hubiera otros seres humanos a su alrededor para responder a sus necesidades de cuidado, confort y consuelo. El ambiente relacional en el que un niño crece, afecta -para bien o para mal – su desarrollo intelectual, social, emocional, físico, conductual y moral (National Scientific Council on the Developing Child, 2004).

Es en el contexto de las relaciones con las figuras de apego que el bebé tiene sus primeras experiencias de regulación de sus estados de tensión internos, sean estos debidos a hambre, cansancio, dolor o malestar de cualquier índole. Pero las situaciones de violencia interpersonal, lejos de facilitar estas experiencias, colocan a las figuras de apego en el lugar de ser las causantes directas de la tensión: allí donde el bebé y el niño debieran lograr calma, confort y seguridad, se encuentran con temor, no disponibilidad y amenaza. Las situaciones de violencia interpersonal no son esporádicas; por el contrario, cuando no hay una detección y correcta intervención, estas se cronifican a lo largo del desarrollo infantil (en muchos casos, incluso, tales situaciones se han venido repitiendo desde generaciones anteriores), y la activación de la respuesta de alarma ante el peligro, lejos de ser una excepción, se convierte en la regla. Además, los niños suelen estar expuestos a más de una situación de violencia interpersonal simultáneamente y/o a factores ambientales (pobreza, violencia comunitaria, etc.) que contribuyen negativamente a la gravedad y complejidad de los cuadros que desarrollan.

 

Formas de violencia interpersonal a las que un niño puede quedar expuesto en el contexto de las relaciones de cuidado.

Negligencia. La negligencia es la omisión por parte del adulto cuidador, de cuidados básicos esenciales que un bebé, niño o adolescente requiere para su desarrollo. Los subtipos de negligencia incluyen la negligencia física (relacionada con la falta de alimentación, vestimenta, supervisión ante situaciones de riesgo o peligro, falta de estimulación); la negligencia emocional (referida a no proveer consuelo ante situaciones de llanto, falta de atención a las necesidades emocionales y a las señales de disconfort, búsqueda de cercanía o contacto ); negligencia médica (referida a la falta de cuidados médicos, odontológicos y de salud mental inherentes al control del crecimiento y desarrollo o a la atención de enfermedades) (Child Welfare Information Gateway, 2016; Farrell Erickson y Egeland, 2002). La omisión de cuidados físicos y médicos no calificaría como negligencia cuando los adultos no tienen acceso a los recursos necesarios para hacer frente a tales necesidades (Baita, 2008).

Se entiende que la ausencia sostenida de provisión de cuidados deja al niño en un estado de tensión y ansiedad constantes respecto de sus necesidades insatisfechas, y en este sentido se la considera una experiencia traumática al igual que las demás formas de violencia. La negligencia emocional es considerada además una forma de negligencia difícil de documentar y corroborar debido a la ausencia de evidencia física y al hecho de que sucede silenciosamente en la privacidad del hogar, comenzando habitualmente cuando los niños son demasiado pequeños para hablar o incluso para saber que no están recibiendo cuidados adecuados (Farrell, Erickson y Egeland, 2002, pág. 6).

Maltrato físico. Se entiende por maltrato físico a todas aquellas conductas y acciones provocadas por el adulto cuidador sobre el bebé, niño o adolescente a su cuidado, que hayan causado daño físico o tengan el potencial de hacerlo, tales como golpear con mano, puño u objetos, patear, sacudir, arrojarle objetos, quemar, atacar con objetos punzantes y filosos, y/o ahogar (Kolko, 2002). Habitualmente el maltrato físico es acompañado de maltrato emocional (agresiones verbales, insultos, humillación, etc.). Parte de la dificultad en la correcta detección de este cuadro radica en el temor de los niños para contarlo fuera de sus casas, y en el hecho de que son amenazados para mentir respecto del origen de sus hematomas y marcas (pudiendo incluso faltar al colegio para que estos no sean expuestos). La falta de formación de los profesionales que trabajan con niños en diversas áreas, puede ser un factor contribuyente a la falta de detección.

Maltrato emocional. También denominado maltrato psicológico, se lo puede categorizar en cuatro conjuntos de conductas:

a) Rechazo: incluye actos verbales y no verbales de hostilidad y agresividad del adulto cuidador hacia el niño/adolescente tales como degradarlo, culpabilizarlo, ridiculizarlo ante la muestra de expresiones afectivas normales y humillarlo en público.

b) Aterrorizar: incluye conductas del adulto cuidador hacia el niño/adolescente en las que se lo amenaza con la posibilidad de hacerle daño (a él, sus mascotas u objetos preciados, o a otras personas significativas), matarlo, abandonarlo o colocarlo en situaciones de riesgo real o potencial.

c) Aislamiento: incluye conductas del adulto cuidador hacia el niño/adolescente a través de las que se lo priva de oportunidades de interacción y comunicación con pares, limitando el desarrollo de interacciones sociales.

d) Explotación/corrupción: incluye conductas del adulto cuidador hacia el niño/adolescente a través de las cuales lo alienta a cometer actos inapropiados tales como destruir objetos o propiedad ajena, ejercer la prostitución, robar, iniciación en el consumo de sustancias o en actividades delictivas. La parentalización, infantilización, coerción del desarrollo normal, intrusividad y ejercicio del poder y dominio del adulto sobre el niño/adolescente también son consideradas conductas de explotación/corrupción por cuanto interfieren con su desarrollo normal (Hart, Brassard, Binggeli y Davidson, 2002).

Abuso sexual. Berliner y Elliott (2002) definen al abuso sexual como

cualquier actividad con un niño o niña en la cual no hay consentimiento o este no puede ser otorgado. Esto incluye el contacto sexual que se consigue por la fuerza o por amenaza de uso de fuerza —independientemente de la edad de los participantes— y todos los contactos sexuales entre un adulto y un niño o niña —independientemente de si el niño o niña ha sido engañado o de si entiende la naturaleza sexual de la actividad—. El contacto sexual entre un niño más grande y uno más pequeño también puede ser abusivo si existe una disparidad significativa de edad, desarrollo o tamaño corporal, haciendo que el niño menor sea incapaz de dar un consentimiento informado (Berliner y Elliott, 2002, pág. 55).

Las conductas que constituyen abuso sexual son: la utilización del niño y/o su cuerpo desnudo para la obtención de material pornográfico aunque no haya contacto directo del adulto con su víctima; tocar al niño en sus genitales, zona anal y/o pechos, por encima de la ropa o por debajo de ella; hacer que el niño toque al adulto en sus genitales, zona anal y/o pechos (en el caso de que sea la mujer quien comete tales actos), por encima de la ropa o por debajo de ella; contacto oral-genital del adulto al niño y/o del niño al adulto; contacto del adulto sin penetración tales como frotamientos contra el cuerpo del niño o alguna parte de este; penetración vaginal y/o anal y coito. (Baita y Moreno, 2015, pág. 29).

Aunque generalmente el abuso sexual consiste en una progresión de conductas de menor a mayor intrusividad, el hecho de que haya un solo tipo de conductas presentes como las detalladas, alcanza para determinar la situación como sexualmente abusiva. Esta definición es aplicable igualmente a púberes y adolescentes dado que la situación de dependencia afectiva y relacional con quien abusa, dificulta muchas veces la negativa por parte de la víctima, incluso cuando tiene una edad para comprender mejor las conductas en las que está siendo involucrado.

Ser testigo de violencia doméstica. Incluye todas aquellas situaciones en las que el niño es testigo directo o indirecto (por ejemplo, está en la casa, pero no en la habitación donde ocurren los hechos) de hechos de violencia física, sexual y/o psicológica por parte de uno de sus cuidadores (por ejemplo, padre/padrastro) hacia el otro (por ejemplo, madre/madrastra). El hecho de que la violencia no sea ejercida de manera directa hacia él no implica que no se encuentre en riesgo de recibirla, ya sea accidentalmente (por ejemplo, por interponerse entre quien golpea y quien recibe el golpe) o de manera directa (por una escalada de violencia las conductas se diseminan hacia otros miembros de la familia).

Estas no constituyen las únicas formas de violencia interpersonal a las que un niño puede estar expuesto, pero son aquellas a las que está más usualmente expuesto en el contexto de los cuidados primarios.

 

Consecuencias de crecer y desarrollarse en un contexto crónico de violencia interpersonal.

La mayoría de los estudios suelen estar focalizados en un tipo especial de violencia y/o en un tipo particular de área afectada (emocional, conductual, interpersonal). Algunos estudios investigan además la calidad de la relación parental con el hijo (Lieberman, Van Horn, Ozer, 2005), y la existencia de situaciones de violencia en la infancia del cuidador (Möhlera, et al., 2009; Schwerdtfeger, Larzelere, Werner, Peters y Oliver, 2013) como factores asociados al desarrollo de la sintomatología que presentan estos niños.

Existe cierto nivel de consenso a la hora de afirmar que las consecuencias inmediatas y a largo plazo de la exposición crónica a estas situaciones se dan en múltiples áreas del funcionamiento, siendo su característica central una pérdida de las capacidades nucleares para la autorregulación y la conexión a nivel interpersonal. (Cook et al., 2005).

Entre las diversas consecuencias que se encuentran en la población infanto juvenil expuesta a violencia interpersonal temprana, se encuentran:

A nivel afectivo y conductual. Son niños que tienen dificultades para reconocer sus estados internos (por ejemplo, carecen de un lenguaje para hablar de sus emociones, manifiestan sentirse mal sin poder discriminar si se debe a tristeza, enojo, vergüenza, miedo, etc.); tienen severas dificultades en la expresión y modulación de los mismos (pasando del afecto aplanado a la hiperreactividad) (Cook et al, 2005); sus reacciones afectivas suelen ser desmedidas, explosivas, intensas y duraderas; muchas veces son resistentes al consuelo externo y están asociadas a descontrol impulsivo, conductas auto o hetero destructivas y agresividad. En el otro extremo se encuentra el embotamiento afectivo, retraimiento extremo, disforia, depresión y pérdida de la motivación (van der Kolk y D´Andrea, 2010). Se presentan también conductas de auto injuria, ideación e impulso suicida y abuso de sustancias. Estudios han documentado que los niños expuestos a malos tratos pueden ser hiper sensibles o evitativos en respuesta a estímulos afectivos negativos y tienden a interpretar de manera ambigua los estímulos afectivos positivos (Pine, et al., 2005; Pollak, Cicchetti, Hornung y Reed, 2000). A nivel clínico se encuentran niños y adolescentes con escasa o nula tolerancia a los estímulos afectivos positivos.

A nivel conductual se encuentra también la re experimentación de las situaciones vivenciadas a través de conductas sexualmente agresivas hacia otros; pueden presentar conductas oposicionistas y desafiantes, así como conductas hiper complacientes que pueden colocarlos en riesgo de nuevas situaciones de victimización a nivel interpersonal. Suelen tener dificultades para comprender reglas y normas básicas, y aunque se les repitan varias veces tienden a incurrir en la misma conducta una y otra vez (por ejemplo, robarle algo a otro solo porque lo quiere tener aun cuando sabe que está mal robar).

A nivel cognitivo y atencional. Empobrecimiento de las funciones ejecutivas (Nadeau y Nolin, 2013); dificultades atencionales relacionadas con un estado de hiperalerta (incluso en ambientes seguros o neutrales los niños están pendientes de señales que les alerten sobre la posibilidad de que la violencia sufrida se repita); falta de curiosidad, por ejemplo, muestran un juego desorganizado, poco desarrollado y con pobreza simbólica; esta falta de curiosidad puede además manifestarse en una restricción de movimientos o rigidez corporal (Baita, 2014); problemas en el desarrollo del lenguaje que pueden alcanzar la comprensión, riqueza y construcción y comprensión de significados a través del uso de las palabras (Yehuda, 2015); problemas en la orientación témporo-espacial (Cook et al., 2005) y síntomas disociativos que interfieren en procesos cognitivos tales como despersonalización, desrealización, alteraciones en los estados de conciencia, y amnesia (Kaplow, Hall, Koenen, Dodge y Amaya-Jackson,2008; Cook et al., 2005).

A nivel de las relaciones interpersonales. Suelen presentar dificultades con los límites, en especial los físicos; búsqueda inapropiada de contacto; desconfianza extrema o confianza excesiva en especial hacia personas extrañas o ajenas al entorno; falta de empatía y dificultad para comprender y aceptar la perspectiva del otro; preocupación extrema por la seguridad del cuidador con tendencia a colocar las propias necesidades en segundo lugar o incluso a desconocerlas; reactividad física y/o verbal hacia otros, sean pares o adultos, conocidos o no; dificultades para pedir ayuda cuando la necesitan; dificultades para las interacciones sociales y tendencia al aislamiento; cuando son desvinculados de sus familias de origen y adoptados suelen mostrar dificultades severas para relacionarse con sus padres adoptivos, con tendencia a actuar conductas disruptivas que suelen causar rechazo en los adultos (conductas sexualizadas hacia otro miembro familiar, robos, mentiras, agresión).

A nivel del autoconcepto. Suelen presentar culpa y vergüenza persistentes; poca perspectiva de futuro; pobre imagen corporal que se manifiesta en descuido en la higiene, vestimenta y aspecto general; creencias sobre sí relacionadas con ineficacia, debilidad, no ser digno de ser amado, falta de valor como persona.

A nivel fisiológico y biológico. Pueden presentar desregulación de funciones tales como sueño, alimentación, registro de temperatura corporal, eliminación; hiperreactividad o falta de sensibilidad a estímulos; dificultad para registrar estados y sensaciones corporales. Diversos estudios detallan la relación entre exposición a violencia interpersonal temprana y diversas anomalías tales como aumento del cortisol y reducción del volumen del hipocampo a lo largo del tiempo (Weems y Carrion, 2007) o disminución del volumen del cuerpo calloso, corteza prefrontal y lóbulo temporal en niños maltratados con TEPT (trastorno por estrés postraumático) en comparación con niños sin diagnóstico de TEPT (De Bellis et al., 2002). Aunque los hallazgos no son consistentes y se requiere mayor investigación, es factible decir que la exposición a violencia interpersonal temprana y crónica puede tener una amplia gama de efectos en el desarrollo de las estructuras neuroanatómicas (van der Kolk y D´Andrea, 2010).

 

Implicancias para la intervención.

La presencia de sintomatología tan variada y persistente en diversas áreas del funcionamiento no se encuentra adecuadamente representada en ninguna clasificación diagnóstica conocida, incluida la de TEPT. (D´Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola y van der Kolk, 2012). Los niños expuestos a situaciones de violencia interpersonal crónica suelen recibir diversos diagnósticos que se centran en el conjunto de síntomas más prevaleciente o preocupante; pero cuando el diseño del tratamiento para la atención de tal conjunto de síntomas no da resultados, estos niños suelen comenzar un derrotero diagnóstico y terapéutico sin fin.

La detección de las situaciones de violencia interpersonal debe ser parte de una valoración cuidadosa y comprehensiva del niño en todos los ámbitos en los que éste se mueve: médico, educativo, de salud mental. La identificación de tales situaciones debe ir acompañada de adecuadas prácticas de protección que garanticen que el niño no siga viéndose expuesto a las mismas. Estas acciones protectoras involucran a la Justicia y a los servicios de promoción y protección de derechos, y deben ir acompañadas de intervenciones que sean favorecedoras de la recuperación del niño y su familia de origen cuando esto sea posible, o de la pronta reubicación del niño en un grupo familiar adoptivo en el que pueda sanar las heridas de la violencia, crecer y desarrollarse. El reconocimiento y la prevención de la violencia y su perpetuación a lo largo del tiempo constituyen el primer objetivo de cualquier trabajo psicoterapéutico que se pretenda iniciar. Sin seguridad ambiental real, el trabajo terapéutico es limitado e ineficaz, porque no alcanza por sí solo para garantizar la protección del niño de futuras revictimizaciones.

Desde el punto de vista psicodiagnóstico y una vez garantizada la seguridad ambiental real, el clínico debe evaluar el impacto que las situaciones vividas han tenido en el funcionamiento global del niño, identificando además los recursos y fortalezas con que el niño o adolescente cuentan. Algunas preguntas que pueden guiar el trabajo diagnóstico (adaptado de Ford, Nader y Fletcher, 2013) son:

- ¿Cómo se expresa en este niño/adolescente la desregulación emocional? (Identificar si es hiperreactivo o hiporreactivo; si se pueden determinar las situaciones que disparan los estados de desconexión o de explosión afectiva; si reconoce estados afectivos y es capaz de identificarlos en sí mismo; si tiene estrategias de autocalma, si estas son desajustadas, desde cuándo las utiliza, si alguna vez se calmó de alguna otra forma; cuál es el rol del adulto en las acciones para calmar al niño).

- ¿Qué necesita el niño para regular su impulsividad y modificar las conductas disruptivas? ¿Cuál es la incidencia de la disociación en estas conductas?

- ¿Reconoce el niño/adolescente su cuerpo, las sensaciones asociadas a diversos estados afectivos o fisiológicos (incluyendo el cansancio, el hambre, la necesidad de eliminar, las diferencias de temperatura)? ¿Cómo se siente frente al contacto con el otro (¿lo rechaza o lo busca indiscriminadamente?) ¿Qué necesita aprender y cómo puede el adulto cuidador participar de esta tarea?

- ¿Cómo se relaciona el niño con sus figuras cuidadoras? ¿Cuáles son los mayores desafíos relacionales (conducta oposicionista, desinterés en las relaciones, hiper complacencia, dependencia extrema, desconfianza, convicción respecto de no ser amado, rechazo de las figuras parentales, duelo no resuelto por figuras parentales perdidas -en el caso de niños adoptados)?

- ¿Cómo se ve el niño a sí mismo hoy y cómo se ve a futuro? ¿Qué motivación o esperanzas lo mueven hacia ese objetivo? ¿Cómo lo ven las figuras de cuidado hoy, qué esperan de él y cuánto creen que pueda lograrlo?

A nivel del tratamiento psicoterapéutico es fundamental tener en cuenta que el éxito del mismo, dependerá mucho más de la cualidad relacional que el terapeuta pueda establecer con el niño/adolescente (considerando que se encuentra frente a un ser humano que ha sido dañado en el contexto de las relaciones interpersonales más significativas) que del modelo de tratamiento que utilice. No hay un único modelo de tratamiento que pueda utilizarse en el tratamiento de estos niños y muchas veces puede ser necesaria la concurrencia de diversas acciones terapéuticas (no solo la psicoterapia) para aliviar el sufrimiento que se despliega en la globalidad de la vida del niño. Pero un principio del tratamiento es fundamental: no hay alivio de las consecuencias si no se entienden y atienden las causas. Es necesario considerar que la idea de que el niño puede traumatizarse si se abordan de manera directa sus traumas tempranos (el maltrato, el abuso sexual, el abandono), apunta más a la protección del profesional que lo atiende que a la necesidad de recuperación del niño.

Mientras la vive, la violencia comporta para el niño un mandato de silencio y una promesa de más daño si contara lo que está sucediendo. Cuando el niño, libre ya de la violencia ejercida sobre él, se encuentra con adultos que no preguntan ni hablan de lo que él vivió, entiende que la prohibición de hablar se ha hecho extensiva a todos los ámbitos y a todos los adultos. Poco espacio le queda entonces para revisar sus estrategias de auto protección, para modificar sus conductas disruptivas, para volver a confiar en otros seres humanos y expresar lo que siente y piensa en libertad.

Dicho de otro modo: "Los adultos interpretan las acciones, palabras y expresiones de los niños a través del filtro distorsivo de sus propias creencias. En la vida de la mayoría de los infantes y niños, estas comunes interpretaciones erróneas adultas son relativamente benignas. En muchos casos, sin embargo, pueden ser destructivas. El ejemplo más dramático ocurre cuando se minimiza el impacto de los eventos traumáticos. No deja de ser una ironía que el momento en que el ser humano es más vulnerable – la infancia- los adultos crean que es el de mayor resiliencia." (Perry, Pollard, Blakley, Baker y Vigilante, 1995).

 

Referencias

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