Introducción

La terapia dialéctico conductual o Dialectical Behavior Therapy (DBT por sus siglas en inglés) surge a finales de la década del 90 en un grupo de investigación liderado por Marsha Linehan (Linehan et al., 1999). En sus inicios esta terapia se dirigía a pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP), conductas autolíticas o intentos de suicidio (Linehan et al., 1999; Linehan et al., 2002; Kliem et al., 2010). Los primeros resultados de los ensayos abrieron la oportunidad para que se extendiera esta terapia a otros trastornos relacionados a la desregulación emocional (McMain et al., 2001).

La terapia en DBT tiene dos aspectos importantes: la terapia individual en la que se trabajan las conductas que se identifican como conductas problema, y el entrenamiento en habilidades donde se aprenden las herramientas para disminuir la frecuencia de crisis emocionales. El programa terapéutico en DBT incluye la realización de módulos que tratan diferentes ejes de la conflictiva del paciente mediante la incorporación de habilidades para superar algunos de los problemas de la vida cotidiana. Dichos módulos se enseñan en grupo, y se afianzan a través de la terapia individual, el coaching telefónico, las entrevistas de orientación a familiares y la red, realizándose además reuniones semanales para el equipo de terapeutas (Linehan et al., 1999). Una adaptación especial de este esquema ha surgido para pacientes con trastorno por uso de sustancias (TUS) (Dimeff, 2008; Linehan et al., 1999).

La regulación de las emociones es especialmente difícil para las personas con TUS, lo que puede contribuir a mantener su consumo y ser un factor clave para el tratamiento (Dingle et al., 2017). Asimismo, existe una frecuente asociación de TUS y los trastornos límites de la personalidad (Sackmann, 2012). Los pacientes con esta comorbilidad suelen tener una evolución más tórpida, con mayor intensidad en la dependencia física y en la problemática social, emocional y legal (Bornovalova et al., 2005). Es en esta línea que en el Dispositivo Pavlovsky (DP) se ha incorporado la modalidad de terapia DBT para pacientes con TUS y pacientes con comorbilidad TUS-TLP. La derivación de pacientes a este espacio terapéutico se realiza en base a la detección de diversos rasgos, como por ejemplo: conductas autolíticas, inestabilidad emocional, impulsividad, conflictiva interpersonal, entre otros (Sullivan et al., 2020).

 

El programa DBT-TUS en el Dispositivo Pavlovsky

El programa DBT-TUS ha sido conformado desde el año 2022 como una diversificación de la propuesta dentro del dispositivo ambulatorio, atendiendo la necesidad y particularidades de la población de pacientes cuyo motivo de consulta consistía en conductas problema vinculadas al consumo, pero que al mismo tiempo presentaban síntomas y criterios compatibles con un cuadro de TLP. El proceso se inicia cuando los potenciales pacientes se ponen en comunicación con el dispositivo a través de dos líneas telefónicas habilitadas de lunes a lunes de 8 a 22 horas, así como a través de la página web (www.dispositivo pavlovsky.com). Una vez realizado el contacto se coordina con el interesado en un plazo de menos de 24 horas para dar inicio (en lo posible en el mismo día) al proceso de evaluación. Esta celeridad en la respuesta tiene como objetivo maximizar la posibilidad de que el paciente reciba ayuda en el momento que la solicita. Esta evaluación dura cuatro entrevistas y es realizada por psicólogos, psiquiatras y toxicólogos del equipo en cualquier día de la semana (lunes a domingo) en horarios matinales, vespertinos y nocturnos.

En las entrevistas se evalúa: motivo de consulta y enfermedad actual, viabilidad de implementación de un tratamiento ambulatorio, presencia de riesgo cierto e inminente, comorbilidades, tratamientos previos, impacto en la salud global, presencia de red de contención, motivación del paciente a realizar tratamiento, estadio de cambio. En la misma instancia, se realiza un informe diagnóstico con las condiciones y el marco del tratamiento sugerido para el paciente. En el caso de los pacientes con consumo problemático de sustancias en los que se detecte comorbilidad o predominancia de rasgos de TLP y se hallen en condiciones para la realización de un tratamiento ambulatorio, se les propone participar de un programa enfocado en DBT- TUS.

El programa utiliza en forma central la Terapia Dialéctico Conductual en una población específica de pacientes en los que predominan los síntomas de desregulación emocional y cuyas conductas problemas incluyen el abuso de sustancias además de otras, como autolesiones, atracones y/o gastos compulsivos. El programa DBT-TUS se lleva a cabo en una sede diferente y se focaliza en ayudar a los consultantes a desarrollar habilidades para poder estar plenamente en el presente, poder regular las emociones, fortalecer vínculos y adquirir habilidades interpersonales, aprender a tolerar el malestar y a atravesar momentos de crisis sin recurrir al consumo de sustancias.

Para los pacientes del Programa DBT-TUS del dispositivo, la asistencia a grupos terapéuticos dos veces a la semana, de una duración de 90 minutos (3 horas semanales) es una actividad central. Los grupos de DBT están conformados por un número bajo (no mayor a 8 pacientes) en los que se trabaja una versión adaptada y traducida del Manual de entrenamiento DBT desarrollado por Linehan y adaptado por la Fundación Foro (Boggiano y Gagliesi, 2018). Estos encuentros son coordinados por dos terapeutas especializados en DBT-TUS, y su modalidad puede ser virtual o presencial y se dictan tres veces a la semana. La terapia es conceptualizada en módulos específicos, donde se trabaja diferentes habilidades, que los consultantes van incorporando y generalizando en función de los objetivos terapéuticos {ver tabla 1}. Las habilidades se encuentran especificadas en un Manual de Entrenamiento (Linehan et al., 1999), y van siendo introducidas en forma teórica-práctica en cada sesión grupal, donde se lee y explica, luego de lo cual se asigna una ficha de tarea para su registro por parte del paciente. El objetivo de las sesiones es el aprendizaje de habilidades específicas a través de un ejercicio de conciencia plena (por ejemplo, una meditación de 10-15 minutos), instrucción en la nueva habilidad, reflexión y tarea específica a ser desarrollada para el próximo encuentro. Luego se realiza la lectura de una nueva ficha del manual que será la habilidad para la semana siguiente. Los coordinadores del grupo registran el proceso de cada paciente, en la medida que usan habilidades y asisten a los grupos, se va objetivando la incorporación de los conceptos y la utilidad en sus vidas cotidianas.

La integración de los grupos de terapia se realiza con actividades semanales y mensuales, comprendiendo así una terapia ambulatoria intensiva donde los conceptos son reforzados y el paciente es valorado en forma interdisciplinaria. Los consultantes cumplen con los siguientes espacios terapéuticos:

-Terapia psicológica semanal

-Evaluación psiquiátrica mensual

-Espacio de orientación a padres quincenal con terapeuta familiar

-Evaluación médica general y toxicológica

-Participación en talleres: taller de aprendizaje

-Workshop psicoeducativo para la familia y red: una vez al mes

-Grupos específicos (grupo de mujeres jóvenes)

-Salidas culturales

-Reuniones de seguimiento con equipo de coordinación

Los grupos terapéuticos DBT-TUS consisten en una parte esencial del tratamiento y se realizan a través de 4 módulos que se suceden en forma consecutiva completando un periodo de 12 meses. Estos módulos se denominan: habilidades de conciencia plena (mindfulness), efectividad interpersonal, regulación emocional y tolerancia al malestar (que incluye: habilidades de aceptación radical, y habilidades que han sido adaptadas específicamente llamadas: "cuando la crisis es una adicción" {ver figura 1}.

A continuación, describiremos las habilidades expuestas en la Tabla 1 {ver tabla 1}(Sullivan et al., 2020).

Conciencia Plena- Mindfulness

Es una práctica centrada en la respiración y en la descripción de pensamientos y emociones. La llamada "mente sabia" es lo que Marsha Linehan define como "encontrar dentro de uno mismo la sabiduría de cada persona" (Linehan, 2014).

Efectividad interpersonal

DEAR MAN: Acróstico que se refiere a poder pedir algo a alguien, o bien negarse a un pedido de otra persona, de forma asertiva. 'La "D" se refiere a "describir", enseña a poder describir el problema, sin omitir juicios. La "E" es de "expresar", enseña a poder hacer concretos los pedidos como necesidades y no como quejas. La "A" de "ser asertivo", enseña a poder pedirle al otro con la mayor precisión posible, qué es lo que se quiere. La "R" es de "reforzar" y se trata de adelantarle a la otra persona qué cosas buenas podrían pasar si se accede al pedido. La "M" es de "mantener tu posición" y enseña a aceptar críticas, funciona para no estar en una posición defensiva y se practica una técnica definida como "el disco rayado", volviendo a expresar nuestro punto una y otra vez. La "A" enseña a aparentar seguridad al momento de pedir o de negarse a un pedido; y la "N" se refiere a negociar; poder pensar qué ofrecer a cambio o en consecuencia al pedido realizado; o negociar ofreciendo algo distinto al pedido al que uno se está negando.

AVES: tiene el objetivo de cuidar un vínculo y mantener una relación. La "A" se refiere a actuar interesado; la "V" validar; la "E" educadamente y la "S" ser gentil.

VIDA: enseña a ser efectivos en el autorrespeto, pudiendo expresar nuestros puntos de vista. La "V" hace referencia a defender Valores; la "I" de imparcialidad da cuenta de la importancia de ser justo con uno mismo y con la otra persona; la "D" no te Disculpes y la "A" de ser Auténtico.

Regulación emocional

En este módulo se aprende a reconocer e identificar las emociones, expresarlas y a comprender cómo son experimentadas. Las habilidades son:

-Verifica los hechos: consiste en identificar la forma en que evaluamos los eventos que ocurren y las interpretaciones que cada uno hace de las situaciones vividas.

-Acción opuesta: la utilizamos para disminuir la frecuencia de las emociones dolorosas. Consiste en cambiar una emoción que no encaja con los hechos o que su intensidad o efectividad podrían empeorar la situación. Se aprende a actuar de forma opuesta al impulso de acción de la emoción, sin suprimirla.

-Resolución de problemas: Tratamos de identificar las metas, pensando en la mayor cantidad de soluciones posibles, eligiendo la que parezca más probable de funcionar. "Se plantea a su vez poder anticiparse y hacer un plan de soluciones alternativas, para no realizar la conducta problema que se quiere evitar" (Linehan, 2014).

Tolerancia al malestar

"Es la habilidad para percibir el propio ambiente sin querer que sea diferente, para experimentar el estado emocional actual, sin intentar cambiarlo y para observar los patrones de pensamientos y nuestras acciones sin intentar controlarlos o detenerlos" (Linehan, 2014).

Las habilidades que se trabajan en este módulo son:

-El acróstico "STOP": Significa 1) detenerse, 2) dar un paso atrás, 3) observar, 4) proceder de una manera plenamente consciente.

-Pros y Contras: se usa para resistir el impulso de la conducta problema.

-TIP: enseña formas rápidas de modificar la activación emocional: temperatura, ejercicio intenso y respiración pausada.

-Distracción: sirve para poder correrse del dolor y de una situación que no puede ser procesada, poniendo la atención en un evento externo.

-Auto calmarse: ayuda a lograr ser compasivos con nosotros mismos, utilizando cada uno de los sentidos.

-Mejorar el momento: se refiere a darse ánimo aprendiendo a alentarse, usar la imaginación construyendo un lugar seguro.

Cuando la crisis es una adicción

Es un conjunto de herramientas que se centran en capacitar al paciente en comportamientos hábiles para regular sus emociones (así como su fisiología, acciones, cognición y entorno) y por lo tanto disminuir la motivación para consumir sustancias (Salsman, 2020).

-Abstinencia Dialéctica: la meta es no involucrarse nuevamente en conductas adictivas (alcanzar la abstinencia completa); sin embargo, si hay un desliz, poder minimizar el daño y volver a la abstinencia tan pronto como sea posible.

-Mente Clara: estar con la mente limpia recordando que la recaída no es imposible. Implica disfrutar del éxito estando a la expectativa de impulsos y señales, preparado para cuando aparezca la tentación.

-Refuerzo de la comunidad: descubrir cómo construir un estilo de vida sin conductas adictivas puede ser más gratificante que un estilo de vida con adicciones, combatiendo la insatisfacción, y que las conductas incompatibles con el consumo sean recompensadas o alentadas por el entorno.

- Quemando puentes y creando nuevos: consiste en cortar vínculo con todas las personas y situaciones de consumo, creando nuevas relaciones, y construyendo imágenes y olores, que puedan contrastar con la información en la memoria relativa al consumo.

- Negación adaptativa: frente a las ganas o imágenes de consumo, se propone negar que uno desea esa sustancia o conducta, reformulando que uno desea otra cosa.

- Rebelión alternativa: sustituye a la rebelión destructiva, rompiendo las reglas sin que afecte a la salud o calidad de vida.

Aceptación radical

Se aprenden habilidades para aceptar la realidad. El dolor es parte de la vida y muchas veces, no puede ser evitado. Intentar evitarlo, convierte al dolor en sufrimiento.

-Cambiar la mente: supone un acto de elección, estar en una disposición abierta y flexible. Es tomar la actitud de tener una participación plena en la vida.

- Media sonrisa y manos abiertas: aceptar la realidad con la cara, dejando que las comisuras de los labios se eleven ligeramente.

-Mindfulness de los pensamientos: observar los pensamientos, practicar soltarlos, tratar de no bloquearlos, ni suprimirlos, adoptar una mente curiosa sobre ellos, y recordar que "no somos nuestros pensamientos".

 

Transversalidad de la propuesta

Fuera del programa específico DBT-TUS, se dictan grupos de entrenamiento en habilidades en DBT en diferentes contextos para pacientes con consumo crónico de sustancias y que no tienen patología dual (TLP-TUS), que asisten a un Tratamiento Ambulatorio Intensivo dentro del dispositivo. En estos casos la terapia DBT se enfoca en desarrollar habilidades para detener el consumo, mediante encuentros semanales. Este grupo conforma uno de los varios grupos que pueden elegir los pacientes, entre los que se encuentran taller de proyectos personales, integración sociolaboral, psicodrama, grupo de jóvenes, grupo de mujeres, gimnasio, grupo de cesación cannábica, coro, yoga/meditación.

La duración estimada del programa DBT-TUS en su fase ambulatoria e intensiva es de doce meses. Durante este tiempo, el equipo terapéutico junto al paciente evalúa la progresión de objetivos terapéuticos. Una vez transcurrido los doce meses de tratamiento se reevalúa el progreso del paciente tras lo cual se decide si requiere rehacer los módulos de la terapia (otro lapso de 12 meses), o la derivación a otras propuestas de seguimiento. De ser indicado se inicia una opción terapéutica denominada tiempo de análisis de refuerzo de la abstinencia global con la siguiente modalidad: 1) terapia individual (con el terapeuta con el que trabajó en el programa u otro fuera del equipo), 2) grupos de psicoterapia (no focalizados en el consumo) que funcionan en el dispositivo, 3) grupo de pares de mantenimiento, coordinado por un ex paciente del programa, de frecuencia quincenal, 4) continuar con algún grupo del modelo de los 12 pasos (Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos, etcétera).

Además de esto, se dictan talleres a familiares de pacientes donde se inicia a los mismos a prácticas como meditación, psicoeducación sobre teoría biosocial y validación. Los talleres se valen de herramientas del módulo de efectividad interpersonal en pos de mejorar los vínculos con sus seres queridos bajo tratamiento con TUS.

 

Grupos especiales: adolescentes con consumos de sustancias

A pesar de que la adolescencia está considerada como una etapa saludable de la vida, en su transcurso se producen muertes, enfermedades y traumatismos en una proporción considerable que podrían prevenirse o tratarse. Durante esta fase, la Organización Mundial de la Salud objetiviza que los adolescentes establecen pautas de comportamiento relacionadas con la alimentación, la actividad física, el consumo de sustancias psicoactivas y la actividad sexual que pueden proteger su salud y la de otras personas a su alrededor, o poner su salud en riesgo en ese momento y en el futuro (Organización Mundial de la Salud -WHO, 2019).

Si bien en esta transición a la adultez los adolescentes empiezan a consolidar su personalidad, algunos presentan un estado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en esta etapa y está presente en diversos contextos característico de los trastornos límite de la personalidad según define el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su 5ta edición (APA, 2013). El trastorno puede apreciarse desde la infancia o la adolescencia, en la que a menudo estos niños son tildados de "extraños" o "excéntricos", aunque el diagnóstico suele realizarse en la edad adulta (Bernabeu et al., 2015). A lo que se agrega con frecuencia el uso y abuso de sustancias.

En adultos la prevalencia de TLP varía entre un 0,7 y un 1,8%. En adolescentes, se estima que 1,4% de los jóvenes de 16 años cumplirían los criterios diagnósticos para TLP, y que la cifra para los 22 años asciende a 3,2% (Kaess et al., 2014). Mientras que en la población de pacientes infanto-juveniles internados, las cifras de pacientes que cumplen los criterios diagnósticos para TLP es de un 50% (Kaess et al., 2014), la autoinjuria y la suicidabilidad son los criterios que se cumplen con más frecuencia en estos pacientes.

En un estudio realizado en el 2006 en un hospital por Zanarini y cols. (Zanarini et al., 2006) se evaluó episodios autolíticos en 290 pacientes con diagnóstico de TLP. Se vio que el 91% tenían antecedentes de autoinjuria. Un 32% habrían comenzado a realizarlas cuando eran niños (en un promedio de edad de 12 años o menos), 30% en la adolescencia y 37% en la adultez. Aquellos que empezaron durante la niñez reportaban un mayor número de episodios de autodaño, un mayor número de métodos utilizados y una mayor duración de los episodios (Zanarini et al., 2006).

Al igual que Zanarini, otros autores han observado que los adolescentes con características TLP son más propensos a realizar comportamientos de riesgo por sus tendencias a actuar impulsivamente en respuesta a la aversión a determinados estados de ánimo (Kaess et al., 2014). Algunas hipótesis sobre este fenómeno señalan que las personas con vulnerabilidad emocional tienen una alta sensibilidad a los estímulos ambientales (Kaess et al., 2014). En esta situación, un ambiente invalidante generaría en la persona una imposibilidad para adquirir habilidades efectivas para poder ejercer un control sobre estas pulsiones (de la Vega y Sánchez Quintero, 2013). Se exponen entonces a una mayor cantidad de conductas de riesgo, dentro de las que se citan el uso de sustancias (ingiriendo por ejemplo grandes cantidades de alcohol u otras sustancias) sin medir las consecuencias y las relaciones sexuales de riesgo, conduciendo a una mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual (Kaess et al., 2014).
Estas teorías se ven apoyadas por la frecuencia de la incidencia de otros diagnósticos de salud mental en esta población. El TLP se asocia muy frecuentemente a depresión (71,4%), anorexia (40,2%), bulimia (32,9%), abuso de alcohol (23,5%) y abuso de sustancias (8,2%). En particular, la comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) puede ser un indicador de gravedad en adolescentes (Cailhol et al., 2018). En un estudio que tenía como objeto evaluar la coexistencia de TDAH en pacientes TLP se evaluó en forma retrospectiva el impacto de un diagnóstico de TDAH en una muestra de 85 adolescentes con TLP (Speranza et al., 2011). El 11% de los participantes con TLP tenían un diagnóstico actual de TDAH. Los adolescentes con TLP-TDAH mostraron una mayor prevalencia de trastornos disruptivos y una asociación significativa entre las puntuaciones de impulsividad. Los autores concluyen que alteraciones del sistema inhibitorio impulsadas por el desarrollo pueden iniciarse desde la infancia por lo que deberían implementarse intervenciones específicas para este subgrupo de adolescentes con TLP (Speranza et al., 2011).

A pesar de estas evidencias, continúan habiendo temores sobre el diagnóstico temprano de TLP. Las razones para ello tienen que ver con dudas sobre la validez del diagnóstico antes de los 18 años; algunos síntomas y signos podrían ser considerados propios de la adolescencia, tales como la perturbación de la autoimagen o la inestabilidad emocional. Otro obstáculo es estar ante pacientes que todavía están en desarrollo de la personalidad; y por último la estigmatización que suele estar asociada a un diagnóstico de trastorno de salud mental (Bozzatello et al., 2019).

Sin embargo, la remisión es más elevada si el diagnóstico se realiza durante la adolescencia (Biskin et al., 2011) y la frecuencia máxima de los síntomas parece darse a los 14 años (Chabrol et al., 2001). Existen indicios sobre una correlación entre la duración de la enfermedad y un peor pronóstico para TLP, por lo que una temprana identificación y tratamiento podría reducir la cronicidad y los resultados adversos (Kaess et al., 2014).. La expresión de síntomas en adolescentes con TLP es de singular gravedad ya que, como fuera expresado ,tienden a presentar más síntomas como ideas de autoagresión o suicida, comportamiento impulsivo o enojo inapropiado, mientras que las características más crónicas tales como relaciones inestables, o temor al abandono, tienden a ser más propias de los adultos. La Figura 2 resume el contrapunto de dificultades y evidencias a favor de un diagnóstico de TLP en la adolescencia {ver figura 2}.

Algo similar sucede con el diagnóstico de TUS. Se cree que el consumo comórbido de sustancias junto a patologías de salud mental de base en niños y adolescentes es parte de la problemática de la complejidad de pacientes y el aumento de casos que se está evidenciando desde el 2009 en internaciones psiquiátricas en esta edad (Suntharalingam et al., 2022). La falta de un diagnóstico, así como de una continuidad de cuidados en el pasaje a la adultez de pacientes jóvenes con TUS deviene en que sea una población desatendida en esta problemática (Thomasius et al., 2020). La creación y evaluación formativa de centros específicos de rehabilitación médica para niños, adolescentes y adultos jóvenes es muy recomendable para mejorar la situación actual de la atención sanitaria a los pacientes jóvenes con TUS.

A pesar de las dificultades descritas en la realización de un diagnóstico en la infancia o adolescencia tanto de TLP como de TUS, hay evidencia contundente de que un diagnóstico temprano puede mejorar la calidad de vida y disminuir la gravedad de la sintomatología a largo plazo de estos pacientes (Mehlum et al., 2016). Además, debemos considerar que el DSM 5 presenta un cambio en relación al DSM IV, que permite el diagnóstico de TLP en alguien menor a 18 años cuando el patrón de comportamiento sea generalizado, persistente y los síntomas estén presentes por lo menos durante 1 año, ya que en este escenario es improbable que sean debido a un estadio del desarrollo particular o a otro trastorno mental (Biskin, 2015). Desde nuestro punto de vista, la experiencia clínica da cuenta de la importancia de la psicoeducación, tratamiento psicofarmacológico adecuado y psicoterapia acorde a las necesidades del adolescente con trastorno dual junto al abordaje familiar, para lograr mayor alojamiento, acompañando el desarrollo del paciente en las distintas áreas de su vida personal.

 

La búsqueda de evidencias científicas en DBT

Existe una larga discusión sobre lo que significa que un tratamiento en psicoterapia sea basado en las evidencias. Sin embargo, es una necesidad el comparar datos de estudios analíticos en las terapias DBT para fortalecer la validez de las intervenciones y para ofrecer terapéutica a pacientes y familiares y sistema de gestión pública o privada de salud en una población que normalmente no recibe terapia adecuada (Storebo et al., 2020). En la última década las investigaciones clínicas y de eficacia de DBT han ido creciendo (Boggiano y Gagliesi, 2018). Es así que existen revisiones recientes sobre DBT en pacientes con TLP (Storebo et al., 2020) que resumen los hallazgos de efectividad de la terapia hallados en 24 ensayos clínicos y que aportan evidencias sobre la efectividad al final de tratamiento en comparación con las terapias convencionales en parámetros como: síntomas de TLP, depresión, intento de suicidio, funcionamiento psicosocial, ira, impulsividad y síntomas disociativos. Mientras que otros parámetros como tasa de suicidio, problemática interpersonal y tasa de abandono no son diferentes a los efectos obtenidos con la terapia habitual. Existen otros resultados en el cual el número de estudios no permite una comparación, tales como síntomas de vacío existencial e inestabilidad afectiva. A pesar de esto, la evidencia sigue siendo baja, requiriendo de mayor caudal de datos para mejorar su calidad (Storebo et al., 2020).

Asimismo, ha crecido la aplicación de terapias DBT a otros trastornos relacionados con la dificultad de la regulación emocional, como conductas suicidas y conductas autolesivas (Kothgassner, 2021), trastornos alimentarios (Crespo-Ramos, 2015), depresión, ansiedad y estrés postraumático (Fitzpatrick et al., 2020), personas con antecedentes de abuso sexual y víctimas de violencia de genero (Decker y Naugle, 2008), trastorno bipolar en adolescencia (Goldstein et al., 2015) y pacientes con enfermedad coronaria (Tavakoli et al., 2019).

Sin embargo, es escasa la información de la efectividad en población con TUS (Perry et al., 2019). Un artículo da cuenta de un relevamiento en 39 pacientes con adicción a opioides y en tratamiento con naltrexona en el cual los pacientes que recibieron tratamiento con DBT redujeron significativamente las recaídas (Azizi et al., 2010); y en otra investigación realizada en una población de mujeres con TUS (Nyamathi et al., 2017) compara un programa de 6 meses de terapia DBT contra programas de promoción sanitaria para la reducción de consumo de alcohol y drogas en 130 pacientes presidiarias, encontrando una diferencia significativa. En los artículos mencionados se han objetivado por medio de escalas cambios significativos en los niveles de desregulación emocional tras diversos periodos de tiempo de la aplicación de la terapia DBT (Cavicchioli et al., 2020; Vujanovic et al., 2022). Sin embargo, las evidencias de nuestro medio sobre este tema son aún escasas.

Una dificultad extra en el crecimiento de la investigación de terapias DBT es la posibilidad de realizar mediciones sobre regulación emocional, ya que es un concepto complejo para la realización de escalas confiables. En la siguiente sección resumimos los resultados obtenidos de una búsqueda sistemática de escalas para la medición de regulación emocional en población con TUS.

 

Búsqueda de escalas para la medición de regulación emocional en pacientes con trastornos por uso de sustancias

Con el fin de explorar instrumentos de evaluación publicados en la literatura sobre los efectos de terapia DBT en la regulación emocional, se utilizó como metodología la revisión bibliográfica a través de la búsqueda en libros, artículos y tratados en los motores de búsqueda de Medline, Cochrane y SciELO. Se incluyeron artículos en inglés y español publicados en el periodo comprendido desde 1995 hasta la actualidad. Se utilizaron palabras clave y búsquedas combinadas de palabras que involucran trastornos por uso de alcohol o sustancias, terapia dialéctico conductual y tratamientos específicos.

La estrategia de búsqueda consistió en utilizar operadores booleanos para combinar los términos principales, como por ejemplo ('alcohol abuse' OR 'substance use') AND ('dialectical behavior therapy' OR 'dialectical behaviour therapy') AND ("scale" OR "measures"). De la revisión se lograron identificar algunos tópicos que se mencionan a continuación. Dentro de los cuestionarios que surgieron en esta búsqueda se encuentra la Escala de Dificultades en la Regulación Emocional -DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale). Esta escala cuenta con 36 ítems y mide 6 factores: Dificultades en el control de impulsos (6 ítems), Acceso limitado a estrategias de regulación (8 ítems), Falta de aceptación emocional (6 ítems), Interferencia en conductas dirigidas a metas (5 ítems), Falta de conciencia emocional (6 ítems) y Falta de claridad emocional (5 ítems) (Gratz et al., 2004). Puntuaciones más altas sugieren mayores problemas con la regulación de las emociones. Existen estudios de validación que muestran una elevada consistencia interna (Hallion et al., 2018). La escala ha sido adaptada y validada en nuestro país (Medrano et al., 2016; Cremades et al., 2021). La interpretación requiere la conversión de ítems en escala reversa y los valores obtenidos de la escala DERS pueden ser interpretados en total o por subescalas, comparándolos con valores de referencia (Hallion et al., 2018), o realizar un análisis de las muestras pre y post exposición a la terapia o alguna intervención específica. Otra escala utilizada es la Escala de Tolerancia al Estrés (DTS por sus siglas en inglés: Distress Tolerance Scale) (Simons y Gaher, 2005). Esta escala toma como hipótesis que el distrés emocional puede ser el resultado de procesos cognitivos o físicos, manifestándose en un estado emocional que a menudo se caracteriza por tendencias de acción para aliviar la experiencia emocional. La tolerancia al estrés se considera una meta-emoción en este constructo. Cuenta con 16 ítems de cuatro categorías de sentencias que evalúan: a) tolerancia al malestar emocional, b) valoración de la angustia, c) absorción por emociones negativas, d) esfuerzos por regular. No existen diferencias en comparar el valor total o el de las cuatro categorías, y valores bajos marcan una baja tolerancia al estrés. La escala ha sido traducida y validada en estudios realizados en nuestro país (Sandin et al., 2017; Del Valle et al., 2020).

Otra escala encontrada es el Inventario de Problemas de la vida o Life Problems Inventory (LPI por sus siglas en inglés). Esta escala fue diseñada para adolescentes con antecedentes parasuicidas o con diagnóstico del Trastorno Límite de la Personalidad, o desregulación de las emociones, tal y como lo conceptualiza Linehan (Linehan, 1993a; Linehan, 1993b) como objetivo en el Entrenamiento en Habilidades DBT. Consiste en 60 preguntas que evalúan: a) confusión sobre sí mismo; b) impulsividad; c) desregulación emocional; d) caos interpersonal. Los valores pueden ser interpretados por la suma total, o los valores en cada categoría (a -d), pre y postratamiento (Miller et al., 2000). Esta escala no ha sido traducida y validada en nuestro medio, pero es una de las escalas más específicas desarrolladas para poblaciones especiales y que mide un constructo de efectividad interpersonal. Algo similar ocurre con el Cuestionario de Habilidad de Regulación Emocional o Emotion Regulation Skills Questionnaire (ERSQ por sus siglas en inglés). Este cuestionario fue originalmente desarrollado en Alemania bajo las consideraciones del modelo ACE (Berking y Whitley, 2014) y se encuentra traducido y validado en Estados Unidos (Grant et al., 2018) y recientemente en español, validado en México (Navarro et al., 2018, Orozco-Vargas et al., 2021). El modelo de afrontamiento adaptativo de las emociones o Adaptive Coping with Emotions (modelo ACE por sus siglas en inglés) teoriza que la regulación emocional infructuosa se produce cuando los individuos intentan aplicar habilidades de regulación emocional pero no consiguen hacerlo con éxito, o nunca han desarrollado estas habilidades o, teniendo acceso a las mismas, no intentan aplicarlas. El modelo también incluye la hipótesis de que las habilidades de modificación y aceptación/tolerancia son las únicas habilidades del modelo que, en última instancia, son relevantes para la salud mental (Berking y Znoj, 2008). El ERSQ consiste en un auto reporte de 27 ítems, mide regulación emocional, en puntaje total y en 9 subescalas: conciencia emocional, sensación, claridad, conocimiento, aceptación, tolerancia, disposición a confrontar, autoayuda, modificación. El cuestionario ha sido aplicado en pacientes internados con dependencia de alcohol, pero con terapia cognitivo conductual de 98 días (Berking et al., 2011). El cuestionario al momento de inicio del tratamiento predijo la llegada o no a abstinencia, y en una toma subsecuente predijo el consumo en un seguimiento post cierre de tratamiento. En subescalas la capacidad de tolerar emociones negativas fue la única habilidad que se relacionó negativamente con el consumo posterior de alcohol (Berking et al., 2011).

Existen otros cuestionarios que evalúan la regulación de las emociones de un constructo teórico más amplio (como la evitación experiencial) (Cavicchioli et al., 2020). La escala de aceptación y acción o Acceptance and Action Questionnaire (AAQ por sus siglas en inglés) es un test de 32 ítems que en escala de Likert de 7 puntos mide la evitación experiencial o, por el contrario, la flexibilidad psicológica, dependiendo de la orientación de sus valores (Hayes et al., 2004). La interpretación requiere la conversión de ítems en escala reversa y han surgido varias versiones, siendo la versión más difundida la llamada AAQ-II que fue desarrollada con solo 7 ítems (Bond et al., 2011). Esta nueva versión ha sido traducida y validada en población de México (Patron Espinosa, 2010). Esta escala ha mostrado relación con procesos psicopatológicos, abarcando estrés postraumático, abuso sexual infantil así como también calidad de vida y positividad auto engañosa.

A modo de resumen la Tabla 2 muestra características que hemos querido destacar de las diferentes escalas {ver tabla 2}. La elección de un instrumento de seguimiento en la población TUS bajo tratamiento con DBT es compleja, se dispone de sólo dos escalas validadas en Argentina (DERS y DTS), las cuales han sido aplicadas en pacientes TUS (Dingle et al., 2017; Cavicchioli et al., 2020; Simons y Gaher, 2005). Ambas escalas tienen dimensiones relacionadas al enfoque de la terapia DBT (la escala DERS en mayor profundidad). Dos escalas (IPL y ERSQ) cuentan con la ventaja de haber sido validadas en población adolescente y mayor vinculación en su concepción con DBT, pero lamentablemente una no está traducida (IPL) y la escala ERSQ ha sido validada en población de México únicamente (Orozco-Vargas, et al., 2021). Sólo la escala IPL evalúa un módulo de gran importancia a nuestro entender en esta población que es la efectividad interpersonal. La falla en este dominio conduce a un mayor distrés emocional y suele ser gatillo de desregulaciones, consumos o recaídas en esta población. Es una necesidad imperiosa adquirir evidencias de efectividad de la terapia DBT en pacientes TUS en nuestro medio local, para lo cual proponemos el diseño de ensayos clínicos prospectivos con escalas mensurables específicas y validadas (DERS o DTS para población adulta o ERSQ para población adolescente).

 

Conclusiones

Lo expresado hasta aquí muestra la importancia del uso de DBT para trastornos relacionados a la desregulación emocional. El uso y abuso de sustancias muchas veces funciona como una conducta de intento de regulación emocional. En esta subpoblación de pacientes con TUS se incluyen estrategias específicas para regulación de sus emociones como parte central del tratamiento. A partir de ver esta asociación de desregulación emocional y TUS en una subpoblación de pacientes es que se crea el programa específico DBT-TUS en el Dispositivo Pavlovsky. La especificidad del programa consiste en tratar el TUS como una conducta problema que atenta contra la vida en pacientes con trastorno límite de la personalidad. Siendo igual de importante tratar la desregulación emocional como los consumos que entendemos surgen como un intento disfuncional de regulación. Esto se da en el contexto de una persona que no tiene habilidades para regular sus emociones de un modo efectivo, por eso el tratamiento se centra en la adquisición, fortalecimiento y generalización de habilidades. Si bien las evidencias de la eficacia de DBT avalan su uso en consultantes con desregulación emocional, es aun escasa la información de la efectividad en población con TUS. Se dispone de sólo dos escalas validadas en Argentina (DERS y DTS) que han sido aplicadas en pacientes TUS, las cuales objetivizan puntualmente dimensiones relacionadas a la terapia y que podrían ser un instrumento útil en futuros estudios prospectivos. Es una asignatura pendiente continuar investigando sobre la eficacia de intervenciones para esta comorbilidad cada vez más frecuente.

 

Referencias

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed. American Psychiatric Publishing, Inc. http://dx.doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.910646

Ay, R., & Aytas, O. (2018). The relationship between eating attitudes and distress tolerance in obsessive compulsive disorder. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 45(6), 139–142. https://doi.org/10.1590/0101-60830000000176

Azizi, A., Borjali, A., & Golzari, M. (2010). The effectiveness of emotion regulation training and cognitive therapy on the emotional and addictional problems of substance abusers. Iranian Journal of Psychiatry, 5(2), 60–65.

Berking, M., Margraf, M., Ebert, D., Wupperman, P., Hofmann, S. G., & Junghanns, K. (2011). Deficits in emotion-regulation skills predict alcohol use during and after cognitive–behavioral therapy for alcohol dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(3), 307–318. https://doi.org/10.1037/a0023421

Berking, M., & Whitley, B. (2014). Affect regulation training: A practitioners' manual. Springer.

Berking, M., & Znoj, H. (2008). Entwicklung und Validierung eines Fragebogens zur standardisierten Selbsteinschätzung emotionaler Kompetenzen (SEK-27). Zeitschrift Für Psychiatrie, Psychologie Und Psychotherapie, 56(2), 141–153. https://doi.org/10.1024/1661-4747.56.2.141

Bernabeu, A. A., Pablo, G. S. de, Vallejo, S. G., & Cabeza, I. G. (2015). Trastornos de la personalidad clínicamente más significativos: Límite, obsesivo compulsivo y paranoide. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 11(84), 5015–5021. https://doi.org/10.1016/j.med.2015.07.011

Biskin, R. S. (2015). The lifetime course of borderline personality disorder. The Canadian Journal of Psychiatry, 60(7), 303–308. https://doi.org/10.1177/070674371506000702

Biskin, R. S., Paris, J., Renaud, J., Raz, A., & Zelkowitz, P. (2011). Outcomes in women diagnosed with borderline personality disorder in adolescence. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 20(3).

Boggiano, J. P., & Gagliesi, P. (2018). Terapia dialéctico conductual : introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional (1st Edition). UNLP.

Bond, F. W., Hayes, S. C., Baer, R. A., Carpenter, K. M., Guenole, N., Orcutt, H. K., Waltz, T., & Zettle, R. D. (2011). Preliminary psychometric properties of the acceptance and action questionnaire–ii: A revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance. Behavior Therapy, 42(4), 676–688. https://doi.org/10.1016/j.beth.2011.03.007

Bornovalova, M. A., Lejuez, C. W., Daughters, S. B., Zachary Rosenthal, M., & Lynch, T. R. (2005). Impulsivity as a common process across borderline personality and substance use disorders. Clinical Psychology Review, 25(6), 790–812. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.05.005

Bozzatello, P., Bellino, S., Bosia, M., & Rocca, P. (2019). Early detection and outcome in borderline personality disorder. Frontiers in Psychiatry, 10. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00710

Cailhol, L., Gicquel, L., & Raynaud, J. P. (2018). Trastorno de personalidad límite en adolescentes. In Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP (pp. 1–19). Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines. https://iacapap.org/_Resources/Persistent/056e31392815b8a334c763e00ab87d13f0a5ac33/H.4-TLP-Borderline-Spanish-2018.pdf

Cavicchioli, M., Ramella, P., Vassena, G., Simone, G., Prudenziati, F., Sirtori, F., Movalli, M., & Maffei, C. (2020). Dialectical behaviour therapy skills training for the treatment of addictive behaviours among individuals with alcohol use disorder: The effect of emotion regulation and experiential avoidance. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 46(3), 368–384. https://doi.org/10.1080/00952990.2020.1712411

Chabrol, H., Montovany, A., Chouicha, K., Callahan, S., & Mullet, E. (2001). Frequency of borderline personality disorder in a sample of French high school students. The Canadian Journal of Psychiatry, 46(9), 847–849. https://doi.org/10.1177/070674370104600909

Cremades, C. F., Garay, C. J., Etchevers, M. J., Muiños, R., Peker, G. M., & Gómez Penedo, J. M., Dr. (2021). Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS): Adaptation and validation for its use in adults in the Metropolitan Area of Buenos Aires (Argentina) [Escala de Dificultades en la Regulación Emocional (Difficulties in Emotion Regulation Scale [DERS]): Adaptación y validación para su uso en adultos en el Área Metropolitana de Buenos Aires (Argentina)]. Center for Open Science. http://dx.doi.org/10.31234/osf.io/5fsu7

Crespo Ramos, G. (2015). Terapia Dialéctica Conductual y Trastornos Alimentarios: Revisión Sistemática de Literatura. Revista de Psicología GEPU, 6(2), 103–111.

De la Vega-Rodríguez, I., & Sánchez-Quintero, S. (2013). Terapia dialéctico conductual para el trastorno de personalidad límite [Dialectical behavioral therapy in borderline personality disorder]. Acción Psicológica, 10(1). https://doi.org/10.5944/ap.10.1.7032

Decker, S. E., & Naugle, A. E. (2008). DBT for sexual abuse survivors: Current status and future directions. The Journal of Behavior Analysis of Offender and Victim Treatment and Prevention, 1(4), 52–68. https://doi.org/10.1037/h0100456

Del Valle, M. V., Andrés, M. L., & Uruijo, S. (2020). Escala de Tolerancia al Distrés: Propiedades Psicométricas en Estudiantes Universitarios Argentinos. Acta de Investigación Psicológica, 10(3), 66–79. https://doi.org/10.22201/fpsi.20074719e.2020.3.359

Dimeff, L. (2008). Dialectical behavior therapy for substance abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39–47. https://doi.org/10.1151/ascp084239

Dingle, G. A., Neves, D. da C., Alhadad, S. S. J., & Hides, L. (2017). Individual and interpersonal emotion regulation among adults with substance use disorders and matched controls. British Journal of Clinical Psychology, 57(2), 186–202. https://doi.org/10.1111/bjc.12168

Fitzpatrick, S., Bailey, K., & Rizvi, S. L. (2020). Changes in emotions over the course of dialectical behavior therapy and the moderating role of depression, anxiety, and posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 51(6), 946–957. https://doi.org/10.1016/j.beth.2019.12.009

Giordano, C., Iannuzzi, V., Danesi, F., & Poletti, M. (n.d.). Feasibility and effectiveness of Dialectical-Behavior Therapy for patients with borderline personality disorder in Italian mental health services: A preliminary study. Rivista Di Psichiatria, 56(1), 43–45.

Goldstein, T. R., Fersch-Podrat, R. K., Rivera, M., Axelson, D. A., Merranko, J., Yu, H., Brent, D. A., & Birmaher, B. (2015). Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: Results from a pilot randomized trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(2), 140–149. https://doi.org/10.1089/cap.2013.0145

Grant, M., Salsman, N. L., & Berking, M. (2018). The assessment of successful emotion regulation skills use: Development and validation of an English version of the Emotion Regulation Skills Questionnaire. PLOS ONE, 13(10), e0205095. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0205095

Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26(1), 41–54. https://doi.org/10.1023/b:joba.0000007455.08539.94

Hallion, L. S., Steinman, S. A., Tolin, D. F., & Diefenbach, G. J. (2018). Psychometric properties of the difficulties in emotion regulation scale (DERS) and its short forms in adults with emotional disorders. Frontiers in Psychology, 9. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.00539

Handbook of Borderline Personality Disorder in Children and Adolescents. (2014). Springer New York. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4939-0591-1

Hayes, S. C., Strosahl, K., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., Polusny, M. A., Dykstra, T. A., Batten, S. V., Bergan, J., Stewart, S. H., Zvolensky, M. J., Eifert, G. H., Bond, F. W., Forsyth, J. P., Karekla, M., & McCurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54(4), 553–578. https://doi.org/10.1007/bf03395492

Jill Rathus, D. W. (2015). Reliability and validity of the life problems inventory, A self-report measure of borderline personality features, in a college student sample. Journal of Psychology & Psychotherapy, 05(04). https://doi.org/10.4172/2161-0487.1000199

Kaess, M., Brunner, R., & Chanen, A. (2014). Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics, 134(4), 782–793. https://doi.org/10.1542/peds.2013-3677

Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(6), 936–951. https://doi.org/10.1037/a0021015

Kothgassner, O. D., Goreis, A., Robinson, K., Huscsava, M. M., Schmahl, C., & Plener, P. L. (2021). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 51(7), 1057–1067. https://doi.org/10.1017/s0033291721001355

Linehan, M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.

Linehan, M. (1993b). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50(12), 971. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820240055007

Linehan, M. (2014). DBT Skills training handouts and worksheets, second edition. Guilford Publications.

Linehan, M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K. A., Welch, S. S., Heagerty, P., & Kivlahan, D. R. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 13–26. https://doi.org/10.1016/s0376-8716(02)00011-x

Linehan, M., Schmidt, H., & Linda A., (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions, 8(4), 279–292. https://doi.org/10.1080/105504999305686

McMain, S., Korman, L. M., & Dimeff, L. (2001). Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion dysregulation. Journal of Clinical Psychology, 57(2), 183–196. https://doi.org/10.1002/1097-4679(200102)57:2<183::aid-jclp5>3.0.co;2-y

Medrano, L. A., & Trogolo, M. (2016). Construct validity of the difficulties in emotion regulation scale: Further evidence using confirmatory factor analytic approach. Abnormal and Behavioural Psychology, 2(2). https://doi.org/10.4172/2472-0496.1000117

Mehlum, L., Ramberg, M., Tørmoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H., Miller, A. L., Sund, A. M., & Grøholt, B. (2016). Dialectical behavior therapy compared with enhanced usual care for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: Outcomes over a one-year follow-up. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(4), 295–300. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.01.005

Miller, A. L., Wyman, S. E., Huppert, J. D., Glassman, S. L., & Rathus, J. H. (2000). Analysis of behavioral skills utilized by suicidal adolescents receiving dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 7(2), 183–187. https://doi.org/10.1016/s1077-7229(00)80029-2

Navarro, J., Vara, M. D., Cebolla, A., & Baños, R. M. (2018). Validación psicométrica del cuestionario de regulación emocional (ERQ-CA) en población adolescente española. Revista de Psicología Clínica Con Niños y Adolescentes, 5(1), 9–15. https://doi.org/10.21134/rpcna.2018.05.1.1

Nyamathi, A. M., Shin, S. S., Smeltzer, J., Salem, B. E., Yadav, K., Ekstrand, M. L., Turner, S. F., & Faucette, M. (2017). Achieving drug and alcohol abstinence among recently incarcerated homeless women. Nursing Research, 66(6), 432–441. https://doi.org/10.1097/nnr.0000000000000249

Orozco-Vargas, A. E., García-López, G. I., Aguilera-Reyes, U., & Venebra-Muñoz, A. (2021). Versión en Español del Emotion Regulation Skills Questionnaire: Análisis de su Fiabilidad y Validez. Revista Iberoamericana de Diagnóstico y Evaluación – e Avaliação Psicológica, 61(4), 189–203. https://doi.org/10.21865/ridep61.4.13

Patrón Espinosa, F. (2010). . La evitación experiencial y su medición por medio del  AAQ-II. Enseñanza e Investigación En Psicología, 15(1), 5–19.

Perry, A. E., Martyn-St James, M., Burns, L., Hewitt, C., Glanville, J. M., Aboaja, A., Thakkar, P., Santosh Kumar, K. M., Pearson, C., & Wright, K. (2019). Interventions for female drug-using offenders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019(12). https://doi.org/10.1002/14651858.cd010910.pub3

Rady, A., Molokhia, T., Elkholy, N., & Abdelkarim, A. (2021). The effect of dialectical behavioral therapy on emotion dysregulation in couples. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 17(1), 121–127. https://doi.org/10.2174/1745017902117010121

Sackmann, A. (2012). Alcoholopatías: Diagnóstico y tratamiento de la adicción alcohólica en todas sus formas. Editorial CORPUS.

Salsman, N. L. (2020). Dialectical behavior therapy for individuals with substance use problems: Theoretical adaptations and empirical evidence. In The Handbook of Dialectical Behavior Therapy (pp. 141–174). Elsevier. http://dx.doi.org/10.1016/b978-0-12-816384-9.00007-5

Sandín, B., Simons, J. S., Valiente, R. M., Simons, R. M., & Chorot, P. (2017). Distress tolerance scale--Spanish version. PsycTESTS Dataset. https://doi.org/10.1037/t68244-000

Simons, J. S., & Gaher, R. M. (2005). The distress tolerance scale: Development and validation of a self-report measure. Motivation and Emotion, 29(2), 83–102. https://doi.org/10.1007/s11031-005-7955-3

Speranza, M., Revah-Levy, A., Cortese, S., Falissard, B., Pham-Scottez, A., & Corcos, M. (2011). ADHD in adolescents with borderline personality disorder. BMC Psychiatry, 11(1). https://doi.org/10.1186/1471-244x-11-158

Storebo, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jorgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & Simonsen, E. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(11). https://doi.org/10.1002/14651858.cd012955.pub2

Sullivan, O., Mirelman, M., Guzmán, S., Jares, G., (2020). Terapia dialéctico conductual (DBT) y trastorno por uso de sustancias (TUS). En Pavlovsky, F. (Dir). El Dispositivo Pavlovsky para el tratamiento de los consumos problemáticos: Manual de trabajo (1st Ed., pp. 93-104) Noveduc.

Suntharalingam, S., Johnson, D., Suresh, S., Thierrault, F. L., De Sante, S., Perinpanayagam, P., Salamatmanesh, M., & Pajer, K. (2021). Rates of dual diagnosis in child and adolescent psychiatric inpatients: A scoping review. Journal of Addiction Medicine, 16(1), 101–109. https://doi.org/10.1097/adm.0000000000000818

Tavakoli, F., Kazemi-Zahrani, H., & Sadeghi, M. (2019). The effectiveness of dialectical behavior therapy on adherence to treatment and self-caring behavior in patients with coronary heart disease. ARYA Atherosclerosis, 15(6), 281–287.

Thomasius, R., Arnaud, N., Holtmann, M., & Kiefer, F. (2020). Substanzbezogene Störungen im Jugend- und jungen Erwachsenenalter. Zeitschrift Für Kinder- Und Jugendpsychiatrie Und Psychotherapie, 48(6), 448–452. https://doi.org/10.1024/1422-4917/a000725

Vujanovic, A. A., Webber, H. E., McGrew, S. J., Green, C. E., Lane, S. D., & Schmitz, J. M. (2022). Distress tolerance: Prospective associations with cognitive-behavioral therapy outcomes in adults with posttraumatic stress and substance use disorders. Cognitive Behaviour Therapy, 51(4), 326–342. https://doi.org/10.1080/16506073.2021.2007995

W. H. O. (2019). Salud del adolescente. World Health Organization: WHO. https://www.who.int/es/health-topics/adolescent-health#tab=tab_1

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Ridolfi, M. E., Jager-Hyman, S., Hennen, J., & Gunderson, J. G. (2006). Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients. Journal of Personality Disorders, 20(1), 9–15. https://doi.org/10.1521/pedi.2006.20.1.9