En
los últimos años, la evidencia sugiere que hay un
porcentaje de terapeutas -15% a 20%- cuyos resultados son
consistentes, y distintivamente son más efectivos que otros
(Barkham et al., 2017). Esta realidad lleva a los investigadores a
preguntarse cuáles son las características y acciones
de los terapeutas que dan cuenta de esta diferencia (Wampold et al.,
2017).
Entre
las características que hacen a la efectividad de los
terapeutas se ha encontrado la capacidad para administrar e
implementar diversas competencias de manera responsable y apropiada
(Schöttke et al., 2017), la práctica deliberada y
programas de capacitación continua y de entrenamiento
(pregrado como posgrado) que contribuyen a fomentar la alianza, la
identificación de errores y al desarrollo de procedimientos
para reducirlos (Hill & Knox, 2013; Goldberg et al., 2016;
Castonguay & Hill, 2017). La selección y entrenamiento de
los terapeutas resulta crucial, no sólo para saber qué
hacer, sino también para saber qué no hacer en el
ámbito terapéutico (Castonguay et al., 2010).
Para
el entrenamiento efectivo de terapeutas, Hill (2014, 2019)
propuso un
modelo compuesto por tres elementos interdependientes: habilidades
terapéuticas, conciencia de sí mismo y actitud de
facilitación. En él, el desarrollo de las habilidades
terapéuticas está pensado por etapas: 1. Exploración
(basada en la terapia centrada en la persona); 2. Comprensión
(basada en modelos psicodinámicos); y 3. Acción (basada
en la terapia conductual). Aunque cada etapa está compuesta
por objetivos y habilidades específicas, las habilidades de
exploración, comprensión y acción están
presentes en mayor o menor medida en las tres instancias. La
secuencialidad de las instancias no es lineal, en tanto
frecuentemente convergen y se superponen, implicando avances,
retrocesos y procesos no lineales en el desarrollo de la terapia
(Hill, 2014).
Las
habilidades terapéuticas compatibles con este modelo pueden
ser evaluadas mediante las Escalas
de Autoeficacia de la Actividad del Terapeuta,
(CASES, por sus siglas en inglés) (Lent et al., 2003). Este
instrumento no sólo ha sido utilizado en distintas
investigaciones, sino también en estudios de capacitación
de psicoterapeutas de distintas orientaciones (Greason &
Cashwell, 2009; Gockel & Burton, 2014; Hall, 2009; Mehr et al.,
2015; Stafford‐Brown & Pakenham, 2012). Ha demostrado ser
sensible al cambio en el transcurso de un semestre de entrenamiento,
y es capaz de diferenciar entre psicoterapeutas en capacitación
con diferentes niveles de experiencia, siendo válida incluso
para principiantes con poca experiencia (Lent et al., 2003).
Por
su relevancia, se han realizado adaptaciones a distintos contextos
(Pamukçu, 2011; Bagheri et al., 2011), donde los resultados de
los análisis factoriales confirmatorios proporcionaron apoyo
para la validez de constructo de la escala. También se
encontró evidencia de la validez convergente respecto del
Inventario de Autoestima del Consejero (COSE, por sus siglas en
inglés) (Larson et al., 1992). Los índices de
consistencia interna también han resultado satisfactorios. El
coeficiente de fiabilidad fue alto para la escala total y las
sub-escalas (Pamukçu, 2011; Bagheri et al., 2011). Sin
embargo, hasta la fecha no hay instrumentos válidos y
confiables que permitan la evaluación de dichas habilidades en
Argentina, y son escasos los intentos por elucidar la variable del
terapeuta. Por
estas razones el objetivo de este trabajo es evaluar el desempeño
psicométrico de las Escalas
de autoeficacia de la actividad del terapeuta
(CASES) (Lent et al., 2003).
Se presentan resultados sobre la
validez interna y externa, confiabilidad del instrumento, su
dimensionalidad
y el
desempeño a nivel del ítem. De este modo, se busca
extender la aplicabilidad del CASES para evaluar e investigar
distintos aspectos de las habilidades terapéuticas y su
relación con aspectos de la psicoterapia y la formación
y entrenamiento de psicoterapeutas en el medio local, como así
también en el campo de la supervisión clínica.
Método
Participantes
La
muestra estuvo constituida por 441 psicólogos, el 82% ejercían
la psicoterapia
y el 18% todavía no lo hacían. El 87% fueron de sexo
femenino. La edad fue en promedio de M
=
36.83 (DE
=
8.23, y el tiempo de ejercicio de la psicoterapia M
=
6.5 (DE
=
6.09). En su mayoría poseían un modelo teórico
integrativo (44%), seguido de los modelos cognitivo (28%) y
psicoanalítico (24%), y en menor medida humanístico
(3%) y sistémico (1%). Los
participantes contestaron los cuestionarios de manera presencial, 38%
y online, 62%.
Instrumentos
Escalas
de autoeficacia de la actividad del terapeuta
(CASES).
Las escalas están compuestas por 41 ítems en escala
Likert de 11 puntos, donde 0 es ausencia de confianza y 10 confianza
completa, evalúan la percepción de la autoeficacia del
proceso terapéutico. Se divide en tres sub-escalas sobre la
capacidad autopercibida para (a) realizar habilidades básicas
de ayuda (Autoeficacia
de Habilidades de Ayuda),
(b) administrar las tareas de la sesión (Autoeficacia
de Gestión de Sesión),
y (c) negociar situaciones desafiantes y problemáticas
emergentes (Autoeficacia
en Desafíos).
La
primera dimensión se denomina autoeficacia de habilidades de
ayuda, incluye 15 habilidades, y se divide en tres factores:
habilidades de exploración (cinco ítems), habilidades
de comprensión (seis ítems) y acción (cuatro
ítems). La segunda, autoeficacia de gestión de sesión,
consiste de 10 ítems sobre capacidades percibidas para
gestionar eficazmente las sesiones. La tercera dimensión,
Autoeficacia en Desafíos consta de dos subdimensiones
representadas por 16 ítems. La primera de ellas, conflictos de
relación (10 ítems) incluyen conflictos y tensiones
entre el psicoterapeuta y el paciente, y la segunda hace referencia a
la angustia o malestar de los pacientes (6 ítems) incluye
problemas difíciles como trabajar con un paciente suicida o
que ha sido abusado sexualmente.
El
coeficiente alfa de Cronbach general para la forma original del CASES
fue de .97, y los coeficientes alfa de Cronbach para las subescalas
variaron de .79 a .94. Las estimaciones de validez de la escala total
fueron positivas (r
=
.76) correlacionado con la escala total del Inventario de Estimación
del Consejero (COSE) (Larson et al., 1992), y también se
observaron grandes correlaciones entre subescalas similares (por
ejemplo, para Proceso COSE y Gestión de sesiones CASES, r
=
.67). Las correlaciones entre la escala CASES y la deseabilidad
social sugirieron que la escala no era afectada por el sesgo de
deseabilidad social (Lent et al., 2003).
Escala
de Autoeficacia General.
La validez externa de las escalas se comprobó a través
de la comparación con la Escala de Autoeficacia General
(Baessler & Schwarcer, 1996) en su versión española
(Sanjuán Suarez et al., 2000). El cuestionario consta de 10
ítems con escalas de tipo Likert de 10 puntos y cuenta con una
consistencia interna de α
=
.87 y una correlación entre dos mitades de r
=
.88.
Preguntas
ad-hoc.
Se realizaron tres preguntas sobre qué tan confiado se sentía
para intervenir buscando explorar, insight y cambio (emocional,
conductual o en el pensamiento). En cada pregunta se indagó
"De las intervenciones psicológicas que realizará
la semana próxima indique de 0 a 10 el grado de confianza que
tiene para intervenir buscando: Explorar, Insight y Cambio". Se
respondieron en una escala Likert de 0 a 10. Por otro lado, se
consultó el tiempo que llevaban ejerciendo la psicoterapia (en
años).
Procedimiento
La
implementación del cuestionario tomó 15 minutos. Todos
los sujetos participaron voluntariamente y no recibieron ningún
tipo de compensación. Ninguno se negó a completar el
cuestionario. Se les entregó información
general sobre el estudio y datos de contacto de los investigadores.
Todos firmaron el consentimiento informado. Se resguardo el anonimato
de todos los participantes y la confidencialidad de las respuestas.
Análisis
de los datos
En
la escala original se plantea que la estructura conceptual y los usos
en investigación de la escala CASES requieren de la evaluación
de cada una de las tres dimensiones que la componen por separado. De
modo que en este estudio se realizó un análisis
factorial confirmatorio para la dimensión Autoeficacia de
Habilidades de Ayuda, que contiene a su vez las sub-dimensiones
Habilidades de Insight, Habilidades de Exploración y
Habilidades de Acción; otro para la dimensión
Autoeficacia de Gestión de Sesión; y otro para la
dimensión Autoeficacia en Desafíos, compuesta por las
sub-dimensiones Relationship y Client (Lent
et al., 2003).
Se utilizó el estimador diagonally weighted least squares
(DWLS) (Brown, 2006) para ítems no paramétricos, y en
los casos en que existían subdimensiones, se las estimó
como factores correlados. Los índices de ajuste analizados
fueron X2,
Comparative Fit Index (CFI,
valor de referencia ≥ .90), Tucker-Lewis Index (TLI,
valor de referencia = ≥ .90), Root Mean Square Error of
Approximation (RMSEA,
valor de referencia ≤ .05), y el Standardized Root Mean Square
Residual (SRMR,
valor de referencia ≤ .05) (Hu & Bentler, 1999). Para cada
escala se estimó la consistencia interna mediante el Alfa de
Cronbach, y la correlación entre su puntaje total y una medida
de validez de criterio: la autoeficacia general. Adicionalmente se
evaluó si las dimensiones se relacionaban con un mayor tiempo
de ejercicio profesional, y también cómo se
relacionaban con un ítem compuesto que hace referencia a las
tres sub-dimensiones del Autoeficacia de Habilidades de Ayuda. Por
último, se procedió al análisis de los ítems,
considerando los coeficientes estandarizados como apropiados cuando λ
<
.30 (Kline, 2013), y se estimó la correlación puntual
biserial de cada uno con cada escala. Para los análisis se
utilizó
el paquete estadístico lavaan
(Rosseel, 2012)
del software R 3.5.3.
Resultados
Validez
de constructo, consistencia interna y validez de criterio
Autoeficacia
de Habilidades
de Ayuda.
En
esta dimensión de tres sub-dimensiones, el análisis
factorial confirmatorio arrojó índices de ajuste
satisfactorios en general, aunque el valor de p
fue significativo X2
=
287.82, gl
=
87, p
=
.001, CFI
=
.91, TLI
=
.90, RMSEA
=
.07, SRMR
=
.11. La consistencia interna fue adecuada α
=
.87. Existió una correlación positiva moderada entre el
puntaje total de la dimensión y la autoeficacia general rs
=
.39, p
=
.001, y positiva leve con el tiempo de ejercicio rs
=
.17, p
=
.001. Por último, la pregunta sobre insight correlacionó
positivamente con la sub-dimensión Habilidades de Insight rs
=
.32, p
=
.001, la de exploración con Habilidades de Exploración
rs
=
.48, p
=
.001, y la de cambio con Habilidades de Acción rs
=
.42, p
=
.001.
Autoeficacia
de Gestión de Sesión.
Para
esta dimensión, los índices de ajuste fueron
satisfactorios X2
=
46.97, gl
=
35, p
=
.09, CFI
=
.99, TLI
=
.99, RMSEA
=
.03, SRMR
=
.07. El nivel de consistencia interna fue óptimo α
=
.92, y se detectó una correlación positiva moderada con
la autoeficacia general rs
=
.49, p
=
.001, y positiva moderada con el tiempo de ejercicio
rs =
.30, p
=
.001.
Autoeficacia
en Desafíos.
Esta
dimensión con dos sub-dimensiones
también
presentó niveles de ajuste X2
=
113.04, gl
=
103, p
=
.23, CFI
=
1, TLI
=
1, RMSEA
=
.02, SRMR
=
.06 y de consistencia interna (α
=
.94), óptimos. Sin embargo, la correlación con la
autoeficacia general rs
=
.17, p
=
.001, y con el tiempo de ejercicio rs
=
.16, p
=
.002, fue leve.
Análisis
a nivel del ítem
Para
todos los ítems de las escalas, los coeficientes
estandarizados superaron el valor de corte de .30.
Adicionalmente, la correlación de los ítems con el
total de cada dimensión fue superior a .40 en todos los casos.
{ver tabla 1}
Discusión
El
objetivo del trabajo fue proporcionar evidencias sobre el desempeño
psicométrico de las Escalas
de autoeficacia de la actividad del terapeuta
(CASES) (Lent et al., 2003). En
general, para ser aplicada en psicoterapeutas en el contexto
argentino, las escalas presentan índices adecuados, tanto a
nivel general como a nivel del ítem. Los
coeficientes de confiabilidad de cada una de las dimensiones fueron
muy similares a los de las originales y a las adaptaciones realizadas
en otros contextos (Bagheri
et al., 2011; Pamukçu, 2011).
La
dimensión Autoeficacia en Habilidades de Ayuda presentó
una correlación positiva moderada entre la dimensión y
la autoeficacia general, la pregunta sobre insight correlacionó
positivamente con la sub-dimensión Habilidad de Insight, la de
exploración con Habilidad de Exploración y la de cambio
con Habilidad de Acción brindando evidencia a favor de una
consistente validez externa. Además, correlacionó de
manera positiva leve con el tiempo de ejercicio, este resultado es
congruente con estudios anteriores donde se encontró que los
alumnos más avanzados y de nivel intermedio informaron una
autoeficacia significativamente mayor en todas las escalas que
aquellos con la menor cantidad de experiencia (Lent et al., 2003). La
dimensión Autoeficacia de Gestión de Sesión,
obtuvo una consistencia interna casi idéntica a la escala
original y se detectó una correlación positiva moderada
con la autoeficacia general. Esta dimensión, al igual que la
anterior presenta una correlación positiva, pero moderada con
el tiempo de ejercicio. La dimensión Autoeficacia en Desafíos.
Presentó
niveles de consistencia interna óptimos. Sin embargo, la
correlación con la autoeficacia general y con el tiempo de
ejercicio, fueron leves.
El
ajuste de las dimensiones a sus modelos dimensionales originales fue
en general satisfactorio, con excepción del X2
para
la dimensión Autoeficacia en Habilidades de Ayuda. No
obstante, ya se ha señalado en la literatura que este único
criterio no debe ser la base de aceptación o rechazo de un
modelo por su gran sensibilidad al tamaño muestral
(Schermelleh-Engel
et al., 2003; Vandenberg, 2006).
No sólo el ajuste general del modelo fue bueno, sino también
el de cada ítem y la dimensión a la cual pertenecían.
En concordancia con lo anterior, el desempeño de los ítems
fue óptimo en todos los casos. La correlación entre
cada uno y las dimensiones a las que pertenecían fue
aceptable. Según este estudio las habilidades de ayuda y las
de gestión de sesión mejoran con el paso del tiempo,
sin embargo, las habilidades de desafíos, no. Una posible
razón de que esto no suceda para estas habilidades es que las
habilidades de desafío implican escenarios complejos que
harían que los profesionales sean cautos al responder acerca
de las mismas, sin importar la cantidad de años de ejercicio
de la profesión.
Respecto
a su aplicación práctica, esta adaptación
permitiría que el CASES sea utilizado en nuestro contexto como
un instrumento para trabajar en el área de la supervisión
clínica, detectando cual es la percepción de
habilidades de los supervisados para poder focalizarse en las que
creen tener dificultades. Su evaluación permitiría
realizar planes de práctica deliberada personalizados
(Ericsson,
2018; Chow, 2017) para que los profesionales aumenten su percepción
de autoeficacia. También es un instrumento que podría
ser implementado, en el campo científico, para la evaluación
del impacto de la formación y entrenamiento en psicoterapia y
para evaluar el impacto de la supervisión sobre la percepción
de las habilidades.
Distintos estudios muestran la efectividad del entrenamiento en
habilidades de ayuda, basadas en el modelo de Hill (2014), en
estudiantes de grado (Hill & Kellems, 2002; Hill et al., 2008;
Hill et al., 2016), también se ha demostrado la eficacia de la
enseñanza de habilidades de ayuda específicas dentro
del mismo modelo. Es así, que se han encontrado cambios en la
autoeficacia percibida respecto de intervenciones específicas
como la autoeficacia en usar el desafío o señalamiento
(Chui et al., 2014), la percepción de autoeficacia para la
interpretación (Jackson et al., 2014), la autoeficacia
respecto a la utilización de la inmediatez (Spangler et al.,
2014).
Sin
embargo, este estudio presenta limitaciones relacionadas con las
características de la muestra, ya que hay un gran porcentaje
de sujetos que contestaron de manera online y otros de manera
presencial. No obstante, algunos estudios muestran que no habría
diferencias entre estas modalidades de aplicación (Enander
et al., 2012; Garrido, 2018).
Otra limitación es que la mayor parte de la muestra son
mujeres. La evaluación que se realizó sobre el cambio
de la percepción de habilidades en función de los años
de ejercicio de la profesión es de corte transversal. Pese a
las limitaciones, este estudio constituye un importante aporte, en
nuestro contexto, dentro del ámbito profesional (para ajustar
la respuesta de supervisión a las necesidades de los
supervisados) y para la evaluación en el contexto de
investigación.
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