Envejecimiento
poblacional
El
concepto envejecimiento
es abarcador e incluye todo cambio en el funcionamiento que pueda ser
asociado con el avance de la edad en cualquier momento de la vida. En
los últimos años, cada vez más personas alcanzan
la última etapa de la vida (también llamada adultez
tardía) y eso ha impactado en el peso relativo que tiene esta
franja etaria en cuanto al porcentaje de la población total.
Es
un proceso universal, ya que es propio de todos los seres vivos;
irreversible, en tanto no se puede detener; heterogéneo e
individual, ya que cada especie tiene una velocidad característica
de envejecimiento, pero la velocidad de declinación funcional
varía de sujeto a sujeto, y de órgano a órgano
dentro de la misma persona; y deletéreo, ya que lleva a una
progresiva pérdida funcional (Vélez et. al, 2019).
También es dinámico y gradual, y se dan cambios tanto a
nivel biológico, como corporal, psicológico y social.
La
Organización Mundial de la Salud (2021) señala que el
aumento en la cantidad y proporción de personas mayores en la
población es un fenómeno mundial. Actualmente el número
de personas mayores de 60 años o más supera al de niños
menores de 5 años, y se proyecta que, en el año 2030
una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o
más (OMS 2021). En el caso de América Latina (CEPAL
2020), la
región en su conjunto se encuentra en una etapa de
envejecimiento relativamente acelerada y se proyecta que en el año
2040 la población de personas de 60 años y más
supere a la de menores de 15 años. Argentina no constituye una
excepción a este proceso, ya que se encuentra en una etapa de
envejecimiento avanzada. Según
datos proporcionados por el censo poblacional del año 2022, el
18,4% del total de las mujeres tenía 60 años y más,
mientras que para los varones este valor era de 14,6%, lo cual
evidencia una composición demográfica por sexo más
feminizada y edad más envejecida. Así mismo, el índice
de envejecimiento ha mostrado un incremento a lo largo de las
décadas, pasando de 40 en el 2010 a 53 en el 2022
(INDEC, 2023).
Este
cambio en la distribución de la población hacia edades
más avanzadas, ha llevado a la Asamblea General de las
Naciones Unidas (2020) a declarar el periodo 2020-2030 como la Década
del Envejecimiento Saludable, entendiendo por tal la puesta en marcha
de un proyecto de colaboración a escala mundial con el
objetivo de reducir las desigualdades en materia de salud y mejorar
la vida de las personas mayores, sus familias y sus comunidades.
Este
envejecimiento demográfico tiene un fuerte impacto en la salud
pública y en la economía de un país, ya que
conlleva el incremento de patologías crónicas no
transmisibles relacionadas con la edad. Por ejemplo, el Trastorno
Neurocognitivo Menor (según denominación del DSM-5.
APA, 2013), que puede asemejarse con el deterioro cognitivo leve
(DCL)
de Petersen (2001), constituye
una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las
personas mayores en todo el mundo y está asociados con una
enorme carga financiera, emocional y social (Bahar-Fuchs et al.,
2019; Wimo et al., 2017). Se estima que los gastos ocasionados por
este tipo de trastornos representarán para el año 2050,
entre el 2,5 al 3% del PBI de nuestro país (Aranda &
Calabria, 2019). Además, este proceso trae aparejados cambios
a nivel social (composición familiar, formas de convivencia,
demanda de viviendas, servicios de atención de la salud),
razón por la cual el envejecimiento demográfico
constituye un tema de gran relevancia política (Dirección
Nacional de Población, 2021).
Como
ya se mencionó, en tanto se trata de un proceso heterogéneo
e individual, existe una marcada variabilidad
en la forma de envejecer, tanto en el aspecto físico como
psicológico (Martínez Pérez et al., 2018). Las
características
que adquieren dichos cambios, como así también su
impacto en la vida de las personas mayores, permite hacer una
distinción entre envejecimiento saludable o "exitoso",
y patológico. En este sentido, Comesaña
y Urquijo (2016) señalaron que
el envejecimiento exitoso se puede equiparar con la normalidad
normativa típica o no patológica, caracterizando como
normal al deterioro cognitivo que se produce como consecuencia del
envejecimiento fisiológico de las estructuras cerebrales, más
allá de su causa, y que es representativo de la mayoría
de las personas mayores. El envejecimiento sano es relativamente
estable, y en aquellas funciones que sufren cambios, éstos no
afectan significativamente la vida diaria, social o laboral
(Leiton Espinoza et al., 2020). El
envejecimiento patológico, por el contrario, se caracteriza
por un envejecimiento marcado por distintas enfermedades o
co-morbilidades (McHugh & Gil, 2018). Un ejemplo típico de
envejecimiento patológico es el que se produce como
consecuencia de una enfermedad neurodegenerativa, la demencia y en
especial la causa más frecuente de ella, que es la demencia
tipo Alzheimer (Jurado et al., 2013).
En
las últimas décadas, se han hecho estudios que señalan
la importancia de considerar también otros paradigmas, que
permitan reflejar mejor la situación de las personas mayores
en esta etapa de la adultez tardía. Por ejemplo, Paul B.
Baltes (Baltes & Smith, 2004), fue líder en el estudio de
la Psicología del ciclo o curso vital, ya a fines de los años
70 y en la década de los 80 identificó algunos
principios claves para investigar esta etapa, y la caracterizó
de la siguiente manera:
-El
desarrollo dura toda la vida (cada periodo del curso de vida está
influido por lo que ocurrió antes y afectará lo que
viene).
-El
desarrollo depende de la historia y el contexto (los seres humanos
influyen y son influenciados por su contexto histórico y
social).
-El
desarrollo es multidimensional y multidireccional (a lo largo de la
vida implica un equilibrio entre crecimiento y declive. Conforme la
persona gana en un área, puede perder en otras).
-El
desarrollo es flexible o plástico (se puede modificar el
desempeño en algunas habilidades).
Entonces,
teniendo en cuenta que nuestro cerebro es flexible y plástico,
y que hay factores externos (como los hábitos alimentarios,
llevar adelante actividades físicas e intelectuales, tener
momentos de esparcimiento, tener una red social de apoyo) que pueden
favorecer o no el tener un envejecimiento sano o favorable, es que
los investigadores en el tema vienen desarrollando distintas
estrategias y recomendaciones para mejorar el funcionamiento
cognitivo y la calidad de vida de las personas mayores.
Envejecimiento
cognitivo
El
proceso de envejecimiento conlleva cambios cerebrales relativamente
leves pero importantes a nivel estructural, bioquímico y
molecular. Desde lo neurológico conlleva una pérdida de
tejido cerebral, tanto en peso como en volumen. De manera
representativa, dichos cambios incluyen atrofia de los tejidos,
alteración de los neurotransmisores y acumulación de
daño en el entorno
celular (Lee & Kim, 2022). Esto trae aparejados cambios en
ciertas funciones cognitivas que verán mermadas en mayor o
menor medida, su funcionalidad (Grandi & Ustarroz, 2017). En
casi
todas las personas mayores, se observa dicha pérdida celular y
disminución del volumen y flujo de sangre en algunas regiones
cerebrales que son consideradas clave para las funciones ejecutivas
(FEs) (lóbulos frontales, ganglios basales y tálamo) y
la memoria (área temporal
medial e hipocampo), en tanto no se halla este tipo de afectación
en otras áreas (Turner & Spreng, 2012).
La
cognición
o funciones cognitivas
son procesos que nos permiten elaborar la información y
relacionarnos con nuestro entorno. Gracias a ellas el ser humano es
capaz de recibir, seleccionar, almacenar, transformar, descubrir y
recuperar información (Zhang, 2019). Dentro de las funciones
cognitivas es posible distinguir las gnosias, atención,
percepción y memoria; y funciones más complejas como:
el lenguaje, el pensamiento, las praxias y las funciones ejecutivas.
Todas ellas
se componen de distintas fases o procesos, y están asociadas
con diversas áreas de la corteza cerebral y en conjunto
determinan el nivel cognitivo de cada persona. Son sensibles al paso
del tiempo, es decir que a medida que el ser humano envejece, su
funcionalidad va mermando
(Brusco, 2018).
En
las últimas décadas, diferentes trabajos de
investigación sobre envejecimiento cognitivo han establecido
que el desempeño cognitivo declina gradualmente con la edad,
especialmente en lo que concierne a la velocidad de procesamiento, el
razonamiento conceptual, la memoria episódica y las funciones
ejecutivas (FEs) (Harada et al., 2013; Salthouse, 2021)
Uno
de los primeros cambios que notan las personas a medida que envejecen
es que su memoria empieza a fallar. La memoria en realidad no es una
función unitaria, sino que se trata de un conjunto de sistemas
interrelacionados de memorias, cada uno de los cuáles funciona
de manera independiente del otro y procesa y almacena un tipo
específico de información o recuerdos (Gómez et
al., 2022). De acuerdo con los modelos teóricos más
difundidos se pueden diferenciar distinto subtipos de memoria:
memoria sensorial, memoria a corto plazo, memoria de trabajo y
memoria a largo plazo (Gazzaniga et al., 2014 citado en Gómez
et al., 2022), Tulving (citado por Seijas Gómez, 2015)
distinguió entre dos tipos de memoria de largo plazo: la
memoria semántica
y episódica, basándose en el tipo de información
que almacenan. Los fallos más comunes que aparecen en esta
etapa del desarrollo son los provenientes de la memoria episódica,
que es la responsable de guardar información o episodios
relacionados con un contexto espacio-temporal (p ej. qué comí
hoy en el desayuno o qué hice desde que me levanté a la
mañana, o al nombre de una persona conocida o hechos
históricos). Por otra parte, si bien son frecuentes, hay que
tener en cuenta que las fallas u olvidos en la memoria durante el
envejecimiento normal o típico son cuantitativa y
cualitativamente diferentes que los que aparecen en un proceso de
envejecimiento patológico.
Diversos
estudios (Diamond & Ling, 2020; Lepe-Martínez et al.,
2020) han señalado que, dentro de las funciones más
afectadas por el proceso de envejecimiento, se encuentran
las FEs.
Las
FEs son procesos de orden superior que dependen de los lóbulos
frontales, en tanto representan el centro ejecutivo del cerebro
(Arcos-Rodríguez, 2021). Abarcan un conjunto de procesos
mentales interrelacionados top-down,
esenciales para la salud mental y física, como así
también para el desarrollo cognitivo, social y psicológico
(Diamond, 2013; Diamond & Ling, 2020). Su principal objetivo es
facilitar la adaptación en las distintas etapas de la vida a
situaciones nuevas y complejas, más allá de las
conductas consideradas habituales y automáticas, por lo que
están implicadas en las destrezas para establecer metas, la
flexibilidad del pensamiento, la inhibición de respuestas
automáticas, la capacidad para desarrollar planes de acción
y la autorregulación del comportamiento (Lepe Martínez
et al., 2020).
Abarcan procesos y habilidades que permiten monitorear y modular los
pensamientos, emociones y conductas, realizando ajustes con la
finalidad de lograr un objetivo (Friedman & Miyake, 2017). De
lo dicho, se desprende que las FEs tienen un papel sumamente
importante en todas las áreas del comportamiento del ser
humano, en todas las etapas de la vida, siendo esenciales para el
logro de la autonomía y la adaptación al ambiente.
Si
bien existen distintas clasificaciones y definiciones de las FEs,
actualmente existe cierto consenso en señalar como las
principales a la memoria de trabajo, el control inhibitorio y la
flexibilidad cognitiva (Diamond, 2013; Diamond & Ling, 2020).
Dichos componentes ejecutivos sirven de base para el surgimiento y
desarrollo de otras FEs de mayor complejidad y nivel de integración,
como la planificación, el razonamiento y la resolución
de problemas (Lunt
et al., 2012; Diamond & Ling, 2016).
La
memoria de trabajo (MT) es la función encargada de mantener y
trabajar mentalmente con la información cuando la misma se
encuentra perceptualmente ausente, por ejemplo, al recordar los pasos
de una receta (Diamond, 2013). Su función implica la capacidad
de trabajar con la información en situaciones complejas. Es
decir, es un almacén temporal y de procesamiento activo de la
información, cuya función es manipular la misma, pero
no almacenarla (Lepe Martínez et al., 2020). Dar sentido al
lenguaje escrito o hablado, ya sea en una oración, párrafo
o en una conversación, hacer un cálculo mental,
reordenar elementos mentalmente, traducir instrucciones en planes de
acción, incorporar información nueva, considerar
alternativas, relacionar información y razonar son tareas que
requieren de la MT (Diamond, 2013). Respecto a su desarrollo, la
evidencia empírica sugiere que su trayectoria es lineal desde
los años preescolares hasta la adolescencia; la meseta en el
desempeño se lograría en la adultez y luego su
capacidad comenzaría a declinar (Best et al., 2009; Alloway &
Alloway, 2013).
Por
otro lado, el control inhibitorio (CI), tal como señalan
Diamond & Ling (2020), permite controlar la atención, el
comportamiento, pensamiento y/o emociones a fin de hacer aquello que
resulte más apropiado o necesario. Es decir, es la capacidad
para inhibir respuestas automáticas, prepotentes o dominantes
(Miyake et al., 2000). Por ejemplo, no responder con un golpe frente
a una situación que nos produce mucho enojo.
La
MT y el CI son FEs que se apoyan mutuamente, como así también
resultan esenciales para la flexibilidad cognitiva (FC), proceso
encargado de generar modificaciones en las conductas y pensamientos
en función de las demandas del ambiente, con el fin de generar
un comportamiento adaptativo y ajustado a los objetivos (Diamond,
2013; Lepe-Martínez et al., 2020). La FC permite cambiar de
perspectivas, tanto espacialmente como interpersonalmente. Para que
ello sea posible, es necesario inhibir una representación
anterior y cargar en la MT una perspectiva diferente. En este sentido
la FC requiere y se apoya en la MT Y el CI. Asimismo, la FC permite
cambiar la forma en que se piensa sobre algo y contar con la
flexibilidad necesaria para ajustar el comportamiento a las demandas
o prioridades cambiantes. La FC es lo opuesto a la rigidez. Por
ejemplo, comprender que algo insignificante para una persona puede
resultar importante para otro individuo o cambiar de plan frente a
alguna circunstancia inesperada. Con respecto al desarrollo, la FC
emerge mucho más tarde que la MT y el CI (Diamond, 2013).
Como
se señaló anteriormente la MT, el CI y la FC
constituyen las principales FEs y son sensibles al paso del tiempo,
es decir que el proceso de envejecimiento tiene incidencia en ellas,
generando una declinación en su funcionamiento. En este
sentido, Lepe-Martinez et al. (2020) señalan que en esta etapa
hay una disminución en la flexibilidad mental, menor precisión
y lentitud al cambiar de actividad, reducción del razonamiento
práctico ante tareas complejas y disminución en la
capacidad de resolución de problemas lógicos por la
presencia de desorganización y redundancia en el pensamiento.
En
los últimos años se ha puesto el foco en desarrollar
programas de entrenamiento cognitivo, en la mayoría de los
casos computarizados, con el objetivo de mantener y en la medida de
los posible mejorar y optimizar el funcionamiento cognitivo en las
personas mayores (Lampit et al., 2014). El objetivo final de este
tipo de programas, y que no siempre se tiene en cuenta al momento de
diseñarlos, es poder transferir a la vida cotidiana la
ganancia que se produce en las funciones o habilidades que se han
entrenado, es decir, lo más importante es poder medir los
efectos posteriores de este tipo de entrenamiento. En última
instancia se espera lograr una mejoría en el funcionamiento
cognitivo de las personas mayores, y que esto tenga un impacto y
facilite su vida diaria, y así mejorar su calidad de vida. Lo
ideal previo a que la persona se incorpore a un programa de
entrenamiento es que realice una evaluación de las funciones
cognitivas lo más completa posible.
Evaluación
neurocognitva en personas mayores ¿para qué sirve?
La
evaluación neurocognitiva o neuropsicológica puede
entenderse como aquella que se realiza con el objetivo principal de
hacer inferencias sobre la estructura y el funcionamiento del cerebro
de una persona, evaluando la conducta de un individuo en situaciones
definidas como son los tests o pruebas para medir las funciones
cognitivas (Drake, 2007).
En
esta etapa de la vida, el uso de medidas o pruebas neuropsicológicas
puede ser particularmente útil en la detección precoz
algunos indicadores de DCL, o de demencia, ya que muchos de los test
fueron diseñados específicamente para ser sensibles a
este tipo de daño, como así también para recabar
datos con respecto a cambios en la conducta o en la vida diaria de
las personas mayores. Varios estudios sugieren que el rendimiento en
pruebas de memoria y en el lenguaje, especialmente en índices
de aprendizaje verbal, y en pruebas que miden FEs, pueden ser
marcadores útiles para identificar a los sujetos con DCL que
desarrollarán una demencia en un futuro, y para diferenciarlos
también del envejecimiento normal. En un estudio de Martin y
otros (2013) se observó que un grupo de 25 pacientes con DCL
tenían un rendimiento similar en el Test de aprendizaje
auditivo verbal de Rey (Rey, 1964) al de 30 pacientes con diagnóstico
de demencia por enfermedad de Alzheimer, en cuanto la cantidad de
palabras recordadas pasado un periodo de 20 minutos o más.
Tuvieron un patrón de reducción en el aprendizaje,
olvido acelerado y un claro efecto de fin de lista de aprendizaje,
similar a los pacientes con demencia y diferenciándose de los
controles sanos.
Otros
estudios neuropsicológicos coinciden en resaltar el valor de
las pruebas de memoria y de funciones ejecutivas en la identificación
de sujetos que posteriormente desarrollarán una demencia. Por
ejemplo, Chen y otros (2022), en una revisión de varios
estudios, hallaron que la memoria verbal, medida mediante el
aprendizaje, retención y reconocimiento a largo plazo de una
lista de palabras, y las funciones ejecutivas, medidas mediante una
prueba de secuenciación y flexibilidad cognitiva,
experimentaban un mayor declive a lo largo del tiempo en los
individuos que desarrollarían demencia por enfermedad de
Alzheimer un año y medio más tarde.
Además,
la evaluación neurocognitiva nos permitirá conocer el
estado cognitivo general de la persona, es decir qué funciones
presentan alguna declinación o fallas, cuáles se
mantienen y cuáles funcionan por encima de lo esperable para
una persona de similares características (en cuanto a la edad
y el nivel educativo). Es fundamental contar con este tipo de
evaluaciones al momento de planificar un proceso de estimulación
o de entrenamiento cognitivo, ya que como ya se mencionó, hay
una gran variabilidad individual en los cambios en el funcionamiento
cognitivo durante el envejecimiento, y cada proceso es único y
tienen características particulares.
Una
evaluación neurocognitiva completa tiene una serie de pasos
(Drake, 2007), que en general son similares, independientemente del
centro o profesional que la realice. En primer lugar, se lleva
adelante una entrevista inicial para la recolección de datos y
antecedentes clínicos de la persona para poder indagar sobre
el motivo de consulta o el objetivo de esta evaluación, las
preocupaciones y para evaluar de manera más libre el
comportamiento del paciente. Esta primera entrevista le permitirá
al profesional planificar la batería o las pruebas a
administrar. Luego, se llevan adelante varias entrevistas de
administración de las pruebas o test, en función de los
datos recabados en la entrevista, el objetivo de la evaluación,
el tiempo disponible y la evaluación que haya hecho el
profesional de las funciones que sería conveniente evaluar.
Posteriormente se procede a la puntuación de las pruebas e
interpretación de los resultados, para lo cual es fundamental
que el profesional conozca en profundidad tanto las tareas
utilizadas, como así también los modelos teóricos
en los que se basa su diseño, y tener alguna noción del
manejo estadístico de datos. Finalmente, se confecciona el
informe y se le entrega y explica al paciente en una entrevista de
devolución y se le hacen también una serie de
recomendaciones o indicaciones a seguir (p ej. realizar un proceso de
estimulación o entrenamiento cognitivo).
En
general, todos los estudios señalan la importancia de la
exploración neuropsicológica y de la monitorización
de cambios en el rendimiento cognitivo a lo largo del tiempo,
especialmente en pruebas de memoria, de funciones ejecutivas y de
lenguaje, para detectar a los individuos con DCL con un mayor riesgo
de evolucionar a demencia (Jack et al., 2011). Pero hay que tener en
cuenta que es difícil diferenciar entre la pérdida de
memoria y la disfunción ejecutiva asociada al envejecimiento
normal, de la que caracteriza a pacientes con DCL o con demencia, ya
que estas entidades se sitúan en un continuo. El rendimiento
en
las pruebas neuropsicológicas depende no sólo de estado
cognitivo del sujeto, sino que también se ve afectado por
otros factores como el nivel cultural o el estado de ánimo.
Por tanto, para que la exploración neuropsicológica sea
válida, esta debe aplicarse por un experto que realice una
interpretación individualizada teniendo en cuenta las
características demográficas de la persona y otros
datos clínicos que puedan influir en el rendimiento cognitivo.
Además, el poder predictivo de la valoración cognitiva
se puede ver aumentado mediante seguimientos periódicos para
detectar cambios que puedan ser informativos respecto al pronóstico
de casos individuales. El desarrollo y empleo de protocolos
neuropsicológicos de seguimiento es compatible con la
recomendación del National
Institute on Aging and Alzheimer`s Association Workgroup
(Jack et al., 2011), de que se monitorice de forma sistemática
a los pacientes con DCL debido a su posible progresión a una
demencia posible o probable.
¿Se
puede mejorar el funcionamiento cognitivo con un programa de
entrenamiento?
Hace
ya bastantes años distintas investigaciones se vienen
preguntando si es posible con algún tipo de entrenamiento o
estimulación mejorar o al menos mantener nuestras funciones
cognitivas a medida que envejecemos. Algunas de las cuestiones que se
plantean en torno a esto son ¿qué tipo de
entrenamientos cognitivos existen? ¿los juegos comerciales son
lo mismo que un entrenamiento diseñado por un profesional?
¿cuáles son las ventajas de cada uno o cuál
sería el más eficaz? ¿se pueden transferir los
resultados del entrenamiento en algunas funciones cognitivas a otras,
aunque no hayan sido entrenadas? ¿Qué personas se
benefician más con este tipo de programas?
De
manera general, las intervenciones cognitivas se pueden clasificar,
en estimulación cognitiva o en entrenamiento cognitivo
dirigido. La estimulación cognitiva se refiere a actividades
de ocio o juegos de estimulación general, para mejorar las
funciones cognitivas, como el pensamiento y la memoria (por ejemplo,
leer, jugar juegos de mesa y bailar). Gates y Valenzuela (2010)
definieron al entrenamiento cognitivo como una forma específica
de intervención cognitiva que tiene como objetivo estimular la
neuroplasticidad residual en adultos con envejecimiento normal, como
así también, en aquellos con DCL y demencia. Hay poca
estimulación que mejore la cognición, con algunas
excepciones (Park et al, 2014). Por el contrario, el entrenamiento
cognitivo específico o dirigido tiene como objetivo mejorar
las funciones particulares vinculadas con el conocimiento fluido, que
se sabe disminuyen con la edad, como son las FEs o la velocidad con
la procesamos la información que recibimos a través de
los sentidos. Una amplia cantidad de evidencia demuestra que los
programas de entrenamiento cognitivo (EC) mejoran las capacidades o
habilidades cognitivas en las que se enfocó ese entrenamiento
(Diamond & Ling, 2016; Smith et al., 2009).
En
los últimos años, los programas de entrenamiento
cognitivo computarizado (ECC) han generado una atención
considerable como una intervención segura, relativamente
económica que puede ser regulable, y tiene como objetivo
mantener la cognición en las personas mayores. El ECC puede
estar dirigido a un único dominio o función (memoria
episódica, funciones ejecutivas, atención) o a
múltiples dominios (varios a la vez). Una de sus mayores
ventajas es, que en general, puede adaptarse con facilidad al perfil
de desempeño o rendimiento individual. Si bien el ECC es una
intervención bastante utilizada como prevención
primaria en personas sin deterioro, hay escasa evidencia en lo
referente a en qué medida puede beneficiar el ECC a la
cognición en personas con DCL o en casos de demencia ya
diagnosticados. Las revisiones sistemáticas de intervenciones
cognitivas en personas con DCL o demencia han informado resultados
mixtos, y en general fueron combinadas con otro tipo de
intervenciones como por ejemplo ejercicio físico (Hill et. al,
2017).
¿En
qué consiste un programa de ECC? Los programas de ECC
consisten en general en la administración de pruebas
informatizadas dirigidas a entrenar la memoria o las FEs, y suelen
ser diseñados (idealmente) por equipos de investigación
o profesionales clínicos con sólida formación en
cuanto a modelos teóricos de funcionamiento cognitivo y/o en
desarrollo del curso vital. Se pueden realizar de manera presencial u
on line, en función de cuál sea el objetivo del
programa (clínico o con fines de investigación).
Comienzan con una evaluación del estado cognitivo general de
las personas, junto con la realización de una breve entrevista
para recabar datos de la historia de las personas. En ese primer
encuentro, se administran tareas que evalúen las funciones
sobre las que se va a trabajar en el entrenamiento (pero diferentes a
las utilizadas posteriormente) y otras para establecer el punto de
partida en ciertas funciones cognitivas, que no serán objeto
del entrenamiento. Esta etapa sería la de pre-test o
pre-entrenamiento. Luego se lleva a cabo el programa de
entrenamiento, en sesiones individuales semanales de no más de
45 minutos de duración, en donde se les piden que realicen
ciertas tareas en la computadora, que son diseñadas
especialmente para tal fin y que están conformadas por
distintos niveles con una complejidad creciente, y el progreso se va
guardando para cada participante, y en cada sesión se comienza
donde se dejó en la anterior. Los programas suelen tener una
duración promedio de entre 8 y 12 sesiones, lo que hace que
tengan una duración de entre dos y tres meses. Luego de
terminado el programa se vuelven a tomar las tareas administradas al
comienzo, y pasado un periodo establecido se vuelve a repetir esta
evaluación con el fin de determinar si los efectos logrados se
mantienen o se pierden.
¿Cómo
se puede determinar si un ECC fue eficaz? Entre los criterios que
resultan esenciales para determinar la eficacia de un programa, la
literatura científica distingue: la transferencia
cercana y lejana,
y la transferencia a corto y
a largo plazo. La
transferencia cercana se
refiere a las mejoras que produce el entrenamiento sobre tareas que
no fueron entrenadas, pero que son similares y que por lo tanto
implican los mismos procesos, que fueron blanco del entrenamiento.
Esto supone la transferencia del aprendizaje de una tarea a otra
relativamente similar. La transferencia
lejana implica la generalización
del aprendizaje a tareas distintas e incluso más complejas que
las utilizadas durante el entrenamiento, que implican al menos
parcialmente la habilidad cognitiva entrenada. Por otra parte, los
conceptos de transferencia a corto y
largo plazo hacen
referencia a la perdurabilidad de los efectos del entrenamiento a
través del tiempo (Sheese & Lipina, 2011).
Si
bien el ECC es una intervención bastante utilizada como
prevención primaria en personas mayores sin deterioro, hay
escasa evidencia en cuanto a en qué medida puede beneficiar a
la cognición de personas que ya tienen un diagnóstico
de algún tipo deterioro cognitivo, ya sea leve o más
avanzado (Tetlow & Edwards, 2017). Zhang et al. (2019), advierten
la necesidad de crear programas de ECC que examinen los resultados
cognitivos a largo plazo para evaluar la transferencia a la vida
cotidiana (transferencia lejana). Asimismo, coinciden en la
importancia de realizar ECC utilizando un paradigma ecológico
para el diseño de las tareas, que permita evaluar los
resultados funcionales, es decir su aplicación y
generalización en la vida diaria. En este sentido, en los
últimos tiempos la realidad virtual (RV), se ofrece una
propuesta superadora porque permite al sujeto entrenar sus
habilidades cognitivas en un entorno similar al de la vida cotidiana
(Gamito et al., 2019). La RV consiste en un conjunto de tecnologías
informáticas que generan entornos tridimensionales en los que
el sujeto interactúa en tiempo real, produciéndose una
sensación de inmersión, semejante a la de hacerlo en el
mundo real (Liao et al., 2019). Entre sus ventajas puede mencionarse
la accesibilidad, el feedback
inmediato para el usuario y los estudios que han probado su
efectividad para utilizarlo para el entrenamiento de las FEs en
personas mayores con DCL (Coyle et al., 2015; Liao et al., 2019).
Algunas
de las intervenciones, centradas principalmente en las FEs, han dado
lugar a una transferencia alentadora en personas mayores (Liao et
al., 2019; Matysiak et al. 2019), lo que sugiere que este tipo de
entrenamientos podría ser más eficiente en la obtención
de la transferencia que otros basados en estrategias, o en múltiples
dominios a la vez. Lamentablemente, por diferentes razones –muchas
veces logísticas- los estudios de eficacia no suelen evaluar
de manera conjunta los distintos tipos de transferencia, lo que
impide contar con un conocimiento adecuado respecto al impacto del
entrenamiento en las actividades cotidianas.
La
evidencia con respecto a los efectos y la eficacia del ECC en
personas diagnosticadas con trastornos cognitivos presentan evidencia
contradictoria y no del todo concluyente, pero algunos hallazgos
resultan prometedores (Gates et.al., 2019; Matysiak et al., 2019). En
un estudio realizado por Matysiak y otros (2019), se encontró
evidencia de que aquellos sujetos con un menor nivel cognitivo al
comienzo del ECC en una función, fueron los que más se
beneficiaron con el entrenamiento. Sin embargo, Zając-Lamparska
y otros (2019) presentaron hallazgos contrarios, mostrando que
adultos sanos se benefician más que aquellos con DCL luego de
un ECC con RV.
En
nuestro país no existen o no se utilizan programas de
entrenamiento computarizados especialmente desarrollados para
personas mayores, si bien se conocen y hay en el mercado distintos
juegos, plataformas web o en redes sociales (LUMOSITY,
CogniFit,
Brain
Challenge,
entre otros) que la gente utiliza para mantener su cerebro "activo
y sano" y que algunos terapeutas suelen utilizar con esta
población, pero de manera individual, asistemática y
sin conocer sus fundamentos teóricos. La mayoría de
estos suelen ser pagos y solo pueden realizarse gratis algunos
ejercicios más simples o para algunas funciones como la
memoria explícita. De allí la importancia de diseñar
e implementar un programa de entrenamiento computarizado de las FEs
para esta población basado en modelos teóricos y
paradigmas experimentales confiables, para posteriormente medir sus
efectos de transferencia - cercana y lejana y a corto y largo plazo-
analizando su impacto en la vida cotidiana. Existen grupos de
investigación, como el nuestro en la ciudad de Mar del Plata,
que trabajan con niños, adolescentes y personas mayores
diseñando instrumentos de evaluación y programas de
entrenamiento válidos y confiables para que se adapten a
nuestra población. Es importen que sean profesionales con
sólida formación teórica y experiencia quienes
puedan guiar un programa de entrenamiento, ya que así podrá
ser más provechoso para las personas que lo realicen y también
es fundamental que se puedan adaptar en cuanto a su complejidad a las
necesidades de cada uno y a su propio ritmo en la realización.
Todo programa de entrenamiento cognitivo, sea o no computarizado,
debe estar planteado desde un modelo teórico y paradigma
experimental probado, y también debe medir sus efectos de
transferencia para demostrar su utilidad y aplicación.
Referencias
bibliográficas
Alloway,
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