Introducción
En
las últimas tres décadas, los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA) han logrado ubicarse en los padecimientos de salud
mental de mayor importancia y preocupación debido al aumento
de su prevalencia, incidencia y aparición en edades cada vez
más tempranas (Rutsztein et al., 2010). No obstante, en la
literatura no hay acuerdo en las estimaciones de epidemiología
de los TCA, probablemente por la utilización de metodologías
disímiles empleadas en la selección de instrumentos y
muestras (generalmente mujeres y abarcando diferentes franjas
etarias) (Rutsztein et al., 2010), además de las diferencias
socioculturales. Asimismo, se encuentran mínimos estudios
epidemiológicos sobre la población infantojuvenil
(Bryant-Waugh, 2019; Norris Bondy & Pinhas, 2011). Igualmente, en
Argentina hay estudios que indican que entre el 12% al 15% de los
niños que acuden a un consultorio pediátrico presentan
dicho trastorno (Bay et al., 2005) al igual que el 8% de los niños
escolarizados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Elizathe,
2012).
Los
TCA se caracterizan especialmente por la alteración
persistente en la alimentación o en la conducta alimentaria
que deriva en una modificación en el consumo o absorción
de los alimentos, provocando disfuncionalidad en la salud y en el
desenvolvimiento psicosocial (American Psychiatric Association [APA],
2022; Banasco Falivelli et al., 2023). En este sentido, los TCA
comparten una preocupación y sobrevaloración sobre la
comida, la imagen y el peso corporal (López & Treasure,
2011). Quienes los padecen temen subir de peso y lo evitan mediante
conductas disfuncionales, al mismo tiempo que buscan alcanzar un
ideal de belleza (APA, 2022; Castañeda, 2020; Fairburn et al.,
2003). Asimismo, los pacientes que sufren esta patología
evalúan su propio valor según su figura y peso,
presentando creencias disfuncionales sobre que el cuerpo delgado es
sinónimo de éxito estético y social,
justificando así la búsqueda del ideal de belleza.
Estas particularidades son principalmente compartidas en los casos de
Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) (Castañeda,
2020).
Con
respecto a la etiología de los TCA, la literatura coincide en
que no hay una única causa, por lo que se trata de cuadros
multicausales que derivan de la interrelación de factores
individuales psicológicos, biológicos, culturales,
sociales y familiares (Fuentes Prieto et al., 2020; Garner &
Keiper, 2010). Asimismo, dichos factores pueden cumplir el rol de
agentes de vulnerabilidad, desencadenantes o de mantenimiento del
trastorno (Jacobi et al. 2004; Striegel-Moore & Bulik, 2007).
El
propósito del presente estudio es describir los factores de
riesgo familiares en pacientes con TCA, especialmente en adolescentes
que padecen AN y BN.
Los
factores de riesgo multicausales asociados a los TCA
La
etiología de los TCA es compleja dada la multiplicidad de
factores de riesgo que intervienen e interactúan entre sí,
reflejando de esta forma la circularidad de los mismos. Estos
factores biológicos, ambientales, psicológicos y
socioculturales pueden influir en un periodo prenatal (como el caso
de los biológicos y ambientales) o en un periodo posnatal
(psicológico y sociocultural) (Canals y Arija-Val, 2022;
Kirszman, 2023). De este modo, cuanto más de estos factores de
riesgo interactúen, más aumentará la
vulnerabilidad para desarrollar un TCA (Castañeda, 2020;
Fairburn et al., 1997).
Los
factores biológicos
Se
encuentran estudios que declaran una vulnerabilidad biológica
neural, hallando anormalidades en los sistemas monoaminérgicos
de la serotonina, dopamina y norepirefrina que podrían afectar
el equilibrio en la regulación del apetito y contribuir a un
déficit en el control de impulsos (Castañeda, 2020;
Jurado et al., 2009). Igualmente, estudios revelan una elevada
heredabilidad, de un 48% a 74% en el caso de AN y 55% al 62% en BN
(Yilmaz et al., 2015). Además, ser del género femenino,
pertenecer a la franja etaria juvenil, tener un inicio precoz de la
pubertad y tener antecedentes o presentar obesidad premórbida
son factores que aumentan la vulnerabilidad (González Gómez
et al., 2017).
Los
factores psicológicos
La
insatisfacción con la imagen corporal es un gran predictor del
desarrollo de trastornos de la imagen corporal (Vaquero-Cristóbal
et al., 2013). Del mismo modo, la autocrítica, el estándar
elevado de desempeño y perfeccionismo en niñez y
adolescencia son factores de riesgo y predictores del desarrollo de
un TCA (Elizathe, 2013; Fairburn et al., 1999; Frost et al. 1990).
Del mismo modo, el estudio llevado a cabo por Elizathe y
colaboradores (2012) indica que las autodemandas perfeccionistas en
la niñez se vinculan a una búsqueda de delgadez e
insatisfacción corporal en la adolescencia, mientras que las
reacciones frente al fracaso en la niñez pueden predecir
conductas bulímicas en mujeres (pero no en varones).
Además,
una autoestima deteriorada (Gual et al., 2002), la presencia de
afectividad negativa que puede predisponer el uso de estrategia
disfuncionales de regulación emocional (McCarthy, 1990) y la
sintomatología ansiosa y depresiva acompañada de
expresiones de anhedonia, aislamiento social, alexitimia, percepción
negativa de las emociones e impacto negativo de la alimentación,
peso e imagen corporal en el estado de ánimo son factores de
riesgo y de mantenimiento de los TCA (Castañeda, 2020;
Echeburúa & Maranón, 2001).
Al
mismo tiempo, el estudio realizado por Góngora et al. (2009)
indica que los pacientes con TCA presentan rigidez cognitiva,
creencias de abandono, vulnerabilidad, un estilo interpersonal
autosacrifcado, desconfianza, afectividad restringida y percepción
de un autocontrol insuficiente. También, Shafran &
Robinson (2004) encontraron que, a mayor distorsión cognitiva
relacionada a la autoexigencia y autocontrol, mayor será la
severidad del TCA. A su vez, hay estudios que indican la utilización
de estrategias de afrontamiento disfuncionales como la evitación
y auto culpabilización, en detrimento de estrategias centradas
en la resolución del problema. En este sentido, se afecta el
desarrollo de una autonomía funcional, así como la
elaboración de creencias que podrían favorecer la
autoestima y disminuir la sintomatología ansiosa y depresiva
(Bahamón, 2012; Castañeda, 2020; Quiles y Terol, 2008).
Los
factores socioculturales y ambientales
La
literatura indica una mayor prevalencia de los TCA en las sociedades
occidentales, debido a una presión sociocultural que impone y
valoriza el cuerpo delgado, mientras que la obesidad es estigmatizada
(Castañeda, 2020). En este sentido, los medios de comunicación
transmiten mensajes que asocian de manera lineal el cuerpo delgado
con el atractivo, la felicidad, popularidad y éxito,
provocando preocupaciones y frustraciones por el peso, insatisfacción
corporal y sentimientos de no cumplir con la expectativa social
(Castañeda, 2020; Vaquero et al., 2013).
De
igual manera, la utilización de internet y nuevas tecnologías
predisponen el desarrollo de los TCA. Estas podrían reforzar
las presiones al adolescente para tener un cuerpo ideal y proveer
información sobre el ejercicio y alimentación como
variables de autocontrol, lo que podría llevar a un mal uso de
las mismas, ya sea por mecanismos de compensación o por un
consumo alimentario que favorezca la oscilación entre atracón
y sobreingesta (Saul & Rogers, 2018).
Los
factores familiares
Si
bien la literatura no define una familia "tipo", se
pueden encontrar ciertas características que sobresalen y
comparten las familias en las que algún miembro padece un TCA.
Estas son el perfeccionismo, la sobreprotección, rigidez,
déficit en la resolución de problemas, expectativas de
logro elevadas de los padres hacia los hijos, que los padres tengan
actitudes negativas hacia el sobrepeso y antecedentes familiares de
TCA u otras enfermedades mentales (Bould et al. 2015; Keski-Rahkonen
& Mustelin, 2016).
Las
características de las familias de pacientes con TCA
La
literatura brinda una variedad de enfoques y modelos explicativos
sobre los TCA, como el modelo de la doble vía (Stice, 2002),
el modelo de las transiciones evolutivas (Smolak et al., 1993) o el
modelo evolutivo de los trastornos alimentarios (Striegel-More,
1993), entre otros, apreciándose lo recursivo del tema
abordado. No obstante, estos modelos tienen la limitación de
la falta de inclusión del rol familiar tanto como factor
predisponente como agente de mantenimiento del trastorno. Por ello se
analizarán a continuación dimensiones del sistema
familiar para comprender el desarrollo y mantenimiento de los TCA.
Dinámica
familiar
En
ensayos controlados aleatorizados (ECA) se ha determinado que las
familias que tienen algún miembro con TCA manifiestan mayor
disfuncionalidad que las familias del grupo control (Cruzat et al.,
2008). El estudio de Beato Fernández et al. (2016) informa que
los estilos de crianza afectan al desarrollo y pronóstico de
los TCA, ya que influyen en la actitud ante el cambio. Entonces, los
estilos de crianza sobreprotectores y de rechazo se relacionan
positivamente con una actitud precontemplativa y negativamente con la
acción ante el cambio. Mientras que el calor emocional se
correlaciona positivamente con acción ante el cambio. Es decir
que, aquellos pacientes que tengan la representación de haber
recibido mayor contención y apoyo emocional en su infancia,
tienen mayores sentimientos de autoeficacia y mayor probabilidad de
desarrollar estrategias de afrontamiento funcionales.
Del
mismo modo, algunos estudios indican que los padres pueden tener
acciones que refuercen el trastorno. Estas podrían ser la
falta de acuerdo en las reglas entre ambos padres, dificultad para
tomar decisiones y que se sostengan en el tiempo, la negación
del trastorno, la crítica, intrusión y poco apoyo
emocional (Borda Mas et al., 2019; Moreno & Londoño,
2017). En este sentido, las adolescentes con AN declaran
insatisfacción del funcionamiento familiar debido a la
existencia de desacuerdos, mientras que las que tiene BN indican que
sus familias son conflictivas y desorganizadas (Ruíz Martínez
et al., 2013).
Tanto
la ausencia de límites como la rigidez en cuanto a las reglas
y normas del funcionamiento familiar predisponen a los hijos a
padecer un TCA (Fuentes Prieto et al, 2020; Ruíz Martínez
et al., 2013). En este sentido, aquellas familias que tengan una
estructura inestable y con ausencia de autoridad son propensas a que
algún miembro desarrolle un TCA, y se registra como elemento
esencial el bajo apoyo emocional percibido (Rojo-Moreno et al.,
2017). En las pacientes con BN, las familias se caracterizan por un
déficit en la cohesión, adaptabilidad y en la
comunicación, debido a la pobre expresión emocional
(Ruíz Martínez et al., 2013). Específicamente,
se evidencia que dichas familias presentan falta de organización
en las tareas cotidianas y mala distribución de roles.
Mientras que en las pacientes con AN, las familias se distinguen por
su rigidez, escasa comunicación y expresión emocional y
evitación de las situaciones conflictivas (Fuentes Prieto et
al., 2020; Ruíz Martínez et al., 2013). Esta evitación
de conflictos las favorece para dar una imagen de familia ideal
(Raush & Bay, 1997). En cuanto a su cohesión, la
literatura provee investigaciones que respaldan que estas familias
son poco integradas y distantes (Rojo-Moreno et al., 2017), así
como también cohesivas y organizadas (Fornari et al., 1999).
La
falta de comunicación en las familias podría explicar
la dificultad de los jóvenes con TCA para expresar sus
emociones y sus problemas (Dallos, 2044). Asimismo, la
sobreprotección y autoritarismo de los padres afectan al
desarrollo de autonomía de los hijos, favoreciendo la
percepción de éstos últimos de que no tienen
control de su propia vida (Silva-Gutiérrez & Sánchez-Sosa,
2006).
Minuchin
y colaboradores (1978) desarrollaron un modelo para explicar la
organización de familias con hijas con AN, denominándolo
familia psicosomática. Este tipo de familia sería
sobreprotectora y rígida, y al no tener los recursos
necesarios para resolver los conflictos, los evita o niega. Por ello,
la hija padece la enfermedad como forma de expresión de la
disfuncionalidad familiar. De esta forma, su enfermedad pasa a ser el
centro de atención y cumple la función de mantener los
problemas subyacentes originales y de establecer un equilibrio
familiar. Es decir, la paciente con TCA desempeña un rol
homeostático y estabilizador.
En
la interacción parento-filial, los pacientes con TCA
clasifican a sus madres con de baja expresión de afecto y/o
sobreprotectoras.
Asimismo,
estudios indican que la figura materna es invasiva en cuanto a la
intimidad de su hija y es crítica hacia ella (Beato Fernández
et al., 2016; Cava et al., 2003).
Por
otro lado, los padres mantienen una relación con sus hijos
caracterizada por el perfeccionismo y la exigencia y, a su vez, de
poca conexión emocional. Por ello, las hijas perciben que son
rechazadas por el padre y desarrollan conductas de evitación y
falta da habilidades para la resolución de problemas (Beato
Fernández et al., 2016; Cava et al., 2003; Ruíz
Martínez et al., 2013). Además, la sobreprotección
paterna y el déficit de la misma correlacionan positivamente
con una mayor severidad en BN y menor tasa de recuperación en
AN
(Beato
Fernández et al., 2016; Fassino et al., 2009).
Por
otro lado, la comunicación entre hermanos parece ser escasa y
problemática, aunque de mayor calidad que con los padres
(Borda Mas et al., 2019; Fuentes Prieto et al., 2020). Igualmente,
aquellos hijos preocupados por su peso o que realizan numerosas
dietas pueden transmitir dichas preocupaciones a sus hermanos y
aumentar la probabilidad de la aparición de un TCA en alguno
de ellos (Fuentes Prieto et al., 2020; Tejada Alonso et al., 2015).
En
cuanto al apego, en pacientes con TCA se ha descubierto que éste
tiende a ser inseguro en la relación con sus madres, dado el
desempeño de ésta en un rol autoritario, afectando la
autoestima de sus hijos (Borda Mas et al., 2019; Fuentes Prieto et
al., 2020).
En
un contexto de rigidez, sobreprotección, falta de comunicación
y apoyo emocional, quien padece TCA desarrolla conductas
disfuncionales vinculadas a su alimentación y dirigidas a la
búsqueda de dominio y autoafirmación. En cambio,
consigue aislamiento y déficit en su autonomía (Fuentes
Prieto et al., 2020).
Ambiente
familiar
En
cuanto al impacto familiar sobre la alimentación, imagen
corporal y autoestima, la investigación arroja que las madres
son las que presentan una mayor preocupación sobre los hábitos
alimentarios de sus hijos. Igualmente, manifiestan una
sobrevaloración sobre la alimentación, demuestran mayor
aceptación y admiración a los jóvenes delgados.
Asimismo, que los comentarios sean negativos o no sobre el aspecto
físico afecta en cómo los hijos evalúan su
imagen corporal y los predisponen a un TCA (Fuentes Prieto et al.,
2020; Tejada Alonso & Neyra, 2015). De igual forma, la percepción
que tenga la madre sobre el peso y la figura va a afectar a los
hábitos alimentarios y a la imagen corporal de la hija
(Fuentes Prieto et al., 2020; Ruíz Martínez et al.,
2013). En este sentido, las madres que padecen o han padecido de un
TCA manifiestan un mayor control sobre la alimentación de sus
hijos mediante la restricción de alimentos, críticas
dirigidas al cuerpo y preferencia por la delgadez, actitudes que
favorecen el desarrollo de creencias disfuncionales sobre la imagen
corporal y perjudica la aceptación de uno mismo (Fuentes
Prieto et al., 2020; Londoño & Moreno, 2007).
Por
otro lado, las preocupaciones parentales predisponen al uso de
estrategias de control de peso como el uso de laxantes, diuréticos,
vómitos auto inducidos y restricción alimentaria
(Londoño & Moreno, 2007). También, los padres que
ejercen control sobre la alimentación de sus hijos tanto por
presión como por restricción, afectan la capacidad de
sus hijos de regular su ingesta y de controlar sus impulsos
vulnerándolos y predisponiéndolos al desarrollo de TCA
(Tejada Alonso & Neyra, 2015). Asimismo, los padres que aceptan y
normalizan prácticas deportivas o de actividad física
intensa y que presionan a sus hijos para realizarlas refuerza
mecanismos de compensación y hábitos alimentarios
disfuncionales (Borda Mas et al., 2019).
En
la misma línea, experiencias traumáticas y adversas son
factores de riesgo en el desarrollo del trastorno. Estas experiencias
pueden ser divorcio de los padres, fallecimiento de alguna persona
significativa y abusos sexuales en la infancia, todas circunstancias
que impactan negativamente en la autoestima de quienes padecen TCA
(Ruíz Martínez et al., 2013).
Conclusión
Los
trastornos de la conducta alimentaria han aumentado en prevalencia y
preocupación en las últimas décadas, debido al
impacto en la salud mental y en el bienestar psicosocial de las
personas, dada la aparición de dicho trastorno en edades cada
vez más tempranas (Rutsztein et al., 2010). A la hora de
explicar la etiología de los TCA, la literatura nos habla de
multicausalidad y circularidad de factores de riesgo biológicos,
psicológicos, socioculturales y familiares, que interactúan
y aumentan la predisposición al desarrollo del trastorno
(Fuentes Prieto et al., 2020; Kirszman, 2023). Asimismo, dentro de
estos factores de riesgo, los factores familiares desempeñan
un papel protagónico como predisponentes, desencadenantes y
agentes de mantenimiento. Por esto es esencial conocer la complejidad
de las características de la dinámica familiar, las
relaciones parento-filiales y el ambiente familiar para realizar
intervenciones clínicas específicas y eficaces,
orientadas al cambio terapéutico y la recuperación de
los pacientes, incluyendo no solo a estos últimos sino también
a sus familias.
En
este sentido, se observa que las familias de sujetos con TCA tienden
a exhibir mayor disfuncionalidad que aquellas que tienen hijos sin
TCA. En las familias con hijos con TCA se destacan las
características de sobreprotección, intrusión,
rigidez y crítica de los padres. De la misma manera, estas
familias presentan déficits en la cohesión,
adaptabilidad y comunicación; dificultades en la resolución
de conflictos y estrategias de afrontamiento evitativas. Del mismo
modo, la falta de comunicación y relación problemática
entre hermanos, un estilo de apego inseguro con los padres, y roles
autoritarios de los padres favorecen la aparición del TCA y
afectan la autoestima de los hijos. Estos últimos buscan
aumentar la sensación de controlabilidad mediante la
alimentación y el cuerpo, desarrollando conductas
disfuncionales que, a su vez, promueven aislamiento social y déficit
en su autonomía. Al mismo tiempo, el modelo de la "familia
psicosomática" de Minuchin y colaboradores (1978)
describe al hijo que padece el trastorno cumpliendo una función
homeostática y estabilizadora dentro del sistema familiar
(Beato Fernández et al., 2016; Cruzat et al., 2008; Londoño
& Moreno, 2007)
Del
mismo modo, aquellos padres que presentan una mayor
preocupación por los hábitos alimentarios, preferencia
hacia cuerpos delgados y presionan para la realización de
actividad física intensa de sus hijos, afectan el aprendizaje
de autorregulación, control de impulsos, reforzando mecanismos
de compensación y hábitos alimentarios disfuncionales
que influyen negativamente en la autoevaluación de la imagen
corporal de sus hijos. Además, las experiencias traumáticas
y estresantes, como el divorcio de los padres o el abuso sexual en la
infancia, afectan negativamente la autoestima y aumentan el riesgo de
desarrollar TCA (Fuentes
Prieto et al., 2020; Londoño & Moreno, 2007; Ruíz
Martínez et al., 2013).
Teniendo
en cuenta toda la información previa, el tratamiento
psicológico de los TCA, para que sea eficaz, debe incluir a la
familia. Debe contar con psicoeducación para que los
cuidadores puedan dimensionar, aceptar y conocer el trastorno que
padece su hijo. A la vez, debe apuntar a la flexibilización y
modificación de creencias disfuncionales sobre el cuerpo, peso
y alimentación de los miembros de la familia y sustituirlos
por hábitos más saludables. Al mismo tiempo, se tiene
que intervenir en los niveles de cohesión, aumentando el
tiempo compartido y la conexión emocional de los miembros de
la familia. Esto favorece la calidad del vínculo y la
confianza para asegurar la apertura emocional y la comunicación
sobre los problemas individuales y familiares, así como el
desarrollo de estrategias de afrontamiento más funcionales que
ayuden al desarrollo de la autonomía. Además, es
fundamental la intervención en la flexibilidad y adaptabilidad
para definir roles y reglas claras que ayuden a instaurar un sistema
familiar equilibrado y dinámico (Kirszman,
2023).
Consecuentemente, el mayor compromiso de las familias con el
tratamiento es un indicador de mejor pronóstico en éste
(Fuentes
Prieto et al., 2020).
Se
consideran como limitaciones de los estudios mencionados la
utilización de muestras juveniles de tamaño pequeño,
que no abarcan todas las edades propias de la adolescencia; el hecho
de que no incluyan diferentes clases socioeconómicas y la
escasez de casos masculinos, lo que podría afectar a la
representación de la población adolescente con TCA en
las investigaciones. También resultan insuficientes los
estudios que abarcan exclusivamente a la población adolescente
masculina. Igualmente, la falta de estudios que consideren la
representación por parte de los padres sobre funcionamiento
familiar y su relación con los trastornos alimentarios podría
implicar un sesgo para la investigación, ya que no provee un
enfoque integral de esta problemática.
Resulta
importante entonces, para futuras líneas de investigación
la elaboración de nuevos estudios que incluyan población
masculina adolescente. También estudios que analicen la
representación familiar de padres y madres, así como
las características familiares del linaje paterno en cuanto a
hábitos alimentarios, actividad física y preocupaciones
sobre el cuerpo y el peso.
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