ISSN 2618-5628
 
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Anorexia Nerviosa  
Bulimia nerviosa, Factores de riesgo, Familia, TCA  
     

 
La familia como factor de riesgo en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
 
Revilla, Romina
Fundación Aiglé
 

 

Introducción

En las últimas tres décadas, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han logrado ubicarse en los padecimientos de salud mental de mayor importancia y preocupación debido al aumento de su prevalencia, incidencia y aparición en edades cada vez más tempranas (Rutsztein et al., 2010). No obstante, en la literatura no hay acuerdo en las estimaciones de epidemiología de los TCA, probablemente por la utilización de metodologías disímiles empleadas en la selección de instrumentos y muestras (generalmente mujeres y abarcando diferentes franjas etarias) (Rutsztein et al., 2010), además de las diferencias socioculturales. Asimismo, se encuentran mínimos estudios epidemiológicos sobre la población infantojuvenil (Bryant-Waugh, 2019; Norris Bondy & Pinhas, 2011). Igualmente, en Argentina hay estudios que indican que entre el 12% al 15% de los niños que acuden a un consultorio pediátrico presentan dicho trastorno (Bay et al., 2005) al igual que el 8% de los niños escolarizados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Elizathe, 2012).

Los TCA se caracterizan especialmente por la alteración persistente en la alimentación o en la conducta alimentaria que deriva en una modificación en el consumo o absorción de los alimentos, provocando disfuncionalidad en la salud y en el desenvolvimiento psicosocial (American Psychiatric Association [APA], 2022; Banasco Falivelli et al., 2023). En este sentido, los TCA comparten una preocupación y sobrevaloración sobre la comida, la imagen y el peso corporal (López & Treasure, 2011). Quienes los padecen temen subir de peso y lo evitan mediante conductas disfuncionales, al mismo tiempo que buscan alcanzar un ideal de belleza (APA, 2022; Castañeda, 2020; Fairburn et al., 2003). Asimismo, los pacientes que sufren esta patología evalúan su propio valor según su figura y peso, presentando creencias disfuncionales sobre que el cuerpo delgado es sinónimo de éxito estético y social, justificando así la búsqueda del ideal de belleza. Estas particularidades son principalmente compartidas en los casos de Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) (Castañeda, 2020).

Con respecto a la etiología de los TCA, la literatura coincide en que no hay una única causa, por lo que se trata de cuadros multicausales que derivan de la interrelación de factores individuales psicológicos, biológicos, culturales, sociales y familiares (Fuentes Prieto et al., 2020; Garner & Keiper, 2010). Asimismo, dichos factores pueden cumplir el rol de agentes de vulnerabilidad, desencadenantes o de mantenimiento del trastorno (Jacobi et al. 2004; Striegel-Moore & Bulik, 2007).

El propósito del presente estudio es describir los factores de riesgo familiares en pacientes con TCA, especialmente en adolescentes que padecen AN y BN.

 

Los factores de riesgo multicausales asociados a los TCA

La etiología de los TCA es compleja dada la multiplicidad de factores de riesgo que intervienen e interactúan entre sí, reflejando de esta forma la circularidad de los mismos. Estos factores biológicos, ambientales, psicológicos y socioculturales pueden influir en un periodo prenatal (como el caso de los biológicos y ambientales) o en un periodo posnatal (psicológico y sociocultural) (Canals y Arija-Val, 2022; Kirszman, 2023). De este modo, cuanto más de estos factores de riesgo interactúen, más aumentará la vulnerabilidad para desarrollar un TCA (Castañeda, 2020; Fairburn et al., 1997).

Los factores biológicos

Se encuentran estudios que declaran una vulnerabilidad biológica neural, hallando anormalidades en los sistemas monoaminérgicos de la serotonina, dopamina y norepirefrina que podrían afectar el equilibrio en la regulación del apetito y contribuir a un déficit en el control de impulsos (Castañeda, 2020; Jurado et al., 2009). Igualmente, estudios revelan una elevada heredabilidad, de un 48% a 74% en el caso de AN y 55% al 62% en BN (Yilmaz et al., 2015). Además, ser del género femenino, pertenecer a la franja etaria juvenil, tener un inicio precoz de la pubertad y tener antecedentes o presentar obesidad premórbida son factores que aumentan la vulnerabilidad (González Gómez et al., 2017).

Los factores psicológicos

La insatisfacción con la imagen corporal es un gran predictor del desarrollo de trastornos de la imagen corporal (Vaquero-Cristóbal et al., 2013). Del mismo modo, la autocrítica, el estándar elevado de desempeño y perfeccionismo en niñez y adolescencia son factores de riesgo y predictores del desarrollo de un TCA (Elizathe, 2013; Fairburn et al., 1999; Frost et al. 1990). Del mismo modo, el estudio llevado a cabo por Elizathe y colaboradores (2012) indica que las autodemandas perfeccionistas en la niñez se vinculan a una búsqueda de delgadez e insatisfacción corporal en la adolescencia, mientras que las reacciones frente al fracaso en la niñez pueden predecir conductas bulímicas en mujeres (pero no en varones).

Además, una autoestima deteriorada (Gual et al., 2002), la presencia de afectividad negativa que puede predisponer el uso de estrategia disfuncionales de regulación emocional (McCarthy, 1990) y la sintomatología ansiosa y depresiva acompañada de expresiones de anhedonia, aislamiento social, alexitimia, percepción negativa de las emociones e impacto negativo de la alimentación, peso e imagen corporal en el estado de ánimo son factores de riesgo y de mantenimiento de los TCA (Castañeda, 2020; Echeburúa & Maranón, 2001).

Al mismo tiempo, el estudio realizado por Góngora et al. (2009) indica que los pacientes con TCA presentan rigidez cognitiva, creencias de abandono, vulnerabilidad, un estilo interpersonal autosacrifcado, desconfianza, afectividad restringida y percepción de un autocontrol insuficiente. También, Shafran & Robinson (2004) encontraron que, a mayor distorsión cognitiva relacionada a la autoexigencia y autocontrol, mayor será la severidad del TCA. A su vez, hay estudios que indican la utilización de estrategias de afrontamiento disfuncionales como la evitación y auto culpabilización, en detrimento de estrategias centradas en la resolución del problema. En este sentido, se afecta el desarrollo de una autonomía funcional, así como la elaboración de creencias que podrían favorecer la autoestima y disminuir la sintomatología ansiosa y depresiva (Bahamón, 2012; Castañeda, 2020; Quiles y Terol, 2008).

Los factores socioculturales y ambientales

La literatura indica una mayor prevalencia de los TCA en las sociedades occidentales, debido a una presión sociocultural que impone y valoriza el cuerpo delgado, mientras que la obesidad es estigmatizada (Castañeda, 2020). En este sentido, los medios de comunicación transmiten mensajes que asocian de manera lineal el cuerpo delgado con el atractivo, la felicidad, popularidad y éxito, provocando preocupaciones y frustraciones por el peso, insatisfacción corporal y sentimientos de no cumplir con la expectativa social (Castañeda, 2020; Vaquero et al., 2013).

De igual manera, la utilización de internet y nuevas tecnologías predisponen el desarrollo de los TCA. Estas podrían reforzar las presiones al adolescente para tener un cuerpo ideal y proveer información sobre el ejercicio y alimentación como variables de autocontrol, lo que podría llevar a un mal uso de las mismas, ya sea por mecanismos de compensación o por un consumo alimentario que favorezca la oscilación entre atracón y sobreingesta (Saul & Rogers, 2018).

Los factores familiares

Si bien la literatura no define una familia "tipo", se pueden encontrar ciertas características que sobresalen y comparten las familias en las que algún miembro padece un TCA. Estas son el perfeccionismo, la sobreprotección, rigidez, déficit en la resolución de problemas, expectativas de logro elevadas de los padres hacia los hijos, que los padres tengan actitudes negativas hacia el sobrepeso y antecedentes familiares de TCA u otras enfermedades mentales (Bould et al. 2015; Keski-Rahkonen & Mustelin, 2016).

 

Las características de las familias de pacientes con TCA

La literatura brinda una variedad de enfoques y modelos explicativos sobre los TCA, como el modelo de la doble vía (Stice, 2002), el modelo de las transiciones evolutivas (Smolak et al., 1993) o el modelo evolutivo de los trastornos alimentarios (Striegel-More, 1993), entre otros, apreciándose lo recursivo del tema abordado. No obstante, estos modelos tienen la limitación de la falta de inclusión del rol familiar tanto como factor predisponente como agente de mantenimiento del trastorno. Por ello se analizarán a continuación dimensiones del sistema familiar para comprender el desarrollo y mantenimiento de los TCA.

Dinámica familiar

En ensayos controlados aleatorizados (ECA) se ha determinado que las familias que tienen algún miembro con TCA manifiestan mayor disfuncionalidad que las familias del grupo control (Cruzat et al., 2008). El estudio de Beato Fernández et al. (2016) informa que los estilos de crianza afectan al desarrollo y pronóstico de los TCA, ya que influyen en la actitud ante el cambio. Entonces, los estilos de crianza sobreprotectores y de rechazo se relacionan positivamente con una actitud precontemplativa y negativamente con la acción ante el cambio. Mientras que el calor emocional se correlaciona positivamente con acción ante el cambio. Es decir que, aquellos pacientes que tengan la representación de haber recibido mayor contención y apoyo emocional en su infancia, tienen mayores sentimientos de autoeficacia y mayor probabilidad de desarrollar estrategias de afrontamiento funcionales.

Del mismo modo, algunos estudios indican que los padres pueden tener acciones que refuercen el trastorno. Estas podrían ser la falta de acuerdo en las reglas entre ambos padres, dificultad para tomar decisiones y que se sostengan en el tiempo, la negación del trastorno, la crítica, intrusión y poco apoyo emocional (Borda Mas et al., 2019; Moreno & Londoño, 2017). En este sentido, las adolescentes con AN declaran insatisfacción del funcionamiento familiar debido a la existencia de desacuerdos, mientras que las que tiene BN indican que sus familias son conflictivas y desorganizadas (Ruíz Martínez et al., 2013). Tanto la ausencia de límites como la rigidez en cuanto a las reglas y normas del funcionamiento familiar predisponen a los hijos a padecer un TCA (Fuentes Prieto et al, 2020; Ruíz Martínez et al., 2013). En este sentido, aquellas familias que tengan una estructura inestable y con ausencia de autoridad son propensas a que algún miembro desarrolle un TCA, y se registra como elemento esencial el bajo apoyo emocional percibido (Rojo-Moreno et al., 2017). En las pacientes con BN, las familias se caracterizan por un déficit en la cohesión, adaptabilidad y en la comunicación, debido a la pobre expresión emocional (Ruíz Martínez et al., 2013). Específicamente, se evidencia que dichas familias presentan falta de organización en las tareas cotidianas y mala distribución de roles. Mientras que en las pacientes con AN, las familias se distinguen por su rigidez, escasa comunicación y expresión emocional y evitación de las situaciones conflictivas (Fuentes Prieto et al., 2020; Ruíz Martínez et al., 2013). Esta evitación de conflictos las favorece para dar una imagen de familia ideal (Raush & Bay, 1997). En cuanto a su cohesión, la literatura provee investigaciones que respaldan que estas familias son poco integradas y distantes (Rojo-Moreno et al., 2017), así como también cohesivas y organizadas (Fornari et al., 1999).

La falta de comunicación en las familias podría explicar la dificultad de los jóvenes con TCA para expresar sus emociones y sus problemas (Dallos, 2044). Asimismo, la sobreprotección y autoritarismo de los padres afectan al desarrollo de autonomía de los hijos, favoreciendo la percepción de éstos últimos de que no tienen control de su propia vida (Silva-Gutiérrez & Sánchez-Sosa, 2006).

Minuchin y colaboradores (1978) desarrollaron un modelo para explicar la organización de familias con hijas con AN, denominándolo familia psicosomática. Este tipo de familia sería sobreprotectora y rígida, y al no tener los recursos necesarios para resolver los conflictos, los evita o niega. Por ello, la hija padece la enfermedad como forma de expresión de la disfuncionalidad familiar. De esta forma, su enfermedad pasa a ser el centro de atención y cumple la función de mantener los problemas subyacentes originales y de establecer un equilibrio familiar. Es decir, la paciente con TCA desempeña un rol homeostático y estabilizador.

En la interacción parento-filial, los pacientes con TCA clasifican a sus madres con de baja expresión de afecto y/o sobreprotectoras. Asimismo, estudios indican que la figura materna es invasiva en cuanto a la intimidad de su hija y es crítica hacia ella (Beato Fernández et al., 2016; Cava et al., 2003).

Por otro lado, los padres mantienen una relación con sus hijos caracterizada por el perfeccionismo y la exigencia y, a su vez, de poca conexión emocional. Por ello, las hijas perciben que son rechazadas por el padre y desarrollan conductas de evitación y falta da habilidades para la resolución de problemas (Beato Fernández et al., 2016; Cava et al., 2003; Ruíz Martínez et al., 2013). Además, la sobreprotección paterna y el déficit de la misma correlacionan positivamente con una mayor severidad en BN y menor tasa de recuperación en AN (Beato Fernández et al., 2016; Fassino et al., 2009).

Por otro lado, la comunicación entre hermanos parece ser escasa y problemática, aunque de mayor calidad que con los padres (Borda Mas et al., 2019; Fuentes Prieto et al., 2020). Igualmente, aquellos hijos preocupados por su peso o que realizan numerosas dietas pueden transmitir dichas preocupaciones a sus hermanos y aumentar la probabilidad de la aparición de un TCA en alguno de ellos (Fuentes Prieto et al., 2020; Tejada Alonso et al., 2015).

En cuanto al apego, en pacientes con TCA se ha descubierto que éste tiende a ser inseguro en la relación con sus madres, dado el desempeño de ésta en un rol autoritario, afectando la autoestima de sus hijos (Borda Mas et al., 2019; Fuentes Prieto et al., 2020).

En un contexto de rigidez, sobreprotección, falta de comunicación y apoyo emocional, quien padece TCA desarrolla conductas disfuncionales vinculadas a su alimentación y dirigidas a la búsqueda de dominio y autoafirmación. En cambio, consigue aislamiento y déficit en su autonomía (Fuentes Prieto et al., 2020).

Ambiente familiar

En cuanto al impacto familiar sobre la alimentación, imagen corporal y autoestima, la investigación arroja que las madres son las que presentan una mayor preocupación sobre los hábitos alimentarios de sus hijos. Igualmente, manifiestan una sobrevaloración sobre la alimentación, demuestran mayor aceptación y admiración a los jóvenes delgados. Asimismo, que los comentarios sean negativos o no sobre el aspecto físico afecta en cómo los hijos evalúan su imagen corporal y los predisponen a un TCA (Fuentes Prieto et al., 2020; Tejada Alonso & Neyra, 2015). De igual forma, la percepción que tenga la madre sobre el peso y la figura va a afectar a los hábitos alimentarios y a la imagen corporal de la hija (Fuentes Prieto et al., 2020; Ruíz Martínez et al., 2013). En este sentido, las madres que padecen o han padecido de un TCA manifiestan un mayor control sobre la alimentación de sus hijos mediante la restricción de alimentos, críticas dirigidas al cuerpo y preferencia por la delgadez, actitudes que favorecen el desarrollo de creencias disfuncionales sobre la imagen corporal y perjudica la aceptación de uno mismo (Fuentes Prieto et al., 2020; Londoño & Moreno, 2007).

Por otro lado, las preocupaciones parentales predisponen al uso de estrategias de control de peso como el uso de laxantes, diuréticos, vómitos auto inducidos y restricción alimentaria (Londoño & Moreno, 2007). También, los padres que ejercen control sobre la alimentación de sus hijos tanto por presión como por restricción, afectan la capacidad de sus hijos de regular su ingesta y de controlar sus impulsos vulnerándolos y predisponiéndolos al desarrollo de TCA (Tejada Alonso & Neyra, 2015). Asimismo, los padres que aceptan y normalizan prácticas deportivas o de actividad física intensa y que presionan a sus hijos para realizarlas refuerza mecanismos de compensación y hábitos alimentarios disfuncionales (Borda Mas et al., 2019).

En la misma línea, experiencias traumáticas y adversas son factores de riesgo en el desarrollo del trastorno. Estas experiencias pueden ser divorcio de los padres, fallecimiento de alguna persona significativa y abusos sexuales en la infancia, todas circunstancias que impactan negativamente en la autoestima de quienes padecen TCA (Ruíz Martínez et al., 2013).

 

Conclusión

Los trastornos de la conducta alimentaria han aumentado en prevalencia y preocupación en las últimas décadas, debido al impacto en la salud mental y en el bienestar psicosocial de las personas, dada la aparición de dicho trastorno en edades cada vez más tempranas (Rutsztein et al., 2010). A la hora de explicar la etiología de los TCA, la literatura nos habla de multicausalidad y circularidad de factores de riesgo biológicos, psicológicos, socioculturales y familiares, que interactúan y aumentan la predisposición al desarrollo del trastorno (Fuentes Prieto et al., 2020; Kirszman, 2023). Asimismo, dentro de estos factores de riesgo, los factores familiares desempeñan un papel protagónico como predisponentes, desencadenantes y agentes de mantenimiento. Por esto es esencial conocer la complejidad de las características de la dinámica familiar, las relaciones parento-filiales y el ambiente familiar para realizar intervenciones clínicas específicas y eficaces, orientadas al cambio terapéutico y la recuperación de los pacientes, incluyendo no solo a estos últimos sino también a sus familias.

En este sentido, se observa que las familias de sujetos con TCA tienden a exhibir mayor disfuncionalidad que aquellas que tienen hijos sin TCA. En las familias con hijos con TCA se destacan las características de sobreprotección, intrusión, rigidez y crítica de los padres. De la misma manera, estas familias presentan déficits en la cohesión, adaptabilidad y comunicación; dificultades en la resolución de conflictos y estrategias de afrontamiento evitativas. Del mismo modo, la falta de comunicación y relación problemática entre hermanos, un estilo de apego inseguro con los padres, y roles autoritarios de los padres favorecen la aparición del TCA y afectan la autoestima de los hijos. Estos últimos buscan aumentar la sensación de controlabilidad mediante la alimentación y el cuerpo, desarrollando conductas disfuncionales que, a su vez, promueven aislamiento social y déficit en su autonomía. Al mismo tiempo, el modelo de la "familia psicosomática" de Minuchin y colaboradores (1978) describe al hijo que padece el trastorno cumpliendo una función homeostática y estabilizadora dentro del sistema familiar (Beato Fernández et al., 2016; Cruzat et al., 2008; Londoño & Moreno, 2007)

Del mismo modo, aquellos padres que presentan una mayor preocupación por los hábitos alimentarios, preferencia hacia cuerpos delgados y presionan para la realización de actividad física intensa de sus hijos, afectan el aprendizaje de autorregulación, control de impulsos, reforzando mecanismos de compensación y hábitos alimentarios disfuncionales que influyen negativamente en la autoevaluación de la imagen corporal de sus hijos. Además, las experiencias traumáticas y estresantes, como el divorcio de los padres o el abuso sexual en la infancia, afectan negativamente la autoestima y aumentan el riesgo de desarrollar TCA (Fuentes Prieto et al., 2020; Londoño & Moreno, 2007; Ruíz Martínez et al., 2013).

Teniendo en cuenta toda la información previa, el tratamiento psicológico de los TCA, para que sea eficaz, debe incluir a la familia. Debe contar con psicoeducación para que los cuidadores puedan dimensionar, aceptar y conocer el trastorno que padece su hijo. A la vez, debe apuntar a la flexibilización y modificación de creencias disfuncionales sobre el cuerpo, peso y alimentación de los miembros de la familia y sustituirlos por hábitos más saludables. Al mismo tiempo, se tiene que intervenir en los niveles de cohesión, aumentando el tiempo compartido y la conexión emocional de los miembros de la familia. Esto favorece la calidad del vínculo y la confianza para asegurar la apertura emocional y la comunicación sobre los problemas individuales y familiares, así como el desarrollo de estrategias de afrontamiento más funcionales que ayuden al desarrollo de la autonomía. Además, es fundamental la intervención en la flexibilidad y adaptabilidad para definir roles y reglas claras que ayuden a instaurar un sistema familiar equilibrado y dinámico (Kirszman, 2023). Consecuentemente, el mayor compromiso de las familias con el tratamiento es un indicador de mejor pronóstico en éste (Fuentes Prieto et al., 2020).

Se consideran como limitaciones de los estudios mencionados la utilización de muestras juveniles de tamaño pequeño, que no abarcan todas las edades propias de la adolescencia; el hecho de que no incluyan diferentes clases socioeconómicas y la escasez de casos masculinos, lo que podría afectar a la representación de la población adolescente con TCA en las investigaciones. También resultan insuficientes los estudios que abarcan exclusivamente a la población adolescente masculina. Igualmente, la falta de estudios que consideren la representación por parte de los padres sobre funcionamiento familiar y su relación con los trastornos alimentarios podría implicar un sesgo para la investigación, ya que no provee un enfoque integral de esta problemática.

Resulta importante entonces, para futuras líneas de investigación la elaboración de nuevos estudios que incluyan población masculina adolescente. También estudios que analicen la representación familiar de padres y madres, así como las características familiares del linaje paterno en cuanto a hábitos alimentarios, actividad física y preocupaciones sobre el cuerpo y el peso.

 

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12ma Edición - Junio 2024
 
 
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