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Psicoterapia    
Alianza terapéutica, Relación terapéutica    
     

 
Importancia y complejidad de la relación terapéutica para el proceso de cambio
 
Baringoltz, Sara
Centro de Terapia Cognitiva (CTC)
Asociación Argentina de Terapia Cognitiva (AATC)
 

 

Desde hace muchísimo tiempo los psicólogos nos preguntamos dos cuestiones fundamentales:

1- ¿Es útil la psicoterapia?

2 - ¿Cuáles son los factores que influyen en la ayuda a un paciente?

3 - ¿Qué diferencias hay entre distintos enfoques?

Frank ya planteaba en 1982 que las formas de psicoterapia que perduran deben hacer algún bien, puesto que de lo contrario desaparecerían. Las investigaciones actuales corroboran que la psicoterapia es útil.

Identificaba cinco factores comunes a todas las psicoterapias, dos de ellos vinculados al tema que nos convoca: - una importante relación entre terapeuta y paciente, y - una significativa cuota de confianza y esperanza.

A lo largo de mis 45 años de trayectoria clínica, incursionando en distintas líneas psicoterapéuticas, comenzando por el psicoanálisis, y ubicándome desde hace 30 años en una línea cognitiva, siempre me acompaño la fascinación por este tema.

Una de las creencias centrales que forma parte de mi paradigma profesional, es que la relación terapéutica es fundamental para ayudar a los pacientes en su sufrimiento psicológico.

En las últimas décadas la investigación ha avalado esta creencia, hasta el punto de considerar que la persona del terapeuta es varias veces más influyente que su orientación teórica y/o el uso de técnicas específicas terapéuticas.

Dos destacados investigadores aseguran que:

"El psicoterapeuta es un factor significativo en el proceso y resultado de la psicoterapia" (Lambert, 1989).

"La magnitud del beneficio en psicoterapia está asociada más estrechamente con la identidad del terapeuta que con el tipo de psicoterapia que este emplea" (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).

Un descubrimiento que impactó a los profesionales de la clínica psicológica fue:

"La cualidad de la alianza terapéutica es el predictor más fuerte en el éxito de los tratamientos" (Horvath y Luborsky, 1993).

Pero la alianza también tiene sus complejidades. Estas están claramente expuestas en un párrafo destacable:

"Rupturas y dificultades en la alianza terapéutica son inevitables. Por lo tanto una de las habilidades terapéuticas más importante consiste en el manejo terapéutico de estos procesos negativos y la capacidad de reparar rupturas de la alianza" (Safran, 2000).

Uno de los resultados que más asombraron fue que múltiples aportes científicos refieren  a que distintas terapias pueden producir beneficios terapéuticos similares.

Si estas conclusiones son contundentes ¿Cuáles son las variables a estudiar responsables del éxito en los procesos terapéuticos?

Un renovado interés en los elementos comunes a todas las psicoterapias, conduce a identificar una variable importante en todos los enfoques psicoterapéuticos: la alianza (Corbella y Botella, 2003)

 

¿Qué es la alianza terapéutica?

Bordin (1976) la define como: Encaje y colaboración entre cliente y terapeuta. Sus 3 componentes son: 1. Acuerdo en las tareas / 2. Vinculo positivo / 3. Acuerdo en los objetivos.

Luborsky (1976) estudia los tipos de alianza:

Diferentes fases: Alianza de tipo 1 en el inicio de la terapia / Alianza de tipo 2 en fases posteriores del proceso.

La "revolución cognitiva" ha llegado a considerar la alianza terapéutica como un aspecto central del proceso terapéutico (Arnkoff, 1995, Raue y Goldfried, 1994; Newman, 1998; Safran, 1998).

La alianza terapéutica explica entre el 36% y el 57% de la variancia del resultado final de la terapia.

Considero que el tema de la alianza terapéutica es fundamental para la investigacion, siendo las variables muy claras.

Sin embargo, es posible que el término alianza constituya un aspecto de lo que es la complejidad de la relación terapéutica, tema crucial pero donde las variables no son tan observables ni posibles de investigación.

Quisiera destacar a continuación aportes relevantes al tema de la persona del terapeuta y la relación terapéutica.

Larry Beutler: Considera el cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil y provee al consultante de confianza, aceptación, reconocimiento, colaboración y respeto en un medio ambiente que al mismo tiempo tolere el riesgo y otorgue máxima seguridad (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).

David Barlow: La importancia de considerar los factores vinculados a la relación terapéutica y de no quedarse solo en la investigación de los procesos de tratamiento (Barlow, 1985, 2015).

John Norcross: Considera la relación terapéutica como sustancial, independientemente del tipo de terapia, y siendo el corazón de la terapia (Norcross, 2011).

Resultados positivos en psicoterapia se asocian a terapias basadas en la evidencia más relación terapéutica (cualidad del vínculo).

Aaron Beck: Destaca 3 características del terapeuta (Aceptación, Empatía, Autenticidad) y 3 características de la interacción terapéutica (Confianza, Rapport, Colaboración) (Beck, 1993).

Vittorio Guidano: Plantea que el requisito esencial que facilita un cambio terapéutico parece ser el acontecer simultáneo de dos procesos:

A. Un efecto discrepante proveniente de las intervenciones del terapeuta, capaz de gatillar una modificación apreciable en la visión que el paciente tiene de sí mismo. Tal re-evaluación implica una modificación en los niveles de autoconciencia.

B. Un nivel de compromiso emocional en la relación terapéutica.

De esta manera se podría hablar del rol del terapeuta como perturbador estratégicamente orientado (Guidano, 1983, 1987, 1994).

Jeremy Safran y Leslie Greenberg: Enfatizan una perspectiva integrada que toma en cuenta: el rol de los sentimientos del terapeuta y sus reacciones jugando en el sistema interpersonal creado por el terapeuta y paciente, así como la articulación técnica de los mismos al servicio de la terapia (Horvath y Greenberg, 1994, Safran y Muran, 2000).

Michael Mahoney: Desarrolla cuatro grandes sub-temas sobre los que se puede organizar la discusión:

1. Los múltiples motivos y significados de convertirse en psicoterapeuta.

2. Los privilegios y enriquecimientos que brinda la práctica profesional. Según las investigaciones los principales beneficios que brinda la práctica psicoterapéutica son:

a) Aumento en la capacidad reflexiva.

b) En la autoestima.

c) En la seguridad personal y en la sensibilidad interpersonal.

3. Las responsabilidades y riesgos de ser un agente de salud mental.

4. La importancia de cuidar al terapeuta. El papel de cuidado de los terapeutas es fundamental, tanto para la prevención de su salud como para una tarea profesional más efectiva, ya que la persona del terapeuta es la herramienta fundamental en el trabajo (Mahoney, 1991, Mahoney y Fernández-Alvarez, 1998, Guy, 1995).

Robert Leahy: La relación terapéutica incluye los procesos personales e interpersonales que suceden en la relación entre paciente y terapeuta:

- Esquemas personales acerca de si mismo

- Esquemas interpersonales acerca de los otros

- Procesos intra-psíquicos

- Estrategias interpersonales

- Historia pasada y actual de relaciones que afectan como la relación terapéutica actual es experimentada (Leahy, 2003, Gilbert y Leahy, 2007).

 

Aportes al tema de la persona del terapeuta y la relación terapéutica (Baringoltz, 1998, 2012, 2015)

Los desafíos de la relación terapéutica incluyen diversos aspectos que se encuentran representados en Figura 1 {ver figura 1}.

Con el objetivo de esclarecer en parte estos desafíos realice hace unos años una encuesta a terapeutas cognitivos del Centro de Terapia Cognitiva de Bs As vinculada a la autoimagen profesional.

Se plantearon dos preguntas:

a. ¿Cuáles serían sus tres características más valiosas en el rol profesional?

b. ¿Cuáles serían sus tres características más débiles en su rol profesional?

El 97% de los encuestados jerarquiza la empatía como característica valiosa en el rol profesional {Ver figura 2}.

Evidentemente constituye una variable a jerarquizar en el entrenamiento de psicoterapeutas.

Como características débiles en el rol profesional dos variables adquieren relevancia: demasiado involucramiento emocional y dificultad para poner límites.

En el 92% de los encuestados aparece la empatía como valiosa y simultáneamente como debilidades: la sobre involucración y la dificultad para poner límites.

Mi hipótesis es la siguiente: Los mismos profesionales que tienen como aspecto valioso la empatía, suelen involucrarse mucho y/o tener dificultad para poner límites. Se trata de caras de una misma moneda.

Por lo tanto no deben considerarse aspectos buenos o malos sino que forman parte de la personalidad típica de los terapeutas y lo importante es su balance equilibrado.

En este sentido la supervisión es una herramienta muy valiosa para afrontar esta complejidad (Watkins, 1997).

 

El espacio de la supervisión

Un espacio de supervisión debería incluir:

1. La conceptualización del caso supervisado que permita clarificar objetivos y estrategia para alcanzarlos.

2. El estilo cognitivo del terapeuta y su interrelación con el paciente. Entrecruzamientos.

3. Otros aspectos del contexto profesional del terapeuta que puedan influir en su quehacer profesional.

4. El cuidado del terapeuta en su desgaste profesional.

Después de muchos años trabajando en supervisión, estoy convencida de las ventajas de un espacio grupal. Trataré de explicarlas así como su denominación surgida con naturalidad por los integrantes de los primeros grupos: supervisión terapéutica.

 

Conceptualización de grupos de supervisión terapéutica.

Como su nombre lo indica cumplen la función de supervisión de los casos, pero simultáneamente provocan cambios terapéuticos en los profesionales que participan de la experiencia grupal (Baringoltz, 2015).

- La temática central de estos grupos es el eje de intersección en el cual se cruzan las creencias del terapeuta y las de paciente. El objetivo, es provocar en el terapeuta una disonancia que le permita desempantanar aspecto del caso supervisado y una reestructuración de áreas de su sistema de creencias.

- La modalidad grupal permite la aparición de alternativas a través de la visión de los distintos integrantes que aportan sus propias construcciones. Estas alternativas promueven en el terapeuta sobre el que se está trabajando, momentos de caos y otros de reestructuración en un constante desarmado y armado de construcciones.

- El grupo permite también compartir las ansiedades que la labor profesional y la movilización personal que promueve.

- Otro beneficio del trabajo grupal es el aprendizaje vicario desde el momento en que cada persona enriquece y amplía su espectro cognitivo a través de los otros, en un proceso de observación con involucración emocional.

- El rol del coordinador es el de orientar la tarea manteniéndola en el punto óptimo de balance entre un trabajo terapéutico y de supervisión movilizando solo aquellas creencias del terapeuta que influyen directamente en la labor clínica.

- Es fundamental que este trabajo tan delicado pueda desarrollarse en un clima grupal, contenedor y confiable. Es también condición para que el mismo pueda ser enriquecedor, la disposición de los integrantes a comprometerse con sus características personales, su historia, su situación actual, sus vínculos, etc.

¿Cuáles son los múltiples entrecruzamientos que pueden ser trabajados en estos grupos de supervisión terapéutica?

Estilo cognitivo del terapeuta y su interrelación con el paciente (maternal, capaz de poner límites, afectuoso, rígido, etc.).

Entrecruzamiento de sesgos de terapeuta y paciente sobre temas específicos

- Sexualidad

- Temas de Género

- Religiosos

- Políticos

- Sociales, etc.

Temas profesionales entrecruzados con el rol profesional

- Institución en la que se trabaja

- Presiones laborales

- Honorarios

- Carga horaria excesiva

- Casos graves, etc.

Temas personales entrecruzados con el rol profesional:

- Crisis vital

- Problemas familiares

- Conflictos personales

- Rasgos de carácter

- Enfermedades

- Sistema de valores, etc.

Estos múltiples entrecruzamientos pueden:

- Facilitar el vínculo terapéutico y

- Promover el cambio buscado

- Dificultar el vínculo terapéutico y

- Obstaculizar el cambio buscado

 

Reflexiones sobre el terapeuta como persona: influencia y entrecruzamientos

En los grupos de supervisión terapéutica se puede focalizar en los entrecruzamientos entre

terapeuta y paciente (Baringoltz, 2009).

Estas son algunas de las preguntas que surgen como reflexiones cuando la supervisión no solo se

centra en el paciente:

- ¿Reconoce el terapeuta sus propios patrones básicos de creencias que se activan constantemente en la relación terapéutica?

- ¿Cuáles son los sesgos cognitivos del terapeuta que lo llevan a percibir cierta información y no otra?

- ¿Qué pasa cuando los sistemas de valores de terapeutas y pacientes son muy opuestos?

- ¿Los cambios en algunos pacientes no están muy influenciados por lo que el terapeuta cree que es lo más adecuado?

- ¿Cómo actúan las creencias vinculadas al género en la relación terapéutica?

- ¿No asignamos a veces, a errores de conceptualización o técnicos lo que en realidad son entrecruzamientos de estilos cognitivos en los protagonistas de la terapia que están actuando nocivamente?

- ¿Puede darse cuenta el terapeuta de que se ha establecido en la psicoterapia un estancamiento si hay una importante concordancia en los estilos cognitivos de ambos?

- ¿No vemos cotidianamente que distintos terapeutas provocan efectos terapéuticos distintos en los pacientes según las construcciones que cada profesional hace de la vida?

- Cuando derivamos a un paciente: ¿Cómo elegimos: el enfoque teórico, la experiencia clínica o factores difíciles de identificar del tipo de: ·"Fulanito va a andar con Zultanito"

- ¿Reconocemos que distintos pacientes despiertan en nosotros distintos pensamientos, emociones y conductas?

- ¿Qué determina que algunos pacientes sigan presentes en nuestro mundo interno, mas allá de la hora del consultorio? ¿Y el que otros no tengan ninguna presencia?

- ¿No tratamos a veces de que los pacientes vivan como nosotros no vivimos, o que no repitan nuestras malas experiencias?

- ¿Es importante que el terapeuta haya vivido una experiencia de vida similar a la que atraviesa el paciente? ¿Cómo influye?

- ¿Qué factores personales del terapeuta influyen en la continuación o cierre del proceso terapéutico?

- ¿Existe una verdad del terapeuta que sea más verdad que la del paciente?

 

Algunas respuestas-supuestos que surgen del trabajo con esta modalidad (Baringoltz, 2009)

El terapeuta nunca es totalmente neutral. Puede intentar ser lo más objetivo posible. Pero no se puede negar la existencia de sesgos cognitivos que llevan a seleccionar la información del paciente.

- Persona y terapeuta constituyen una unidad, en la cual el ser terapeuta es el rol desempeñado por ese ser humano; por lo tanto la búsqueda de una "disociación instrumental" que permita trabajar mejor, es deseable pero tiene sus límites.

- El terapeuta en sí mismo, como persona, es la herramienta esencial del tratamiento, lo cual no descarta sino incluye la necesidad de una buena formación teórica y clínica del mismo. Pero no debe olvidar que su persona es observadora y participante activa del proceso, siendo instrumental básico para el objetivo.

- Entrecruzamientos de esquemas del terapeuta y paciente ocurren constantemente, constituyendo el corazón de la terapia, y cuanto más consciente sea el terapeuta de los mismos, mayor habilidad tendrá en su rol.

- Situaciones específicas en ciertos pacientes activan patrones básicos de los terapeutas y llevan a respuestas terapéuticas que están altamente teñidas por la conflictiva del terapeuta.

- Consonancias significativas entre los sistemas de creencias de terapeuta y paciente, o alto grado de complementaridad de los mismos provoca estancamiento en los tratamientos.

- Disonancias importantes, provocan falta de empatía, rechazo, irritabilidad y frecuente abandono del tratamiento.

- El estilo personal del terapeuta: sus características (Rial et al., 2006, Castañeiras et al, 2006, García y Fernández Alvarez, 2007, Corbella et al, 2009), valores (Consoli, 1995), conflictos, etc. tienen una enorme incidencia en la direccionabilidad del cambio.

- Las creencias del terapeuta vinculadas al "género" actúan constantemente en la interacción con el paciente.

- Las situaciones vitales por las que atraviesa el terapeuta y el contexto social en el que está inmerso (familiar, amigos, etc.) inciden fuertemente en las características de cada vinculo terapéutico tanto positiva como perturbadoramente.

- En algunas situaciones, el haber vivido una experiencia de vida similar a la del paciente facilita la comprensión del terapeuta y el sentirse entendido por parte del paciente. Sin embargo no siempre es condición necesaria para la ayuda.

- No existen "verdades" sino "alternativas". Estas conducen a cambios cognitivos, afectivos y conductuales. El vínculo de compromiso emocional apropiado en la relación terapéutica es el vehículo que facilita el cambio.

- La supervisión tiene la ventaja de ser una visión alternativa a la del terapeuta, valiosa además en función de una mayor experiencia clínica, y la desventaja de ser una palanca más en la dirección del cambio. Tenemos así sobre el paciente una doble influencia: lo que el terapeuta cree que le pasa al paciente y lo que el supervisor cree que le pasa al paciente y al terapeuta con el paciente. Por eso es tan importante el grupo con sus múltiples visiones.

 

Algunas variables a considerar en los entrecruzamientos terapéuticos (Baringoltz, 2012)

- La influencia del derivador.

- Consonancias importantes en los estilos de paciente – terapeuta: la gran ventaja es la empatía. La gran desventaja es la poca perturbación que operara el terapeuta.

- Disonancias significativas en los estilos de paciente – terapeuta: pueden llevar al abandono de la terapia o por lo menos a la incomodidad de los protagonistas.

- Terapeuta jugando un rol complementario: por ejemplo, un terapeuta jugando un rol parental como sustituto de su percepción de indefensión del paciente. A veces resulta muy útil y otras impide el logro de la autonomía.

- Influencia del entorno del paciente: las creencias de la familia, pareja, amigos, constituyen un factor decisivo a veces en el curso y finalización de la terapia.

- Activación de esquemas del terapeuta: algunos pacientes activan esquemas dominantes en el terapeuta, provocando un malestar o una preocupación especial.

- Emociones alteradas y conductas atípicas del terapeuta: son síntomas de que hay que revisar que le pasa al terapeuta e identificar la problemática.

- Situaciones personales del terapeuta: no son ajenas a la terapia situaciones personales tales como: duelos, divorcios, enfermedades, conflictos, etc.

- Situaciones conflictivas con pacientes vinculados entre sí: a veces los pacientes se conocen y esto conlleva múltiples problemáticas, que el terapeuta tiene que afrontar.

- Problemas con otros profesionales: cuando un caso es visto por más profesionales, el trabajo en equipo es muy positivo, pero si hay dificultadas en la relación de los profesionales, esto redunda en desventaja para el paciente.

- Soledad del terapeuta: a veces resulta muy agobiante el trabajo en soledad. La posibilidad de intercambiar visiones es fundamental.

- El tema de los honorarios: es un tema que no se suele tocar entre profesionales, pero es fundamental los malestares que provoca.

- Balance vida profesional – vida privada: es importante para la salud del terapeuta plantearse este tema para vivir con mayor bienestar y trabajar mejor.

- Necesidad de derivar al paciente: múltiples causas pueden llevar a esta necesidad. Hay que identificarlas y hacerlo de la manera más estratégica.

- Aburrimiento del terapeuta: es un signo de atención para reflexionar acerca de sus causas.

- Dudas respecto a que su conducta sea terapéutica: a veces los terapeutas tienen dudas al respecto. Las clásicas: "¿esto es terapia o tomar el té?", "mi intervención no fue buena".

- Vínculo más allá de la terapia: cuál es el límite del vínculo terapéutico más allá de la hora de terapia. Ventajas y peligros.

- Dificultades para regular la distancia emocional con el paciente: tema fundamental que necesita ser trabajado constantemente, especialmente cuando el terapeuta se sobreinvolucra.

 

¿Qué técnicas de la terapia cognitiva pueden ser útiles para los terapeutas? (Baringoltz, 2015)

Quisiera hacer referencia a algunas técnicas cognitivas que usamos habitualmente con los pacientes y que con ciertas modificaciones pueden resultar muy útiles a los terapeutas para reflexionar sobre si mismos en relación a sus pacientes, permitiendo la identificación de los problemas de entrecruzamiento vincular.

Agenda del terapeuta

Resulta muy beneficioso revisar la agenda semanal no en función de los horarios, sino con el foco en las siguientes preguntas:

- ¿Qué pacientes me provocan motivación por el encuentro y cuales me provocan: ansiedad, rechazo, gran esfuerzo, ganas de no verlos? Tratar de identificar el problema no solo focalizando al paciente sino a mí mismo.

- ¿Qué pacientes me provocan una preocupación muy intensa que excede el ámbito del consultorio y acompañan en la vida privada a través de pensamientos perturbadores y emociones intensas? Preguntarme si esto tiene que ver con la gravedad del paciente u otras variables tales como: mi estilo personal o mis creencias.

- ¿Qué pacientes están empantanados en su tratamiento? ¿Cuánto depende de la gravedad o cronicidad del cuadro? ¿Cuánto de factores que me involucran?

- ¿Qué otros temas me preocupan de mi agenda: presiones laborales, falta de trabajo, exceso de trabajo, conflicto entre mi trabajo y otras áreas de mi vida, etc.?

Técnica de registro del terapeuta

En la tabla 1 se ilustra con un ejemplo esta técnica {Ver tabla 1}

Uso de Metáforas

"Motor Oxidado". La paciente tiene dificultad para volver a trabajar después de 10 años. En la terapia pone trabas para las alternativas que permitan destrabar el motor.

"Cinta transportadora". Paciente pasivo que deja llevar por las circunstancias. También en la terapia se cronifica este patrón, ya que no se logra que se agencie de sus decisiones.

"Surfeando las olas": paciente con historia difícil y dificultades actuales para afrontar la realidad. El terapeuta se siente llevado por las olas. La metáfora refiere tanto la situación del paciente frente a la vida como a las características de la relación terapéutica. Excelente herramienta para trabajar en la terapia.

Diálogo Socrático

Terapeuta: Hace 5 años que atiendo a Clara, no sé porque sigue viniendo. Me parece que no soy la terapeuta para ella. No cuento con los recursos para lograr mejoría.

Grupo de Supervisión: ¿Los terapeutas anteriores lo han logrado?

Terapeuta: Parece que no. Hizo 5 terapias nunca permaneció más de 4 meses.

Grupo de Supervisión: ¿Por qué crees que permanece en terapia?

Terapeuta: Ella dice que si no viniera estaría peor, y que le hace bien venir porque es un lugar de paz para su vida de pesadilla.

El dialogo socrático entre terapeuta y otro miembros permite cuestionarse las creencias del primero. Las preguntas bien hechas que no impliquen un juicio, amplía la visión y permite conceptualizar de otra manera al paciente y al rol del terapeuta.

 

Algunos mitos a ser revisados por los terapeutas (Baringoltz, 2015)

- Creer que toda problemática es psicológica y que una buena terapia cura todo.

- Creer que lo estudiado es suficiente y nunca cuestionable.

- Creer que el modelo al que se adhiere es el mejor y superior a los demás.

- Creer que la forma en que vemos las cosas es la única real y verdadera.

- Creer que hacer psicoterapia es sólo aplicar una buena teoría y técnicas eficaces.

- Creer que un buen terapeuta debe poder atender a cualquier tipo de paciente.

- Creer que el propio estilo de personalidad, el sistema de valores y los conflictos personales del terapeuta pueden ser totalmente neutralizados.

- Creer que el poder del terapeuta le permite superar el poder de otros grupos de pertenencia y referencia.

- Creer que los buenos resultados se deben siempre a la capacidad del terapeuta y los malos a las dificultades del paciente.

- Creer que la ética es ajena a la psicoterapia.

 

Pacientes difíciles - un desafío para los terapeutas (Baringoltz, 2015)

"¿Qué puedo hacer con este paciente que no mejora?"

"¿Qué no hice bien?"

"Me siento mal de que pase el tiempo y no logremos los objetivos"

"Ya no tengo ganas de atenderlo y esto me produce culpa"

Estas frases forman parte de lo que los terapeutas llevan a supervisión cuando se sienten frustrados por el no cambio en el proceso terapéutico.

¿Por qué algunos pacientes no cambian a pesar de que el terapeuta utilice los recursos más apropiados para la patología que tienen?

¿Incluso con una alianza terapéutica buena?

Variables que intervienen para el no cambio

Actitud oposicionista: "No creo que escribir sirva para algo" "Estas tareas me parecen ridículas"

Actitud negativa frente a la vida: "Mi hijo me comunico que consiguió trabajo en Alemania, así que decidió casarse y aceptar la propuesta ya que acá no tiene muchas posibilidades un biólogo. Me sentí destrozado, era lo que me faltaba, perder un hijo"

No concuerdan objetivos

A veces no concuerdan desde el comienzo y otras después de un tiempo se vuelven opuestos. "Yo vine para que me ayude a cambiar a mi marido". Cuando el terapeuta se da cuenta de esto y lo explicita aparece la razón del no cambio.

Creencias incompatibles

"Si dejo de pensar que algo malo va a pasar, tengo miedo de que pase" "pero quiero parar mi cabeza"

"Quisiera tener una pareja, casarme, tener hijos, pero se que no se puede confiar en los hombres, siempre te hieren"

Factores de mantenimiento de cuadro

"Mi mujer está preocupada porque nuestro hijo de 15 años toma mucho alcohol, a veces algún porro, probó la coca y otras cosas, pero todos los chicos lo hacen. Además yo también tuve la experiencia y aquí me ve, no me pasó nada grave"

Queja crónica

"Mi vida es puro dolor, mis hijos puede pasar una semana y no llaman, puedo morirme y no se enteran. Los amigos están para ser invitados, pero ¿ellos cuando invitan?. Y en las malas desaparecen. Mi marido trabaja y trabaja, ¿esto es vida? Ya tuve 4 terapias y ninguna me soluciono el problema"

Ofensa y resentimiento

"Mi nuera me dijo que hoy no vaya a cuidar a mi nieta porque tienen que hacer otra cosa. Claro, a una la llaman cuando la necesitan. La próxima vez no voy y le digo que tengo otra cosa que hacer"

Cronicidad del malestar

"Siempre me sentí mal, toda la vida angustiada, preocupada por todo, desde chiquita, nada me calma"

Ideas sobrevaloradas

Fugen Neziroglu (New York University) investigó las ideas sobrevaloradas llegando a la conclusión de que son creencias rígidas de mal pronóstico para el TOC.

"Yo creo como decía mi papa que si no la peleas en la vida no conseguís nada". "es verdad que soy peleador, pero quiero seguir siéndolo, sino te pisotean".

Poca motivación para el cambio

"El cigarrillo es mi mejor amigo. El médico me manda porque tengo antecedentes familiares para que una terapia me ayude a dejarlo. Capaz que me muero de otra cosa. ¿Por qué tiene que ser de cáncer de pulmón?"

Limitaciones en los recursos del paciente

Paciente con trastorno Bipolar serio:

Terapeuta y paciente acuerdan como objetivos terapéuticos:

-una vida más normal

-que pueda sostener un trabajo

-menos bajones anímicos

-mejor relación con la familia.

Después de dos años de tratamiento farmacológico y terapéutico, el paciente mantiene el trabajo con dificultad, la relación con la familia tiene periodos buenos y otros malos y los bajones son menos intensos pero continúan. El terapeuta está insatisfecho con lo logrado.

Homeostasis que protege de algo peor

Juana presenta un cuadro de fobia social que aparece como muy sintomático en los últimos años. El cuadro cede en pocos meses, pero aparecen conductas impulsivas de actuación: sexualidad no protegida, relaciones de riesgo, etc. La fobia social parece haberla protegido de una tendencia al descontrol peligrosa.

 

Respuestas del terapeuta frente a la frustración – algunos pensamientos ligados a emociones (Baringoltz, 2012)

Desánimo

"no tengo ganas de atenderlo" "ojala no venga"

Desvalorización

"Qué no hice bien" "Otro puede hacerlo mejor"

Bronca

"Estallo de bronca" "¡Como no se da cuenta!" "No lo aguanto"

Sobreinvolucración

"Me preocupa y ocupa mucho espacio en mis pensamientos" "hago con él lo que no hago con otros" "estoy siempre dispuesto a que me llame en cualquier momento" "me angustia muchísimo"

Dificultad para poner límites

"No puedo decirle no"

"No me ánimo a subir honorarios"

"Me cambia horarios todo el tiempo"

"Suspende sesiones con cualquier excusa"

Herida narcisista

"No puedo aceptar que no mejore"

"¿Cómo no encuentro la forma de ayudarlo?"

Culpa

"¿Qué no hice?"

"En que me equivoqué"

"No soy lo que el necesita"

"Le hago daño con mis intervenciones

Evitación

"¿Cómo puedo sacármelo de encima?" "Ojalá no venga hoy"

 

Help! ¿Qué se puede hacer?

Regulación de la involucración emocional

Trabajar con uno mismo para regular la distancia y manejar las emociones. Recursos: auto reflexión, terapia personal, supervisión, compartir con otros, etc.

Poner límite en el encuadre

Reconocer los propios límites y los que el paciente necesita. Actuar aunque cueste, sabiendo que lo estamos ayudando y nos estamos protegiendo.

Conceptualización del caso

La conceptualización del caso permite una mayor regulación de la distancia. Cuando entendemos mejor la patología y dinámica del paciente, podemos recuperar el eje y rol profesional.

Evaluar alcances y limitaciones del paciente

Tanto de los recursos del paciente como de los propios. A veces pedimos lo que el paciente no puede. A veces nos exigimos más allá de lo posible.

Compartir con otros

El compartir las dificultades con otros profesionales ayuda a escuchar diferentes voces y encontrar alternativas. El trabajo en equipo baja los niveles de sobrecarga personal. La inclusión de redes sociales (familia, institución, etc.) es muy importante también para compartir la responsabilidad y carga emocional que provocan algunos pacientes.

Derivar, no echar.

Si uno siente que no puede con el paciente, que está desbordada su capacidad para atenderlo adecuadamente, o que no cuenta con los recursos, entonces es necesario derivarlo de la mejor manera. Es importante que el paciente no se sienta echado.

Sesiones menos frecuentes

Cuando la cronicidad del caso muestra que los cambios son muy lentos pero que el paciente necesita mantener el vínculo terapéutico se puede apelar al distanciamiento de las sesiones.

Aceptación, no resignación

Trabajar con el paciente y con uno mismo la aceptación de no cambio o poco cambio. Los médicos de cualquier especialidad saben que no todos los pacientes mejoran. Los profesionales "psi" no lo aceptan.

Evaluar si el cese de la terapia empeorará el cuadro

A veces el terapeuta cree que no está actuando como tal, pero para el paciente es un espacio muy importante, y si no lo tuviera seguramente estaría peor. Es recomendable evaluar conjuntamente esta decisión.

Registro de situación, cognición, emociones. Alternativas

Utilizar para el terapeuta en relación a este tipo de pacientes la misma técnica cognitiva que ha resultado tan útil a los pacientes.

Balance y reevaluación de expectativas

Es muy necesario después de un tiempo en el que evaluamos dificultad para el cambio, plantearse un balance. Qué se logró, qué no se logró, reatribución de responsabilidades, recontrato para cambio de estrategia, reevaluación diagnostica, etc.

 

Reflexión final

Terapeuta – paciente acuerdan recorrer un camino conjuntamente.

El objetivo: ayudar al paciente con su sufrimiento.

El terapeuta maneja los conocimientos para conceptualizar la problemática y llegar supuestamente a la meta.

Conoce el mapa, pero otra cosa es la experiencia de recorrer el camino.

A veces aparecen cruces, y se pierda la dirección.

No siempre el gran desafío para un terapeuta es un paciente difícil.

La relación terapéutica con su multiplicidad de variables en juego suele constituir un sistema vincular complejo, difícil de destrabar.

Es fundamental la habilidad y entrenamiento del terapeuta para involucrarse en los enigmas de la relación terapéutica, con el fin de lograr un vínculo que permita llegar a los objetivos acordados.

El viaje terapéutico puede tener distintas etapas, y los objetivos pueden ir cambiando, al igual que el viaje de la vida.

 

Referencias

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Baringoltz, S. (1998). Constructive Psychotherapy and the therapist: some considerations. Constructivism in Human Sciences, 3(2), 83-92.

Baringoltz, S. (2009). El terapeuta: influencia y entrecruzamientos. En S. Baringoltz, Integración de aportes cognitivos a la psicoterapia, (2ª ed.) 79-95. Buenos Aires: Lumiére.

Baringoltz, S. (2015). Supervisión terapéutica cognitiva para profesionales con experiencia. Ajedrez para avanzados. En S. Baringoltz y R. Levy, Terapia cognitiva: Del dicho al hecho. (3ra ed), 355-377. Buenos Aires: Polemos.

Baringoltz, S. y Levy, R. (2012). Puentes en Terapia Cognitiva: problemas y alternativas. Buenos Aires: Polemos.

Barlow, D. (1985). Clinical Handbook of Psychological Disorders. A Step-by-Step Treatment Manual. New York: Guilford Press.

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Figura 1
 
 
Figura 2
 
 
Tabla 1
 
 
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