Los
profesionales de salud mental se enfrentan regularmente con
individuos con Trastornos de Personalidad (TP). Un 50 por ciento de
los evaluados en el ámbito clínico cumplen los
criterios para un trastorno de personalidad, al igual que el 10 por
ciento en la población general. Estos trastornos pueden
alterar en gran medida
el trabajo de un individuo, su familia y
sus relaciones sociales. Están asociados
con altas tasas
de conflicto familiar, separación, divorcio, custodia de los
hijos, pérdida de empleo, falta de vivienda, abuso de
sustancias, violencia y delincuencia. La presencia de un trastorno de
personalidad complica cuando coexisten afecciones médicas, así
como el pronóstico de otros trastornos mentales.
Los
TP se asocian con mal cumplimiento del tratamiento, mayor uso de
medicamentos, de servicios psiquiátricos, y la probabilidad de
recaída y terminación prematura del tratamiento. No
hace falta decir, que estos trastornos pueden ser extraordinariamente
desafiantes y, a veces, "exasperan a los clínicos"
(Sperry y Sperry, 2018).
Según
lo expresado en el párrafo anterior, surge una creciente
necesidad del profesional generalista en salud mental, y ante la
demanda aumentada por la prevalencia de los trastorno de Personalidad
(TP), en especial el trastorno límite de la personalidad
(TLP) en la población y en la consulta, de poder hacer un
abordaje y manejo de estos pacientes (como ocurrió con la
depresión y su manejo básico por el generalista en
salud mental). Consideramos de gran utilidad para ello acercarnos a
los conceptos de Gunderson, de Livesley, y a nuestros aportes basados
en largos años de trabajo con estos pacientes (Gunderson,
Stout et al., 2014, Koldobsky, 2005, Livesley, Dimaggio y Clarkin,
2016).
Los
pacientes con TP deben ser capaces de asumir que los profesionales
que los tratan tienen que tener un entrenamiento básico para
hacerlo. Para estos profesionales es muy útil su formación
en el uso de Manuales de Entrenamiento como el manual de Buena
Gestión Psiquiátrica y nuestro plan de tratamiento para
TLP (Gunderson, 2016).
Estos
manuales en general incluyen horas para el conocimiento de los
criterios diagnóstico con el DSM (adecuados para el uso
clínico en el DSM V en su sección II, y la sección
III para avanzar en los nuevos aportes para el diagnóstico)
(American Psychiatric Association, 2015); asociado al conocimiento
de la herencia, el pronóstico; el método de como
investigar y manejar las crisis (p. ej. el autodaño
deliberado y las amenazas de suicidio); el rol y la desventaja de la
medicación, la evolución de las terapias específicas,
y el valor de la psicoeducación en los TP.
Historia
El
Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus
Desórdenes (IAEPD) fue fundado en el año 2001, en la
ciudad de La Plata. Nos motivó y motiva el sufrimiento de los
pacientes con trastornos de personalidad, sus familias y quienes los
rodean, con largos peregrinajes en búsqueda de soluciones, ya
sea cuando son cuadros de TP plenos, rasgos, o en su amplia
participación de la patología dual o comorbilidad. La
presencia de uno o varios trastornos de la personalidad determina
enormes dificultades para el abordaje y tratamiento específico
o del trastorno comórbido asociado. Comunicar y emplear los
avances que tienen el estudio de la etiología, la clínica,
la evolución, y el tratamiento, en estos trastornos ha
determinado una mejoría notable de las estrategias y técnicas
de tratamiento, lo que se traduce en la calidad de vida de estos
pacientes y una disminución de la carga que determinan en
quienes los rodean y en los presupuestos de salud pública.
Uno
de los primeros antecedentes de nuestro trabajo fue la fundación
y organización del Capítulo de Personalidad de la
Asociación Psiquiátrica Argentina (APSA) y en 1997 la
asistencia al Congreso Europeo de Personalidad, en Niemejen,
Holanda, donde contactamos por primera vez con la ISSPD
(International Society of Study of Personality Disorders,
www.isspd.com) y la Sociedad
Europea de Personalidad, creadas ambas pocos años antes.
Progresivamente
fuimos participando activamente en la creación de la Sección
de Personalidad de la Asociación Psiquiátrica de
América Latina (APAL), y resultamos elegidos para la
Vicepresidencia de la ISSPD.
Realizamos
hasta el momento 14 cursos teórico-prácticos anuales,
además de otros sobre temas afines dictados en diferentes
lugares del país y el extranjero.
También
organizamos Cursos y Seminarios Internacionales, con la presencia de
Arthur Freeman (EEUU), Larry Siever (EEUU), Michael Stone (EEUU),
Eric Simonsen (Dinamarca), Elsa Ronningtan (EEUU), Julio Acha (Perú),
Danilo Rolando (Uruguay), Juan Mass (Chile), entre otros.
En
2005 organizamos en Argentina, junto a la Asociación de
Psiquiatras Argentinos (APSA), en Buenos Aires y en Mar del Plata, el
8vo Congreso Mundial de Personalidad de la Internacional Society for
the Study of Personality Disorders (ISSPD), el que contó con
la asistencia de expertos de todo el mundo, del que participaron 800
inscriptos.
Editamos hasta su cierre, 22 números de la Revista Persona, la
única publicación dedicada a la personalidad en
español. Publicamos 3 libros y numerosos capítulos en
libros nacionales y extranjeros. Los equipos del IAEPD realizaron
numerosos trabajos científicos, presentados en congresos y
publicados en el país y el extranjero. Integramos los grupos
de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Asociación Psiquiátrica Americana (APA) y la
Asociación Psiquiátrica de América Latina
(APAL), en la elaboración de los capítulos de
personalidad de los manuales de clasificación DSM 5 (APA); ICD
11 (OMS-WHO), GLADP (APAL).
Se
realizaron centenares de tratamientos ambulatorios y bajo
internación en Clínica Psiquiátrica Luminar,
asiento del funcionamiento y de la actividad clínico
terapéutica del IAEP, donde se utilizan protocolos de
tratamientos integrativos, los que incorporan los aspectos útiles
para cada paciente, de técnicas de tratamiento integradas
modernas y validadas.
Los
pacientes con Trastornos de la Personalidad (TP) que ingresan a
nuestra institución lo hacen por severas conductas
desadaptativas, las que revisten muchas veces riesgo para sí o
para terceros y su tratamiento puede ser realizado en forma
ambulatoria o bajo internación
La
Clínica Psiquiátrica Luminar, también fue
asiento del Curso de Especialización en Psiquiatría de
Post-Grado y del Hospital Universitario de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, y donde
realizaron prácticas alumnos de nuestro país y
extranjeros, de grado y pos grado de varias universidades.
La
Institución, altamente estructurada, permite la contención
ambulatoria de los TP en situación de crisis y ofrece atención
bajo internación para los T graves con severas conductas
desadaptativas, lo que posibilita la protección durante las
crisis, a la vez que permite crear el marco y la estructura para el
desarrollo de la alianza terapéutica, la conformación
del contrato de trabajo terapéutico, el logro de habilidades
básicas personales y de relación interpersonal en estos
pacientes. La
calidad de vida del paciente se constituye en el objetivo central
del trabajo terapéutico.
Estadísticas
del IAEPD
Internaciones
En
el período 1989/2018 se registran un ingreso total de 6.700
pacientes. En un estudio del período 2000/2017 sobre una
muestra de 4.600 pacientes el 20,49% presenta diagnóstico de
Trastorno de Personalidad y el 16,66% de Patología Dual.
Los
porcentajes de los resultados estadísticos en el IAEPD se
correlacionan con las estadísticas internacionales.
Ha
perdido vigencia el concepto acerca de que hacer un diagnóstico
de un paciente es estigmatizarlo. La presencia de una multiplicidad
de técnicas psicosociales y psicofarmacológicas exige,
para poder emplearlas, una adecuada y eficaz realización de un
diagnóstico preciso. Los
TP son habitualmente ignorados, difíciles de evaluar y tratar,
tienen gran impacto sobre otras condiciones psiquiátricas y
caos en la evolución y el tratamiento. La evaluación de
los TP es un requisito
necesario y decisivo para la elección del tratamiento. Menos
de la mitad de estos pacientes reciben un tratamiento especializado.
Los
T duales (los T comórbidos con los TP, en especial las
adicciones) y otros
trastornos del Eje I y II del DSM IV presentan
serios desafíos
diagnósticos. Para muchos autores los TP son patologías
de la interrelación interpersonal con influencia desventajosa
en el pronóstico, en la adaptación y en la
integración a los tratamientos.
Los TP se asocian con
otras adicciones modernas juego patológico, compra compulsiva,
al ejercicio, a internet, al trabajo, la danza, los T de alimentación
y el teléfono móvil.
Un
adecuado tratamiento de los TP requiere en una primera etapa la
realización de una exhaustiva evaluación diagnóstica
clínica, la que consiste en: 1. evaluación diagnóstica;
2. pruebas de evaluación y de autoevaluación, 3.
historia familiar; 4. historia de situaciones traumáticas y
del desarrollo; 5. ensayos farmacológicos; 6. imágenes
estructurales y funcionales; 7. estudios de diferencias individuales;
y 8. Estudios neurocognitivos.
A
la evaluación general se sumarán: la evaluación
de la gravedad; disfuncionalidad; de comorbilidad; de conducta de
riesgo para sí y para terceros; y del grado de conducta
antisocial asociada (gran valor para la evaluación
pronostica); las necesidades y metas personales; los conflictos
intrapsíquicos y las defensas; los progresos del desarrollo y
la detención del desarrollo; los estilos de enfrentamiento
adaptativos y desadaptativos; la fortaleza frente a los estresores y
los problemas médico legales.
La
presentación y la investigación inicial llevan a
completar una evaluación, determinar el marco y definir y
establecer el encuadre con los principios terapéuticos a ser
utilizados. Estos principios son la flexibilidad, la evaluación
del manejo, la selección de estrategias antes de determinar el
marco adecuado de tratamiento.
A
los TP se los relacionaba solo con la regulación afectiva, la
impulsividad y la disminución de la sensibilidad al dolor. Hoy
gana en significación la cognición social y su base
psicológica y neuropsicológica. A los TP se los
considera también un T del funcionamiento interpersonal.
Los
TP y su comorbilidad están ligados al mal desarrollo psíquico
originados a nivel endofenotípico
(Ruocco, Amirthavasagam y Zakzanis, 2012), al trauma por
victimización (Vermetten y Spiegel, 2014). Estos factores de
riesgo son un campo fértil para alterar la intrincada relación
de los factores biológicos, genéticos/temperamentales,
psicosociales, vinculares, que comprometen el proceso de
mentalización (Quek, Nen et al. al. 2018).
Es
muy importante en el desarrollo de estos trastornos el círculo
vicioso originado en padres con déficits en el funcionamiento
cognitivo social en la relación con los otros, alteración
que impide el desarrollo del niño y deteriora la capacidad de
unión con los otros. La existencia de un apego más
exitoso crea condiciones para un desarrollo cerebral pleno
(Herpertz y Bertsch 2014). El trauma temprano también lleva a
un aumento a lo largo de la vida de la percepción de la
amenaza (P. Ej. los gestos de los otros).
La
oxitocina como mediador biológico potente no solo participa
del circuito de recompensa sino también del circuito
afiliativo de agencia. En el modo en que la madre percibe las facies
o el grito y la sonrisa infantil, se origina o evidencia un motivador
podero de la conducta maternal y en el niño el desarrollo
mental (teoría de la Mente). La oxitocina activa la dopamina
que está asociada a los circuitos de recompensa, mientras la
madre ve las facies con un grito o una sonrisa de sus hijos.
El
polimorfismo nucléotido simple del receptor del gen oxitocina
puede influir en las conductas asociadas con la sensibilidad parental
(Bertsch y Herpertz, 2017) .El TBP tiene excesiva vigilancia
afectiva, cognitiva y social con aumento de la reactividad de la
amígdala cerebral a los estímulos afectivos y sociales.
La amígdala modula otras regiones del cerebro involucradas en
el proceso cognitivo del estímulo social (giro fusiforme
lateral, lóbulo occipital interior, sulcus temporal superior y
corteza del cíngulo). La respuesta a la carga emocional de un
estímulo modula el arousal (alerta) y la vigilancia e influye
el proceso atencional, afectando el proceso cognitivo del estímulo
social.
El
funcionamiento cognitivo social es un proceso complejo (cognición
emocional, teoría de la mente y empatía) que ayuda a la
comprensión de la etiología bio-psico-social y genera
habilidad para comprender y responder a los pensamientos y los
sentimientos de los otros.
Las
raíces del pobre funcionamiento cognitivo social están
en la mala interrelación temprana con los otros
significativos, lo que afecta el desarrollo de las capacidades de
conocimiento de las emociones y los pensamientos. Todo esto es
modulado por la genética y la epigenética, en medios
sociales tempranos adversos. El déficit de habilidades
cognitivas y sociales se basa en el disturbio de redes cerebrales,
como las áreas corticales frontales y temporales, los ganglios
basales, y las estructuras límbicas (más la amígdala)
(Bertsch, Hillmann y Herpertz, 2018).
La
alteración cognitivo social en el TBP se manifiesta como
"hipermentalización", la que surge por la fuerte
impresión del impulso, la intuitiva comprensión de los
otros, la deficiente interpretación interpersonal y la actitud
automática para ponerse en "el zapato del otro".
Esta pseudomentalización, subyacente en los TBP, determina una
mala interpretación de lo interpersonal que está
estimulada por el impulso o por una excesiva participación del
mal desarrollo mental (teoría de la mente), lo que lleva a
una división de los otros centrada en el self, basada en las
abrumadoras experiencias tempranas que disparan la activación
de esquemas desadaptativos que gobiernan la percepción de los
otros y la conducta, con una muy difícil diferenciación
de los estados mentales del self y los otros (Goodman y Siever
2011).
Lo
parental tiene un enorme efecto en el desarrollo del cerebro y del
sistema fronto –límbico, que es una estructura central
del sistema nervioso que compromete la regulación del afecto y
el control cognitivo conductal. Así todo está a la vez
modulado por los estímulos medioambientales, como lo son los
cuidadores tempranos que regulan el sufrimiento emocional del niño.
Más tarde los niños adquieren normalmente un adecuado
control del self adaptativo y es muy probable que acepten a sus
pares y menos probable que usen estrategias problemáticas para
obtener el sostén emocional de los demás.
La
etiología de los TP es heterogénea por el descontrol de
impulsos, la ira, el splitting (disociación), el deficiente
aprendizaje de los afectos y los valores, los trastornos cognitivos
sociales y el efecto de la sociedad post-moderna contingente o no
(P.Ej. las bandas juveniles, la riqueza fácil, el juego, la
corrupción, el terrorismo, las inmigraciones legales e
ilegales, las nuevas formas de vida y de trabajo (acentuación
del individualismo), la violencia y el sexo en relación con la
agresión, la pornografía y el comercio).
Ante
esta naturaleza politética (heterogénea) de los TP
(etiológica, clínica, pronóstica, y
terapéutica), los últimos modelos teóricos para
el tratamiento integran factores genéticos, biológicos,
psicológicos y sociales, debiéndose clarificar las
contribuciones particulares de cada aspecto.
La
personalidad y sus trastornos tienen como base un sistema con
subsistemas, lo que determina la necesidad de integración de
diferentes estrategias terapéuticas (Dimaggio
y Livesley, 2012).
Las
intervenciones basadas en la atención plena
(mindfulness-based-intervention MBI) se dirigen a los mecanismos
patogénicos de la cadena de riesgos que vinculan el stress y
el TP. El MBI puede dirigirse a los mecanismos neurocognitivos de los
TP en la interfaz atención-evaluación-emoción.
La evidencia empírica sugiere que el MBI mejora los TP
mediante la regulación cognitiva por medio de una serie de
procesos claves (Li,
Garland y Howard, 2018).
La tarea en el proceso del tratamiento es mejorar la conciencia
metacognitiva, regular el esquema ideativo, disminuir el sesgo
atencional, promover el aprendizaje de la extinción, reducir
los indicadores de reactividad, aumentar el control cognitivo sobre
el deseo, atenuar la reactividad, disminuir la reactividad
fisiológica al estrés y la activación
parasimpática.
Los
tiempos de tratamiento de los pacientes con TP varían según
la gravedad del cuadro, los factores de riesgo y la respuesta al
tratamiento.
En general no es menor de un año.
Los
pacientes con TP, en general con alta disfuncionalidad y
desorganización de la vida personal e interrelacional,
necesitan cumplir un programa de actividades diario muy claro, que a
la vez sirva como un marco terapéutico muy estructurado
(conocimiento y compromiso acerca del horario de las diferentes
actividades generales y específicas de la institución).
Incluye horarios preestablecidos para el despertar, higiene personal
y organización de sus pertenencias (que comprende una adecuada
presencia y vestimenta); horarios para el desayuno, almuerzo,
merienda y cena; sesión de terapia individual o grupal; sesión
de control psicofarmacológico, reunión con el médico
responsable del tratamiento; asamblea de pacientes; actividades de
apoyo terapéutico (laborterapia, musicoterapia, gimnasia y
deportes, etc.), visita familiar, aprendizaje del uso del tiempo
libre, salidas con permiso (evaluar persistencia de conflictos) y
pre-alta, (P. Ej. altas de fin de semana), y psicoeducación.
El
equipo terapéutico formado por psiquiatras, psicólogos,
laborterapistas, musicoterapeutas, profesor de educación
física y deportes, enfermeros, organiza el cronograma de
actividades individuales, grupales y colectivas que realizan con los
pacientes. Se realizan reuniones de equipo terapéutico, éstas
se destinan a evaluar la conducta; la vida social (interrelación);
los riesgos para la seguridad; las conductas manipulativas,
desvalorizantes y disociativas; las respuestas al tratamiento; el
pronóstico, las indicaciones de altas provisorias y finales;
la terapia grupal, familiar y de pareja de estos pacientes. Estas
reuniones del equipo terapéutico tienden a sostener la
coherencia y cohesión del equipo, la seguridad individual y
global de los miembros, a disminuir los índices de ansiedad, a
resolver los aspectos de fractura del equipo (splitting o
disociación), así como a la neutralización de
las conductas manipulativas, hostiles o de ruptura del contrato
terapéutico. Se nombra un profesional responsable del
tratamiento de cada paciente.
El
alto porcentaje de comorbilidad de estos pacientes, en especial las
adicciones nos ha obligado a la incorporación y desarrollo de
planes de tratamiento de la patología dual.
El
tratamiento es integrado, psicofarmacológico y
psicoterapéutico, y utiliza técnicas individuales,
grupales y sociales. Se basa en estrategias generales (comunes a
todos los T) y estrategias específicas (relacionadas con el
predominio de determinados rasgos o síntomas). Se establece y
mantiene un proceso de tratamiento coherente.
Caso
clínico
E.
B., 18 años, impulsividad e irritabilidad, alcohol y drogas
ilegales, hiperactividad, deficiencia atencional y trastorno del
humor. Conductas violentas de palabra y de hecho. Autodestructiva -
sexo y vínculos de riesgo con jóvenes consumidores.
Antecedentes de Tratamientos: internación, ambulatorio,
hospital de día. Familia: padre, madre y cuatro hermanos.
Niña muy vivaz y alegre, con marcadas dificultades en la
aceptación de los límites y manejo de su impulsividad.
Evaluada psicológica y psiquiátricamente en la niñez:
por episodio de riesgo, se desplaza por un balcón en las
alturas. Padres separados, a los 9 años. Conflictiva familiar
muy importante y costosa emocional y económicamente. El padre
constituye nueva familia, con un niño de 3 años, reside
en el extranjero. La figura paterna es vivida con ambivalencia, amor
y temor. Vive con la madre, continencia parcial. Cuando experimenta
agotamiento, flexibiliza las medidas de control y la joven inicia una
vida carente de límites. Se sugiere un abordaje especializado
para TP, con períodos de internación más
extensos dado la gravedad del cuadro y la falta de mejoría.
Mejora notablemente tras 6 meses de tratamiento bajo internación.
Continua tratamiento ambulatorio y controles posteriores por 6 años,
se casa, cría adecuadamente a su hija, desarrolla planes
personales laborales y académicos, mejora notablemente la
relación con su familia de origen.
Cuando
las personas con TP usan substancias lo hacen por disminución
de la auto-estima, de los sentimientos de individualidad, de la
percepción y comprensión de la realidad o por aumento
de los sentimientos de culpa, los afectos negativos, el vacío
y el aburrimiento o ambos o por la imitación o aceptación
de los pares.
El
desmejoramiento de la depresión es un factor determinante de
suicidio en los TP (10% más que la población de su
misma edad).
El
generalista en Salud Mental debe tener cierta experiencia previa para
tratar los TP, utilizar técnicas de sostén (con las
que alientan, aconsejan y educan),
centrar su acción
en situaciones de vida (no en las interacciones terapéuticas),
en forma no muy intensiva (una vez por semana, sesiones adicionales
si es necesario), sin temer a las interrupciones, estas son esperadas
("vacaciones"); incorporando intervenciones
psicofarmacológicas para los rasgos (tienen en la base
anormalidades neuroquímicas), y deben estimular
intervenciones grupales y familiares.
Un
tratamiento eficaz tiene sólido efecto sobre los rasgos y
síntomas, favorece
la adaptación social a largo plazo, en síntesis su
objetivo es la calidad
de vida del paciente.
Los
tratamientos se basan en la evidencia y el género, deben ser
estructurados (manualizados), dirigidos a los pacientes para que
logren un control de sí mismos (sentido de agencia o
pertenencia) que ayude a conectar los sentimientos con eventos y
acciones.Los terapeutas deben ser activos, sensibles, validan los
sufrimientos, discuten los casos, incluyendo sus reacciones
(contratransferencia) con el paciente. Hay que considerar también
las dimensiones clínicas como la inestabilidad afectiva, la
ansiedad inhibida o expresada, los disturbios cognitivo-perceptuales
y la agresión impulsiva. Considerarlas puede ser más
importante que abordar un cluster o grupo de síntomas
individuales o un diagnostico global.
Los
principios genéricos de cambio (Livesley 2003) en los TP se
basan en estrategias
generales, las que
comparten objetivos y principios de acciones terapéuticas
comunes a todos los TP, y en estrategias
específicas que son
acciones terapéuticas designadas para el cambio de aspectos
particulares de cada TP. Las estrategias generales de tratamiento
incluyen a la alianza terapéutica, la empatía, la
validación, la estructura y el contrato terapéutico, la
puesta de límites, el desarrollo de la motivación para
el tratamiento y el manejo de la contratransferencia. Estas
estrategias construyen
y mantienen una relación de colaboración. Estimulando
la motivación se establece y mantiene un proceso constante
de tratamiento. Se
tratan en primer lugar las conductas de alto
riesgo, la abstinencia, otros T mentales (eje I). Se construye y
mantiene una relación de colaboración, la credibilidad,
se modifican los componentes perceptuales y actitudinales , se
comunica comprensión y aceptación, se sostienen las
metas del tratamiento, se reconoce y estimulará el progreso,
se alienta y afianza la cooperación y colaboración como
componentes relacionales y se hará la reestructuración
cognitiva.
Las
estrategias específicas abordan
el splitting o
disociación, el suicidio y parasuicidio, las crisis, los T de
alimentación, el trauma, la unidad víctima
(trauma)-victimario (violencia y agresión), la ira,
el T del esquema corporal, las adicciones, la reestructuración
de redes y medio social, y el uso de la presión, sanción
y juicio social como estímulo del cambio.
Las
etapas del tratamiento son:
1.
seguridad: sostener la seguridad del paciente y los otros;
2.
contención: reducir la inestabilidad conductual y afectiva;
3.
control y regulación: reducir síntomas, controlar
afectos e impulsos, y mejorar el automanejo de afectos, impulsos y
cogniciones.
4.
exploración y cambio: se modifican los factores cognitivos,
afectivos y situacionales que contribuyen al problema
conductual.
5.
integración y síntesis: se dirige a la patología
central, forjando un nuevo sentido del self y del sistema
interpersonal, integrados y adaptativos.
Los
estadios de cambio en el proceso de tratamiento son: el
reconocimiento de conductas características problemáticas
y de las cogniciones, se acuerda un compromiso preliminar de cambio.
Otro estadío es la exploración de la naturaleza,
causas, y consecuencias de las conductas y de los mecanismos
cognitivos y afectivos involucrados. Un tercero es la adquisición
de alternativas como la exploración e implementación
de conductas adaptativas. Como aspecto final está la
consolidación y generalización del nuevo aprendizaje,
en especial la generalización de los avances a las situaciones
de todos los días. El uso de altas a prueba es muy útil.
El
tratamiento debe ser lo más a medida posible de las
características clínicas de cada paciente, del género,
de los adolescentes, quienes deben ser integrados en sistemas
múltiples que incluyan a la familia, los pares y otros
significativos.
Se
deben considerar las
preferencias del paciente, explicar y discutir la modalidad del
tratamiento elegido y estimular la expresión de su punto de
vista respecto de ese plan, el que puede ser modificado tomando en
cuenta esas preferencias. Hay que ganar el consentimiento y
colaboración, antes de establecer el plan terapéutico
en forma definitiva.
Los
principios de la dirección psiquiátrica (profesional
responsable de la dirección y organización del
tratamiento del paciente), que abarcan y mantienen actividades
continuas para todos los TP y el régimen de medicación.
El profesional responsable debe ayudar al paciente a resolver
problemas prácticos y brindar sostén, consejos y
orientación: ante los componentes específicos debe
responder a las crisis, vigilar la seguridad del paciente, establecer
y mantener el encuadre, educar acerca de los TP y de su tratamiento,
coordinar el tratamiento brindado por varios profesionales, evaluar
la efectividad del plan y del manejo de los principios generales,
principios específicos, de los comportamientos problemáticos,
la peligrosidad potencial, las motivaciones del paciente, los riesgos
de suicidio, el que es posible se pueda cometer en un contexto
favorable.
El
marco y la estructura terapéutica deben ser coherentes, usando
contratos claros y explícitos con firmeza en el encuadre. Se
debe lograr acuerdo en las metas y los roles que cada uno asumirá.
El plan se ajustara en el tiempo, manteniendo plena postura
terapéutica; se desarrolla en un contexto adecuado, con
constancia, cronogramas de las actividades terapéuticas
diarias del paciente y del equipo terapéutico y entrevistas
familiares. La estructura hace predecible al medio, es simple y
repetitiva, organiza al paciente, usa de un sostén impersonal,
no invasivo ni rechazante, se sirve de esquemas y de la claridad de
roles y metas. Habrá un control de las consecuencias de las
conductas y acuerdos respecto de tipo de tratamiento (contrato
terapéutico), la frecuencia, el lugar y los días de las
sesiones, de las diferentes actividades en la clínica
(programa de actividades) o ambulatorio, y del plan de crisis.
Se
construye y mantiene la motivación usando del descontento,
creando opciones, reenfocado con pequeños pasos, e
identificando los estímulos que impiden un cambio.
Los
TP frecuentemente dificultan el desarrollo de relaciones de
confianza, son una barrera para establecer la alianza terapéutica,
factor fundamental para el éxito del tratamiento. Hay que
explicitar el acuerdo y la aceptación del plan de tratamiento
(contrato). La construcción de una alianza terapéutica
debe ser sólida para afrontar las tormentas con lo que se
da atención cuidadosa a las metas específicas acordadas
cómo razonables y alcanzables y se establecen límites
claros (Bedics, Atkins, Harned y Linehan, 2015, Gersh et al., 2017).
Los
terapeutas serán activos, interactivos y responsables, harán
validación empática de lo real de maltratos y
sufrimientos, generarán responsabilidad por los propios actos,
trabajaran en el "aquí" y "ahora" como
foco central, usarán flexibilidad y promoverán en el
paciente el compromiso con un proceso de auto observación,
para lograr un tratamiento efectivo.
Con
la validación se reconocerán y aceptarán las
experiencias del paciente, se enfrenta la auto-invalidación,
se reconocen áreas de competencia, se reduce la
auto-desvalorización y se manejan las rupturas del plan de
tratamiento (Oldham, 2002). La coordinación entre
profesionales ayuda a la colaboración mutua y a controlar el
comportamiento y la conducta del paciente con los otros. Es esencial
la coordinación, los roles claros y definidos y generar los
planes para el manejo de las crisis. Con la comunicación
regular entre profesionales se establece el acuerdo de quién
asume la responsabilidad primaria de la seguridad y el
tratamiento. La psicoeducación familiariza al paciente y la
familia con el diagnóstico y desenvolvimiento esperado, la
responsabilidad en el tratamiento y los factores patógenos,
ayuda las lecturas de manuales internacionales de clasificación,
las guías para el paciente y la familia, otras lecturas y los
seminarios (Zanarini y Frankenburg, 2008). Las metas de tratamiento
para los TP comprenden: prevenir el suicidio y/o el homicidio, la
regulación emocional y conductual, eliminar conductas
adictivas dañinas, integrar modelos vinculares, desarrollar
un medio físico y psicológico estable y de sostén,
mejorar el humor, la ansiedad, y lo psicótico con medicación,
estimular o generar el funcionamiento en el trabajo y lo social en
forma lo más amplia posible. Por el alto nivel de estrés
que estos pacientes producen en los terapeutas, se hace necesaria a
veces la supervisión clínica de los miembros de los
equipos para educarlos y apoyarlos. Se deben afrontar los problemas
prácticos y abordar los objetivos específicos como la
manipulación, la ira, las demandas, el centrarse en sí
mismo, el manejo de los impulsos.
Se
impone utilizar tratamientos basados en la evidencia.
Los
cuadros severos pierden las sesiones, rechazan pagar su tratamiento,
mienten, amenazan físicamente al terapeuta, son propensos al
acting-out agresivo a esposas, hijos y otros familiares, experimentan
recaídas, y tienen baja motivación para el tratamiento.
El marco de
trabajo debería incorporara la policía, la escuela, el
barrio, patrones, abogados, fiscales y asistentes sociales.
En
síntesis, para el encuadre de la estructura operacional del
tratamiento se incluyen fases que son la total secuencia de temas e
intervenciones, estadios de cambio y el planteo de porqué
los síntomas individuales y rasgos cambian. Se reconocerán
los problemas, como conductas características y se acuerda su
modificación. La adquisición de cambios se logra por
la exploración e implementación de nuevas
alternativas y con la consolidación y generalización
del aprendizaje a las situaciones diarias. La exploración es
el examen de la naturaleza, causas, y consecuencias de las conductas
y de los mecanismos cognitivos y afectivos involucrados.
Algunas
consideraciones finales: insistimos que sostener la alianza
terapéutica es básica para lograr un adecuado
tratamiento, se debe prestar una especial atención al enfoque
de la conducta, no a la explicación de esa conducta; evite
luchas de poder en los equipos, reduzca las expectativas emocionales,
defina y clasifique evitando la desvalorización y
estigmatización, redirija el foco alejándolo de las
quejas repetidas y que la posición de colaboración no
se convierta en ser un padre o tutor; monitoree las fantasías
de rescate y logre que el paciente permita ser ayudado, ponga
límites al paciente en las conductas que amenacen, a la
terapia y/o al terapeuta; no recrimine, haga al paciente
responsable de su conducta; la contratransferencia intensa es
inevitable, por lo que se debe buscar sostén en pares y
supervisores, aborde
ambos trastornos, los TP y los T comorbidos.
En
la patología dual o la comorbilidad los trastornos no operan
independientemente, uno no
se puede abordar de manera efectiva mientras que el otro se ignora o
la intervención necesaria se retrasa.
La
recuperación de un TP y la patología comórbida
se basa en la construcción o recuperación de la fuerza,
crecimiento de las capacidades, adaptación a la adversidad y
vida plena significativa para cada individuo. Toda recuperación
se ve obstaculizada por estigmas de cualquier tipo,
particularmente cuando hay un sesgo negativo de los proveedores de
servicios de salud, ya que su concepto es muchas veces: "las
personas con TP causan sus problemas."
Conclusiones
Existe
una alta comorbilidad de los TP. En el IAEPD consideramos que el
tratamiento integrado bajo internación o ambulatorio de los TP
y de la patología dual severa permite un mejor manejo de las
conductas altamente desadaptativas, se logra la mejoría en el
control de impulsos, la labilidad afectiva, las conductas suicidas,
la ansiedad, la irresponsabilidad, el control de la ira, la
mentira, y la cognición, es decir en la calidad de vida.
Referencias
American
Psychiatric Association (2015). Understanding
mental disorders : your guide to DSM-5.
Arlington, VA, American Psychiatric Association.
Bedics,
J. D., et al. (2015). The therapeutic alliance as a predictor of
outcome in dialectical behavior therapy versus nonbehavioral
psychotherapy by experts for borderline personality disorder.
Psychotherapy (Chic)
52(1), 67-77.
Bertsch,
K., & Herpertz, S. C. (2017). Oxytocin and Borderline Personality
Disorder. Curr Top
Behav Neurosci., 35, 499-514.
Bertsch,
K., Hillmann, K., & Herpertz, S. C. (2018). Behavioral and
Neurobiological Correlates of Disturbed Emotion Processing in
Borderline Personality Disorder. Psychopathology,
51(2), 76-82.
Dimaggio,
G., & Livesley, J. (2012). Introduction to the special feature on
the integrated treatment of personality disorder. J
Pers Disord 26(1),
1-6.
Gersh,
E., Hulbert, C. A., McKechnie, B., Ramadan, R., Worotniuk, T., &
Chanen, A. M. (2016). Alliance
rupture and repair processes and therapeutic change in youth with
borderline personality disorder.
Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 90(1),
84-104.
Goodman,
M., & Siever, L. J. (2011). Hypermentalization in adolescents
with borderline personality traits: extending the conceptual
framework to younger ages. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(6),
536-537.
Gunderson,
J. G. (2016). The Emergence of a Generalist Model to Meet Public
Health Needs for Patients With Borderline Personality Disorder.
Am J Psychiatry 173(5),
452-458.
Gunderson,
J. G., Stout, R. L. , Shea, M. T., Grilo, C. M., Markowitz, J.
C.,…Skodol, A. D. (2014). Interactions of borderline
personality disorder and mood disorders over 10 years.
J Clin Psychiatry 75(8),
829-834.
Herpertz,
S. C., & Bertsch, K. (2014). The
social-cognitive basis of personality disorders. Current
Opinion in Psychiatry, 27(1),
73-7.
Koldobsky,
N. M. S. (2005). Trastorno
borderline de la personalidad : un desafío clínico.
Buenos Aires: Editorial Polemos.
Li,
W., Garland, E. L., Howard, M. O. (2018). Therapeutic mechanisms of
Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement for internet gaming
disorder: Reducing craving and addictive behavior by targeting
cognitive processes. J
Addict Dis, 22,
1-9.
Livesley,
W. J. (2003). Practical
management of personality disorder.
New York: Guilford Press.
Livesley,
W. J., Dimaggio, G., & Clarkin, J. F. (2016).
Integrated treatment for personality disorder : a modular approach.
New York: Guilford Press.
Oldham,
J. M. (2002). Development of the American Psychiatric Association
Practice Guideline for the Treatment of Borderline Personality
Disorder. J
Pers Disord 16(2), 109-112.
Ruocco,
A. C., Amirthavasagam, S, Zakzanis, K. K. (2012). "Amygdala and
hippocampal volume reductions as candidate endophenotypes for
borderline personality disorder: a meta-analysis of magnetic
resonance imaging studies." Psychiatry
Res 201(3),
245-252.
Sperry,
J. J., & Sperry, L. (2018). Cognitive
behavior therapy in counseling practice.
New York: Routledge.
Vermetten,
E., & Spiegel D. (2014). Trauma and dissociation: implications
for borderline personality disorder. Curr
Psychiatry Rep., 16(2), 434-444.
Zanarini,
M. C., & Frankenburg, F. R. (2008). A preliminary, randomized
trial of psychoeducation for women with borderline personality
disorder. J
Pers Disord 22(3):
284-290.