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Riesgo suicida    
Adolescentes, Evaluación psicológica    
     

 
Riesgo suicida en adolescentes
 
Pugliese, Silvia Viviana
Universidad del Aconcagua
Hospital Dr. Guillermo Rawson
 

 

"dad la palabra al dolor
porque el dolor que no habla
gime en el corazón hasta que se rompe"
W. Shakespeare

 

Adolescencia en los tiempos actuales

Según la OMS la adolescencia es la etapa que incluye sujetos entre 10 y 19 años y considera dos fases: adolescencia temprana de 10 a 14 y tardía: de 15 a 19 años (Rodriguez Rigual, 2003). En cada etapa ocurren cambios estructurales anatómicos y psicológicos en el marco del contexto familiar, social y cultural porque de allí provienen y forman parte. Básicamente porque cada época atraviesa e imprime sus particularidades en la subjetividad de quienes la transitan. Por ello, aunque la adolescencia es una etapa del desarrollo humano, no presenta características fijas y homogéneas por lo que hace imprescindible tomar la multiplicidad de variables para no caer en una mirada reduccionista.

La entrada a la pubertad, a nivel psíquico plantea nuevos desafíos a partir un reordenamiento y resignificación intrapsíquica e intersubjetiva, que de no presentar mayores perturbaciones emocionales y de su entorno, dará un salto cualitativo que desemboca en la adultez.

Los estudios en general reconocen a la adolescencia, como un período crítico desde la salud mental. Di Blasi, et al. (2018), con una muestra de 128 adolescentes consultantes demostraron que los sentimientos y preocupaciones sobre su autoimagen juegan un papel relevante por el proceso de reorganización de su identidad y su modo de vincularse.

Assef (2013) analiza el macrocontexto social actual, que está atravesado por la penetración cultural producto de un mundo globalizado, gracias a la tecnología de la comunicación, que aceleraron el pasaje a lo que Lipovetsky (2004) denomina "hipermodernidad" caracterizada por la "cultura narcisística". Y que la define como una cultura paradójica pues combina excesos y moderación; le atribuye la fragilización de las personas; la incertidumbre y ausencia de garantías y de esperanza; el corrimiento de los límites posibilitados por la ciencia y el mercado, la tendencia a los extremos; y la búsqueda de sensaciones que pueden llegar al riesgo de muerte. Agrega este autor que por el debilitamiento del poder regulador de las instituciones colectivas y de los actores reguladores de la familia, religión, etc. han llevado a que la persona aparezca cada vez más sola. Otro rasgo de estos tiempos es la fama y la popularidad como efecto de los seguidores que pueda conseguir, sin importar cómo. Y en tanto regulado por la lógica de mercado, todo es susceptible en transformarse en objeto de consumo.

En este contexto, el adolescente, además de la fragilidad y vulnerabilidad propios de la etapa evolutiva, queda sin esperanza, sin GPS y persiguiendo nuevas experiencias que den sentido al vacío de su existencia, al punto que puede llevarlo a la muerte.

De este modo, el enfoque psicopatológico, también queda abierto a nuevas lecturas; las que permiten comprender el predominio de las patologías del acto y del cuerpo: trastornos de la alimentación, drogadicción, psicosomatosis y suicidio (Casullo, 1998; Janin, 2011; Kokkevi et al., 2012; Quiroga, 1994; Rother Horstein, 2008; Waserman, 2011).

 

El suicidio adolescente: un problema de la salud pública

La adolescencia es una etapa específica en el curso de la vida, que para la OMS comprende entre los 10 y los 19 años y puede dividirse en temprana, entre los 10 y 14 años, y tardía, entre los 15 y 19 años.

Actualmente la población adolescente representa un 17% de la población mundial. Para América Latina y el Caribe es el 18% y para la Argentina, según el Censo de 2010, representa el 16,3% de la población total.

Según la Encuesta Mundial de Salud Escolar (2012) en Argentina, las causas predominantes de las internaciones de adolescentes en Salud Mental, mencionada en el documento "Situación de los y las adolescentes en Argentina" (2016) para varones fueron: Trastornos esquizofrénicos, uso de alcohol y uso de sustancias. Y las mujeres mayoritariamente fueron por episodios depresivos, trastornos neuróticos y "trastornos alimentarios (motivo por el que casi no se registran internaciones en varones)".

La tasa de mortalidad adolescente es la más baja de todos los grupos etáreos (1,2% del total de muertes en el año), registrando diferencias por sexo: las defunciones de varones son tres veces más que de las mujeres. Y ocupan en primer lugar las causas externas (violentas).

Según la OMS (2014) se contabilizan cerca de un millón de suicidios en el año en el mundo, variando según los países, marcando que para Latinoamérica han reportado 35.000 por año. Por su parte, en los últimos años ha aumentado en el mundo la tasa de muerte violenta en los adolescentes y el suicidio forma parte de ella. Es la segunda causa principal de muerte en la mayoría de los países, en las edades entre 15 a 24 años, después de los accidentes de tránsito (OMS, 2014; Selby, Nock y Kranzler, 2014; Freuchen y Grøholt, 2015; Stirn y Hinz, 2008; Martínez-Hernández y García, 2010).

En este sentido, Argentina no es la excepción, también se ubica en la segunda causa de muerte, salvo en Santa Cruz, La Rioja, Tierra del Fuego, Catamarca y Salta en que los suicidios ocupan el primer lugar (Ministerio de Salud, 2016).

En Argentina en 2013, los suicidios registrados fueron 363 varones y 137 mujeres, siendo considerablemente mayor la franja etaria que va de 15 a 19 años.

Por su parte, la OMS calcula que por cada muerte autoinflingida se producen entre diez y veinte intentos fallidos (OMS, 2002).

En los últimos años, los intentos de suicidio constituyen una de las principales causas de atención en emergencia y hospitalización en Salud Mental en adolescentes, a lo que se suma una posible discapacidad a largo plazo por las lesiones físicas y el impacto psicológico-social por dicha conducta; con el consiguiente costo económico y social para la comunidad a la que pertenecen.

En la Encuesta Mundial de Salud Escolar (2012) en relación al suicidio las respuestas de los estudiantes respecto del último año fueron: el 9,3% se sintió siempre o casi siempre solo; 16,9% consideró la posibilidad de suicidarse y el 16,1% planeó la forma en que podía suicidarse. Este último porcentaje aumentó el 2,6% en relación a la misma encuesta de 2007. Es preciso considerar que Internet y las redes sociales están jugando un papel muy importante acerca de la exhibición de modelos de suicidio o bien influyendo para presionar hacia el suicidio, aumentando el riesgo en poblaciones vulnerables. Ejemplo de ello es el juego de la Ballena Azul creada en 2013 por un joven ruso, Philill Budeikin, ex estudiante de Psicología (expulsado de la universidad), con el objetivo de "limpiar la sociedad de inútiles". En el 2016 en Rusia se reportaron 130 casos vinculados a este juego.

Las estadísticas dan cuenta de una mayor prevalencia de mujeres sobre los varones en los intentos de suicidio, y a la inversa en suicidios consumados.

En la década de los '80 la causa de muerte por suicidios ocupaba el cuadragésimo séptimo lugar, pasando al sexto lugar en el año 2000 en niños y adolescentes entre 5 y 18 años (Menestrina, 2001). En 2007 se registraron en Argentina, ochocientos quince suicidios de chicos y chicas entre 5 y 24 años de edad; de ellos seiscientos treinta y dos (el 78%) correspondían a varones y ciento ochenta y tres mujeres (22 %) (Ministerio de Salud, 2010)

Según el informe de OMS (2014), la tasa reportada fue del 1,1 por 100.000 hab., en la franja etaria de 5 a 14 años y de 13,8 de 15 a 29 años. Se agrava más la situación, porque se trata de muertes evitables (Altieri, 2007; Waldop, 2007). Cabe aclarar que las organizaciones sanitarias cuentan con sub-registros estadísticos, dado que muchas veces no llegan al hospital público o un centro de salud, o bien no quedan registrados con los códigos de diagnóstico correspondiente y no pueden ser contabilizados.

Si bien hay numerosas investigaciones acerca de la conducta autodestructiva en la población adolescente, la multiplicidad de acepciones y delimitaciones de su concepto hace difícil la comparación entre los estudios, tal como lo señalan Castro, Planellas y Kirchner (2014) quienes comparan sus resultados con los de la investigación de Ystgaard, et al. (2009) sobre una muestra de 30.532 adolescentes entre 14 y 17 años provenientes de Australia, Bélgica, Inglaterra, Hungría, Holanda, Irlanda y Noruega, que obtuvieron entre 2,7% y 7,3% de los participantes presentaron conductas autodestructiva; mientras que en su muestra de 1.400 adolescentes barceloneses entre 12 y 16 años, un 15,1% presentaron conducta autodestructiva.

Según el Instituto Nacional de la Salud Mental (National Institute of Mental Health, NIMH), los resultados de la investigación científica establecen lo siguiente: 1) Se estima que hay de 8:25 intentos por cada suicidio concretado, y la proporción es aún mayor entre los jóvenes. 2) Los principales factores de riesgo para el intento en los jóvenes son la depresión, el abuso de sustancias y los comportamientos agresivos o perturbadores (OLEA, 2009; Kerr y Copaldi, 2011; Chèrif, 2012).

Las diferencias registradas por sexo que según National Center for Injury Prevention and Control de Oregon, muestran que las mujeres intentan tres veces más que los varones (Berman, 2011), presentan una proporción es coincidente la del Hospital de Niños de San Juan, en el período 2007-2017: 3,3: 1.

Para dimensionar la problemática, y a sabiendas que se trata de un subregistro, en el Hospital de Niños de San Juan (Argentina), se registraron de los siguientes "intentos de suicidio" entre 2007 y 2017 {ver tabla 1}.

Las cifras nos muestran que el riesgo suicida entre los adolescentes ha aumentado del mismo modo que han descendido las edades en que se presentan; por tanto, se hace necesario diseñar programas de intervención desde las instituciones públicas.

También se ha observado un incremento en los artículos publicados sobre el suicidio en adolescentes y niños. Basta con tomar los artículos registrados en PsycINFO (APA) cuya palabra clave incluya a "suicidio y adolescencia"; para corroborar el crecimiento exponencial en las últimas décadas.

Shaffer, profesor de Psiquiatría y Pediatría de la Universidad de Columbia en Nueva York, uno de los especialistas que más ha investigado sobre suicidio en adolescentes, reconoce que "los niños antes de alcanzar la pubertad saben cómo quitarse la vida pero es muy raro que lo hagan. Sin embargo, cuando alcanzan la adolescencia la ideación suicida es bastante más frecuente, como también lo es el que muchos se autolesionen" (Shaffer, 1988, p. 37). Las cifras que maneja el autor son escalofriantes. "El 15% de los jóvenes tiene ideas graves de suicidio y entre un 8% y un 10% ha intentado quitarse la vida". Para este especialista, la identificación de los adolescentes y jóvenes con riesgo pasa, primero, por el diagnóstico de las alteraciones mentales (Shaffer, 1988). Asimismo Goldston (2002) sostiene que la autoeliminación como los intentos, generalmente están asociados a otros trastornos psicopatológicos individuales y/o familiares, y por tanto diagnosticables.

Voon, Hasking y Martin (2014) en una muestra de 2.507 participantes entre 12 y 18 años concluyeron que los factores contextuales, sociales y de comportamiento pueden tener una gran influencia en las autolesiones no-suicidas.

Los factores de riesgo suicida según OMS son:

1) Dificultad para obtener acceso a la atención de salud.
2) Sensacionalismo de los medios de difusión en relación a los suicidios que aumenta el riesgo de imitación de tales actos.
3) Estigmatización de quienes buscan ayuda por su tendencia suicida u otros trastornos mentales.
4) Situaciones traumáticas y/o estresantes comunitarias o individuales, quiebra financiera, dolores crónicos y antecedentes familiares de suicidio.
5) Deterioro de la capacidad de afrontamiento ante situaciones de estrés.

Como consecuencia de violencia de género, maltrato, discriminación o adversidad, siendo mayor la incidencia en el grupo de adolescentes

EL SUICIDIO A TRAVÉS DE LA HISTORIA

Sin pretender hacer un reporte pormenorizado acerca de lo que se conoce sobre el suicidio a lo largo de la historia, se mencionarán algunos de los escritos encontrados dan cuenta que éste estuvo presente en todos los tiempos, y por tanto, tan antiguo como la humanidad. Según Salman Rocha (2011) el escrito más antiguo que hace referencia es de Egipto de 2000 a.C. "Dialogue between a man tired of life and his 'Ba". Aunque se tiene noticias que el rey de Uruk, Gilgamesh se suicidó (año 2,650 a.C.).

Relatos acerca del suicidio se los encuentra tanto en la mitología griega como en la romana. El modo de suicidarse marcaba la diferencia entre héroes y nobles, y las demás personas. Y las razones eran por honor, vergüenza o dolor.

Durante el imperio romano en tiempos de Nerón era tan rutinario que se consideró "el culto romano del suicidio" por sus rasgos de teatralidad y con asistencia de público.

Si bien hay autores que señalan que en el pueblo hebreo no se conocían personales suicidas, en el Antiguo Testamento se observan varios suicidios y su valoración depende del contexto del hecho. Por ejemplo Sansón (Jueces 16,30) y Ajitofel (Samuel 17,23). Luego en el Semahot se deja expreso rechazo al suicidio.

En Egipto se conocen suicidios como el de Cleopatra (año 30 a.C.), luego de ser derrotada.

San Agustín (354-430) en su obra "La ciudad de Dios" es uno de los primeros católicos que lo menciona y afirma que "suicidarse es rechazar el dominio de Dios sobre la propia existencia y re-redacta el quinto mandamiento: "no matarás al prójimo ni a ti mismo". La Iglesia cristiana lo consideraba como un pecado y fue condenado en el Concilio de Arlés de 452 y los suicidas eran excomulgados, y se les negaba misa fúnebre.

Durante el Renacimiento, la actitud contra el suicidio comenzó a cambiar. Biathanatos de John Donne (1608) contenía las primeras defensas modernas del suicidio.

Para el siglo XIX, en Europa el suicidio pasó de considerarse como pecado, a ser considerado que tenía su origen en trastornos mentales. En 1879, la ley inglesa comenzó a distinguir entre suicidio y homicidio, aunque el suicidio resultaba en pérdida de los derechos hereditarios. Y para mediados del siglo XX, se descriminalizó el suicidio en la mayor parte de los países occidentales.

 

Delimitación del concepto: "suicidio"

La delimitación del concepto de suicidio ha presentado dificultades, dada la inexistencia de la palabra en las lenguas antiguas. Morin (2008) se pregunta por qué recién en 1787 se registra la palabra en castellano y, al parecer ya existía desde 1654. Para Morin (2008) dicha ausencia se debe a que el vocablo no estaba habilitado por los parámetros sociales de la época y por el tabú sobre el suicidio. De hecho, señala la presencia de términos griegos que se aproximaban como {ver figura 1} (por propia mano) pero que no sólo designa a quienes se matan sino que incluye también a su grupo familiar y la palabra {ver figura 2} (biothanatos) remitiría a una forma violenta de morir en general. Yampey, (1977) nos recuerda que los romanos hablaban de "sui-homicidium". Podemos inferir que los latinos y los griegos tenían distintas posturas: los latinos ponían el acento en el hecho de matar y los griegos en el acto deliberado.

Los autores coinciden en atribuirle etimología latina al vocablo "suicidio": "sui" (sí mismo) y "cidium" (muerte) y su significado "atentar contra la propia vida".

La conducta suicida también es posible observarla en animales (perros, ballenas, insectos), por lo que la argumentación de Durkheim (1897) que es un fenómeno de conciencia y que se requiere de una "representación anticipada de la muerte", queda sin efecto.

Acerca de las motivaciones para el suicidio, Piuma Schmid destaca que Carpentier, Ribot, Hoffding (1887) en "Psicología" e Ingenieros en "Principios de la Psicología" (1913), dejan claro que las funciones psíquicas no se reducen a las funciones conscientes: "los procesos inconscientes pueden producir el mismo resultado, llenar la misma función que llenan de ordinario los sucesos conscientes" (Piuma Schmid, 1920, pag. 62).

Si bien hay dos líneas teóricas diferentes para definir al suicidio, tomamos la definición de la OMS (1976) que considera el suicidio como "todo acto por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión o un daño, con un grado variable de la intención de morir, cualquiera sea el grado de intención letal o de conocimiento del verdadero móvil". Vale decir que más allá del grado de conciencia de quien lo exterioriza, está orientado a comunicar la intención de una resolución al conflicto que le da origen, por medios letales.

Por su parte la Asociación Argentina de Prevención del Suicidio, como producto de la reflexión crítica acerca de la tarea del equipo asistencial, se llegó a la siguiente definición:

- El suicidio es un proceso complejo multideterminado. Una manera de vivir que va construyendo un enigma mortal, por condensación, sobre un marco representacional existente. Un proceso que va más allá del acto, rompiendo la concepción del hecho consumado (AAPS, 2003, citado en Páez, 2011, p. 69)

Intento de suicidio: la OMS (2014) lo define como "todo comportamiento suicida que no causa la muerte, y se refiere a intoxicación autoinfligida, lesiones o autolesiones intencional que puede o no tener resultado o intención mortal".

El intento de suicidio presenta diferentes niveles de letalidad según el método empleado

- Baja letalidad (cortarse, quemarse, pegarse, etc. para aliviar el dolor emocional)
- Mediana letalidad: automutilación
- Alta letalidad: veneno, disparo., etc.

Pasar de Baja letalidad al intento de suicidio, cuando:

- Aumenta la frecuencia e intensidad
- No experimenta dolor físico al autolesionarse
- Cuando la autolesión no ha aliviado el dolor emocional
- Experimentan rechazo y exclusión del entorno

Ougrin y colaboradores (2012) parten de la afirmación de Hawton y Harriss quienes sostienen que la autolesión es uno de los mejores predictores de eventual muerte por suicidio en la adolescencia, aumentando el riesgo hasta 10 veces, investigaron con una muestra de adolescentes autolesionados con y sin intención suicida concluyendo que los que presentaron autolesión con intención suicida eran más propensos a reincidir, un 69% presentaron criterio de depresión y presentaron poca adherencia al tratamiento.

Beghi y Rosenbaum (2010), buscaron las características y predictores de la conducta suicida, analizando los intentos publicados en 2009 en Psychoinfo, Embase y Pubmed y concluyeron que el riesgo de un intento de suicidio es mayor para las personas que lo intentaron previamente; coincidiendo con la investigación de Bella, Fernández y Willington (2010). Asimismo la comorbilidad con un trastorno psiquiátrico y más específicamente, un trastorno del estado de ánimo (especialmente depresión) también es un fuerte predictor de intentos de suicidio. En esta línea Robinson et al. (2009), demostraron que la posibilidad de reincidencia disminuye si media un tratamiento.

Ideación suicida: manifestación consciente sobre pensar o desear morirse (a veces con plan o método).

 

Etiología del suicidio

A lo largo de la historia, las argumentaciones presentadas por los autores, en relación a la génesis del suicidio, han sido variadas y cada una se ha fundado en estadísticas y/o fenómenos observables.

Así por ejemplo, se han asociado a:

1) Causas genéticas: Se han realizado numerosas investigaciones acerca de los factores hereditarios relacionados con el suicidio que pudieran representar una predisposición genética. Luego de analizarlas, González Seijo (2004) concluye que aún no se encuentra un componente genético independiente asociado al suicidio, sólo se han hallado para trastornos psiquiátricos asociados a la conducta suicida.

2) Causas psicológicas: trastornos mentales, adicciones, antecedentes familiares de suicidio, dolores crónicos, intentos de suicidio previos, disfunciones familiares (violencia, abuso, divorcio), experiencias adversas en la niñez y adolescencia (violencia familiar, intimidación, delincuencia)

3) Causas sociológicas: ampliamente estudiadas por Durkheim (1897), sociólogo francés quien fue el primero en hacer una contribución importante sobre el suicidio en base a patrones estadísticos, sostenía que el suicidio varía en razón inversa del grado de integración social. Destacó la incidencia de los factores socio-ambientales.

4) Causas ambientales: guerras y los desastres, la aculturación, la discriminación, el aislamiento, el sensacionalismo de los medios de difusión en lo concerniente a los suicidios, y la estigmatización de quienes buscan ayuda por comportamientos suicidas o por problemas de salud mental.

5) Causas metereológicas y temporales: Estudios reunidos en la Meteorología psiquiátrica se investigaron la correlación entre los suicidios y factores climáticos, estacionales, vientos, actividad magnética, humedad, fases de la luna, y temporales, con resultados poco relevantes y descartados por López Steinmetz (2015) en un estudio realizado en Jujuy, se analizaron los marcadores temporales: periodo total, bienios, años, estaciones, meses y días de atención, durante cuatro años. Sus resultados distan de quienes suscriben que determinadas estaciones calendario serían factores de riesgo específico de conductas suicidas.

6) Causas étnicas: Georges Vacher de Lapouge desarrolló la teoría racista de Gobineau a fines del siglo XIX. Convencidos de la importancia del factor racial en la evolución de una civilización, destacaron la inferioridad fisiológica y psicológica de los mestizos y el riesgo de extinción de la raza representada por la mezcla de razas, por lo que Lapouge sostenía que debían ser eliminados.

7) Causas culturales: planteada como "efecto de la civilización… con la civilización créanse nuevas necesidades de todo orden que no se satisfacen; la concurrencia vital se hace más viva y abrumadora. Y con el afán de triunfar, el hombre se convierte en un lobo para el hombre; bebe, juega, se enloquece y mata; y en el mejor de los casos, se suicida. De ahí que sea la "civilización" eminentemente suicidógena" dice Morselli (Piuma Schmid, 1920). Otros lo vinculan con el nivel de instrucción (más analfabetos, menos suicidios).

8) Causas económicas: Plumed y Novella (2015) citan a Jeffrey Watt como uno de los autores, quien como Bierre de Boistmont (1856) atribuyen el suicidio como consecuencia de la evolución económica, marcando que es la ciudad donde se producen más suicidios; ligándolo también a las grandes crisis económicas, en especial, porque implican problemas financieros, la pérdida de un empleo, o de una situación privilegiada, o la pérdida de una fortuna.

8) Causas religiosas: Para Durkheim la imposición de creencias tradicionales actuaría como un dique de contención y habría más homicidios. Según Blumenthal (1988), citado por González Seijo (2004), los grupos religiosos con mayor proporción de suicidios son los protestantes, seguidos por los judíos y los católicos. Para Del Barrio (1985) este factor tiene menos trascendencia en la población infanto-juvenil.

9) Causas políticas: por guerras, revoluciones y cambios políticos, tanto de los que se suicidan en el campo de batalla como los kamikazes.

10) Causas por salud: enfermedades mentales o físicas crónicas.

11) Causas por orientación sexual: Las investigaciones publicadas por Mayer y McHugh en The New Atlantis (2016) sobre sexualidad y riesgo suicida coinciden en demostrar que los que se identifican como LGB presentan 2,5 veces más riesgos de suicidio; y citan la investigación de Remafedi y colaboradores (1991) donde concluye que los varones adolescentes cuanto más temprano se identifican públicamente, tienen más probabilidad de presentar intentos de suicidio. Agregan que en EE.UU. se estima una tasa del 41% de intentos de suicidio, entre los miembros de la población transgénero para todas las edades.

 

Dinámica del suicidio en adolescentes

En el primer aporte que hace Freud (1910), acerca del suicidio en "Contribuciones para un debate sobre el suicidio", curiosamente se centra en los adolescentes. Si bien reconoce la incidencia de lo social (familia, escuela, Estado), se remite al sujeto y su historia para la comprensión del acto suicida. En "Más allá del principio del placer", describe la dualidad de la pulsión. La pulsión de vida que lucha contra la muerte a través de la unión de los mortales, cuya misión es la construcción de colectividades humanas. En cambio, la pulsión de muerte tiene como tarea la ruptura, la disgregación. Puede dirigirse al mundo exterior (como en el homicidio) o contra sí mismo (como en el suicidio). Su severidad y sadismo, dice Freud, hay que buscarla en la sofocación de la agresividad y hostilidad.

En relación a la intencionalidad es preciso acotar que el concepto de muerte va de la mano con el desarrollo evolutivo y cognitivo. Si bien, en la clínica se ha podido observar niños muy pequeños que juegan a dispararse y caen simulando estar muertos; y niños, generalmente provenientes de familias disfuncionales, que presentan conductas autoagresivas sin conciencia del riesgo, la comprensión de la irreversibilidad de la muerte es alrededor de los 8 años.

La dinámica del tránsito por la adolescencia y los factores que no puede controlar y que debe sortear en la construcción de su proyecto de vida, pueden dejarlo vulnerable a sentimientos ligados a la autodestrucción, en tanto es vista la muerte como salida ante el dolor psíquico. Pero también puede estar ligado a lo que Piaget (1967) definió como "egocentrismo de las operaciones formales" para referirse a las percepciones distorsionadas de la realidad y que Elkind (1967) denominó "fábula personal" al delirio del adolescente según el cual es único, importante, invulnerable e invencible; y distingue tres subtipos, de los cuales el caracterizado por la invulnerabilidad está relacionado con el comportamiento de riesgo y el tipo en el que prima la singularidad está más vinculado a la depresión e ideación suicida. En cualquiera de los subtipos, Elkind (1967) reconoce un aspecto positivo, sin embargo destaca que la "fábula personal" puede afectar negativamente la autoestima y la autocompasión, especialmente cuando no cuenta con el apoyo de la familia y entorno más cercano.

Desde otra perspectiva, Casullo (1998) retoma los aportes de Abadi y Yampei (1973) y señala que el potencial suicida es universal por originarse en el instinto de muerte, pero se potencia en momentos o situaciones de crisis (vitales o accidentales), más aún si proviene de familia violenta. Fergusson y Lynskey (1995) con una investigación sobre una muestra de 954 niños neozelandeses evaluados desde el nacimiento hasta los 16 años demostraron que aumenta los riesgos y la vulnerabilidad a los comportamientos suicidas de los adolescentes cuando provienen de familias disfuncionales.

De hecho, Casullo (1998), cita investigaciones que dan cuenta de ello:

1) Una muestra de Brasil (1981) sobre 84 pacientes con intento de suicidio, de 12 a 31 años, se encontró que en la franja etaria de 16 a 20 años, el principal factor asociado fue la "problemática familiar".

2) En un estudio realizado en Holanda (1993) comparan una muestra de 20 adolescentes tempranos con intento de suicidio, con 20 pacientes con depresión y sin intento de suicidio; se concluyó que los primeros presentan mayor desesperanza, mayor pérdida de vínculos afectivos y marcada ausencia de sostén familiar. Esta investigación coincide con los hallazgos de López Steinmetz (2017) que encontró en los intentantes una alta incidencia de la vivencia de soledad, independiente de contar con una red de contención socio-familiar objetiva.

Si bien existen evidencias de la relación de la depresión con el riesgo suicida, Larraguibel, González, Martínez y Valenzuela (2000) concluyen que "aunque la depresión por sí misma es un factor de riesgo entre los adolescentes con conducta suicida, las dificultades en las relaciones familiares le otorga una contribución significativa independiente a este riesgo". No obstante, destacan que cuando presentan altos niveles de agresión y depresión, aumenta significativamente el riesgo de reincidencia.

También la ansiedad ha sido identificada como factor de riesgo. Aunque Larraguibel, et al. (2000) partiendo de investigaciones anteriores como la de Andrews y Lewinsohn (1992) y De Wilde y cols. (1993) destacan la asociación de trastornos ansiosos y riesgo suicida, concluyen que la ansiedad tiene un rol amplificador en el desarrollo y/o el mantenimiento de la ideación suicida.

Sabemos que actualmente predominan las patologías de acción y del cuerpo, lo que explicaría la propensión de los adolescentes hacia la anorexia, bulimia, adicciones y suicidios (Passalaqcua, 1997). Aunque vale diferenciarlas como lo hacen Castro, Planellas y Kirchner (2014) al distinguir las autolesiones, que implican una consecuencia física directa; de las que presentan consecuencias indirecta (diferida y acumulativa) como la drogadicción, Trastorno Alimentario y conductas sexuales de riesgo.

Está demostrado que cuando los afectos negativos son intensos o pobremente controlados, el riesgo de una conducta violenta, impulsiva y explosiva aumenta (Berman et al., 2011; Posada-Villa et al., 2009). Por ello las dificultades en la regulación de los afectos, están altamente asociadas a riesgo suicida, además incrementada por la historia familiar, tal como lo destaca Beautrais y colaboradores (1997) apoyado en las investigaciones de Brent, Johnson y colaboradores (1994) y la de Beautrais, Joyce y Mulder (1996). Si el adolescente presenta signos de control pobre de los impulsos; y su expresión; la ira puede ser direccionada hacia otros, hacia sí mismo o quedar flotante. Berman (2011) ha observado que estos adolescentes están llenos de ira y que la pueden dirigir hacia ellos o hacia los demás, lo que además, da cuenta de la naturaleza de libre flotación de su agresión y que puede predecir el riesgo suicida a corto plazo.

Berman et al. (2011) citan a Apter , quien en base a los adolescentes suicidados en Israel, propuso una tipología de conductas de riesgo suicida: 1) Tipo perfeccionista-narcisista. 2) Tipo impulsivo-agresivo y 3) Tipo desesperanzado.

Freuchen y Grøholt (2013), tuvieron acceso a 23 notas que dejaron jóvenes suicidados, (de 14 años, promedio) entre 1993 y 2004. Destacaron que todos expresaron estar conscientes y coherentes acerca de los motivos aducidos, y casi la mitad expresó "dolor interno".

Laimou (2012), a través del Rorschach en adolescentes con intento de suicidio concluyó que, inhibición y rigidez son tendencias que se alternan casi con frecuencia ante la descarga de tensión. Sin embargo, puede observarse una tendencia dominante en cada adolescente. Para los adolescentes, inhibir es una manera de proteger la integridad del Yo del impacto de un impulso potencialmente destructivo. Según esta autora, el intento surge cuando se quiebra la defensa y dirige sus impulsos hacia su propio cuerpo para restablecer el equilibrio interno.

Glenn y colegas (2017), en una investigación con una muestra de 276 adolescentes de 13 a 19 años. Mediante una prueba de asociación implícita, Death IAT, aplicada al ingreso y al egreso hospitalario, evaluaron el riesgo suicida a partir de la identificación con la muerte, concluyendo que ésta es un predictor significativo de su severidad en adolescentes.

Las propuestas actuales intentan comprender y explicar esta problemática desde una perspectiva integradora y comprehensiva (psicosocial), puesto que se vincula a factores concurrentes (historia familiar, personal, salud mental) y factores precipitantes (experiencias estresantes, humillaciones, incapacidad para resolver conflictos). En esta línea Blumenthal (1988) propone el "Modelo de superposición" para comprender la conducta suicida, producto de la combinación de factores que lo tornan vulnerable y elementos precipitantes.

 

Evaluación psicológica de riesgo suicida

Durante los años cincuenta y sesenta se construyeron diversas escalas de evaluación utilizando variables sociodemográficas y clínicas, observadas en las poblaciones suicidas; pero como presentaron un alto porcentaje de falsos positivos, sólo pueden usarse para complementar una evaluación.

Goldston (2002), hace una revisión crítica acerca de las técnicas psicológicas para la evaluación de la conducta suicida en niños y adolescentes, en EEUU. Parte de 1989, aunque incluye las anteriores a esa fecha, que continúan vigentes. El autor identifica ocho instrumentos que fueron desarrollados específicamente para detectar esta conducta y hace un análisis comparativo acerca de su validez, confiabilidad y grado de predictibilidad. También, analiza inventarios y escalas autoadministradas, entre las que se encuentra el Inventario de Orientación Suicida (ISO-30); destacando su validez para evaluar "ideación suicida". Entre las escalas, hace un análisis exhaustivo de la Escala de depresión de Beck (BHS) describiéndola como un instrumento excelente para evaluar adultos, pero cuando se trata de adolescentes, los estudios muestran que es buen predictor sólo cuando hay intentos previos. En general, observa que los instrumentos para evaluar conducta suicida correlacionan con instrumentos que evalúan depresión y desesperanza (validez convergente), pero terminan siendo instrumentos similares y no, una nueva técnica.

Por su parte, la SPA (Society Personality Assessment) en su Boletín de setiembre de 2014, respecto del suicidio consideraron que no puede predecirse a través de las técnicas psicodiagnósticas, de modo infalible. En primer lugar por los "falsos positivos" y en segundo lugar porque aun cuando se diagnostique un alto riesgo suicida, es necesario que confluyan otros sucesos casi imposibles de predecir (conflictos interpersonales, enfermedad, mal rendimiento académico).

En Argentina, Passalaqua (1999), Menestrina (2001), Casullo (2002), Martinez (2007) han llevado adelante investigaciones rigurosas con la escala ESPA del Rorschach y el Inventario ISO-30. Asimismo, Mikulic (2009) ha adaptado el BHS y Brenlla (2006) el BDI II, ambos de Beck.

En la búsqueda de una técnica que permita pronosticar riesgo suicida, realicé una investigación con una muestra de 102 adolescentes que fueron hospitalizados por intento de suicidio, 51 pacientes hospitalizados por trastorno alimentario y 100 adolescentes no pacientes. Todos de un nivel socio-económico similar, de la provincia de San Juan. Se les aplicó entrevista semiestructurada, el ISO-30 (adaptada por Casullo) {ver nota de autor 1} y el Test de Pirámides de Colores de Pfister (TPC). Este último es un test de personalidad, de fácil aplicación y que permite acceder a los rasgos afectivos, cognitivos y relacionales vinculados a la dinámica intrapsíquicas (Villemor Amaral, 2005).

En base a los resultados se pudo concluir:

1) En relación al contexto familiar de quienes presentaron riesgo suicida, los resultados indicaron que el 81,91% provienen de familias disfuncionales y de ellas el 57,28% provienen de familias violentas.

2) El método significativamente más empleado en los intentantes, fue la ingesta de sustancias tóxicas (68,75% medicamentos y 3,12% venenos).

3) Se comparó la población de Intentantes y la de No Pacientes sin riesgo, obteniendo en el TPC, diferencias significativas en los colores naranja y negro, y en los Síndromes Normal, Estímulo e Incoloro y casi significativa en Síndrome Frío. Pero, cuando se recurrió a otra técnica estadística para el análisis de pruebas diagnósticas, (el estudio de las curvas ROC), se desprende que en ningún caso las variables seleccionadas presentan parámetros estadísticos que globalmente alcancen o superen los valores críticos aceptados. Por tanto, no es posible afirmar que dichas variables posean una capacidad cierta de diagnóstico que permita distinguir entre un individuo con riesgo de suicidio y un individuo sin dicho riesgo.

4) El análisis de los resultados obtenidos en cada caso, con el TPC, en los pacientes con riesgo suicida, es posible aislar dos grupos donde la conjunción de las variables permitirían predecir riesgo suicida en pacientes no diagnosticados:

i) Adolescentes que presentan irritabilidad e impulsividad exacerbada con una débil capacidad reguladora; con negación, inhibición o constricción como mecanismos de defensa y dificultad para adaptarse al medio ya sea por rigidización afectiva o retraimiento social; cuando éstos se conjugan con un suceso que implique un quiebre de su precario equilibrio.

ii) Adolescentes con alto monto de ansiedad por falta de amparo y protección, con una precaria capacidad reguladora y dificultad para su adaptación al medio social ya sea por rigidización afectiva o retraimiento social; cuando éstos se conjugan con pérdidas, abandono o situaciones que signifiquen un ataque a la autoestima, da lugar a reacciones explosivas e imprevisibles.

Sabemos que un niño que no ha recibido la contención y seguridad que le provee un apego seguro, experimenta rechazo y lo hace portador de una cantidad de rabia sin metabolizar.

Scherzer (2005) considera que las conductas autodestructivas son un ejemplo de exteriorización de la rabia tanto contra sí mismo como contra sus cuidadores primarios. Durante la infancia es esperable que se tramiten los sentimientos de amor, odio, envidia, ira; desarrollando estrategias morales y defensivas que mantengan bajo control aquellas manifestaciones reñidas con las conductas socialmente esperables. Pero en la adolescencia, los sentimientos de ira y culpa suelen generar ansiedad y conflictos vivenciados como insoportables, derivados por un lado del aumento de los impulsos agresivos y sexuales y por otro, por situaciones infantiles y/o dilemas provenientes de la dinámica familiar no resueltas, que hacen que muchas veces se sienta desbordado. En consecuencia las conductas violentas y destructivas derivan de estos sentimientos de ira sin resolver y de una inadecuada (o inexistente) contención familiar; que en esta muestra, hace que la ira se vuelva contra sí mismos, al mismo tiempo que son expresión de sentimientos intolerables que no puede tramitar.

Desde otras investigaciones y desde la clínica coinciden en destacar que las familias violentas y disfuncionales por su modalidad de interrelación, generan en su prole un déficit en los modelos internos que guiarán su interrelación social (Tripp, 2000). Al respecto Giberti, Garaventa, y Lamberti (2002) recuerdan a Fonagy (2002) cuando afirman que los padres violentos fuerzan a la criatura a verse a sí misma como poco valiosa y poco merecedora de amor, más aún si consideramos las implicancias de lo social para el adolescente.

Acerca del método predominante cabe preguntarse por qué eligen ese método. Podríamos pensar que es porque es más accesible. Spitz (1961), Bowlby (2009), Klein (1983), Winnicott (1980), Meltzer (1990) y Tustin (1992) coinciden en señalar que una deficiencia en la relación materna, es el origen del trastocamiento de la autoconservación Si consideramos que la ingesta nos remite a incorporación, a oralidad primaria, a indiferenciación yo- no yo, propio de las etapas iniciales del desarrollo, donde el alimento que asegura la supervivencia queda ligado a la provisión de los cuidados primarios y estímulos, los que juntos mitigan la angustia de muerte y posibilitan la constitución de su propio psiquismo. Ante una situación que le provoca un dolor psíquico insoportable, se reactivan estas vivencias, volviendo la ira contra sí, por la misma zona corporal involucrada con la ingesta, pero no a través de la alimentación que permite la vida, sino a través de tóxicos que conducen a la muerte. Y teniendo presente lo que señala A. Scherzer (1994) al mismo tiempo que lo dirige contra sí mismo, también, en su fantasía, ataca a sus cuidadores primarios.

En la adolescencia, la autoagresión se vuelve una defensa ante sentimientos dolorosos e intolerables, cuya dinámica intrapsíquica puede manifestarse de diversas formas: autolesión, adicción, trastorno alimentario, descuido en el cuidado del cuerpo, intentos de suicidio y suicidio.

Por todo ello, en el psicodiagnóstico de adolescentes deberá considerarse de rutina el riesgo suicida; y más que buscar indicadores significativos a través de un instrumento, necesitamos aplicar técnicas que nos permitan identificar la dinámica de su funcionamiento psíquico, cuyo frágil equilibrio lo deja vulnerable ante situaciones imprevisibles, máxime cuando proviene de un entorno familiar disfuncional.

 

Notas de autor

1. Dado que se tenía conocimiento que el ISO-30 adaptado por la Dra. M. Casullo tenía objeciones que ponían en duda su validez y confiabilidad, la Dra. Ana Betina Lacunza gentilmente hizo el análisis de validez y fiabilidad de constructo, obteniendo para la Escala: ideación suicida .817

 

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Figura 1
 
 
Figura 2
 
 
Tabla 1
 
 
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