ISSN 2618-5628
 
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Trastorno de Ansiedad Generalizada    
Terapia de exposición    
     

 
Terapia de exposición centrada en la Aceptación emocional para paciente con Trastorno de Ansiedad Generalizada
 
Rodriguez Biglieri, Ricardo
Instituto de Terapia Cognitiva Conductual
Universidad de Buenos Aires (UBA)
 
Vetere, Giselle
Instituto de Terapia Cognitiva Conductual
Hospital Gral. de Agudos Dr. Cosme Argerich
 

 

The best way out is through
Robert Frost

 

Introducción

Han pasado más de tres décadas desde la aparición del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) dentro de los sistemas de clasificación diagnósticos. Sin embargo, aún existe un amplio debate sobre su estatus dentro de la nosografía psiquiátrica. De hecho, los criterios diagnósticos del cuadro han sufrido profundas y frecuentes modificaciones a lo largo de las sucesivas ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association [APA], 1980, 1987, 1994, 2002, 2013). A su vez, han surgido numerosos modelos teóricos, de los cuales se desprenden diversos enfoques de tratamiento, los cuales, si bien en muchos casos poseen evidencias respecto de su eficacia, han mostrado limitaciones en cuanto a sus resultados.

Lo antedicho pone de manifiesto el desafío que representa el TAG para terapeutas e investigadores. Si se desea avanzar, es necesario incrementar el discernimiento respecto de las principales características clínicas del cuadro e identificar los procesos básicos que intervienen en su desarrollo y mantenimiento. Para tal fin, creemos que es menester integrar los aportes que diferentes grupos han realizado en la conceptualización del TAG. De esa manera, se podría arribar a un modelo con apoyo empírico del que se derive un tratamiento focalizado en contrarrestar los procesos que intervienen en el mantenimiento del cuadro.

En este capítulo, tras describir brevemente la evolución de los criterios diagnósticos y las conceptualizaciones sobre la preocupación patológica, presentaremos una propuesta de modelo integrativo del TAG. Dicho modelo articula datos obtenidos a través de los resultados de investigaciones conducidas por nuestro equipo en el Instituto de Terapia Cognitiva Conductual (ITCC) y por los principales grupos de investigadores sobre el área. Posteriormente, describiremos sucintamente la Terapia de Exposición Centrada en la Aceptación Emocional, la cual se desprende del modelo antes mencionado. Finalmente, se analizarán las pruebas respecto de la eficacia del tratamiento y se discutirán brevemente futuras directrices de investigación.

 

Evolución de los criterios diagnósticos

La historia de los derroteros diagnósticos del TAG refleja en gran medida las dificultades a la hora de circunscribir el cuadro y sus principales características. El TAG arriba como categoría diagnostica con la aparición del DSM III (APA, 1980), donde sólo se lo consideraba como categoría residual, sin que se identificara ningún síntoma patognomónico. La descripción del cuadro era tan imprecisa que casi cualquier reacción de ansiedad aguda que no reunía criterios para otro cuadro de ansiedad podía diagnosticarse como TAG.

Posteriormente, con el advenimiento del DSM-III-R (APA, 1987), se identificó lo que se consideraría luego el síntoma cardinal del cuadro: la preocupación excesiva. En dicha edición del DSM se extendió a un mínimo de 6 meses el período de mantenimiento de los síntomas, pasando así de ser considerado como una reacción aguda de ansiedad, a conceptualizarse como un cuadro de tipo crónico. Desde entonces, la especificidad del cuadro está dada cada vez más por la dominancia de los síntomas del área cognitiva en detrimento de los fisiológicos (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004). Los criterios diagnósticos del DSM III-R, por ejemplo, establecían como condición necesaria la presencia de seis síntomas de activación fisiológica de una lista de 18; mientras que el DSM-IV (APA, 1994) y el DSM-IV-TR (APA, 2002) consideraban necesaria la presencia de tres síntomas fisiológicos de una lista de seis.

Actualmente, la quinta edición del DSM (APA, 2013) establece que el síntoma central del cuadro son la ansiedad y preocupaciones excesivas (anticipación aprensiva) en relación a diversos sucesos o actividades. Dicho estado debe mantenerse un mínimo de seis meses y estar más tiempo presentes que ausentes durante dicho período. Otro aspecto diagnóstico fundamental es que al individuo le es difícil controlar la preocupación, lo que implica que el paciente realiza esfuerzos de control que resultan contraproducentes. Al igual que en ediciones anteriores, se necesita la presencia de 3 de los siguientes seis síntomas de activación fisiológica para cumplir los criterios diagnósticos: 1) Inquietud; 2) Fatiga; 3) Dificultad para concentrarse o mantener la mente en blanco; 4) Irritabilidad; 5) Tensión muscular y 6) Trastornos del sueño.

 

Epidemiología y Comorbilidad

Datos de un estudio epidemiológico conducido en Argentina recientemente arrojaron cifras significativas (Cía et al., 2018). Los trastornos de ansiedad fueron los cuadros más prevalentes en el grupo de sujetos evaluados, alcanzando al 16.4% de la muestra. Por su parte la prevalencia de vida del TAG alcanzó el 3.9%, con una edad media de inicio de 46 años. Estas cifras van en el mismo sentido que las registradas en otros estudios, donde la prevalencia anual del TAG osciló entre el 1 y 3%, mientras que la de vida se ubicó cerca del 6% (Carter, Wittchen, Pfister, y Kessler, 2001; Kessler, Berglund, y Demler, 2005).

Respecto de la comorbilidad, existe un amplio consenso: es muy frecuente que el TAG se presente en forma conjunta con otros trastornos. Diversos estudios encontraron porcentajes elevados de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y con trastornos depresivos, con cifras que ascendieron hasta el 55% y el 59%, respectivamente (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996; Carter et al., 2001). Asimismo, se estima que cerca del 50% de los pacientes presentan comorbilidad con al menos un trastorno de personalidad (Sanderson y Wetzler, 1991). De dichos trastornos, los que se asocian con mayor frecuencia son los del denominado clúster “C” (Garyfallos et al. 1999), principalmente el trastorno de personalidad por evitación y el trastorno de personalidad por dependencia (Leahy y Holland, 2000; Rodríguez Biglieri y Vetere, 2014, Vetere, Portela, y Rodríguez Biglieri, 2007).

Dado que la comorbilidad es más la norma que la excepción cuando hablamos de TAG, cabe esperar que el tratamiento de los pacientes implique importantes desafíos y complejidades.

 

Conceptualizaciones sobre la Preocupación Patológica

Para comprender mejor el desarrollo del modelo integrativo del TAG es necesario identificar aquellos modelos que han realizado aportes significativos respecto del tratamiento del cuadro.

A su vez, la historia de los principales modelos psicoterapéuticos del TAG se encuentra atravesada por las distintas conceptualizaciones que han surgido a través del tiempo respecto del síntoma central del cuadro: la preocupación patológica. Una de las definiciones más difundidas del concepto de preocupación fue la que la consideraba:


Una cadena de pensamientos e imágenes cargados de afecto negativo y relativamente incontrolables. El proceso de preocupación representa un intento de solución mental de problemas sobre un tema cuyo resultado es incierto y conlleva la posibilidad de una o más consecuencias negativas” (Borkovec, Robinson, Pruzinsky y DePree, 1983, p. 10).

Esta definición ponía de relieve la tendencia del proceso a generar cadenas de pensamientos que conducían a finales imaginados de tipo catastrófico. Por otro lado, Dugas y Ladouceur (1998) añadieron otro aspecto central para entender el fenómeno: las preocupaciones también son utilizadas por los pacientes como estrategia para identificar posibles problemas y sus soluciones. Esto implica una búsqueda activa de situaciones potencialmente peligrosas, con el consiguiente mantenimiento de niveles elevados de ansiedad. Puede ser por ello que los pacientes, si bien refieren no querer preocuparse, sienten que no pueden evitarlo ya que es considerado como un mecanismo útil para impedir potenciales catástrofes. Relacionada con este punto es que otros autores resaltan como característica central del cuadro la percepción de incontrolabilidad del proceso de preocupación patológica (Craske, Rapee, Jackel y Barlow, 1989; Wells, 1997).

Una serie de estudios conducidos entre otros por Borkovec y Hu (1990) hallaron que la preocupación excesiva era empleada con el objeto de evitar imágenes mentales temidas, síntomas fisiológicos de ansiedad y sucesos temidos negativos. A partir de entonces se comenzó a delinear la teoría de la preocupación como evitación (Borkovec, Alcaine y Behar, 2004). Desde este enfoque, la preocupación, en tanto proceso predominantemente verbal, era utilizada por los pacientes para evitar el acceso a la conciencia de material en forma de imagen, el cual generaría hiperactivación autonómica y ansiedad (Borkovec y Hu, 1990; Borkovec y Inz, 1990; Stöver, 1998). De este modo, la preocupación se vería reforzada negativamente con la disminución de la respuesta de ansiedad, a la vez que impediría el procesamiento emocional del temor. Estas reformulaciones propiciaron la aplicación de estrategias de exposición en imaginería a los protocolos que se centraban en el trabajo sobre cogniciones y el entrenamiento en relajación.

 

Modelos Teóricos del TAG: la preocupación patológica como estrategia de evitación experiencial

La conceptualización de la preocupación patológica como estrategia puesta en marcha para la evitación experiencial produjo un avance al revalorizar su función en el mantenimiento del cuadro por sobre el valor que antes se le dispensaba al contenido de dichas preocupaciones. Algunos investigadores postularon, entonces, que una manera de romper con la evitación era exponer a los pacientes a las imágenes temidas y a la respuesta de ansiedad asociada.

A continuación brindaremos un breve resumen de los principales modelos de tratamiento que emplean diferentes estrategias de exposición y que han realizado importantes aportes al entendimiento del TAG.

- Borkovec y su equipo (2004) desarrollaron un tratamiento cognitivo conductual basado en considerar a la preocupación como una conducta evitativa de tipo cognitivo. El tratamiento buscaba favorecer el procesamiento emocional del contenido evitado por los pacientes, estimulándolos a posponer su preocupación (prevención de respuesta), para llevarla a cabo posteriormente en momentos y lugares prefijados. El tratamiento sumaba a dicha estrategia la refocalización de la atención sobre el presente y el trabajo sobre las relaciones interpersonales (Newman, Castonguay, Borkovec y Molnar, 2004). Pese a lo promisorio del tratamiento, sus resultados no fueron tan alentadores como se esperaban y dieron lugar a sucesivas reformulaciones (Cassidy et al., 2009).

- El equipo del laboratorio de ansiedad de la universidad de Concordia, Canadá, coordinado por Michael Dugas desarrolló un modelo que otorgaba un rol central al concepto de intolerancia a la incertidumbre y también propiciaba el uso de técnicas de exposición. Según los autores la intolerancia a la incertidumbre, entendida como la tendencia a reaccionar negativamente ante una situación cuyo resultado es incierto, independientemente de su probabilidad y de sus posibles consecuencias, sería el factor que predispondría a la preocupación (Dugas y Ladouceur, 1998; Ladouceur, Gosselin y Dugas, 2000). Los pacientes tenderían a preocuparse con dos finalidades: 1) como un intentando la solución de problemas, y por lo tanto una conducta de aproximación a la amenaza (MacLeod y Mathews, 1988); 2) para evitar imágenes mentales temidas y susceptibles de generar una reacción fisiológica de ansiedad. Según los autores esta doble finalidad en el uso de la preocupación daría por resultado una fluctuación entre la aproximación y la evitación del material amenazante, ya que la aproximación disminuye la incertidumbre, pero aumenta la activación emocional, mientras que la evitación produce el efecto contrario (Dugas y Ladouceur, 1998).

El modelo de tratamiento propuesto se centra en clasificar las preocupaciones en base a su contenido y trabajar con las valoraciones que el paciente tiene sobre las mismas. Un aspecto central es que algunas preocupaciones (las concebidas como “no apoyadas en la realidad”) son abordadas mediante exposición, en un procedimiento en el que el paciente describe en imágenes la preocupación a trabajar mientras esta descripción es grabada de modo que pueda utilizarse para repetir el ejercicio de exposición entre sesiones. Durante la exposición se impide el uso de cualquier estrategia para neutralizar la imagen temida o disminuir el malestar (Ladouceur et al. 2000). En cuanto a la eficacia del procedimiento, cabe mencionar que existen reportes positivos y un EAC reciente pero que adolecen de replicaciones por grupos de investigadores independientes.

- El modelo Metacognitivo desarrollado por el Dr. Adrian Wells también emplea exposición en el tratamiento del TAG aunque con diferencias respecto de los modelos anteriores (Wells, 1999; Wells et al., 2010). El mismo propone dividir las preocupaciones según su contenido, siendo las preocupaciones sobre las consecuencias negativas de preocuparse demasiado, denominadas metapreocupaciones, las que generarían mayor grado de malestar. Diversos estudios mostraron que las personas con y sin TAG no difieren respecto del contenido de las preocupaciones sobre eventos externos (ej. perder el trabajo), sino que únicamente lo hacen respecto de la valoración negativa de la preocupación (Craske et al. 1989). Asimismo, las metapreocupaciones predicen la tendencia a la preocupación en mayor medida que las ideas positivas respecto de la preocupación (Wells y Carter, 1999; Wells y Papageorgiou, 1998).

Según Wells, creencias positivas sobre la preocupación (ej. Preocuparme me ayuda a estar prevenido) generan la tendencia a emplear dicho mecanismo para afrontar situaciones inciertas. Sin embargo, dado que ello promueve una focalización sobre la información relacionada con el peligro y un abanico de posibles escenarios negativos, el paciente comienza a experimentar síntomas de ansiedad cada vez más intensos, activándose creencias de tipo negativo sobre la preocupación (ej. si no dejo de preocuparme me volveré loco). De esa manera, se despliegan una serie de conductas tendientes a evitar estímulos que disparen posibles preocupaciones, conductas de reaseguro y estrategias para controlar pensamientos indeseados, lo que promueve resultados paradojales al incrementar los niveles de malestar (Wegner, Schneider, Carter y White, 1987).

El programa de tratamiento derivado de esta conceptualización del TAG otorga al trabajo sobre las metacreencias negativas un rol central desde el inicio mediante técnicas de reatribución tendientes a poner a prueba las creencias negativas, suprimiendo los intentos de control de la preocupación y las diversas conductas evitativas o de reaseguro. Este modelo también emplea estrategias de exposición, pero con la finalidad de generar distanciamiento cognitivo respecto del contenido de las preocupaciones, lo que implica fomentar el funcionamiento de tipo metacognitivo, defusionado del contenido literal de las preocupaciones. Para ello emplea como estrategia central el detached mindfulness, de manera de promover el cese de resistencia para con sus preocupaciones.

- El modelo de Desregulación Emocional conceptualiza al TAG como un síndrome multicomponente, en la génesis del cual intervendrían ciertos déficits en la regulación de las experiencias emocionales y/o en la expresión de las mismas (Mennin, Turk, Heimberg y Fresco, 2005). Esto traería aparejado como consecuencia un aumento en los intentos por controlar o suprimir dichas experiencias emocionales (Mennin, 2004). Más específicamente, el modelo postula cuatro aspectos centrales del cuadro: 1) los individuos con TAG experimentarían las emociones de manera más intensa que el resto de la población; 2) tendrían limitaciones en la identificación y compresión de dichos estados emocionales; 3) presentarían actitudes negativas hacia la activación emocional (interpretándolas como amenazantes); 4) emplearían mecanismos y estrategias disfuncionales para la regulación emocional, como la preocupación, lo que conllevaría al aumento de las emociones negativas (Turk, Heimberg, Luterek, Mennin, y Fresco, 2005). Como puede observarse dichas premisas se encuentran basadas en la conceptualización de la Terapia Conductual Dialéctica sobre el Trastorno Límite de Personalidad.

El tratamiento se ha modificado sustancialmente en distintos momentos de su desarrollo, pero puede señalarse que reúne estrategias clásicas de la terapia cognitiva-conductual estándar (automonitoreo, entrenamiento en relajación, etc.), junto con intervenciones focalizadas en la regulación emocional (entrenamiento en habilidades para reconocer y aceptar emociones, ejercicios experienciales, supresión de los intentos por controlar las emociones negativas, mindfulness) exposición y técnicas de terapia breve psicodinámica para el manejo de los problemas interpersonales (Fosha, 2000; McCullough et al., 2003).

Algunos reportes de casos brindan datos alentadores respecto de la eficacia de este tipo de tratamiento (Fresco, Mennin, Heimberg y Ritter, 2013), asimismo como un reciente EAC conducido sobre una muestra de pacientes con TAG y trastorno depresivo mayor (Mennin, Fresco, O’Toole y Heimberg, 2018). No obstante, el hecho de que el tratamiento no se compare con otros ya establecidos y el no contar con replicaciones por investigadores independientes limita el poder conclusivo de los resultados.

- Basados en el modelo general de la evitación experiencial de S. Hayes y colaboradores (1999) y el modelo Tom Borkovec (2004) antes mencionado, Roemmer y Orsillo (2002, 2005, 2007) desarrollaron el Modelo Basado en la Aceptación para el TAG. Según los autores, el cuadro se desarrollaría por dos factores principales: 1) reacciones de evitación experiencial, y 2) un proceso de fusión cognitiva con dichas experiencias (Millstein, Orsillo, Hayes-Skelton y Roemer, 2015). La fusión cognitiva es entendida como la tendencia del lenguaje, de la palabra, a funcionar como el estímulo que ejerce mayor predominio sobre la regulación de los comportamientos. Según este modelo, los pacientes con TAG presentarían una alta reactividad a emociones negativas (problemas para su comprensión y correcta canalización), lo que dispararía intentos por evitar los propios pensamientos y emociones displacenteros. Esto último, a su vez, provocaría un incremento en su frecuencia y por lo tanto mayor malestar y restricciones del repertorio conductual. El enfoque terapéutico se centra en expandir la conciencia sobre los fenómenos del presente (aquí y ahora), estimular la aceptación de las experiencias internas en lugar de juzgarlas, y promover acciones concretas en áreas de importancia para el paciente (valores).

Hasta la fecha se han realizado dos estudios controlados evaluando la eficacia de este tratamiento. En el primero si bien dio resultados alentadores tuvo series limitaciones respecto del pequeño tamaño muestral, la falta de comparación con un control activo y el hecho de no contar entre las medidas de evaluación empleadas con el Cuestionario de Preocupaciones de la Universidad Estatal de Pensilvania, siendo éste instrumento que se convirtió en el patrón básico de medida para evaluar cambio respecto de la tendencia a la preocupación patológica (Treanor et al., 2011). Posteriormente Hayes-Skelton, Roemer y Orsillo (2013) realizaron un estudio controlado y aleatorizado comparando la terapia conductual basada en la aceptación con el uso de relajación aplicada. Los resultados no encontraron diferencias significativas entre los grupos que recibieron uno u otro tratamiento.

Finalmente, Michelle Newman y Sandra Llera (2011) han desarrollado el denominado Modelo de Evitación del Contraste. Dicho enfoque postula que los sujetos con TAG temen los cambios emocionales repentinos, por ejemplo, desde estados emocionales neutrales o positivas hacia estados de valencia negativa (o viceversa). Consecuentemente, emplearían la preocupación como estrategia para mantener una emocionalidad negativa con el propósito de evitar cambios emocionales bruscos o atenuar el efecto de los contrastes negativos. De esta manera los pacientes preferirían experimentar un estado de ansiedad permanente para estar preparados emocionalmente ante la ocurrencia de una posible situación temida. Lo anterior se relacionaría con una mayor sensibilidad y vulnerabilidad emocional de los pacientes con TAG comparados con otros pacientes con trastornos de ansiedad (Crouch, Lewis, Erickson y Newman, 2017). Este modelo se encuentra actualmente bajo investigación y si bien ha realizado recomendaciones para el desarrollo de nuevos tratamientos, aún requiere de nuevos estudios para sometes a pruebas sus principales hipótesis.

 

El Modelo Integrativo del TAG

Como se delineó anteriormente, contamos con diversos modelos teóricos del TAG, la mayoría de los cuales presentan aspectos sólidamente constituidos a través de varios años de investigación empírica. Sin embargo, lamentablemente, sus aportes no se han integrado de manera sistemática.

Un aspecto común a dichos modelos es el hecho de que todos consideran a la preocupación como una estrategia de tipo evitativa. Obviamente, cada modelo presenta diferencias respecto del contenido del estímulo evitado, pero en cuanto a la función del proceso de preocupación, queda claro que es la evitación de tipo experiencial.

El modelo integrativo del TAG se ha desarrollado teniendo en cuenta distintas fuentes. Por un lado, parte de rescatar dicho aspecto funcional de la preocupación por sobre los de contenido. Además, integra aquellos elementos provenientes de los modelos antes mencionados que han mostrado mayor soporte empírico y, por último, se centra en los procesos básicos de tipo transdiagnóstico que subyacen al desarrollo de los trastornos emocionales (Barlow et al., 2011; Harvey, Watkins, Mansell, y Shafran, 2004; Hofmann y Hayes, 2018; Mansell, Carey y Tai, 2013).

El modelo que presentaremos fue descripto anteriormente en otro lugar (Rodríguez Biglieri y Vetere, 2011), por lo que aquí se brindará una breve reseña del mismo añadiendo datos provenientes de investigaciones y elaboraciones más recientes.

El modelo integrativo articula los siguientes conceptos a la hora de explicar las variables intervinientes en el desarrollo y mantenimiento del cuadro: 1) dificultades en el proceso de regulación emocional; 2) proceso de fusión cognitiva; 3) activación del modo búsqueda de certeza; 4) estrategias de evitación experiencial: preocupación valorada positiva y negativamente. A continuación, se desarrollarán y articularán estos conceptos. {ver figura 1}

En principio, cabe destacar que de dinámica de los conceptos no debe comprenderse mecánicamente. Cada elemento del mismo interactúa con los restantes simultáneamente y es mejor entender el desarrollo y mantenimiento del cuadro como un proceso dinámico, en lugar de secuencial.

El modelo integrativo postula que dos factores transdiagnósticos contituyen la base sobre la cual se puede desplegar el cuadro. El primero de ellos se relaciona con dificultades en el proceso de regulación emocional. El estudio de las estrategias de regulación emocional constituye un campo de estudio de reciente aparición, desde cuya perspectiva se busca comprender cómo las personas experimentan, expresan e influyen sobre sus emociones (Gross, 1998). Respecto del TAG, los estudios indican que muchos pacientes refieren experimentar tanto las emociones positivas como negativas de manera más intensa que controles sin trastornos emocionales, manifestando alta sensibilidad, confusión y actitudes negativas hacia las reacciones emocionales (Mennin, Turk, Heimberg, y Fresco, 2005; Turk, Heimberg, Luterek, Mennin, y Fresco, 2005).

Sobre la génesis de este tipo de dificultades de regulación se han esgrimido numerosas hipótesis, algunas vinculándolas con problemáticas relacionadas con los vínculos de apego, con la experimentación de eventos traumáticos tempranos, o con eventos traumáticos en la adultez (Cassidy, 1995; Roemer, Molina, Linz y Borkovec, 1997; Torgensen, 1986). Por otro lado, la severidad de la tendencia a la preocupación ha sido asociada con los estilos de apego evitativo y ansioso en diversos estudios (Brown y Whiteside, 2008; Muris, Meesters, Merckelbach, y Hülsenbeck, 2000). Por su parte, en el National Comorbidity Study el diagnóstico de TAG fue correlacionado positivamente con los tipos de apego ansioso, evitativo e inseguro (Mickelson, Kessler, y Shaver, 1997). En el mismo sentido, un estudio reciente registró que el estilo de apego inseguro moderaba del resultado del tratamiento (Newman, Castonguay, Jacobson y Ginger, 2015).

El segundo factor transdiagnóstico interviniente en desarrollo y mantenimiento del TAG es el Proceso de Fusión Cognitiva, el mismo hace referencia a un proceso por medio del cual la conducta se encuentra dominada principalmente por reglas y estímulos verbales, por sobre la influencia de las contingencias directas. Si bien la conducta puede verse guiada tanto por reglas como por contingencias, cuando se desarrolla un patrón amplio de fusión cognitiva la conducta tiende a estar controlada de manera rígida por estímulos verbales. Este proceso promueve la insensibilidad a las contingencias directas, limitándose así el repertorio conductual del sujeto. Además, dichas reglas y estímulos verbales dejan de ser vistos como lo que son, es decir, ideas o pensamientos, para ser tomados literalmente en base al contenido que expresan. Adrian Wells (1999) ha denominado modo objeto al estado mental que se caracteriza por el dominio de dicho proceso de fusión con los propios pensamientos y creencias. Cuando dicho proceso predomina el sujeto experimenta un estado de alta reactividad frente a contenidos mentales negativos y tiende a seguir rígidamente ciertas conductas guiadas por reglas pese a que sus consecuencias no sean las esperadas. Un paciente puede entonces, por ejemplo, preocuparse largamente por la idea de tener una enfermedad mortal, luchando contra la idea sin cesar, aunque ésta no desaparezca.

 

Activación del Modo de Búsqueda de Certeza

Dada la interacción de los procesos antes descriptos, tanto el mundo externo como los estímulos internos pueden ser percibidos como peligrosos en ciertos contextos. Es por ello que casi cualquier situación ambigua, presente, eventual o hipotética, puede resultar insoportable por entrañar la posibilidad de una amenaza. No obstante, sólo resultaran temidas aquellas situaciones que no sólo entrañen incertidumbre, sino que contacten al paciente con escenas que generan reacciones emocionales de una intensidad tal que éste no logra regular y procesar adecuadamente, reforzándose entonces la evitación de las mismas. Un estudio conducido por nuestro equipo encontró que, si se indagaba más allá de las preocupaciones superficiales, la mayoría de las escenas temidas de los pacientes podrían englobarse dentro de dos categorías: 1) Escenas donde el paciente teme la muerte como resultado final de la cadena de sus preocupaciones; 2) Escenas donde el paciente teme un estado de sufrimiento profundo y constante sin posibilidad de escape. Dichas escenas la víctima de los infortunios puede ser el mismo paciente o bien algún ser amado.

Teniendo en cuanta lo descripto anteriormente, la búsqueda constante de certeza respecto de su propia seguridad y la de sus seres queridos es la única vía que el paciente encuentra para obtener tranquilidad, respondiendo así a una lógica, una regla, como la que se ilustra debajo. {ver figura 2}

La certeza se impone entonces al paciente como prerrequisito obligatorio para que pueda desarrollar sin temor o preocupaciones una vida plena. Ante el surgimiento de una amenaza potencial, se activaría entonces el modo búsqueda de certeza, el cual pondría en marcha recursos para intentar resolver la problemática planteada de una manera definitiva y certera.

Sin embargo, dado que la multiplicidad de variables y fuentes de incertidumbre respecto de acontecimientos sobre los que el paciente se preocupa son virtualmente infinitas, arribar a una solución certera y/o duradera se hace imposible. No obstante, el paciente no puede desistir en su intento de llegar a una solución que muestre la posibilidad de estar a totalmente a resguardo del posible evento negativo, dado que aún la más mínima incertidumbre significa, de acuerdo a la lógica descrita en el gráfico anterior, la imposibilidad de llevar adelante una vida plena.

Por otro lado, una consecuencia de la búsqueda de certeza es que la misma actúa como prerrequisito ante cualquier decisión que pudiese aparejar un riesgo intolerable, tornándose muy difícil la toma de decisiones en situaciones ambiguas. Esta lógica implica que la decisión debería tomarse sólo cuando se disponga de la certeza del resultado de la situación, es decir, cuando se conozca el futuro; o bien cuando se tengas todas las variables analizadas, lo que promueve la rumiación y preocupación constante.

El modo búsqueda de certeza se refiere a la activación de un conjunto de esquemas y procesos (ej. Hipervigilancia) orientados a la detección de posibles fuentes de amenaza, evaluando posibles escenarios temidos, sus repercusiones emocionales y formas de evitarlos. El procesamiento de la información de los pacientes con TAG se encuentra es esos momentos guiado por la regla descripta anteriormente, siendo la misma poco sensible a las contingencias directas y escasamente modificable mediante intervenciones puramente verbales. El tratamiento, por lo tanto, tampoco puede basarse en el análisis de las probabilidades de los posibles eventos temidos ya que lo que perturba al paciente no es que exista una probabilidad mínima de amenaza, sino que exista una probabilidad.

 

Estrategias de Evitación Experiencial: preocupación valorada positiva y negativamente

Habiendo planteado la interacción entre los procesos básicos antes descriptos y la necesidad de búsqueda de certeza, la tendencia a la preocupación y demás estrategias empleadas por los pacientes con TAG para lidiar con la incertidumbre pueden verse como estrategias destinadas a una única función: la evitación experiencial. El paciente se ve desbordado emocionalmente por las escenas temidas, las cuales intenta regular mediante la preocupación, la que percibe como un medio apto para encontrar la ansiada certeza. Es por ello que los pacientes tienen una valoración positiva de la preocupación, pese a sus resultados negativos. Como puede observarse, la preocupación tiene entonces una finalidad evitativa, promueve que el paciente no se contacte con aquellas experiencias internas displacenteras que lo confrontan con la irreductibilidad de la incertidumbre y la futilidad de los intentos por eliminarla por completo.

Diversas investigaciones han registrado el empleo de varias estrategias tendientes a la evitación de emociones, pensamientos, recuerdos y sensaciones corporales de tipo negativo en pacientes con TAG (Fosha, 2000; Mennin, 2004; McCullough et al., 2003). La hipervigilancia, por ejemplo, se despliega como un intento por identificar de manera temprana cualquier peligro potencial y así evitar sus posibles consecuencias negativas. Obviamente mantener un estado de alerta permanente implica convivir con niveles elevados de ansiedad y el aumento en la probabilidad de percepción de eventos potencialmente dañinos. En su búsqueda de certeza y seguridad, el paciente vive encontrando el resultado opuesto: infinitas fuentes de peligro.

Las conductas de reaseguro también son muy frecuentes. En ellas los pacientes suelen solicitar a miembros de su entorno respuestas tranquilizadoras, de manera de llegar a experimentar un alivio que, aunque efímero y promotor de problemas interpersonales, brinda un instante de certeza (ej. Una madre puede llamar telefónicamente a su hijo cada vez que está fuera de casa, para calmar con una breve certeza su temor a que le haya pasado algo malo).

Otra estrategia empleada por los pacientes con la finalidad de evitar experiencias internas dolorosas son los intentos de control de pensamiento. Éstos abarcan numerosas técnicas usadas deliberadamente para dejar de tener determinado pensamiento o estado emocional indeseado. Sin embargo, como todo intento por controlar o cambiar el contenido o frecuencia de los eventos internos (pensamientos, emociones, recuerdos, sensaciones corporales, etc.), estas estrategias de control también producen efecto rebote, aumentando la notoriedad de aquello que se intentaba evitar (Wegner, Schneider, Carter y White, 1987). Esto último, a su vez, aumentaría la percepción de incontrolabilidad de la preocupación y redoblaría los esfuerzos por el control experiencial (Wells, 1997). Dicha percepción es considerada actualmente el rasgo principal que distingue la preocupación patológica de la normal (Craske, Rapee, Jackel y Barlow, 1989; Wells, 1997). Por este motivo los pacientes con TAG suelen desarrollar creencias negativas sobre la preocupación y, simultáneamente a percibirla positivamente como un intento de solución, también temen que conlleve consecuencias negativas (ej. volverse loco, infartarse, etc.) y ponen en marcha distintas estrategias para evitar preocuparse (Wells et al., 2010).

 

Terapia de Exposición Basada en la Aceptación Emocional

El modelo descripto anteriormente postula el mantenimiento del cuadro como resultado de la interacción dinámica de las variables antes descriptas. De manera equivalente, el tratamiento propuesto presta especial atención al interjuego permanente entre dichas variables y requiere de parte del terapeuta una elevada sensibilidad a los procesos activos en el momento a momento de la sesión.

El tratamiento tiene como objetivo promover la aceptación de las escenas temidas y experiencias internas asociadas, así como de la irreductibilidad de la incertidumbre. Para ello busca socavar la regla que equipara certeza con vida plena a través de la incentivar procesos de defusión cognitiva y del uso de estrategias flexibles de regulación emocional. Para promover dichos cambios se utilizan centralmente técnicas de exposición que quiebran las conductas centradas en la evitación experiencial. Por último, de los procesos anteriores se desprende el objetivo de mantener una conducta flexible, acordes con un nuevo sentido de lo que para el paciente es valioso cultivar en su vida, más allá de la falta de certeza. Lo anterior puede sintetizarse en estas palabras: abandonar una vida centrada en la búsqueda de certeza, para construir una vida guiada por los valores del paciente.

 

Etapas del Tratamiento

- Psicoeducación.

- Análisis de patrones interpersonales y conductuales: redefinición del problema

- Identificación y Clarificación de valores.

- Identificación de metacreencias negativas: Estrategias de defusión Cognitiva

- Exposición centrada en la aceptación de la experiencia emocional

- Prevención de recaídas

Las etapas del tratamiento de Exposición Basada en la Aceptación Emocional no deben considerarse como pasos secuenciales unidireccionales, sino como parte de un interjuego dinámico. En cualquier sesión pueden aparecer elementos de una u otra etapa dependiendo de los procesos implicados en cada momento. Por ello, es frecuente que se vuelva a lo trabajado en la etapa de identificación de valores, o psicoeducativa pese a transitar sesiones de exposición.

En primer lugar, se procede a una etapa psicoeducativa, en la cual se ponen de relieve las principales características de las reacciones de ansiedad con la finalidad de normalizarla y se brinda información al paciente y el sobre las distintas estrategias terapéuticas disponibles para el TAG y sus objetivos generales.

Posteriormente se procede a un análisis de patrones interpersonales y conductuales. Esta etapa se transita mediante estrategias de descubrimiento guiado, así como mediante ejercicios de exposición con la finalidad de que a través del contacto con la experiencia el paciente registre el resultado y consecuencias de sus mecanismos de afrontamiento. Esto último permite identificar patrones de conducta y redefinir el problema.

La etapa de Identificación y Clarificación de valores utiliza ejercicios procedentes de terapias humanísticas y conductuales para establecer guías de conducta que direccionen al paciente hacia aquello que es central en su vida (Bonow y Follette, 2009). En el mismo sentido, son dichos valores los que fomentan la adherencia del paciente con las tareas de exposición, elemento central de las etapas siguientes.

La etapa siguiente busca identificar metacreencias negativas con la finalidad de que el paciente tome distancia de las mismas, ya que se presentan como un obstáculo para las tareas de exposición. En ese sentido, se utilizan estrategias de defusión Cognitiva para promover que el paciente perciba a las preocupaciones como tales, es decir, como pensamientos que predicen hechos catastróficos, no como hechos concretos. La intención es que el paciente reconozca el patrón de reacción que sigue tras la aparición de una preocupación y evalúe su función y resultado.

Socavar la fusión cognitiva permite que el paciente esté más dispuesto a experimentar las emociones que aparecerán durante la fase de exposición. El objetivo de dicha fase es la aceptación de la experiencia emocional, para lo cual se emplean variantes de técnicas de exposición que promuevan la aparición de los pensamientos, imágenes, emociones y sensaciones físicas con la finalidad de que el paciente se permita experimentarlas y focalizarse en ellas sin luchar por controlarlas. La práctica de exposición permite gradualmente la aceptación de la irreductibilidad de la incertidumbre, lo cual disminuye la lucha por la certeza permitiendo que la conducta del paciente quede libre para dirigirse hacia aquellas acciones congruentes con sus valores.

Finalmente, la prevención de recaídas tiene por objetivo aumentar las probabilidades de que el paciente mantenga las habilidades desarrolladas durante el tratamiento. Básicamente se trata de mantenerse abierto a la experiencia, aunque ésta sea dolorosa, sin combatirla, promoviendo un distanciamiento respecto del contenido de las preocupaciones mientras se mantienen conductas guiadas por valores.

 

Resultados del Estudio Piloto sobre la Eficacia del Tratamiento Centrado en la Aceptación Emocional

Durante el período transcurrido entre los años 2009 y 2014, en el Instituto de Terapia Cognitiva Conductual llevamos a cabo un estudio piloto para evaluar la eficacia del tratamiento antes descripto. En el mismo participaron 62 pacientes con diagnóstico primario de TAG según criterios DSM-IV (APA, 1994), 37 mujeres y 25 hombres (59,9% y 40,4% de la muestra respectivamente). La edad media de la muestra total fue de 33 años, con una media de duración del cuadro de 12 años. El 79% de los participantes presentaba al menos una comorbilidad con otro cuadro, siendo los más frecuentes el Trastorno Depresivo Mayor, Fobia Social y Trastorno de Angustia.

La muestra se dividió aleatoriamente en dos grupos, uno recibió Terapia de Exposición centrada en la aceptación emocional (EXP/CE; n=32) y el restante Relajación Aplicada (RA; n=30). Ambos grupos recibieron 20 sesiones de tratamiento con base a un encuentro semanal. No se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos respecto de variables sociodemográficas ni clínicas en el pre-tratamiento.

En la evaluación al post-tratamiento, el grupo tratado con EXP/CE presentó en forma significativa un mayor descenso en la tendencia a la preocupación (d=2.31 vs d=.85) y en la sintomatología depresiva (d=2.15 vs d=.60) y ansiosa (d=1.94 vs. d=.78) comparado con quienes recibieron RA. En el seguimiento realizado a los 6 meses, el grupo que recibió EXP/CE no presentó diferencias significativas respecto de sus puntuaciones hacia el final del tratamiento, mientras que el grupo tratado con RA mostró una tendencia significativa hacia la pérdida de los logros obtenidos en el tratamiento.

Dada las limitaciones del tamaño muestral y el hecho de que se no ha replicado el estudio, los resultados deben interpretarse con cautela. Se necesitan más estudios para evaluar el aporte de esta modalidad de exposición y para determinar los ingredientes activos del tratamiento. No obstante, la EXP/CE puede ser un tratamiento eficaz del TAG.

 

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2da Edición - Agosto 2019
 
 
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