ISSN 2618-5628
 
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Psicocardiologia    
Personalidad, Psicología de la salud    
     

 
La Psicocardiología y la enfermedad cardíaca
 
Laham, Mirta
Instituto de Psicocardiología
Instituto Argentino de Psicoterapia Integrativa (IAPI)
Universidad de Belgrano (UB)
 

 

Podemos definir a la Psicocardiología como la rama de la Psicología de la Salud que detecta los factores de riesgo psicosociales que inciden en el desarrollo y desencadenamiento de las enfermedades cardíacas, y las secuelas psicológicas de los eventos cardíacos.

Esta disciplina se constituye por la reunión de varias especialidades -en particular, la Cardiología y la Psicología- trabajando conjuntamente en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad con el fin de:

1- Informar y promover en la población en general un estilo de vida más saludable que ayude a prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

2- Optimizar los resultados médicos y psicológicos en pacientes cardíacos.

3- Estimular la configuración de redes de apoyo social para los pacientes.

En las últimas décadas, la importancia de los factores psicológicos y sociales en el desarrollo de la coronariopatía y en la prevalencia de vida de la persona cardíaca ha ido ganando terreno desde algunas perspectivas teóricas de la enfermedad, desde la investigación y desde la perspectiva clínica.

La incorporación de elementos psicológicos y sociales como factores de riesgo de la enfermedad coronaria se ha considerado desde dos modelos de intervención:

a. como un “agregado” al modelo biomédico tradicional.

b. desde una articulación de factores biológicos, sociales y psicológicos en el modelo

biopsicosocial.

De la comparación entre los modelos biomédico y biopsicosocial surge la necesidad de una integración de los enfoques. No se trata pues, de abandonar un modelo por otro. Sino de incorporar las ventajas del modelo biomédico, tanto en su desarrollo de métodos de diagnóstico, como en técnicas de tratamiento (farmacología, cirugía) en una mirada más amplia que apunte a la mejora de la calidad de vida de la persona coronaria y permita la asunción de programas, no sólo de rehabilitación de la enfermedad, sino de Prevención Primaria de la misma. (Laham, 2014)

Hoy en día, es bastante obvia la existencia de profundas conexiones entre las emociones de un individuo y sus reacciones físicas. Ya desde las primeras décadas del siglo XX se observaron y establecieron seguimientos en pacientes cardíacos con el objetivo de vincular la patología con ciertos factores de riesgo psicológicos.

Pero el estudio que abre paso a una investigación más detenida sobre la incidencia de factores de riesgo psicológicos en la enfermedad coronaria fue el realizado en 1959 por los cardiólogos Friedman y Rosenman (1956). Estas investigaciones dieron como resultado la formulación de un Patrón de comportamiento asociado a los trastornos cardiovasculares, que se denominó Patrón de conducta tipo A.

Desde los primeros trabajos, la hostilidad ha sido considerada componente tóxico, esencial del tipo A, y de modo particular ha llamado la atención de los investigadores en las últimas décadas. Los estudios realizados han confirmado que los individuos hostiles son más propensos a desarrollar enfermedades cardíacas. Asimismo, se ha establecido que las situaciones de ira precipitan los eventos cardíacos (Friedman y Rosenman, 1974).

También el estrés negativo ha sido objeto de investigaciones que lo vinculan con la patología coronaria. Dicho estrés actuaría como desencadenante, de modo activo y agudo, de episodios cardíacos, en la medida en que influye en las funciones somáticas volviendo al organismo más vulnerable a la enfermedad.

Por último, en la década del ’90 Denollet y Brutsaert (1997/98) han propuesto un nuevo tipo de personalidad vinculada a las patologías cardíacas: la personalidad de distrés o tipo D. Este patrón de personalidad se definiría, básicamente, a partir de una afectividad negativa y de la inhibición social.

Las investigaciones sobre las emociones negativas han abierto un amplio campo de investigación respecto de la relación entre la respuesta emocional a las situaciones del entorno y el desarrollo, la ocurrencia de eventos agudos y la rehabilitación de la enfermedad coronaria

Dentro de estas emociones se destacan la ira, la depresión y la ansiedad como factores de riesgo significativo en la enfermedad coronaria y, también en la insuficiencia cardíaca. La evidencia más convincente acerca de los efectos patogénicos de emociones negativas ha surgido de los consistentes hallazgos del incremento de posteriores sucesos coronarios entre los pacientes cardíacos que están deprimidos. (Henry, 1976)

La falta de contacto o actividad social surge como un factor de riesgo para la mortalidad cardíaca. El apoyo social es un factor que ofrece un efecto protector con respecto a la morbilidad y mortalidad de los trastornos cardiovasculares

También el estrés negativo ha sido objeto de investigaciones que lo vinculan con la patología coronaria. Dicho estrés actuaría como desencadenante, de modo activo y agudo, de episodios cardíacos, en la medida en que influye en las funciones somáticas volviendo al organismo más vulnerable a la enfermedad. En particular, merece destacarse el papel que cumple el estrés laboral, la incidencia de las nuevas tecnologías y el estrés causado por desempleo, en el marco de la transformación de las sociedades en las últimas décadas (Wooten, 1996).

Otros estudios han demostrado la acumulación de eventos vitales estresantes en los meses previos al infarto de miocardio, que estarían relacionados a actividades en el trabajo, lo que ha llevado a plantear que las personas afectadas tienen su vida orientada al trabajo, como adictos al trabajo. La pérdida de un ser querido también afecta. La pérdida de relaciones valiosas, prestigio o trabajo con frecuencia aparecen como antecedente a un infarto.

En sujetos postinfartados, se ha podido demostrar la influencia de varios factores sobre la probabilidad de muerte a tres años. A mayor nivel de educación más baja la posibilidad de morir, a mayor aislamiento social y más índices de situaciones estresantes más alta la probabilidad de muerte.

Como vemos, la salud psicológica no sólo es importante para la prevención del desarrollo y desencadenamiento de la enfermedad cardiovascular. Posteriormente a la ocurrencia de un episodio coronario, la salud psicológica incide en la rehabilitación del paciente y aleja la repetición de nuevos eventos. Junto a la imprescindible intervención cardiológica, una adecuada ayuda psicológica permite:

1- Superar el impacto emocional provocado por el evento cardíaco.

2- Modificar hábitos de comportamiento nocivos.

3- Reintegrarse a sus actividades sociales positivas: relaciones familiares y afectivas, trabajo, sexualidad (Laham, 2014).

 

La personalidad de la persona cardíaca

El Patrón de conducta tipo A:

El Patrón de Conducta Tipo A (PACTA) es el factor psicosocial más investigado en relación a la enfermedad coronaria (Friedman y Rosenman, 1974).

El PACTA es un constructo multidimensional que pretende explicar un estilo de percibir al mudo, y a sí mismos, en un grupo de sujetos. Resulta de la interacción entre ciertos rasgos de personalidad y características del medio ambiente. Y concretamente se lo considera como un patrón de conductas de enfrentamiento a las demandas del entorno, al que perciben como desafiante, con el fin de controlarlo.

En términos generales, las múltiples causas que generan estrés pueden ser las mismas para cualquier sujeto. Las diferencias se presentan cuando tomamos en cuenta los modos de interpretar las situaciones estresantes y las consiguientes respuestas adaptativas. En este caso, el análisis nos permite distinguir diferentes perfiles psicológicos, también llamados comúnmente patrones de conducta.

Un patrón de conducta es un modelo que integra rasgos de personalidad, creencias, actitudes, conductas y una determinada activación fisiológica.

Desde su formulación, en 1959, por parte de los cardiólogos Friedman y Rosenman, se asocia este patrón de conducta con la tendencia a desarrollar la enfermedad coronaria.

Este patrón implica disposiciones conductuales como competitividad, impaciencia y agresividad, y conductas específicas como hipervigilancia, altos niveles de tensión muscular, un habla rápida y enfática y una acelerada realización de las actividades. Desde el punto de vista de las emociones se lo ha asociado fuertemente con la ira, expresa o reprimida, y más concretamente con la actitud cognitiva de hostilidad permanente (Dembrosky, 1985).

En comparación con los sujetos tipo B —grupo tomado generalmente como control— las personas tipo A se presentan como “más despiertas”, son competitivas, generalmente agresivas e impacientes. Tienen una notable consciencia del tiempo. Son ordenadas y autocontroladas. A menudo se encuentran muy involucrados con su vocación o el trabajo que les ha tocado realizar, siendo muy difíciles de distraer de su tarea y prefiriendo llevarla a cabo de modo solitario (Friedman y Rosenman, 1974).

Si bien el PACTA puede tener un origen genético, como ha sido sugerido en algunas investigaciones, se considera de modo mayoritario que son los factores socioculturales en interacción con el entorno (muy particularmente un medio social urbano-industrializado) los que explicarían su emergencia y desarrollo. El PACTA es un estilo de vida aprendido que reflejaría patrones de conducta familiares y comunitarios (Alarcón Gutierrez, 1994).

 

El Patrón de conducta tipo A y las enfermedades cardíacas

Todos los rasgos del Tipo A se combinan con un resultado negativo para la salud y en particular con la salud cardíaca.

En este sentido, también hay que señalar que los sujetos tipo A presentan un tipo de activación fisiológica que implica una respuesta autonómica al estrés (por activación del sistema simpático adrenal), con una mayor demanda de oxígeno y el aumento de la frecuencia cardíaca. Esta activación presenta una importante secreción de cortisol y catecolaminas. El cortisol tiene una gran influencia en procesos psicobiológicos como la ansiedad, la ira, el miedo y la depresión. Emociones que, en mayor o menor medida, se vienen asociando al desarrollo de enfermedad coronaria o a eventos coronarios agudos (Wrigth, 1991).

Alarcón Gutiérrez señala como “dimensión biológica” de la incidencia del tipo A de conducta en la enfermedad coronaria los siguientes síntomas:

- Los efectos patógenos del colesterol y su asociación con el tabaquismo, el sedentarismo y la falta de ejercicio físico

- Los efectos en la viscosidad sanguínea

- Los efectos provocados por aumento de frecuencia cardíaca

- Los efectos provocados por aumento de la demanda de O² miocárdico

- Vasoconstricción y arritmia por fibrilación ventricular tras estimulación adrenérgica

- Secreción muy superior a los 17-OHCS y su importancia psicológica: hormonas corticales producidas a partir del eje hipófiso-suprarrenal de gran influencia en procesos psicobiológicos como la ansiedad, la urdimbre afectiva, la hostilidad, el miedo y la depresión

- Activación conductual y déficit neurotransmisor

- Menor capacidad de habituación a la estimulación nerviosa y una mayor deshabituación de la respuesta cardíaca (Hurst, 1981).

 

La personalidad de distrés o tipo D

Las investigaciones que relacionan emociones y enfermedad coronaria se presentan en dos etapas claramente definidas. La primera abarca desde finales de la década del ’70 hasta finales de los ’90. Se caracteriza básicamente por los estudios sobre hostilidad como un componente nocivo del patrón de conducta tipo A.

Hacia finales de la década del ’90 Johan Denollet formuló el perfil de personalidad de distrés o tipo D, caracterizado por emociones negativas. Básicamente el tipo D se caracteriza por afectividad negativa e inhibición social.

Estos rasgos pueden asociarse con una mayor ocurrencia de enfermedades coronarias; en particular si se relaciona al tipo D con la función del ventrículo izquierdo (Denollet, 1998).

 

Caracterización de la personalidad tipo D

Denollet guió el estudios que los investigadores, encabezados por este científico belga, hicieron, en 1996, en 268 varones y 35 mujeres, con edades entre 31 y 79 años, con documentación angiográfica de enfermedad coronaria, que formaban parte de un programa de rehabilitación. Todos los sujetos completaron cuestionarios de personalidad al comienzo del programa, y se los volvió a contactar entre seis y diez años después para establecer el estatus de sobrevivencia (Denollet et al., 1996).

El estudio se focalizó en:

1. La tendencia a inhibir la propia expresión en la interacción social (inhibición social).

2. La tendencia a experimentar emociones negativas como promotoras de alienación social y depresión (afectividad negativa).

El seguimiento dio por resultado: 38 pacientes fallecidos de los cuales 24 lo fueron por muerte cardíaca.

El índice de mortalidad fue más alto en pacientes clasificados como tipo D (23%) que en los clasificados bajo otras características (7%). Sin embargo, en un nuevo estudio de 1998 estos porcentajes fueron del 52% de pacientes tipo D y 12% de pacientes no tipo D. (Estudio sobre una muestra de 87 hombres que tuvieron un ataque cardíaco severo).

La relación tipo D y mortalidad fue más evidente 5 años después del evento coronario. Esta relación fue encontrada tanto en hombres como en mujeres.

El tipo D puede ser un factor predictor independiente de las enfermedades cardiovasculares en la medida que:

- La inhibición de la expresión emocional puede desarrollar y desencadenar la enfermedad: por ejemplo, la ira asociada con la hipertensión, la ocurrencia de CHD y la mortalidad.

- Los sujetos tipo D son propensos a la depresión y alienación social: éstos son dos factores psicosociales que podrían aumentar la mortalidad en estas enfermedades.

Sin embargo, ni la alienación social, ni la depresión, sumaron significativamente a la capacidad predictiva proporcionada por el tipo D. Por lo tanto, Denollet definió la personalidad de distrés por el interjuego de dos características estables y amplias de personalidad ya señaladas: las emociones negativas y la tendencia a inhibir la propia expresión

La presencia de una sola de estas tendencias no tiene efecto. Es la interacción de ambas las que presentan el riesgo de desarrollar y desencadenar eventos adversos (Denollet, Brutsaert, 1997).

 

La relación entre la personalidad tipo D y las enfermedades coronarias:

El espasmo coronario y la activación de las plaquetas de la sangre tienen un rol importante en la progresión de la enfermedad cardiovascular, en particular en la trombosis arterial. Ambos eventos —espasmo coronario y activación plaquetaria— se potenciarían en un sujeto expuesto a estrés mental.

También la isquemia silente de miocardio puede desarrollarse bajo estrés mental y pacientes con isquemia bajo estrés pueden presentar un aumento de ésta durante su actividad sedentaria en la vida diaria. Relacionada con el espasmo coronario la isquemia puede potencialmente iniciar arritmias fatales.

Los pacientes coronarios bajo depresión presentan una variabilidad en la frecuencia cardíaca más baja que lo normal, que predispondría a la fibrilación ventricular (Laham, 2011).

El tipo D también promovería la enfermedad coronaria de modo indirecto. Las conductas nocivas a la salud coronaria, como el tabaquismo, el sedentarismo y el alcoholismo, pueden potenciarse bajo estos rasgos de personalidad. Pero, además esta personalidad incide negativamente en la adherencia a los tratamientos médicos y a las terapias de rehabilitación médica y psicológica de las personas coronarias.

Las tendencias de las personas tipo D a inhibir conductas en la interacción social puede afectar la calidad del apoyo social potenciando el estrés psicológico de la enfermedad coronaria. Y en particular, perjudicar la comunicación con el equipo de rehabilitación dificultando la salida de un evento agudo y más ampliamente, el tratamiento efectivo de la enfermedad.

La inhibición social perjudica la comunicación con los médicos, lo que puede dificultar el tratamiento efectivo de la enfermedad (Denollet, Brutsaert, 1998).

Los pacientes coronarios pueden ser confrontados con desórdenes emocionales específicos que merecen tratamientos apropiados. Para Denollet y Brutsaert (1998) la evidencia sugiere que:

1. Los pacientes hospitalizados que no presentan depresión, pueden desarrollarla -posteriormente a la hospitalización- al año del evento cardíaco.

2. El cuadro clínico de presión alta es dinámico y de naturaleza polimorfa.

El diagnóstico clínico de desorden afectivo, la medición autoadministrable de emociones negativas y el test de personalidad, pueden ser predictores independientes de eventos cardíacos adversos. Pero esta forma de predicción ha sido abandonada en favor de un esquema más eficiente de predicción que incorpora los factores biomédicos y los psicológicos.

En virtud del elevado nivel de estrés psicosocial crónico de las personas coronarias con perfil tipo D aumentaría el riesgo a sufrir isquemia de miocardio, arritmias ventriculares y eventos agudos fatales (Laham, 2006).

 

Emociones en la enfermedad cardíaca:

La relación entre emociones y enfermedad cardíaca se puede presentar en tres distintos momentos.

1. Los estudios sobre hostilidad como un componente nocivo del patrón de conducta tipo A.

2. Los estudios sobre la tríada emocional negativa -ira, ansiedad y depresión- y su incidencia en la enfermedad cardíaca en comorbilidad con el estrés

3. Los estudios sobre las emociones positivas que incluyen el optimismo, el humor, la resiliencia (Fernández Abascal y Palmero, 1999).

 

Ira y Hostilidad en la salud cardíaca

La hostilidad como factor de riesgo cardíaco

Como ira, hostilidad y agresión están íntimamente conectadas, la definición de hostilidad depende de la distinción que hacemos de las dimensiones afectivas, cognitivas y conductuales. Partiendo de esta distinción, definimos la ira como una emoción desagradable de variada intensidad que surge como consecuencia de percibir un maltrato o una provocación en nuestro entorno. La agresión es la conducta manifiesta de esta emoción, supone acciones de ataque hacia el entorno, con el fin de causar daño y destrucción (Fernández Abascal y Palmero, 1999).

La hostilidad, considerada como un rasgo estable de personalidad, relacionada con creencias y actitudes hacia los demás, que incluyen el cinismo, el resentimiento y la desconfianza, es una dimensión más duradera que las anteriores, y presupone venganza oblicua o encubierta. Es este rasgo de estabilidad el que volcó a su favor las investigaciones que se vinieron realizando fuertemente desde la década del ’80.

Sin embargo, actualmente, la tendencia de las investigaciones que relacionan la enfermedad coronaria con las emociones negativas han enfocado la cuestión en la ira como la emoción base que, en relación con la percepción que hacemos del entorno a lo largo de la vida, permite la constitución de una actitud permanente de hostilidad hacia el medio ambiente. Desplazando los estudios del eje cognitivo al emocional, o intentando una mejor explicación de la relación entre ambos (Laham, 2011).

Las personas hostiles han sido caracterizadas por esperar lo peor de los demás, estar siempre a la defensiva, crear ambientes de tensión y competitividad en la medida que perciben al entorno como el lugar de una lucha incesante para alcanzar sus objetivos, y permanecer en estado de alerta y vigilancia sobre los otros. Este estado de hipervigilancia permanente promueve una activación fisiológica constante y desorganizada, que se asocia al desarrollo de la enfermedad coronaria y que, a su vez, se incrementa con el desencadenamiento de la emoción de ira, lo que incide fuertemente en la ocurrencia de episodios agudos (Laham, 2006).

Desde diferentes puntos de vista, los estudios que documentan la relación de la hostilidad con la enfermedad cardíaca han señalado que:

1. La hostilidad contribuye a la enfermedad cardíaca en la medida en que se asocia con una reactividad cardiovascular elevada: mayor incremento de la presión sanguínea, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de los niveles de norepinefrina que provocan trastornos en las arterias coronarias. Simultáneamente, las respuestas neuroendócrinas perjudican el funcionamiento del sistema inmunológico, aumentando la vulnerabilidad del organismo.

2. Las personas hostiles, generalmente, presentan bajos niveles de apoyo social, tanto en cantidad como en calidad. Se ha señalado que la ausencia de soporte social y la excesiva hostilidad aumentarían el riesgo a padecer enfermedad cardíaca y la ocurrencia de episodios agudos mortales. Como, a su vez, estas personas establecen contactos más intensos y de mayor duración con los agentes estresores se ha observado, también una disminución de los niveles de soporte social que refuerza sus creencias y conductas. . (Rosenman y Fernandez Abascal, 1998)

3. Las personas hostiles son más vulnerables a constituir hábitos nocivos para la salud cardíaca. En general, se ha señalado la asociación de hostilidad con el sedentarismo, la ingesta de alcohol y el tabaquismo.

 

Ansiedad en la salud cardíaca

Hay importante evidencia epidemiológica recogida a lo largo de 32 años en el estudio de seguimiento de la Normative Aging Study (1963) en el que la preocupación y la ansiedad están prospectivamente asociadas con enfermedad coronaria fatal y muerte cardíaca súbita. También hay evidencia que sugiere que la ansiedad podría estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario agudo.

La ansiedad generalizada y la fóbica están asociadas al aumento de riesgo cardíaco, incluso de muerte súbita, en varias poblaciones.

La ansiedad temprana después de un infarto de miocardio está asociada con un incremento del riesgo de sucesos isquémicos y arritmias.

Altos niveles de ansiedad encubierta, basados en el miedo al fracaso profundamente internalizado, se vislumbran como un posible núcleo estructurador del patrón de conducta tipo A. Esta ansiedad encubierta genera una competitividad poco habitual y desadaptativa, que subyace a otras muchas conductas manifiestas del tipo A, como la hostilidad. Todas estas conductas consideradas importantes en la enfermedad coronaria (Laham, 2014).

 

Depresión en la salud cardíaca

En los últimos años se han hecho considerables avances en el conocimiento de la relación entre la depresión y la enfermedad cardíaca, considerándola tanto un factor de incidencia de la enfermedad como un efecto post-infarto a atender en la rehabilitación (Carney y Blumenthal, 2002).

Respecto de este vínculo con la enfermedad cardíaca, en términos generales, la evidencia clínica permite señalar que:

1. la enfermedad coronaria desencadena cuadros depresivos, o agrava los preexistentes, aumentando el riesgo de mortalidad.

2. la depresión puede coadyuvar al desarrollo de la enfermedad coronaria y desencadenar eventos agudos.

Por sí misma o en asociación con otros factores de riesgo coronario, la depresión:

1. Favorece la adopción de hábitos nocivos para la salud cardiovascular: la predisposición al tabaquismo y obstaculiza los intentos por dejar de fumar, favorece el consumo de alcohol e induce a la vida sedentaria.

2. Favorece la hipofunción de los barorreceptores reduciendo la capacidad cardiovascular de amortiguar las variaciones tensionales.

3. Altera la variabilidad de la frecuencia cardíaca:

Las personas depresivas son más propensas a las taquicardias ventriculares, arritmias ventriculares y fibrilación fatal. También por este motivo, aumenta el riesgo de mortalidad en primer infarto, además de ser un factor, ya ampliamente reconocido, de un segundo infarto fatal.

4. Eleva la activación de la actividad plaquetaria:

En virtud de la descarga de serotonina, altera los mecanismos de agregación plaquetaria favoreciendo la trombogénesis, pero además es vasodilatadora de arterias normales y vasoconstrictora de arterias ateroscleróticas.

5. En su relación con la alteración alimentaria, aumenta la relación de depresión con hipercolesterolemia.

6. Aumenta el riesgo de eventos coronarios fatales y no fatales en varones y de no fatales en mujeres.

La comorbilidad de depresión con la ansiedad promueve, a su vez, la configuración de estados mixtos con diferentes proporciones de ambas volviendo mucho más complejo el cuadro clínico de la enfermedad cardíaca y aumentando el riesgo de eventos agudos.

Otros factores que se relacionan a la depresión como el fracaso a la adherencia del cuidado médico, el incremento en el uso de sustancias, la disminución en la calidad de vida, y los trastornos a nivel de los neurotransmisores, impactan negativamente en la función cardíaca (Ibañez, Palmero, Martinez-Sanchez, Fernández Abascal, 1999).

 

Las emociones positivas en relación con la salud

La dinámica emocional puede resultar decisiva en el mantenimiento, restablecimiento u optimización de la salud. Las emociones no influyen en la salud a través de un único mecanismo, sino que pueden ejercer esta influencia de diferentes y variadas maneras. (Fredrickson, 2003)

En este sentido, las emociones positivas pueden tener dos tipos de efectos en la salud de las personas:

- un efecto protector

- un efecto recuperador/rehabilitador

 

Efecto protector:

Desde un enfoque biopsicosocial —que comparten tanto la psicología cognitiva como la psicología positiva— consideramos que la salud es algo más que la ausencia de enfermedad. Del mismo modo, las emociones positivas son también algo más que la ausencia de emociones negativas. Coexisten y son su complemento.

Por lo tanto es posible plantear la utilidad de las emociones positivas para:

- prevenir enfermedades

- reducir la intensidad y duración de las enfermedades

- alcanzar niveles elevados de bienestar subjetivo

Un posible mecanismo explicativo de este efecto protector de la salud es el que plantea la hipótesis de que las emociones positivas deshacen los efectos fisiológicos que provocan las emociones negativas. Es el caso, por ejemplo, de la desactivación de la respuesta autonómica que incrementa la actividad cardíaca (presión sanguínea, frecuencia cardiaca, vasoconstricción periférica). Esta modalidad de respuesta en casos de estrés crónico y constructos emocionales permanentes, como la hostilidad, la ansiedad y la depresión, favorece el desarrollo de la enfermedad coronaria, de la insuficiencia cardíaca y/o de eventos agudos de tipo cardiovascular (un IAM o un ACV) (Levenson, 1998).

Esta desactivación como efecto de la presencia de emociones positivas, estaría asociada a un menor desgaste del sistema cardiovascular y con ello a un mejor estado de salud. A su vez, este efecto en asociación con el doble beneficio de que la experiencia de emociones positivas:

a) predice un elevado nivel de bienestar subjetivo, (entendido como el promedio de emociones positivas y negativas) y

b) aumenta la probabilidad de sentirse bien en el futuro, hace posible asignar un papel muy importante a las emociones positivas en el logro de estados subjetivos de bienestar y en la adopción de un estilo de vida cardiosaludable que es la base de la prevención de la enfermedad cardíaca.

Dado que la enfermedad cardíaca es básicamente una enfermedad del estilo de vida, esta última característica sería el efecto protector más importante de las emociones positivas en relación a nuestro sistema cardiovascular.

Por último, la experiencia de emociones positivas protegía a las personas mayores de los efectos más negativos del envejecimiento especialmente asociados con el estrés y la depresión. La depresión en adultos mayores está directamente asociada a la insuficiencia cardíaca y a una mayor hospitalización debida a eventos severos de esta enfermedad (Levenson, 1998).

 

Efecto rehabilitador:

Se ha comprobado que las emociones positivas son un ingrediente activo esencial que no sólo favorecen el desarrollo de personalidades resistentes o resilientes protegiéndolas en situaciones adversas, sino que también contribuyen a incrementar sus recursos psicológicos de afrontamiento y por tanto de superación de dichos eventos.

La presencia de emociones positivas en momentos adversos, traumáticos o de aflicción, hace posible el desarrollo de planes a futuro que, en un mutuo refuerzo con las emociones positivas que los generaron, favorecen un mejor ajuste psicológico hasta doce meses después de vivido el suceso traumático.

Del mismo modo, las emociones positivas protegen frente a la depresión, incluso después de haber pasado una experiencia realmente traumática (Levenson, 1998).

 

Dos recursos psicológicos óptimos para la salud cardíaca: optimismo y buen humor

Según Carbelo (2001) el humor es un recurso muy valioso para disminuir la ansiedad, la depresión y para relajar a los pacientes en situaciones estresantes de la práctica médica. Esto se debe a la disminución de la tensión muscular que produce el humor y que se acompaña con un aumento de la segregación de endorfinas y catecolaminas.

Incluso desde el punto de vista del personal de salud, la aplicación del humor, amortigua su propio estrés (burn-out) y mejoran la empatía y la comunicación con los pacientes.

Por su parte, el optimismo disposicional ha sido investigado ampliamente en diferentes culturas, comprobando su valor predictivo sobre la salud y el bienestar y su papel modulador sobre los eventos estresantes y los estados de enfermedad.

En términos generales, el optimismo ha sido relacionado con una menor vulnerabilidad a la experiencia de problemas de salud. Se ha señalado que la buena salud objetiva guarda escasa relación con la sensación de bienestar, siendo más importante la percepción subjetiva de nuestro estado de salud y la valoración de la salud en forma optimista (Avia,1998).

El optimismo como recurso psicológico protector influye sobre la salud física en la medida en que posiciona a la persona en condiciones favorables para afrontar el estrés. Las personas optimistas desdramatizan la situación buscando aspectos positivos de la misma y evaluándola no como una amenaza sino como un desafío. Este modo de percibir y evaluar las situaciones les permite seleccionar estrategias de afrontamiento enfocadas en el problema.

Un estudio realizado con pacientes sometidos a operaciones de by-pass encontró que el optimismo ejerce un fuerte y destacado efecto sobre el bienestar de los pacientes, tanto durante como inmediatamente después de la operación. Los optimistas mostraron tener una recuperación más rápida y presentar menos complicaciones médicas que los pesimistas (Vecina Jimenez, 2006).

 

Aplicación clínica de las emociones positivas

Un estudio realizado por Afleck y su equipo en 1987 mostró que algunas personas infartadas perciben beneficios de la experiencia desagradable que han atravesado. Muchas de estas personas manifestaron que la situación traumática de vivir un infarto los había llevado a reconsiderar sus valores, sus prioridades y sus relaciones interpersonales.

El mismo estudio concluyó que aquellas personas que habían percibido beneficios tras el primer ataque, tenían menos posibilidades de sufrir un segundo ataque y exhibían una mejor recuperación ocho años después.

Incluso aquéllos que habían sufrido un nuevo ataque cardíaco en ese período de ocho años tendían a encontrar más beneficios que aquellos que no habían recaído.

Dentro de las estrategias de búsqueda de significados positivos en la vida cotidiana pueden mencionarse:

- la valoración positiva de eventos cotidianos

- el establecimiento y el logro de objetivos realistas

- la reevaluación positiva de acontecimientos adversos

También se ha comenzado a reconocer que parte de la eficacia de muchas de las técnicas y estrategias de intervención psicológicas ya desarrolladas se debe a que generan estados emocionales positivos o a que crean las condiciones adecuadas para que éstos aparezcan. Ejemplo de esto son:

- las técnicas de relajación que son especialmente utilizadas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad o en el manejo del estrés desde hace mucho tiempo.

- las técnicas conductuales que proponen incrementar el número de actividades placenteras para tratar la depresión.

Por su parte, una estrategia cognitiva, conocida como aprendizaje del optimismo, ha resultado ser eficaz para prevenir y tratar los trastornos depresivos.

Desde esta perspectiva, el aprendizaje del optimismo consiste en cambiar las explicaciones que las personas tienen sobre ellos mismos y las cosas que les suceden. Las personas pueden explicar las causas de su depresión como internas, estables y globales pero, pueden sustituirlas por su contraria más saludable {ver tabla 1}.

Cada vez más nuestra práctica clínica se nutre de abordajes y técnicas que desde un enfoque positivo ayudan en la recuperación de la persona cardíaca, favoreciendo los cambios de hábitos, la adherencia a los tratamientos y la consecución de una mejor calidad de vida (Seligman, 2000).

 

El tratamiento Psicocardiológico

Aspecto esencial es el abordaje terapéutico, desde el trabajo en prevención hasta la rehabilitación, pasando por las diferentes etapas del proceso, y disponiendo de las herramientas que se necesitan en cada momento, de modo dinámico flexible, orientados a modificar la conducta nociva que lleva a la enfermedad (Laham, 2014).

Generalidades:

Un psicocardiólogo interviene en todos los momentos de la enfermedad cardíaca:

- en la prevención

- ante un episodio cardíaco

- en la psicoprofilaxis quirúrgica

- en unidad coronaria

- en internación

- en consultorio

- en la rehabilitación

Cuando hablamos de prevención nos referimos al período anterior al comienzo de los síntomas clínicos (dolor de pecho en la angina o del IAM). Básicamente, es el conjunto de recomendaciones a seguir para prevenir la enfermedad en aquellas personas que no han sufrido eventos cardíacos. Desde el punto de vista psicológico consiste en la intervención informativa y/o terapéutica sobre hábitos nocivos de riesgo cardiovascular: el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad, etc.; y el control del estrés y las emociones negativas (Buceta y Bueno, 1997).

Posteriormente a la aparición de los síntomas y/o la ocurrencia de eventos agudos la intervención psicocardiológica se vuelve necesaria tanto en la implementación de diferentes estrategias que tienen por objetivo lograr un cambio en la calidad de vida -la adherencia a una dieta cardiosaludable, el abandono del cigarrillo, la promoción de una vida más activa haciendo ejercicios físicos-como en la contención de una persona que está bajo un gran impacto emocional (Laham, 2014).

A partir de este suceso se produce un cambio a nivel psicológico. En primer lugar se genera una gran inestabilidad emocional, el dolor torácico, el diagnóstico médico o, sin preámbulos, el infarto genera miedo y reconoce su mortalidad.

Junto a este apoyo emocional, hay que comenzar con las diferentes estrategias que le permitan al paciente (y a su entorno) comprender de un modo realista su situación asumiendo los pasos a seguir en su recuperación, verbalizar sus emociones, controlar su estrés, su ansiedad y desarticular su depresión, sus sentimientos de culpa o su tendencia al aislamiento.

Si ya ha ocurrido un evento agudo, es la etapa en la que se intenta prevenir la secuencia de un segundo infarto. Aquí las estrategias para un cambio en el estilo de vida requieren de una intervención más profunda, y se suma la intervención para alcanzar una completa adherencia a los tratamientos médicos. Como en esta etapa ya han ocurrido episodios cardíacos agudos, se centrará la intervención en dos de las anomalías psicológicas más presentes en las personas cardíacas al atravesar estos eventos: la negación de la enfermedad y la depresión (Laham, M, 2006)

 

Intervención psicocardiológica en Unidad Coronaria

Cuando entrevistamos por primera vez a un paciente internado en Unidad Coronaria, que ha sufrido hace poco tiempo un infarto de miocardio, nos encontramos con una persona bajo un fuerte impacto emocional. En este primer momento la intervención psicocardiológica ayuda al paciente a calmar sus ansiedades de muerte y brinda la contención necesaria para atravesar este duro momento con mayor valentía, poder comprender lo que le está pasando y sentirse libre para preguntar sus miedos más escondidos.

Es muy importante abordar al paciente en forma interdisciplinaria, elaborar un plan de tratamiento considerando las características individuales y diferentes de cada paciente, reconocer las urgencias médicas y emocionales. El abordaje psicocardiológico le da al paciente el apoyo necesario para el momento más difícil que está atravesado en su vida, comprendiéndolo y brindándole respuestas de contención emocional.

Es importante generar confianza para sentir que puede desahogarse y de esa manera expresar sus emociones. Muy seguramente lo que más ansía preguntar es si se va a morir, o si le va a volver el dolor.

Es importante calmar la ansiedad, encontrar respuestas a lo que está sucediendo baja el estado de estrés agudo en el que está sumido el paciente. (Laham, 2014)

 

Psicoprofilaxis quirúrgica

Actualmente la intervención quirúrgica a pacientes cardíacos está generalizada. Es mucho más común la realización de angioplastias y se ha extendido la cirugía del puente coronario. En insuficiencia cardíaca y arritmias es más habitual la implantación de un marcapasos cardíaco o un desfibrilador cardioversor implantable. Finalmente, en casos de Insuficiencia cardíaca terminal puede indicarse un trasplante.

Básicamente, para un psicocardiólogo, la psicoprofilaxis quirúrgica tiene un objetivo preventivo que consiste en evitar que la situación de la intervención quirúrgica, en el marco de la enfermedad cardíaca, devenga traumática para el psiquismo de la persona afectada y evitar, así, una mayor complejidad en la evolución clínico-quirúrgica de la enfermedad.

Desde la notificación de la operación hasta el momento del alta se genera en la persona diferentes formas de ansiedad, fantasías y temores inherentes a la intervención. Por ejemplo, consideraciones sobre la propia enfermedad que lo ha llevado a la operación, preocupaciones por las alteraciones que introduce en la vida familiar, laboral y social en general. Pero, más básicamente, el miedo que provoca el acto quirúrgico en sí mismo: miedo al dolor, a no despertar de la anestesia, a la muerte, a los errores que podría cometer el cirujano, etc. Este estado de estrés psicológico puede derivar en complicaciones durante la intervención o en la recuperación posterior a ella. (Ferraro, 2000)

Cuando se indica una intervención quirúrgica en forma inmediata y hay que ayudar al paciente en esta segunda noticia traumática (la primera fue el infarto), evaluar como repercute emocionalmente, el grado de aceptación, la defensa que establece, ayudar a elaborar la noticia en poco tiempo ya que nuestra intervención puede ser una sola, lo importante en esta situación es calmar el miedo y proponerle una actitud positiva, de esperanza, de vida, brindar conocimiento sobre lo que le van a hacer, dar aliento y calma (Laham, 2014).

El alto grado de ansiedad que produce la noticia de una operación quirúrgica puede manifestarse con desborde emocional, provocando crisis de angustia.

La ansiedad está definida como la aprensión a un suceso peligroso que puede ocurrir en el futuro inmediato, la intervención quirúrgica funciona como generadora de dicha ansiedad.

Pero, no sólo la ansiedad es un rasgo relevante. La depresión, también afecta la recuperación de la persona intervenida quirúrgicamente, en la medida en que implica alteraciones de los niveles de corticoides y en la respuesta inmunológica. Es de particular consideración, la persona deprimida con deseos de muerte, o con fantasías premonitorias de muerte durante la intervención.

Por último, hay que considerar la negación de la enfermedad, un rasgo muy presente en las personas coronarias, que conlleva a la negación de la situación quirúrgica concreta.

La psicoprofilaxis quirúrgica se realiza en dos etapas bien definidas: la pre-operatoria y la post-operatoria.

La etapa pre-operatoria tiene como objetivo reducir los temores, fantasías de pérdida de vitalidad y/o reducción de las posibilidades de vida futura, de amputación, de dolor insoportable y hasta de muerte, producidas por la expectativa de la intervención.

La etapa post-operatoria tiene como objetivos básicos a considerar: el control sobre el dolor, la predisposición personal para la más adecuada rehabilitación, el pasaje de la situación de dependencia médica a la autonomía existente con anterioridad al evento quirúrgico, la configuración de fobias que impidan enfrentar nuevos tratamientos e intervenciones. Este último punto es de vital importancia en cirugía coronaría, es muy común la ocurrencia de nuevas intervenciones por restenosis en la mayoría de los pacientes (Giacomantone y Mejía, 1999).

Una cuestión fundamental es evaluar si la persona ansiosa logra tranquilizarse con la información que recibe del cirujano y otros médicos del equipo, o si su ansiedad permanece sin cambios. Este último caso constituye un dato que pronuncia dificultades tanto en la intervención como en la etapa post-operatoria.

La intervención quirúrgica, en el caso de operaciones programadas, provoca un estado de alerta que se despliega a través de diferentes posibilidades graduales que pueden ir desde una atención selectiva, focalizada en los síntomas y/o en la operación, pasando por momentos de aprehensión y abatimiento y/o de bloqueo o parálisis ante la necesidad de tomar decisiones hasta la huida de la situación, por ejemplo, postergando la operación (Laham, 2014).

 

La terapia Psicocardiológica en los Programas de Rehabilitación Cardíaca

Los programas de rehabilitación cardíaca (Laham, 2011) —donde se reúne la intervención médica (cardiológica, nutricionista y kinesiológica) y psicológica— tienen en cuenta, principalmente, a los enfermos coronarios, en tanto ésta es la patología más frecuente. Pero, también, incluye otro tipo de cardiopatías como la angina de pecho, el IAM, las personas post-infartadas, las post-operadas de cirugía cardíaca y revascularización, trasplantes y personas portadoras de marcapasos.

La función del psicocardiólogo que comienza con la internación de la persona y se prolonga durante su permanencia en el hospital, se continúa, posteriormente, como paciente ambulatorio, en el seguimiento y apoyo de los tratamientos de rehabilitación y reintegración social (Laham, 2014).

El primer paso en la rehabilitación psicológica, después de un evento cardíaco, consiste en una evaluación completa y exhaustiva de la persona afectada, en todos sus aspectos relevantes, con el fin de determinar el tipo de intervención a realizar. Y ya desde los primeros contactos se intervendrá para modificar los hábitos de riesgo, promoviendo su reemplazo por otros más saludables.

Con la estabilización clínica del paciente comienza el trabajo con fines a la integración y readaptación a su entorno familiar, laboral y social.

Respecto de la prevención de posteriores ocurrencias de IAM o de fallos cardíacos en las personas con Insuficiencia, la intervención psicocardiológica se dirige a la corrección de hábitos de comportamiento de riesgo cardíaco y al entrenamiento en estrategias de enfrentamiento y control del estrés.

En un tiempo inmediatamente posterior al alta hospitalaria, la adhesión al tratamiento médico y a estrategias de reemplazo de hábitos nocivos por otros cardiosaludables, posiblemente, sea alta. Pero, muy frecuentemente esta adhesión se pierde o se vuelve insuficiente por falta de motivación. No hay que olvidar que estos hábitos de riesgo constituyen conductas fuertemente consolidadas a través de los años, que suelen estar asociadas con el medio ambiente cotidiano y suelen percibirse como gratificantes.

Por lo tanto, una eficaz intervención no sólo debería apuntar a la modificación de las conductas de riesgo, sino, también, a un cambio en las condiciones ambientales que garanticen la motivación y la adherencia a un nuevo estilo de vida. Por esta razón, no sólo es vital la información sobre los beneficios y los perjuicios de los hábitos nocivos y la aplicación de diferentes estrategias terapéuticas en la persona afectada, sino, también, es altamente favorable el trabajo terapéutico grupal y la promoción de redes de apoyo en su entorno más cercano: familia y amistades.

La intervención desde terapias grupales en las personas cardíacas reduce el riesgo clínico. Lo primero que observa una persona que comienza a participar de estos grupos es que no está sola. Este descubrimiento facilita el trabajo con aquellas consecuencias emocionales negativas ya comentadas: la depresión y la negación de la enfermedad. Pero, a su vez, el intercambio grupal mantiene la motivación y la adherencia a tratamientos para reemplazar hábitos nocivos, tratar conductas como la hostilidad y mantener una mejor calidad de vida (Laham, 2014).

No obstante, no hay “recetas” que sirvan universalmente para cualquier persona cardíaca. Independientemente de los grupos terapéuticos, existe una clara necesidad de tratamientos individuales, de pareja y de familia. Lo más recomendable es comenzar con un tratamiento intensivo que combine entrevistas individuales (una o dos por semana, según el caso) con la participación en grupos.

Actualmente, tienen la mayor aceptación aquellos programas que se basan en una metodología psicoeducativa de corte cognitivo, que incluye los siguientes puntos:

1- el control de las emociones negativas: disminución de los niveles de ansiedad y depresión.

2- el manejo del estrés, aumentando las habilidades de enfrentamiento a situaciones amenazantes.

3- El control de la hostilidad y la modificación de conductas consecuentes con esta emoción, tanto sea la agresión como la ira reprimida.

4- La adquisición permanente de comportamientos saludables, modificando hábitos de riesgo cardíaco: tabaquismo, sedentarismo, dieta inadecuada.

5- El aumento de las interacciones sociales.

Estos programas tienen como hilo conductor el pasaje de un sujeto pasivo sin control sobre su vida, (el paciente), a un sujeto activo que puede controlar su vida, dotándolo de estrategias y habilidades que le permitan interactuar y desarrollarse en su entorno, anulando las respuestas ansioso-depresivas, las reacciones de estrés frente a una valoración de las situaciones como amenazantes.(Laham, 2014)

 

La terapia psicocardiológica en los casos de trasplante

El abordaje psicocardiológico en personas que, atravesando una Insuficiencia cardíaca terminal, son candidatas a trasplante es fundamental a lo largo de todo el proceso. En estos casos es necesario que tengamos en cuenta que tratamos con personas que tienen altamente comprometido su proyecto de vida, cuya familia atraviesa fuertes cambios estructurales y que debe realizar una severa adaptación a un nuevo estilo de vida: finalmente a un nuevo corazón.

La intervención del psicocardiólogo en casos de trasplante incluye:

- Evaluaciones psicológicas pre trasplante: verificar que el posible candidato ya no presente hábitos nocivos como las adicciones al tabaco, el alcohol u otro tipo de drogas y que no presente disfunciones emocionales que interfieran con su salud cardíaca.

- Psicoprofilaxis quirúrgica

- Psicoterapia individual pre y post trasplante en consultorios externos

- Orientación y contención al paciente y al grupo familiar

- Trabajo psicoterapéutico y/o educacional en grupos

Finalmente, es necesario remarcar que pese a la urgencia que impone la asistencia psicosocial de los enfermos y su sufrimiento, es de esperar que las intervenciones se basen preferentemente en los progresos de la investigación y en las hipótesis teóricas, formuladas de modo refutable, que en ideas indudablemente generosas, pero a menudo totalmente apriorísticas.

Como en toda investigación, también aquí, a medida que establecemos razonables certezas, descubrimos nuevos indicios para lo no conocido todavía, el cual debe ser precisamente nuestro estímulo (Moscoloni, 2008).

 

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