ISSN 2618-5628
 
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Relación terapéutica    
Cambio, Psicoterapia    
     

 
La relación terapéutica como proceso de cambio. Bases teóricas y principios terapéuticos de la Psicoterapia Analítico Funcional
 
Olaz, Fabian O.
Peer revieed ACT trainer"" 
Fundación Centro Integral de Psicoterapias Contextuales (CIPCO)
Universidad Nacional de Córdoba
 
Roberts, Clara
Universidad Nacional de Córdoba
 

 

Introducción

En los últimos años hemos comenzado a asistir a un paulatino cambio en la filosofía de trabajo y en las estrategias de abordaje de los problemas psicológicos. En primer lugar,  a nivel internacional es ya un supuesto compartido que la investigación clínica no solo mejora la calidad del servicio que ofrecemos (Mckeon et al., 2013, en Smith & Thew, 2017), sino que también puede mejorar los resultados de las intervenciones (Smith & Thew, 2017). En segundo lugar, y a partir de los aportes de un grupo de terapias genéricamente conocidas como Terapias Comportamentales Contextuales, o, más informalmente, como Terapias de Tercera Generación (Hayes, Masuda y De Mey, 2003), asistimos a un creciente interés por determinar los mecanismos de cambio o procesos activos en el cambio terapéutico a partir de intervenciones conductuales. Es decir, no solo interesa saber si una terapia funciona sino también por qué funciona.

En la práctica clínica, al hablar de eficacia se hace referencia al impacto terapéutico de un programa de intervención, el cual puede ser evaluado mediante investigaciones con elevada validez interna, ya que de este modo es posible comprobar si los cambios observados en la variable dependiente se deben al tratamiento y no a otras circunstancias (Echeburúa y de Corral, 2001). Los Tratamientos Basados en Evidencia (TBE) incluyen, de esta manera,  aquellos tratamientos con respaldo empírico que están basados en investigaciones con “buena calidad metodológica” de naturaleza experimental o en múltiples estudios de caso controlados para condiciones específicas en poblaciones particulares, con énfasis en la validez interna y por sobre la validez externa. Sin embargo, dar una excesiva primacía a la eficacia sin tener en cuenta variables culturales y ciertas particularidades sociales, y dejar fuera un sinnúmero de intervenciones terapéuticas que tienen evidencia de ser eficaces pero que quedan desconsideradas si se aplican estándares tan rigurosos, se convirtieron en dos puntos débiles (Martínez-Taboas, 2014) de este enfoque.

Como respuesta a dichas debilidades, se creó en los 80, una propuesta superadora de las TBE, denominada Práctica Psicológica Basada en la Evidencia (PPBE), la cual fue reconocida e incorporada por la APA en el 2006. Este movimiento busca promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo empírico en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la intervención. La PPBE se define como la integración de la mejor evidencia en investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias (APA Task Force on Evidence Based Practice, 2006)

El planteo de la PPBE supone un avance en relación a la propuesta de los TBE al ampliar el foco de la evidencia útil y considerar las características culturales y sociales del paciente, como así también otros factores de importancia tales como la pericia clínica y la relación terapéutica. Sin embargo, en la práctica, la adhesión a criterios propios de modelos biomédicos, es decir la normalización estricta, la convalidación de criterios nosográficos con los manuales diagnóstico-estadísticos, sustentados en una epistemología racionalista y la valoración de resultados, de manera casi excluyente, con base en estudios controlados, sigue estando presente en la investigación y en la práctica clínica. Esto ha dado lugar a una serie de cuestionamientos y desarrollos alternativos en el interior de las terapias de conducta (Hayes y Hofmann, 2017).

 

El replanteo contextual de la psicología clínica.

Las terapias contextuales de conducta proponen un replanteo de la base y el objetivo de la psicología clínica a partir de una conceptualización de los eventos psicológicos como un conjunto de interacciones continuas entre organismos completos y contextos definidos histórica y situacionalmente (Hayes, 2004). La visión contextual busca mantener un contacto con el evento en su totalidad a la vez que con el contexto, analizando dicho evento sin menoscabar su cualidad holística.

Las terapias conductuales contextuales se caracterizan por compartir los supuestos filosóficos del Contextualismo Funcional (CF), una filosofía pragmática derivada de los principios del Conductismo Radical, y el “replanteamiento contextual” deviene de dichas raíces filosóficas. El interés por la conducta en contexto se relaciona directamente con el abordaje ideográfico y contextualmente situado de la conducta humana, que impregna las estrategias clínicas propias de estas terapias. Asimismo, esta visión cuestiona fuertemente el modelo médico tradicional, intentando dejar atrás el “modelo del déficit” que supone la existencia de una disfunción psicológica como base de los “trastornos mentales” (Pérez Álvarez, 2006). De esta manera, la visión conductual radical permite ofrecer una conceptualización de los problemas psicológicos alternativa a las categorías en uso (Wilson y Luciano, 2002), proponiendo un regreso al análisis funcional de la conducta, y ampliando su espectro de aplicación a los eventos privados.

En términos de principios terapéuticos, el aporte de las terapias de tercera generación es el abandono de la lucha contra los síntomas y en su lugar, la reorientación de la vida. El grupo de terapias que conforman esta “relativamente nueva” propuesta incluye a la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) de Hayes, Stroshal y Wilson (1999), la Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) de Kohlenberg y Tsai (1991), la Terapia de Conducta Dialéctica (DBT) de Linehan (1993), y la Terapia Integral de Pareja (IBCT) de Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldridge (2000). Sin embargo, Hayes (2004) también incluye otros abordajes más cercanos a los modelos cognitivos, que si bien no están basados directa o explícitamente en los supuestos del CF, comparten muchos de los principios de estas terapias. Así, la Terapia focalizada en la compasión (CFT) de Gilbert (2009), la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la depresión (MBCT) de Segal, Williams, Teasdale (2002) y la Terapia Metacognitiva (MCT) de Wells (2000) son otros de los abordajes normalmente incluidos en el grupo.

Un punto en común entre todas las terapias es que, dejando de lado el objetivo de eliminar o modificar eventos privados como base para el cambio de los síntomas del paciente, se orientan a la alteración de la función o de la relación que las personas tienen con su propia conducta por medio de la alteración del contexto (Mañas, 2007).  

Para Hayes (2004), estas terapias son particularmente sensibles al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, no solo a su forma, y por lo tanto tienden enfatizar las estrategias de cambio contextual y experiencial frente a enfoques más directos y didácticos. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos y reformula y sintetiza los aportes de los enfoques previos de terapia cognitiva y conductual.

Definidas de esa manera, aunque las nuevas terapias conductuales llevan adelante la tradición de la terapia de conducta, abandonan un compromiso único con cambios de primer orden, adoptan suposiciones más contextualistas y estrategias de cambio más experienciales e indirectas, además de estrategias directas, y por último, amplían considerablemente el foco del cambio (Hayes, 2004) basándose en un enfoque empírico enfocado en procesos.

De acuerdo a lo señalado, una de las características distintivas de las terapias conductuales contextuales es su énfasis en el abordaje basado en procesos, a diferencia de los abordajes tradicionales que se focalizan en los cambios conductuales directos o de primer orden. De esta manera, se alejan de las intervenciones basadas en el diagnóstico categorial a partir de los síntomas de la persona desde un enfoque nomotético centrado en la reducción de síntomas.

 

La Terapia de Conducta basada en procesos

Un enfoque basado en procesos se plantea como una filosofía de tratamiento desde la que se propone la sustitución paulatina de protocolos de tratamientos específicos (los cuales están dirigidos al abordaje de trastornos definidos de manera médico-estadística) por la identificación de procesos terapéuticos orientados al tratamiento de dimensiones psicológicas centrales que impactan en la etiología y el mantenimiento de los motivos de consulta (Haynes y Willams, 2003).

Hayes y Hofmann (2018) definen a las dimensiones centrales como aquellos aspectos subyacentes a la conducta que contribuyen al mantenimiento de un problema psicológico (Harvey, Watkins, Mansell, y Shafran, 2004), sin necesidad de pensar a dicho proceso como psicopatológico. Dichas dimensiones centrales se sustentan a su vez en formulaciones ideográficas del sufrimiento psicológico, y en conceptualizaciones clínicas comprehensivas basadas en el análisis funcional (Haynes y Williams, 2003).

Siguiendo esta propuesta, se destaca la necesidad de diferenciar los procesos terapéuticos de los procedimientos terapéuticos que son utilizados. Estos últimos son el repertorio de técnicas o métodos que los terapeutas utilizan para alcanzar las metas junto a sus clientes, las cuales son consensuadas y pueden ir cambiando a lo largo del tratamiento.

Por otro lado, se comprende como procesos terapéuticos a los mecanismos de cambio subyacentes a dichos procedimientos, los cuales orientan a los mismos hacia el logro de objetivos terapéuticos previamente definidos. Incluyen cambios teóricamente basados, dinámicos, progresivos y que se dan en múltiples niveles; los mismos ocurren en secuencias establecidas y empíricamente predecibles, orientadas hacia los resultados deseables. Los procesos terapéuticos tienen múltiples niveles desde los cuales se pueden predecir empíricamente los cambios orientados a las dimensiones centrales, con el fin último de modificar las conductas problema generando un repertorio de conducta más flexible (Hofmann y Hayes, 2019). En conclusión, la definición de “procesos terapéuticos” puede incluir el uso tradicional definido como las constantes en la relación terapéutica, cuestiones del encuadre así como la alianza terapéutica, pero tomado desde una perspectiva en la que son procesos claramente definidos y testeables teórica y empíricamente dentro de los estándares sugeridos (Hofmann y Hayes, 2019).

Los modelos de tratamiento que conforman este grupo de terapias son más flexibles, ideográficamente orientados, y organizados por principios. Hayes y Hofmann (2018) destacan una pregunta refundacional para la psicoterapia actual: “¿Qué procesos biopsicosociales deben ser abordados con cada cliente, en cada situación y considerando las metas particulares de cada tratamiento? ¿Cómo se puede intervenir en los mismos de la manera más eficiente y efectiva posible? La filosofía que subyace a un enfoque basado en procesos apunta a determinar cuáles son los mecanismos activos en el cambio terapéutico con el propósito de diseñar intervenciones ajustadas y específicas para un paciente en particular, considerando siempre el contexto del mismo.

Es importante recordar en este punto que dentro de las causas que propiciaron el surgimiento de las terapias comportamentales contextuales, el desconocimiento sobre el por qué resultan exitosas o efectivas o, por el contrario, el por qué fracasan las terapias cognitivas actuales fue de gran importancia. Un enfoque basado en procesos apunta a determinar las dimensiones centrales de las conductas problemáticas y los factores o mecanismos de cambio más eficaces para su abordaje, a partir de la evidencia.

 

La relación Terapéutica como proceso de cambio

La pregunta acerca de cuáles son los procesos que subyacen o explican el cambio en terapia, son preguntas que interesan a la mayoría de los clínicos. Si bien es importante saber qué tratamientos funcionan la investigación de procesos ha comenzado a resurgir a partir de los años 90 (Froján Parga, 2011). Sin embargo, el análisis de los procesos o principios de aprendizaje que subyacen al cambio terapéutico y al éxito de las intervenciones no es un requisito fundamental en el movimiento de la psicología basada en la evidencia (Froján-Parga, Alonso-Vega, Sánchez y Muñoz, 2018).

Coincidiendo con esta autora, desde una visión conductista radical consideramos que existen cinco pilares fundamentales que operan como mecanismos o procesos de cambio en la terapia de conducta, y que todos ellos forman parte de lo que denominamos “Relación Terapéutica”: a) el análisis funcional, b) el trabajo con la conducta verbal durante la interacción terapéutica, c) la consideración de la situación terapéutica como una muestra de los problemas que pueden aparecer en el contexto de la vida cotidiana del cliente, d) el abordaje de la relación terapéutica como un proceso interactivo que moldea la conducta de paciente y terapeuta y d) la consideración de la conducta encubierta como un repertorio con las mismas características que la conducta observable.

 

La psicoterapia Analítico Funcional (FAP) como terapia basada en procesos

La Psicoterapia Analítico Funcional (FAP) es un enfoque psicoterapéutico contemporáneo basado en los principios del conductismo radical. FAP utiliza los principios básicos del Análisis del Comportamiento en el abordaje de la conducta del cliente, lo cual incluye el análisis funcional desde una visión idiosincrásica de los problemas, el moldeamiento de repertorios amplios y flexibles a partir de intervenciones dentro de la propia sesión terapéutica y la generalización de estos repertorios a ambientes funcionalmente equivalentes (Kohlenberg y Tsai, 1991).

Dado que la relación terapéutica se transforma en un contexto de trabajo en la FAP, no es de sorprender que los principales problemas que se abordan sean de naturaleza interpersonal, tales como problemas de conexión interpersonal, intimidad, déficit de asertividad, etc. Por esto mismo, y coincidiendo con Reyes y Kanter (2017) la FAP se diferencia del resto de terapias conductuales contextuales por su misma naturaleza interpersonal y su fuerte énfasis en el análisis de la relación terapéutica como contexto de cambio clínico. No obstante, es importante señalar que la FAP brinda un modelo de intervención que puede ser utilizado fácilmente como complemento de de otros abordajes, aumentando incluso su impacto. Así, por ejemplo se ha aplicado FAP combinada con Terapia Cognitiva de Beck ( FAP - Enhanced Cognitive Therapy o FECT, Kohlenberg, Kanter, Tsai & Weeks, 2010), con ACT (Functional- Analytic Acceptance and Commitment Therapy o FACT, Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg & Gifford, 2004) y con la Activación Conductual (Kanter, Manos, Busch & Rusch, 2008).

De acuerdo a lo señalado, podemos decir que la FAP tiene como principal objetivo el trabajo con problemas interpersonales que impiden que el cliente tenga relaciones significativas y de refuerzo, muchas veces debido a un seguimiento inefectivo de reglas verbales que obstaculizan la sensibilidad a las contingencias del comportamiento, por lo cual la relación terapéutica se convierte en un “laboratorio de contingencias”. Teniendo esto en consideración, el terapeuta FAP tendrá como uno de sus principales objetivos generar un contexto experiencial, de exploración de contingencias para el paciente, y, para lograr esto se sirve de cuatro tareas principales: 1) elicitar emociones y otros respondientes, 2) evocar acciones en sesión, 3) reforzar diferencialmente el comportamiento, y 4) generalizar los nuevos repertorios a otros ambientes de importancia para el cliente (Tsai, Kohlenberg & Kanter, 2009).

En los siguientes apartados expondremos en mayor detalle algunas de las características principales de este abordaje, organizando estas características en los cinco pilares fundamentales que operan como mecanismos o procesos de cambio en la terapia de conducta, señalados por Froján Parga (2011).

a) El análisis funcional de la conducta clínica

Si hay que destacar un mecanismo o proceso de cambio inherente a cualquier enfoque conductual es sin duda alguna el Análisis Funcional (AF). El AF de los comportamientos del consultante permite rastrear las funciones de la conducta, el para qué de la misma y en qué contextos ocurre, por sobre su forma o topografía. Cuando realizamos un AF nuestro interés se enfoca en los antecedentes y las consecuencias que influyen en la conducta, y en las relaciones que mantienen estos tres elementos: Antecedentes, Conducta y Consecuencias. En este sentido, la curiosidad del terapeuta permitirá hacer una “pintura verbal” del contexto del paciente reconociendo antecedentes y consecuencias, como así también otras variables contextuales que pueden influir en la conducta y en las relaciones con antecedentes y consecuencias (Operaciones Motivacionales, por ejemplo).

Como se señaló, el AF permite atender a las funciones de la conducta del cliente por sobre su topografía, explicando de esta manera los problemas que lo traen a consulta de una manera ideográfica y contextual, diseñando y aplicando técnicas de intervención específicas enfocadas en la promoción de repertorios conductuales más flexibles y adaptativos. Es importante señalar que utilizamos el término conducta con toda su amplitud, es decir, como interacción entre lo que un organismo hace (una respuesta observable o encubierta) y el contexto en el cual se da. Coincidiendo con Frojan Parga (2011) la conducta es sinónimo de interacción.

Una característica fundamental de la FAP es que el AF se dirige directamente a la conducta clínica, es decir, a la conducta ocurriendo en sesión. Basándose en el principio de equivalencia funcional, desde la FAP se considera que dadas ciertas condiciones, la relación terapéutica compartirá funciones con muchas de las relaciones que los clientes tienen en sus vidas, lo cual permitirá un análisis funcional “de primera mano” a partir del cual se podrá modificar el comportamiento de los consultantes en sesión y generalizar los cambios fuera de la misma (Muñoz Martínez y Colleti, 2015).

En relación a este punto, no todos los comportamientos del cliente que ocurren en sesión son relevantes, por lo que una adecuada Formulación de Caso Clínico (FCC) permitirá identificar los Comportamientos Clínicamente Relevantes (CRR) de los que no los son. Asimismo, el terapeuta deberá distinguir entre los comportamientos problemáticos del cliente (CCR1) y las mejorías del cliente intra-sesión (CCR2), los cuales forman parte de clases funcionales de respuestas que incluyen los comportamientos problemáticos y las mejorías fuera de la sesión, respectivamente. En la medida que el terapeuta pueda discriminar adecuadamente la ocurrencia de CCR1 y CCR2 podrá reforzar diferencialmente estas últimas, trabajando luego para su generalización a contextos funcionalmente equivalentes fuera de la sesión.

b) El análisis de la conducta verbal en sesión:

Desde los años 70, el análisis de conducta se ha interesado particularmente por la investigación de la conducta verbal en los individuos y estos estudios aportaron la base experimental para estudiar los procesos de aprendizaje que se ponen en marcha en la interacción verbal en contextos clínicos (Alonso-Vega, Núñez de Prado-Gordillo, Lee, y Froján-Parga, 2019). No obstante, es a principios de este siglo donde observamos un renovado interés por el estudio de la conducta verbal desde una aproximación conductual, y particularmente por las interacciones verbales como proceso de cambio terapéutico, en gran parte debido al surgimiento de las terapias comportamentales contextuales. Estas terapias, particularmente ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso, por sus siglas en Inglés) y FAP, rescatan el abordaje propuesto por Skinner (2002) en relación a fenómenos tan complejos como el lenguaje y la cognición, en el cual se asume que estas conductas pueden ser explicadas y abordadas de acuerdo a los mismos principios explicativos que utilizamos para cualquier otra conducta, sin apelar a términos mentalistas. A nivel clínico, el trabajo desde estos abordajes implica el reconocimiento de la conducta verbal como una de las fuentes principales de cambio clínico, de forma tal que la relación terapéutica se transforma en el tratamiento (Alonso-Vega et al, 2019) ya que las contingencias verbales que se dan en sesión son el proceso activo mediante el cual se moldea la conducta del cliente.

El análisis de la conducta verbal implica el abordaje de las funciones de la misma tanto desde el punto de vista del hablante como del escucha, lo cual implica el análisis de las funciones de lo que se dice, como así también una explicación conductual de la comprensión de lo que se dice. En relación al hablante, siguiendo a Skinner (2002), la conducta verbal es una conducta que adquiere su efecto por medio de la respuesta del que escucha, quien ha aprendido a su vez que su conducta puede reforzar la conducta del que habla. Desde este punto de vista, el análisis funcional del lenguaje permite clasificar la conducta verbal del cliente según su función. Así, por ejemplo, el uso de los términos Tacto y Mando pueden ayudar al terapeuta a tener conciencia de las CCR (Valero, Ferro, Kohlenberg y Tsai, 2011).

En forma simplificada, un tacto implica nombrar o describir un evento mientras que el mando un pedido o petición. En términos funcionales dos expresiones verbales topográficamente iguales pueden tener ya sea una función de tacto o de mando. Por ejemplo, un cliente puede decir a su terapeuta “hace frío en el consultorio”, lo cual podría ser simplemente la descripción de una situación o un pedido encubierto para que el terapeuta ponga la calefacción. En este sentido, múltiples contingencias van a influir en lo que un cliente dice durante una sesión terapéutica, y la conducta verbal tendrá múltiples funciones. Así, algunas de las CCR1 típicamente trabajadas en la FAP incluyen la expresión asertiva de necesidades, la comunicación bidireccional, la autorrevelación y la cercanía interpersonal, y la experiencia y expresión emocional (Callaghan, 2006).

En relación a la conducta de que escucha, esto involucra el abordaje directo de los procesos de simbolización y generatividad del lenguaje, como así también al seguimiento de reglas por parte del escucha. En este sentido, son innegables los aportes de la Teoría del Marco Relacional (RFT por sus siglas en inglés, Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001). Esta teoría se desprende de los aportes de Sidman (1994) sobre relaciones de equivalencia, y postula una serie de principios que permitieron una revisión de los conceptos de conducta verbal y una manera diferente de estudiar y abordar eventos privados, trabajando desde afuera del supuesto de “primacía cognitiva” como modelo explicativo de la conducta humana, proponiendo en cambio una visión CF del lenguaje.

Si bien FAP no es un abordaje directamente vinculado a la RFT, y aún existe poco trabajo vinculado a su integración (Kohlenberg, 2016, comunicación personal), desde nuestro punto de vista la propuesta de la RFT amplía el horizonte teórico y las posibilidades de intervención de la FAP. Así por ejemplo, desde la FAP (Tsai, Kohlenberg, R. Kanter, Kohlenberg, B., Follette, & Callaghan, 2009) se enfatiza que el seguimiento inefectivo de reglas es un componente presente en diferentes problemas psicológicos y la mejora clínica puede estar asociada a un seguimiento más efectivo que conlleva una mayor sensibilidad a las contingencias. Cuando hablamos de comportamiento gobernado por reglas nos referimos a la tendencia de los seres verbales para ejecutar comportamientos basados en reglas verbales que establecen relaciones comportamiento-comportamiento. Por otro lado, el comportamiento gobernado por contingencias implica la monitorización y modificación del mismo de acuerdo con los resultados del comportamiento en marcha. Aún cuando esta distinción entre comportamientos gobernados por reglas y contingencias es común en la literatura de FAP (y de hecho es una herencia de la terminología de Skinner, 1966), desde nuestro punto de vista esta distinción es problemática sobre todo en pacientes adultos con un repertorio verbal desarrollado, ya que una vez adquirido el repertorio verbal, es empírica y teóricamente difícil separar reglas de contingencias. De esta manera, para nosotros, el seguimiento de reglas puede ser más o menos sensible a las contingencias, y esto dependerá de la manera en la cual la persona interactúa con dichas reglas y de la información disponible acerca de cómo el ambiente “apoya” o no la relación establecida por la regla.

Por esto, podemos pensar que el seguimiento inefectivo de reglas implica que la persona persiste en un curso de acción aún cuando las consecuencias establecidas por la regla no coinciden con las consecuencias efectivamente experimentadas. En estos casos, la consecuencia es un seguimiento que conlleva la persistencia en cursos de acción inefectivos donde la conducta gobernada por reglas es insensible a las consecuencias de la conducta.

De la misma manera, el concepto de “Transformación de funciones” como propiedad inherente a la respuesta relacional permite explicar las equivalencias decir-hacer, que constituyen la base del trabajo con la conducta verbal en sesión. El supuesto básico de las equivalencias decir-hacer es que la modificación de lo que se dice en terapia influye o modifica lo que se hace en ámbitos extra-clínicos, de manera que nuevas verbalizaciones pueden permitir discriminar conductas más adaptativas en la vida cotidiana (Froján Parga, 2011). Cuando el cliente habla acerca de su situación, sus problemas y sus experiencias, las funciones de estos eventos se hacen presentes en la sesión, elicitando respondientes y evocando operantes que constituirán la base de las intervenciones del terapeuta. Al considerar a la clínica como un contexto natural donde una persona puede mostrar los mismos problemas que lo traen a sesión, la situación terapéutica se constituye en un contexto único ya que permite moldear repertorios de mejoría por medio de contingencias de reforzamiento y disminuir repertorios problemáticos a partir del bloqueo y la extinción de conductas problema.

Asimismo, la verbalización de las fuentes de control del comportamiento que el mismo paciente hace (CCR3) influyen en la manera de comportarse, ya que funcionan como reglas, y es por esto mismo el terapeuta intentará moldear interpretaciones funcionales sensibles al contexto, y contextos verbales favorecedores del cambio de conducta. De esta manera, la consideración de la conducta verbal del paciente no implica simplemente tratar de cambiar el contenido de lo que el paciente dice en forma abierta o encubierta (pensamientos por ejemplos), sino que implica una visión funcional y contextual de la conducta verbal se constituye en un target en misma, donde a su vez se toma a la conducta verbal como un vehículo que facilita la elicitación y evocación de comportamientos.

c) La sesión como campo de entrenamiento

En FAP el contexto relacional se convierte en el eje del cambio, y por eso mismo se dirige fundamentalmente al trabajo con problemas interpersonales donde una relación terapéutica cercana e intensa se convierte en un "laboratorio" para estas problemáticas y una herramienta de cambio y enriquecimiento mutuo. Como ya se señaló, se considera que el comportamiento del cliente durante la sesión es una muestra válida de su comportamiento fuera de las sesiones, ya que puede formar parte de la misma clase funcional (comportamientos topográficamente diferentes, pero agrupados en una misma función). Así, es esperable que los comportamientos problema del cliente aparezcan en sesión, aún cuando no tengan la misma forma que en su vida cotidiana, y es en ese mismo contexto en que se presenta la mejor oportunidad para el trabajo.

Considerando que uno de los objetivos fundamentales de este enfoque es colocar comportamientos más adaptativos bajo el control de reforzadores naturales (muchos de tipo verbal) el terapeuta debe ser sensible a las reacciones que le genera el comportamiento del cliente, ya que es muy probable que sean las mismas reacciones que causa al individuo en la comunidad verbal. Nosotros somos el contexto del cliente y él es el nuestro, por lo que nuestras propias reacciones a la conducta del cliente se transforman en una brújula para identificar patrones comportamentales problemáticos en sesión (asumiendo que el terapeuta tiene un trabajo personal adecuado). El terapeuta debe estar atento a las contingencias de la relación terapéutica, pues es allí que van a moldear y fortalecer las CCR2 del cliente para que esos comportamientos vayan debilitando el valor funcional de las CCR1.

La proximidad interpersonal del terapeuta evocará diferentes comportamientos en el cliente, tanto comportamientos problemáticos como mejorías, proporcionando oportunidades terapéuticas para el moldeamiento de repertorios interpersonales adaptativos, por medio de un aprendizaje basado en las contingencias de la relación, los cuales serán generalizados fuera de la sesión a través de un entrenamiento en múltiples ejemplares. El moldeamiento en la sesión permite el desarrollo de habilidades del cliente, sin la necesidad de recurrir a la instrucción verbal, lo que puede generar más reglas que obstaculizan la sensibilidad contextual. En FAP el terapeuta intenta generar un contexto seguro para la exploración del paciente, donde pueda experimentar las consecuencias de su comportamiento y ensayar repertorios alternativos de manera experiencial.

El trabajo del terapeuta se organiza en torno a cinco reglas flexibles, las cuales podrían ser tomadas como “pasos” que organizan las intervenciones del clínico. Así, la Regla 1 establece que el terapeuta debe observar con atención y discriminar las CCR del cliente ocurriendo en sesión. Esta regla es fundamental, ya que una vez identificadas las CCR el terapeuta estará listo para evocar CCR (Regla 2). Idealmente, el terapeuta utilizará ejercicios, o aprovechará las condiciones naturales de la terapia, que evocarán CCR2 y, si esto acontece, se identificará la CCR2 y se la reforzará naturalmente (Regla 3). No obstante, también puede ocurrir que aparezca más CCR1 (ver viñeta clínica más adelante) en cuyo caso el terapeuta podrá bloquear o aplicar contingencias de extinción aplicando refuerzo diferencial de otras respuestas (RDO).

Si la CCR2 fue reforzada, la probabilidad de que vuelva a ocurrir aumenta (por definición el refuerzo es una contingencia a partir de la cual la probabilidad de una conducta aumenta) por lo cual el terapeuta debe estar siempre atento al efecto de refuerzo diferencial y si esto tiene un impacto en términos de aumento de las CCR2 (Regla 4). Finalmente, el terapeuta moldea y refuerza descripciones funcionales de las variables que controlan el comportamiento (CCR3), ya que esto puede favorecer la generalización y aumentar el control contextual de los comportamientos del cliente. A partir de un contexto de intimidad y proximidad, el cliente puede comenzar a asumir riesgos interpersonales en la sesión y el terapeuta puede invitar a generalizar estos comportamientos como práctica inter-sesión (Regla 5). No obstante, el terapeuta también trabajará junto con el cliente en la discriminación de contextos favorables a la implementación de los nuevos repertorios de los que no, de forma tal que el repertorio se implemente de forma flexible y sensible a los contextos.

d) La relación terapéutica como un proceso interactivo

Nuestro trabajo con FAP se basa en la idea de que no hay trabajo posible fuera de una relación íntima, cálida y basada en la igualdad. Así, la capacidad de generar contextos de intimidad se convierte en la base para el trabajo eficaz, especialmente cuando la intimidad y proximidad interpersonal son importantes para el cliente que solicita la consulta. Para fortalecer efectivamente las mejoras del cliente y generalizarlas fuera de las sesiones, y para responder a los comportamientos problema del cliente en sesión, el terapeuta debe ser una figura de confianza y afecto para el cliente, y, más técnicamente, un activo proveedor de consecuencias sociales, transformándose de alguna manera en un representante “amoroso” de la comunidad verbal del cliente (Callaghan et al., 2004).

Muchas intervenciones en FAP exponen el terapeuta a una cantidad considerable de incomodidad y ansiedad, sea por lo que evoca en el cliente o simplemente por las características inherentes a la posición terapéutica. Si el trabajo es realizado en forma adecuada, es altamente probable que se eliciten y evoquen comportamientos con funciones aversivas, ya que los mismos pueden haber sido castigados en la historia de aprendizaje tanto en el paciente como en el terapeuta. Invitar al cliente a asumir riesgos implica mucho coraje por parte del terapeuta, ya que él necesita disposición para dar espacio a las aversivas que el cliente puede estar evitando en sesión. Sin embargo, y coincidiendo con Cordova y Scott (2001), en términos conductuales la intimidad misma implica la capacidad de exhibir comportamientos que fueron castigados en nuestra historia de aprendizaje para otra persona, y que ésta no los castigue. En otras palabras, la intimidad implica un encuentro intenso y difícil, donde se nos invita a mostrar nuestras vulnerabilidades y nuestros valores con el riesgo de ser castigados, y al mismo tiempo una posibilidad de “encuentro” desde nuestro Yo más auténtico. Por esta razón, la terapia se convierte en un espacio sagrado en el que la intimidad es el contexto en que cliente y terapeuta aprenden a mirarse y aceptarse y sólo a partir de ahí se podrá aprender a correr riesgos que generen diferencias en las relaciones importantes por fuera de sesión.

e) El abordaje de la conducta encubierta como equivalente a la conducta observable

Este aspecto es uno de los más controvertidos, aunque está controversia está basada en el desconocimiento. Con frecuencia se suele plantear que la visión conductual radical ignora las emociones, pensamientos y la subjetividad de las personas, lo cual es un supuesto erróneo que el mismo Skinner se ocupó de señalar (Skinner, 1976). Desee una visión conductista radical no se niega la importancia de las experiencias “mentales”, solo que se evita tratarlas como entidades causales de otras conductas.

Desde el conductismo radical se sostiene que todo lo que un organismo hace puede ser visto como una conducta, lo cual incluye tanto a las conductas directamente observables (correr, comer, cantar, por ej.) como a las conductas privadas tales como pensamientos, emociones y auto-creencias. De esta manera, las leyes del comportamiento desarrolladas por Skinner son aplicables a cualquier evento psicológico, lo cual incluye conductas simples directamente observables, conductas observables complejas, y conductas privadas complejas tales como el lenguaje, las cuales pueden en todos los casos ser conceptualizadas como conductas moldeadas por contingencias. Tal como señala Froján Parga (2011) el hecho de que una conducta sea encubierta no altera en nada su carácter observable, ya que es observable al menos para un observador (uno mismo), quien puede hacer pública esa conducta por medio de su relato u otros indicadores. Sin duda alguna las verbalizaciones sobre la conducta encubierta constituye uno de los focos principales del trabajo en terapia.

Como se dijo anteriormente la conducta encubierta de un paciente puede tener funciones estimulares elicitadoras y evocadoras, por lo cual en FAP se le dará una gran importancia a estas conductas, por lo cual el terapeuta deberá generar un contexto propicio para que estas conductas aparezcan. Asimismo, ciertas conductas encubiertas también pueden ser CCR1 (la rumiación o preocupación en sesión, por ejemplo) o CCR2 (una verbalización autocompasiva por ejemplo) por lo cual el terapeuta evocará en algunos casos la verbalización de estas comportamientos con el propósito de moldearlos, de la misma manera que lo hace con la conducta abierta.

Sin embargo, asumimos que un comportamiento puede influir o no en la conducta observable, y son otras variables de contexto histórico y actual las que van a determinar el tipo de cadena conducta-conducta más útil a la hora de intervenir en psicoterapia. Así, si bien en el caso de un paciente la tristeza puede tener funciones aversivas que evocan una respuesta de evitación, en otro paciente puede que no. Como puede inferirse, este supuesto contextual es una de las razones por la cuales las intervenciones de FAP deben ser flexibles e ideográficas.

Con el propósito de brindar mayor claridad a los principios hasta aquí desarrollados, a continuación se expone una breve viñeta clínica donde se explicitan algunos de los conceptos que hemos presentado.

Viñeta clínica:

Victoria tiene 23 años y llega a terapia debido a que está experimentando grandes dificultades a nivel interpersonal. Es difícil para ella expresar lo que siente y pedir lo que necesita, incluso cuando sabe que eso sería lo más apropiado. Siente que nadie la toma en serio y que las personas abusan de ella por ser "muy buena". Manifiesta que intentó defenderse en situaciones percibidas como injustas, pero le cuesta mucho ya que siente mucha vergüenza, culpa y miedo de ser rechazada. Se muestra frustrada y considera que está cansada de luchar con su problema. Las áreas donde más dificultades experimenta es en su relación de pareja y su relación con sus amigas. Tiene una gran dificultad para expresar su incomodidad a su pareja cuando no respeta sus horarios y llega tarde a compromisos combinados con ella.

Al inicio de la terapia, el terapeuta informa a Victoria es probable que muchas de las dificultades enfrentadas en su vida puedan ocurrir en la sesión, y que todo está bien si eso sucede porque es una oportunidad real para trabajar los problemas en la medida en que ocurren. También la invita a utilizar la relación como un "laboratorio", donde ella pueda expresar lo que le genera los comportamientos del terapeuta, y donde el terapeuta pueda hacer lo mismo (el "FAP-RAP", Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009). Ana concuerda con las condiciones de trabajo y expresa su interés y disposición.

Luego, el terapeuta realiza la formulación de caso, identificando CCR1 y CCR2. Entre las CCR1 que se identifican se incluye el no expresar molestias al terapeuta, no expresar emociones (especialmente emociones con valencia negativa, tales como enojo o vergüenza) y entre sus CCR2 se identifica el poder expresar molestias para el terapeuta, (en el caso de un cambio de horario, por ejemplo).

En la tercera sesión Victoria se muestra distante y poco comunicativa. Ese día, el terapeuta tuvo un contratiempo que lo llevó a llegar 15 minutos tarde. Dado que el terapeuta observa una potencial CCR1 (Regla 1), aprovecha la oportunidad para preguntar a Victoria sobre lo que le ocurre (Regla 2):

T: Victoria, puedo notar cierta distancia entre nosotros y me pregunto si hay algo que quieras decirme, o que te haya molestado.

C: No, no realmente (potencial CCR1).

T: Entiendo. ¿Sabes qué? Mi mente me dice que puedes estar un poco molesta porque llegué atrasado y tal vez se te esté siendo difícil expresarlo, de la misma manera que puede ocurrir en otras relaciones. Si es así, ¿estarías dispuesta a que lo podamos conversar? (Regla 2, Evocar CCR2). Es muy importante para mí poder saber lo que te generan mis comportamientos, porque de esa forma puedo saber cómo cuidar mejor de nuestra relación.

C: Bueno, sí, me incomodó un poco que te retrasaras, sin previo aviso ni nada. Pero entiendo que no lo hayas hecho. Debes estar muy ocupado (potencial CCR1).

T: Victoria, de verdad lamento mucho haberte hecho esperar de esa manera, y te agradezco que me lo puedas decir (Regla 3), porque eso me permite saber cuáles de mis comportamientos te incomodan. Quiero pedirte disculpas y me comprometo a que, si eso sucede de nuevo, voy a llamarte o enviarte un mensaje ¿te parece? ¿Como es para vos escuchar esto? (Regla 4)

C: Está bien, pero tampoco es para tanto (potencial CCR1).

T: ¿puedes notar lo que sucedió en este momento? (Regla 1, el terapeuta nota CCR1). Siento que tu pedido es totalmente legítimo y cuando te lo expreso me da la sensación de que para vos no lo es.

C: Tal vez, tengo miedo de te enojes conmigo (expresión de sentimientos, CCR2 de acuerdo con la formulación de caso)

T: Es importante para mi saberlo, y creo que puedo entenderte. A veces no es fácil expresar lo que nos molesta, y es aún más comprensible en tu caso, dado que muchas veces no es muy bien recibido, como en la situación que me comentaste con tu pareja (el terapeuta valida y expresa comprensión, Regla 3). Sin embargo, de verdad me fue útil que me digas lo que te molestó, y para serte sincero ya me ha pasado con otras personas ¿Estarías dispuesta a simplemente hacer un espacio para ese miedo a que yo me enoje y permitirte sentir mis disculpas? (Regla 2)

C: Ok. Tengo miedo de que no te guste haber escuchado mi malestar, y me da un poco de vergüenza y miedo.

T: Aprecio de verdad tu coraje y, de hecho, me permite ser más cuidadoso en el futuro. Sin duda alguna que para nadie es fácil escuchar lo que hace mal, pero es parte de aprender a cuidar a otras personas. Siento que está sucediendo algo muy importante en la sesión de hoy, así que quiero invitarte, sólo si estás dispuesta, a ir un poco más adelante.

C: Sí, estoy dispuesta.

T: Todo lo que estás observando conmigo, ya te ha pasado en otras relaciones? (el terapeuta traza un paralelo con lo que la paciente experimenta afuera, para comenzar a trabajar en la generalización, Regla 5)

C: Sí, eso siempre sucede con mi pareja y mis amigas...

T: ¿Y crees que sería importante poder expresarles a ellas lo que te molesta de la misma manera que lo hiciste conmigo?

C: Sin duda alguna

T: ¿Por qué sería importante?

C: Porque quiero aprender a ser más genuina, incluso con miedo. Ser capaz de expresarme de forma valiente y sincera.

T: Es lindo escucharte, cuando hablas de ser genuina tu mirada cambia, se ilumina. (Regla 1, el terapeuta observa CCR2; Regla 2, el terapeuta evoca conciencia de CCR2 en la paciente). ¿Cómo es para vos escucharte decir eso? (Regla 2)

C: Es lindo, me emociona (CCR2)

T: Quiero que observemos lo que sucedió hoy en esta sesión. En un primer momento te noté usted lejana y callada, como que estabas cerrada. Notamos que el miedo de ser rechazada, y de que me quede con rabia aparecía como un obstáculo para expresar tu incomodidad. Sin embargo, cuando te invité a decir lo que sucedió, asumiste el riesgo de hacerlo (el terapeuta moldea CCR3)

C: Sí, y no fue fácil, porque muchas veces no digo nada y así evito toda la incomodidad. Pero te lo dije (el cliente muestra CCR3).

T: ¿Y cómo se siente?

C: Me siento más auténtica

T: Me siento feliz, de corazón, Victoria. Y la última pregunta es, ¿hay algo de lo que hicimos hoy, qué crees que podrías usar durante esta semana si una situación como ésta ocurre, por ejemplo con tus amigas? (Regla 5)

La sesión termina invitando a Victoria a practicar algún comportamiento semejante al que me mostró en la sesión, durante la semana. Se trabaja además en que pueda reconocer con qué personas sería más seguro hacerlo, para asegurar una adecuada discriminación de contextos reforzadores del nuevo repertorio

 

Conclusión

En el presente trabajo presentamos algunos de los procesos que consideramos centrales para el cambio terapéutico desde una visión conductual contextual, y desarrollamos de qué manera la FAP trabaja sobre esos procesos constituyéndose, desde nuestro punto de vista, en un tratamiento de gran utilidad en sí mismo o como complemento de otros abordajes terapéuticos.

El abordaje centrado en procesos abre las puertas a la constitución de una psicoterapia eficaz y eficiente y, sobre todo, más precisa al poder establecer qué es lo que funciona de las intervenciones que se utilizan. Tal como señalan Alonso-Vega et al (2019), cuando un terapeuta interviene pone en marcha una serie de procesos de aprendizaje favorecedores de nuevas conductas, ampliando de esta manera el repertorio conductual de los clientes, aumentando la variabilidad de respuestas y la flexibilidad conductual. Todos estos procesos ocurren en la sesión terapéutica, lo cual la transforma en el contexto de trabajo por excelencia, un laboratorio de nuevos repertorios que sin duda se verá favorecido por las cualidades de la interacción entre cliente y terapeuta.

La FAP, forma parte de un movimiento que extiende las contribuciones del análisis del comportamiento a poblaciones y temas que tradicionalmente han descuido por los analistas del comportamiento, incluyendo en estas temáticas el estudio del comportamiento verbal y el trabajo con poblaciones clínicas (Kohlenberg, Tsai y Dougher, 1993), y sus procesos centrales de cambio explican que se muestre útil para el abordaje de diversas problemáticas (ver por ejemplo la revisión de Ferro García y Valero Aguayo, 2015).

Es importante señalar que la FAP no está considerada una terapia con apoyo empírico fuerte, y este hecho sirve de evidencia acerca de las limitaciones del enfoque tradicional centrado en la eficacia de las intervenciones. Dado su carácter ideográfico y contextual, los manuales de FAP no ofrecen un protocolo rígido de intervenciones sesión por sesión (Ferro García y Valero Aguayo, 2015), ni tampoco permite establecer de forma genérica las conductas meta en sesión, ya que las mismas van a depender de la historia y contexto actual de cada paciente, como así también de sus valores y metas. Esto limita la posibilidad de realizar estudios de grupo, sin duda alguna, aunque en la actualidad ya se están desarrollando proyectos de investigación en donde se ha intentado establecer guías clínicas flexibles focalizadas en procesos, de una manera similar a lo que se ha realizado hasta el momento en ACT (Kanter, 2019. comunicación personal).

Por esto mismo, el aprendizaje de FAP no es algo sencillo, y requiere de un entrenamiento teórico, experiencial y sobre todo de entrenamiento en habilidades. Dentro de las habilidades que se espera que un terapeuta FAP adquiera en su proceso de entrenamiento y de supervisión incluye: (1) realizar conceptualizaciones de casos basadas en el AF de la conducta; (2) entender las CCR como clases funcionales y no topográficas; (3) identificar CCRs; (4) responder de forma eficaz a las CCR1s; (5) evocar CCRs; (6) responder a las CCR2s de manera efectiva; (7) poseer un repertorio que permita reforzar naturalmente las CCR2s de los pacientes de forma cálida, que incluya a su vez la capacidad de establecer vínculos de confianza, toma de riesgos, y autorrevelación; (8) tener un adecuado nivel de conciencia del impacto del refuerzo; (9) tener un adecuado nivel de conciencia de T1s (las CCR1s del terapeuta) y T2s (as CCR2s del terapeuta) y (10) proporcionar interpretaciones funcionales analíticamente informadas e implementar de estrategias de generalización.

Sin duda alguna que las habilidades a desarrollar son muchas, pero ¿no es eso lo que debería esperarse si apuntamos a la constitución de una psicología científica y acorde a las necesidades de nuestros clientes? Esperamos que estas palabras sirvan de reflexión y de incentivo para el trabajo futuro.

 

Referencias

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2da Edición - Agosto 2019
 
 
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