"Las enfermedades son diagnósticos, que especifican una mirada. Cuando uno trata algo como una enfermedad, ciega, sesga la mirada, entonces no ve algo. Y en este caso lo que uno no ve es que la persona que está con una adicción está atrapada en un modo de vivir del cual tiene salida, encontrando algo que necesita profundamente, que es el servir, tener presencia y respeto por sí mismo". H. Maturana (2011) {ver nota de autor}

 

Algunas preguntas que nos dan perspectiva

Las personas que padecen comorbilidad en el área de salud mental plantean el desafío a los distintos profesionales y técnicos de cómo encarar de la mejor manera estas problemáticas, aprovechando tanto desde el punto de vista teórico, como metodológico, el mejor modo de ayudar al tratamiento de estas personas.

Voy a dedicarme a las situaciones en las cuales se combinan sintomatología psiquiátrica con consumo y dependencia importante a diversas drogas y/ o alcohol. Lo voy a hacer desde mi experiencia transitada en más de 31 años en Servicios de Salud mental de Hospitales Públicos, Comunidades Terapéuticas, Guardias, en el contexto de Buenos Aires y Gran Buenos Aires, Argentina (Choclin, 2015).

Parto de hacerme estas preguntas partiendo de cuestionar supuestos que se sostienen como verdades y están plagados de subjetividad e ideología (Gergen, 1991)

-¿Cuándo se cree que comenzó la sintomatología de estas personas?

-¿Cuál es la causa? ¿Qué papel juega la historia? ¿Hay un factor hereditario?

-¿El encontrar las posibles causas, ayuda a encontrar el tratamiento más indicado?

- ¿Cómo influyó en el pasado y aún influye en el presente el contexto socio-familiar? ¿Se puede plantear que lo que se hace con la familia y las redes sociales del paciente identificado es clave para el devenir de la problemática? (Minuchin y Fishman, 1984)

-¿Se pueden establecer la serie de factores que han influido en que se vaya estrechando y socavando la capacidad y la flexibilidad de estas personas en cuanto a la adaptación a la realidad? ¿Conocer estos factores permitiría que se pueda lograr ayudarlos mejor?

- ¿Cómo estos factores determinantes los han limitado en el abanico de posibles respuestas? (Respuestas que se convirtieron en prácticamente unívocas y desadaptativas, tanto en cuanto a las habilidades sociales y técnicas, como en el desarrollo de la capacidad de tener múltiples recursos a mano, frente a lo nuevo, a las tensiones, a la frustración, a los obstáculos que presenta la vida).

-¿Esos factores los podemos definir como de carácter biopsicosocial? ¿Qué consecuencias para la práctica de atención tiene esta coordinación y confluencia?

-¿Se puede volver atrás? ¿Se pueden desarmar estos profundos canales del sistema nervioso y emocional, cuyo único curso parecería inmodificable sin "colectoras alternativas"? (Bustos y Noseda, 2007)

-¿Si cada una de estas personas se ha asegurado su estabilidad relativa de acuerdo a ese tipo de organización, desarmarla no implicaría un desequilibrio en lo que hasta ese momento fue su "tabla de salvación" /modo de sobrevivencia? (es decir que lo que se define en términos de configuración psicopatológica, es lo que mejor pudieron armar estas personas frente a una serie de condicionantes biológicos, psicológicos y sociales que se le presentaron como adversos a la posibilidad de un desarrollo adecuado)

-¿Cuál es el cambio posible si esta estructura rígida está condicionada por un contexto que tampoco se mueve y que no ve en el paciente identificado posibilidades de cambio? (sino que lo define como un enfermo / discapacitado que en el mejor de los casos puede recibir el beneficio de una con pensión graciable, medicaciones hasta el fin de sus días, diagnósticos y pronósticos irreductibles).

-¿Entonces desde un contexto cuya mirada es también unívoca e irreductible se puede esperar algún tipo de cambio? ¿Si se establece y se pronostica que esto va a ser de aquí para siempre, hay entonces alguna posibilidad de volver para atrás?

-¿Cuando la​ posición de los profesionales de Salud Mental es determinista e irreductible, cuánto colabora en reforzar este patrón personal, familiar y social de la persona afectada?

-¿Qué ocurre si este contexto (familiar, social, profesional) cambia, abriéndose a otras posibilidades, alentando aspectos y caminos colaterales hasta ese momento no explorados?

-¿Si estas áreas no tan desarrolladas, ni tan visualizadas, se van ejercitando, como un músculo en desuso que se pone en funcionamiento por primera vez de a poco, no permitirá que aparezcan cambios sorprendentes, a través de los cuales la persona se sienta más "humana"? ¿Se rompería así un círculo vicioso en el cual la mirada de los otros y la propia mirada de sigo mismos están condicionadas una a la otra alimentándose mutuamente? ¿Pasaríamos al círculo virtuoso, más relacionada con la resiliencia que con la patología? (Mellino, 2001).

-¿En el caso de los llamados "pacientes duales" no se acentúa este destino irrevocable, al ser una problemática que no logra terminar de entrar en ninguna definición ni campo de atención específicos? ¿Se ubicarían dentro de lo que doy en llamar "los olvidados", es decir personas que se las mira con poca o ningún tipo de expectativa?

 

Una doble zona gris: una serie de reflexiones sobre el tema

Cuando es el caso de personas que se los diagnostica como "duales" que tienen síntomas como delirios, alucinaciones, despersonalización, confusión, paranoia, ausencia del control de los impulsos y averiguamos de que tienen a la vez una dependencia a distintos tipos de drogas y/o alcohol, se les plantea a los equipos de Salud mental, la tarea de lograr despejar el diagnóstico, y que tipo de tratamiento es necesario. Tarea a veces dificultosa (Pérez Del Rio, 2011).

En el mejor de los casos puede suceder que la persona al dejar de consumir y después de un período adecuado de abstinencia, continúa padeciendo el cuadro sintomatológico. Con lo cual se confirma que ya está instalado, previo o no al consumo, pero que ya no desaparece con la abstinencia. Se deberá entonces tratar a estas personas por ambas problemáticas, ya que debido a la gran vulnerabilidad que los caracteriza, el consumo seguramente haya cumplido una función, y puede recurrir en cualquier momento al mismo.

O al contrario, el cuadro de síntomas desaparece luego de un período definido de abstinencia. Con lo cual se puede plantear la hipótesis de que si persiste el consumo, esto puede cronificar este tipo de sintomatología en el futuro de manera irreversible. Es un dato a tener en cuenta en cuanto al riesgo y las consecuencias que padecen este perfil de personas afectadas.

Pero en muchísimos casos (algunos de los cuales inclusive no llegan a la atención o llegan tarde) no se puede hacer esta distinción, al ser imposible la abstinencia, debido a un contexto característico de falta de red de apoyo de la persona o en el mejor de los casos, a lo sumo se logra una disminución del consumo importante y se mantiene el cuadro.

En muchas de estas personas a su vez se observa un largo historial de tratamientos abandonados, de intentos fallidos de psicoterapias, de distintos tipos y dosis de medicaciones (se observa incluso que estas personas y algunos de sus familiares se vuelven expertos boticarios), una cantidad variable de internaciones en diferentes nosocomios, tanto por motivos psiquiátricos o desde el área de adicciones, cómo puede ser en el ámbito de una comunidad terapéutica. Generalmente no hay continuidad de tratamiento luego del alta (si la hubo, porque muchas veces se interrumpen, por abandono) (Choclin, 2015).

Son tratamientos que no están sostenidos en el tiempo ni por las personas afectadas ni por sus familias, los abandonan periódicamente, no hay adherencia, a su vez hay un largo deterioro cognitivo, de desconexión emocional y de desadaptación a la realidad tanto desde el punto de vista social como laboral y profesional.

La estigmatización por parte de la familia, el entorno y el mal pronóstico del mundo profesional acerca de la evolución de este tipo de pacientes es notoria y refuerza la imperturbabilidad de la problemática (Maturana y Méndez y Coddou, 1988).

La falta de adherencia a los tratamientos es parte de la problemática y de las características tanto del cuadro, como de la dinámica familiar.

En muchos casos la situación se agrava debido a que pertenecen a un medio social que sufre exclusión social y marginalidad, careciendo de los medios básicos para subsistir. Esta alienación social termina de encorsetar y reforzar la no salida de la alienación mental (Laing y Esterson, 1978).

Entonces, puedo decir, en primera instancia, que existe una primera zona gris para las personas diagnosticadas como "duales", ya que muchas veces son rechazadas tanto en los centros de psicopatología porque son adictos y en los centros de adicciones porque se los define como pacientes psiquiátricos , ya que no encuadran en la tipología de las problemáticas que usualmente se tratan, con lo cual no terminan de tener un lugar específico de abordaje. Este rechazo y no encuadramiento ayuda a que se engrose la población con el perfil antes descrito.

Sumamos una segunda zona gris: los casos en los cuales no termina de despejarse y desaparecer el consumo, con lo cual parte de la problemática persiste acompañada por el mismo. Normalmente el consumo agrava la sintomatología, tanto en los casos que tienen una historia de problemáticas psiquiátricas previas al consumo como en los que no la hay, con lo cual el deterioro de las diferentes áreas social, cognitiva, volitiva y de desadaptación se siguen profundizando.

En Argentina con la ley de Salud Mental es muy difícil lograr la internación de estas personas y si aún se logra probablemente cuando salen vuelven al consumo. En estos casos la cronicidad hace pensar que necesitan el consumo de drogas para lograr una estabilidad personal, como si la droga fuera también una medicación. Desde una lectura familiar a veces las familias necesitan cierta estabilidad y para eso necesitan que el "paciente identificado" se mantenga cual está (Minuchin y Fishman, 1984).

Algunos servicios y dispositivos de atención tanto psiquiátricos, como también en adicciones, también necesitan conservar su status quo y modus operandi y estos pacientes los desafían.

 

Ampliar la mirada: ¿Qué se puede hacer?

Una propuesta de trabajo es seguir diversas experiencias realizadas en América y en España en relación a pacientes que se los define como irrecuperables y/crónicos, sin adherencia a los tratamientos. Tanto los dispositivos de Reducción del Daño, con casas especiales de recepción, como los tratamientos de Base Comunitaria son un ejemplo a partir del cual seguir explorando e investigando (Masias, 2010; Machin, 2010).

Se trata de ir logrando espacios de participación cercana a sus zonas de residencia, donde estas personas puedan ir desarrollando a partir de la asistencia periódica a esos lugares, una pertenencia, para lograr en principio la satisfacción de cuestiones básicas como la alimentación, como la higiene, la vestimenta, incluso la medicación y algunas atenciones primordiales de su salud. En segunda instancia se las puede ir integrando a otros espacios que apunten a la rehabilitación y a la integración con la comunidad (Walsh, 2003; Clua García, 2015).

Previamente, especialmente en los casos de personas más resistentes a la atención, se tiene que constituir una red operativa constituida por miembros de la comunidad que en conjunto con un equipo operativo comunitario (asistente social, operador de calle) logre que el paciente vaya confiando y acercándose a esos espacios.

De esta manera se logra construir una oportunidad única, para este perfil de personas, de experiencias socializadoras (que en general terminan siendo repetidamente excluidas y segregadas), e ir avanzando a una disminución del deterioro y a una ampliación de las áreas en juego. Se sale así de la estrechez de una sola vía, a poder interaccionar a varias vías y por consiguiente estimular áreas del sistema nervioso y psíquico hasta ahí olvidadas y en desuso, aun cuando continúe el consumo (Choclin, 2015).

A través de la participación en actividades que apunten a la motivación de otros intereses por fuera de la motivación al consumo, por ejemplo mediante la expresión artística, el aprendizaje de oficios, es que se puede ir logrando el ejercicio paulatino de habilidades y de competencias.

Esto apunta a lograr una mejor calidad de vida de estas personas, un aumento de la autoestima y valoración propia, una ampliación de sus intereses y una disminución del consumo, así como el reconocimiento del entorno de estos cambios significativos. Se deberá trabajar con la familia, la red social y comunitaria e incluso dentro del equipo tratante, hacia un cambio de visión de la problemática sobre estas personas vistas como "irrescatables". La impotencia de los equipos conduce a estas definiciones drásticas como mecanismo de defensa frente a la angustia y la carencia de herramientas adecuadas. (Choclin, 2008).

Pero por sobre todo, este tipo de atención en algún punto se tiene que "des-profesionalizar" (esto no quiere decir que esto no sea una estrategia teórica y técnica basada en una conceptualización y fundamentación) se tiene que dar en un ambiente humanizador, cálido, familiar, donde impere la aceptación, el vínculo amoroso y la cercanía cotidiana. (Barilari, Mazieres y Ravazzola, 2004).

Podemos postular y arriesgar la hipótesis muchas veces comprobada en la atención clínica que los orígenes de estas problemáticas parten de grandes "agujeros" en cuanto al sostén y la contención en los primeros años de vida, en los cuales se construye el si-mismo de cada persona.

Seguramente en los siguientes años se continuaron ratificando este tipo de experiencias que no lograron rectificar el rumbo y confirmaron ese vacío y déficit original a nivel afectivo y vincular (Bowlby 1988; Choclin, 2015).

El consumo y la producción sintomática son intentos fallidos de construir nuevas realidades, y de compensar estas carencias.

Pero desde diversos estudios sobre la Resiliencia (Rutter , 1990) en personas con padecimientos en salud Mental, se ha comprobado que en la historia de la mayoría de estas personas, estas por lo menos cuentan con alguna experiencia positiva en cuanto a algún tipo de sostén que les ha dejado una marca (un familiar, un maestro, un sacerdote, un vecino). Esta huella abre una posibilidad.

Es decir que estas nuevas experiencias pueden ir reemplazando gradualmente este mundo propio , defensivo, sustitutivo que tienen estas personas, por el desarrollo de otras inquietudes a través de experiencias sociales que les brinden un reemplazo del lugar que ocupa la droga y la sintomatología en sus vidas. Se cambia a través de una experiencia reparatoria, se pasa de un sostén químico e irreal a un sostén social y afectivo (Cooper, 1972).

 

Conclusiones: una esperanza

Podemos decir que hoy en día conviven y funcionan diversos modelos que yo diría que tienen sesgos ideológicos en la metodología que se usa en Salud Mental. A veces confluyen, algunos se imponen y otros entran en contradicción (Maturana y Méndez y Coddou, 1988).

El Modelo médico hegemónico descalifica las posibilidades psicológicas y sociales, haciendo hincapié únicamente en el factor biológico, el cambio orgánico y fisiológico como única vía. (Que no deja de ser necesario, pero dentro de una integración biopsicosocial). Esto cristaliza la posibilidad de que la persona afectada ubique en sí misma una serie de dificultades y posibilidades. También determina que la familia solo ubique el problema como una enfermedad externa a ellos, tratada con medicación, siendo esto funcional a la falta de visión y registro en la corresponsabilidad en la problemática. Lo mismo puedo decir en relación a la comunidad y el entorno social (Landau y Jack, 2005).

Si el problema se medicaliza, se deshumaniza y se anula toda posibilidad de que se entren a valorar y confiar en otros recursos potenciales, y vinculares tanto en relación a la persona afectada, como desde lo familiar y el entorno (Barilari, Mazieres y Ravazzola 2004).

Se le "tira"/delega toda la responsabilidad al médico psiquiatra y este la asume en forma complementaria. (Tanto desde la comunidad científica como desde la sociedad y la familia) Este interjuego unívoco familia/Sistema de salud perpetúa y refuerza la propia problemática familiar, en la cual impera la disociación y la no integración (sintomatología no solo de los llamados "pacientes identificados" sino también de sus familiares) (Choclin, 2008).

Por eso justamente se trata de un perfil de familias en las cuales hay dificultades para la conexión emocional y afectiva, con tipos de interrelación en las que impera las dificultades en la comunicación, a veces la violencia, la intolerancia, el abuso, (sexual y/o psicológico), además de patrones de relación en los cuales predomina en el caso de familias llamadas "aglutinadas" la no diferenciación de roles, funciones y jerarquías y en el caso de las llamadas familias "disgregadas" la desafectivización, y el desinterés (Minuchin y Fishman, 1984).

Una perspectiva integral biopsicosocial nos da la esperanza de que estas personas desarrollen otras maneras de vinculación, consigo mismas (una diferente autopercepción) y sus entornos, se abran otras áreas a través de la psicoterapia, la participación en grupos, la estimulación y rehabilitación mediante talleres expresivos y de oficios. (Choclin, 2015)

En la historia de la psiquiatría se abordó a las personas con padecimiento mental desde un modelo médico hegemónico que se sustentaba en la hipótesis de que la enfermedad mental tenía un origen orgánico. Con el surgimiento de los perspectivas psicodinámicas, se pudo pasar a conceptualizar de acuerdo a otros factores intervinientes como la historia personal, el contexto familiar y el contexto social, lo cual fue permitiendo complementar lo psicofarmacológico. Después aparece más recientemente desde una perspectiva de la complejidad la mirada desde la resiliencia, es decir una visión que apunta más a rescatar los recursos y áreas sanas, con las cuales las personas logran salir fortalecidos de la superación de obstáculos ( Mellino, 2001).

El viejo modelo de encierro de los hospicios de personas con sintomatología psiquiátrica, , los definía como peligrosos o perjudiciales para la sociedad, por eso había que separarlos del resto. Esto gradualmente se fue superando (no obstante en algunas regiones siguen operando la misma mirada,) a través de distintos dispositivos donde se trata de disminuir lo más posible su marginación en la sociedad.

Así se fue considerando que el propio tratamiento y las posibilidades de recuperación estaban relacionadas con el apuntar a esta reintegración social, familiar y laboral. Las verdades absolutas que propone el modelo médico hegemónico en relación a pacientes con años de institucionalización han perdido carácter científico, dado que la depositación y aislamiento de una persona fuera de contexto social configura un tipo de factor hacia la alienación, deshumanización y por lo tanto son iatrogénicos. (Laing y Esterson, 1978; Cooper, 1972)

A lo largo de los años se plantean cada vez más dispositivos con internaciones cortas y de hospitales de día, donde se pueda dar valor a la convivencia, a los grupos, a los talleres de expresión artística, el trabajo con la familia y la comunidad.

Es así como fueron surgiendo en los años 50 y 60, los primeros modelos de comunidad terapéutica en el ámbito psiquiátrico en un movimiento hacia la humanización de la atención y también los modelos comunitarios en adicciones. De ahí hasta la actualidad hay un amplio cúmulo y riqueza de experiencia que multiplicó las posibilidades de recursos terapéuticos en el tema.

Es el momento de dar otro salto y llegar a las personas que sufren padecimientos mentales y que muchos de ellos hoy por hoy consumen drogas y/o alcohol, y no acceden por diferentes circunstancias, a centros de atención.

Su propia problemática personal, la falta de contención familiar y la marginación social, ayudan a que no se consulte y pida ayuda.

Hay que resaltar que en muchos países de Latinoamérica son escuetos los centros de atención en salud mental en cada barrio que tengan una mirada integral y en los casos de centros primarios de salud, estos no están preparados ni capacitados para dar una respuesta adecuada (Kotliarenco, 2006).

Es decir que probablemente en los pocos momentos puntuales en que estas personas acceden a una consulta se pierden estas oportunidades.

La doble zona gris de las personas diagnosticadas como "pacientes duales" y que entran dentro de "los olvidados", requiere de un amplio trabajo desde una perspectiva que incluye una mirada de la complejidad, lo biopsicosocial integrado, y el trabajo comunitario fuera de los muros del hospital. También una perspectiva desde la resiliencia, es decir no solo ver síntomas y patología, sino también recursos y posibilidades. (Galende 2004; Morin, 1990)

 

Notas de autor

Frase expresada durante la presentación del libro (2011) Trabajar con las Emociones en el Tratamiento de los Trastornos adictivos, de Humberto Guajardo y Diana Kuscher.

 

Bibliografía

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