"Hay que tener la honestidad suficiente para enfrentarnos con la enfermedad mental, la información necesaria para reconocerla y la apertura para incluir a la familia y a los miembros de la comunidad en los tratamientos" (OMS; 1998).

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un desorden neurobiológico, es decir, que involucra la desregulación química y de circuitos neuronales, al igual que disfuncionalidad de patrones cognitivos y conductuales aprendidos (Landsman, Rupertus y Pedrick, 2005). La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008), incluye al TOC entre las veinte primeras enfermedades incapacitantes, y entre las cinco enfermedades psiquiátricas más frecuentes. El modo en que este trastorno afecta la funcionalidad social y la calidad de vida, es comparable al trastorno esquizofrénico (Sookman, 2016). El TOC es una condición psiquiátrica padecida por casi el 3% de la población mundial (de Brujin, Beun, de Graf, ten Have y Denys, 2009; Fullana et al., 2010) cuyo inicio suele ser temprano: el 50% de los pacientes desarrollan el trastorno antes de los 15 años de edad, y el 65% antes de los 25 años (Angst et al., 2004; Fontenelle, Marques y Versiani, 2002; Geller et al., 2001). Entre los niños, el trastorno suele ser más prevalente en varones que en mujeres, luego la proporción hombre/mujer se iguala en la edad adulta (Pérez Rivera y Borda, 2017).

En los últimos 30 - 40 años, el TOC pasó de ser un trastorno de mal pronóstico a uno en el que muchos pacientes pueden esperar una respuesta significativa al tratamiento y, ocasionalmente, una remisión total de la enfermedad. La Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) del TOC, tiene su núcleo en el mecanismo de mantenimiento de los síntomas en el tiempo. El consenso clínico y científico de expertos en TCC del TOC, fija la herramienta de Exposición (EX) y Prevención de Respuesta (PR) en el meollo del tratamiento de pacientes con TOC, independientemente de la edad del paciente, cronicidad de los síntomas, nivel de severidad del trastorno y contenido de los síntomas primarios (McKay et al., 2015; Neziroglu, Henricksen y Yaryura-Tobias, 2006; Rego, 2016). No recibir EX/PR es una de las variables de mal pronóstico del TOC (Reddy, Alur, Manjunath, Kandavel, & Math, 2010). En nuestra experiencia y la de otros expertos en TOC (Sookman, 2016), muchos pacientes "resistentes" recibieron un TCC inadecuado en cualquiera de sus fases: psico-educación inespecífica; ejercicios de EX/PR con terapeuta o auto-administrados insuficientes, mal diseñados o mal aplicados; sesiones de duración y/o frecuencia inadecuados; falta de inclusión familiar; terminación prematura del tratamiento.

También a destacar, es la fuerte asociación positiva entre la alianza terapéutica y la mejoría de los síntomas, continuidad, satisfacción y aceptabilidad del tratamiento. Se ha observado que muchos pacientes no reciben el tratamiento adecuado (Shafran et al., 2009). Esta realidad clínica de terapeutas que dicen aplicar TCC y pacientes que dicen recibir TCC, se desvanece al evaluar el contenido de las sesiones terapéuticas. El entrenamiento general en psiquiatría, psicología y/o modelo cognitivo-conductual, es necesario pero no suficiente para adquirir las herramientas clínicas especificas necesarias para abordar la complejidad del TOC.

 

"En ocasiones es útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el trastorno …"

La sintomatología obsesiva-compulsiva (SOC) esta descripta desde la edad media (Berrios, 1996). Las primeras descripciones de personas con acciones reiteradas, gritos, temblores, pensamientos blasfemos, movimientos involuntarios repetitivos y agresivos, fueron de individuos poseídos por espíritus demoníacos (Oesterrich, 1974, citado en Yaryura-Tobias & Neziroglu, 1997). Históricamente, la explicación de las obsesiones y compulsiones, avanzaron desde una visión religiosa a una médica, que se formaliza en 1838, cuando Jean Dominique Esquirol (1772-1840), describe la enfermedad psiquiátrica en la literatura. Las escuelas francesas y alemanas fueron las principales impulsoras del estudio científico de las obsesiones y las compulsiones. En 1799, Wartburg acuñó la palabra obsesión con su significado actual en psiquiatría; y en 1838 Esquirol describió el "delire du toucher" y la "monomanie raissonante" (citado en Yaryura-Tobías y Neziroglu, 1997).

En 1856, Morel se refirió a las obsesiones como un delirio emocional; mientras que Falret (1866) describió la "folie du doute", y Legrand du Saulle (1875) trató la "folie du doute du toucher" a lo que puede considerarse como las primeras descripciones precisas de la neurosis obsesiva. Las obsesiones como ideas fijas, fueron descriptas por primera vez por Buccola (1880) y Tamburini (1883), ambos italianos. En 1872, Westphal recurrió al término "zwang", tomado del lenguaje popular alemán, que significa obligar, coaccionar, imponer para describir ideas y acciones. Para esa misma época, en Inglaterra, Hack Tuke (1894) califica y denomina ideas imperativas a las obsesiones. En 1897, Donath utilizó el término anancasmo, procedente del griego "ananke"- cuyo significado etimológico es fuerza, necesidad y protección; y desde la mitología griega "Ananke" era la personificación de la inevitabilidad, la necesidad, la compulsión y la ineludibilidad- para referirse a la personalidad anancástica, la cual fue homologada a la personalidad obsesiva.

El primero y más exhaustivo estudio sobre las obsesiones y compulsiones lo realizó Janet, en 1903. Freud en 1909 en el Hombre de las ratas la designó como neurosis obsesiva: es esa «obsesión de comprensión», que aparece como síntoma: «se obligaba a comprender exactamente cada una de las sílabas pronunciadas». Lacan, seminario III (1984) explicaba, los rituales del obsesivo, que pueden hacer casi delirante una existencia, ¿qué son?, sino el retorno del sin sentido ante lo que es el intento del obsesivo de hacer entrar todo en el sentido para tapar la falla, el deseo del Otro (citado en Yaryura-Tobías y Neziroglu, 1997).

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), al igual que la Codificación Internacional de Enfermedades (CIE), surgen de la necesidad de confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo respecto a qué contenidos debería incluir y, también, respecto al método de conformación por parte de los psiquiatras y psicólogos. La CIE, desarrollada por la OMS, se ocupa a nivel internacional, y se utiliza con fines estadísticos, relacionados con la morbilidad y la mortalidad, los sistemas de reintegro y los soportes de decisión automática en medicina. La primera publicación data de 1853, pero recién en su sexta edición (CIE 6) se incluye la sección de Enfermedades Mentales. Correspondientemente, el trabajo conjunto de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) y la Academia de Medicina de Nueva York, elaboro una nomenclatura aceptable para todo el país (para pacientes con enfermedades psiquiátricas graves y neurológicas). Fue así como en 1952 surge la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6. Un aspecto importante en la realización de esta versión fue el establecimiento de contactos con los equipos que elaboraron la CIE-6, con el objeto de hacer que ambos instrumentos tuviesen la mayor compatibilidad posible.

En sus primeras versiones (DSM I y II) (1952-1968) incluyen al TOC como una «reacción obsesiva-compulsiva» y una «neurosis obsesiva-compulsiva», respectivamente. En el DSM-III (1980), se sientan las bases de la descripción actual del TOC, considerándolo un trastorno de ansiedad. Mowrer (1939, 1947, 1951) formuló la teoría de los dos factores del aprendizaje para explicar la aparición de los síntomas de evitación y miedo. Esta teoría también se ha aplicado para comprender la aparición y mantenimiento de la conducta obsesivo-compulsiva (Barlow, 1993; Dollard y Miller, 1950). Así el TOC es pensado como un desorden adquirido a través del aprendizaje por condicionamiento clásico y operante, en personas con una predisposición biológica.

El capítulo V del DSM-IV (1994-2000) y CIE-10 (1992) es el fruto de un trabajo riguroso llevado a cabo por profesionales de todo el mundo tratando de obtener un amplio consenso. Esto ha sido muy útil para aumentar la congruencia, y reducir las diferencias entre ambas clasificaciones, proporcionando criterios diagnósticos para aumentar la fiabilidad de los juicios clínicos. A partir de ese momento, el TOC es conceptualizado como una entidad nosológica discreta dentro del amplio capítulo de los trastornos de ansiedad; hasta que en las últimas versiones de ambos sistemas clasificatorios DSM 5 (2013) y CIE-11 (2018), en base a las investigaciones publicadas en los últimos 20 años, se lo incluye en un capítulo propio, dando cuenta de la heterogeneidad del TOC y su espectro (EOC).

Tanto la literatura norteamericana publicada que, en general, se supone representa el "estándar de facto" teniendo carácter normativo, como el "sistema europeo", que sigue las tradiciones específicas de la psiquiatría europea y tiene más bien "carácter" (Gutierrez Miras et al., 2015), consideran que el TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Asimismo, los trastornos del denominado Espectro Obsesivo Compulsivo (EOC) son un grupo de entidades diagnósticas que se entienden y conceptualizan teniendo como eje principal al TOC.

Los diagnósticos pertenecientes al EOC presentan unos con otros, por un lado, similitudes respecto al TOC, y por el otro, diferencias, que los vuelven entidades diagnósticas diferenciadas. Dentro de las similitudes, se observa que los diagnósticos incluidos en el EOC comparten un perfil somático, que está constituido por obsesiones o conductas repetitivas; características asociadas, tales como la demografía, el curso clínico, y la historia familiar; así como también una neurobiología, etiología y respuesta a terapias cognitivo-conductuales y farmacoterapia específicas. Desde la investigación clínica, la hipótesis del espectro implica moverse de la clasificación categorial por conjunto de síntomas hacia una clasificación basada en una presunta patogénesis abarcadora de distintos síndromes o trastornos (Pérez Rivera y Borda, 2017).

Resumidamente, el EOC es una serie de trastornos que comparten la presencia de obsesiones y/o compulsiones y que pueden ser agrupados de acuerdo al foco de su sintomatología, siendo éstos: preocupaciones centradas en el cuerpo o imagen, el control de los impulsos o trastornos neurológicos (Allen, King, y Hollander, 2003). Otros postulan que los trastornos del EOC pueden ser vistos como en un continuum que va desde la compulsividad a la impulsividad, caracterizándose los del polo compulsivo por una evitación al daño y al riesgo; y los del polo impulsivo por la búsqueda de riesgos (Allen, King y Hollander 2003). Fenómenos cognitivos tales como obsesiones, pensamientos y preocupaciones intrusivas son fundamentales para un subconjunto de estas condiciones (es decir, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno Dismórfico Corporal, Hipocondría y Trastorno de Referencia Olfativa) y se acompañan de comportamientos repetitivos relacionados. El Trastorno de Acumulación no está asociado con pensamientos intrusivos no deseados, sino que se caracteriza por una necesidad compulsiva de acumular posesiones y angustia relacionadas con su descarte. También se incluyen en la agrupación trastornos del comportamiento repetitivo centrados en el cuerpo, que se caracterizan principalmente por acciones recurrentes y habituales dirigidas a la epidermis y carecen de un aspecto cognitivo prominente (Tricotilomanía y Trastorno de Escoriación). Los síntomas en todos los trastornos, resultan en una angustia significativa o un deterioro significativo en las áreas de funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.

 

Esencia del TOC: fenomenología a la clínica

La Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) contribuye y refina los aportes históricos y diagnósticos del TOC (obsesiones y compulsiones), exponiendo un hecho fundamental: el mecanismo de mantenimiento de este trastorno adquirido es a través de un doble proceso de aprendizaje (por condicionamiento clásico y operante) en pacientes que presentan una predisposición biológica (Borda, 2006). Las ideas obsesivas son generadoras de ansiedad/depresión/asco; y las estrategias reductoras de dicho malestar son los rituales, compulsiones o conductas de evitación (Foa, Yadin, y Lichner, 2012). Minuciosamente, una sensación de ansiedad o asco a un estímulo o situación es adquirida por condicionamiento clásico; las obsesiones son intentos de dar sentido a la asociación estímulo-situación por el afecto de malestar. Luego, las estrategias de neutralización son adquiridas por aprendizaje por condicionamiento operante, ya que éstas funcionan aliviando el malestar.

La teoría del aprendizaje por condicionamiento clásico y operante, hacen imprescindible redimir el concepto de HÁBITO, para comprender la dificultad que nuestros pacientes deben superar. En la conducta humana persisten un gran número de patrones instintivos, aunque, por su capacidad de racionalización, gran parte de la vida instintiva del ser humano ha sufrido un proceso de complejidad, mezclándose auténticos instintos con conductas voluntarias o hábitos, que nuestra consciencia o la de otros decidieron que son actividades positivas y las repetimos hasta que parezcan automáticas. La dificultad de abandonar la realización de las conductas de neutralización, también se explica en su característica de hábito fuerte, es decir, se desarrollan al menos una vez por semana, por lo cual la intensión consciente, que permite predecir el comportamiento, está disminuida. Los hábitos de pensamiento y físicos pueden ser automáticamente activados por personas o cosas a nuestro alrededor. Además, los hábitos relacionados con la supervivencia, son "inconscientes" automáticos, o sea, se mantienen vigentes aunque nuestra mente este distraída.

Las obsesiones y compulsiones pueden adquirir diversas formas. Es importante resaltar que muchos pacientes tienen más de un tipo de obsesiones y compulsiones, por lo cual, la lista de los fenotipos, no se traduce perfectamente en los tipos de pacientes. La interacción o círculo vicioso entre los componentes diagnósticos aprendidos son el cimiento del tratamiento de primera línea según las guías de consenso internacional de tratamiento (APA, 2007; NICE, 2005), libros y artículos de personalidades destacadas en el estudio del TOC (Abramowitz, 2009; Derisley, Heyman, Robinson, y Turner, 2008; Einstein y Menzies, 2004; Foa et al., 2012; McKay et al., 2015; Riggs y Foa, 1993; Neziroglu et al., 2006; Pourdon y Clark, 2005; Rego, 2016; Wilhelm y Steketee, 2006). Es de crucial importancia que los clínicos conozcan el modo idiosincrático en que el paciente relaciona las conductas de seguridad con los estímulos obsesivos y los patrones disfuncionales de pensamiento; así como también la cualidad temporal del alivio que las compulsiones generan, reforzando así la veracidad del contenido de las obsesiones y la utilidad imperiosa de responder con compulsiones y/o rituales. Los factores gatillos o disparadores más estudiados en TOC son: situaciones estresantes (Horowitz, 1975), cambios de humor (Freeston, Rhéaume, y Ladouceur, 1996), embarazo y parto (Neziroglu, Anemone, y Yaryura-Tobias, 1992) situaciones de mayor responsabilidad (Salkovskis, 1999) y situaciones con altos niveles de incertidumbre.

Queremos hacer especial hincapié en que es el mecanismo y no la forma o contenido del síntoma lo que define la topología del trastorno. Por ello, consideramos obsesión o "patrón cognitivo" al elemento que siempre favorece la aparición del "patrón afectivo" de malestar; y compulsiones o "patrón conductual mental o físico" a aquello que el paciente haga o no haga, con la finalidad de intentar neutralizar, controlar o disminuir dicho malestar {ver Figura 1}.

Avanzando prolijamente sobre los elementos involucrados en el TOC, comenzaremos con la conceptualización del PATRÓN COGNITIVO (Pérez Rivera y Borda, 2017). Éste puede adquirir distintas formas (pensamientos, imágenes y/o sensaciones) y contenidos (que reflejan temores que acompañan el ciclo vital del paciente, son desagradables y/o mórbidos; están vinculados con aquello que consideran más importante, cuestiones que valoran o atesoran más: la salud, la familia, la religión, el trabajo o la escuela, las relaciones interpersonales, y/o su reputación personal. Sabemos que las obsesiones son reflejo de un estilo de pensamiento mágico, donde existe la creencia de que nuestras ideas pueden actuar creando o deshaciendo eventos específicos. También, pueden implicar la anticipación de consecuencias negativas, si uno se expone a las situaciones que desencadenan aquellas y/o no lleva a cabo alguna acción protectora (compulsión, etc.). Conviene señalar que una obsesión no siempre implica miedo a un daño específico; un tercio de los pacientes informan una noción vaga del daño ("algo malo le sucederá a mi hijo") o dicen experimentar simplemente un malestar que no pueden tolerar si no llevan a cabo el ritual. Así, un paciente puede experimentar un intenso malestar ante cosas desordenadas o asimétricas sin anticipar consecuencias nocivas por el estado de desorden; mientras que otro paciente puede pensar que si no ordena o pone bien las cosas, él o su familia sufrirán un accidente Los fenómenos sensoriales visuales, auditivos, táctiles o sensoperceptivos, del tipo "siento como si estuviesen sucias", "siento que alguien se metió dentro mío", también pueden ser formas que adquiere la obsesión en este trastorno.

El patrón cognitivo se define por su carácter intrusivo, no deseado, incontrolable, no característico de esa persona, y por involucrar resistencia (Pourdon y Clark, 2005). Los errores cognitivos típicos en las personas con TOC y que los conducen a interpretar de una forma errónea los pensamientos intrusivos normales, son: la importancia excesiva del pensamiento, la necesidad de certeza, el control de los pensamientos, la responsabilidad exagerada, consecuencias del malestar y miedo a las experiencias positivas; y otras asociadas pero no especificas al TOC dado que se presentan en otras patologías que son la sobreestimación del peligro y el perfeccionismo (OCDWG, 1997; Pérez Rivera y Borda, 2017).

Consideramos de magnitud, rescatar la crucial importancia del PATRON AFECTIVO en el TOC. Cabe resaltar que dicho factor no aparece como elemento diagnostico ni en DSM V ni CIE 11. La aparición y/o contenido del patrón cognitivo, se encuentra acompañada del componente afectivo de malestar (ansiedad, asco o distraes) que denominaremos PATRÓN AFECTIVO (Pérez Rivera y Borda, 2017). El TOC desde sus primeras descripciones fue catalogado como neurosis de origen emocional y se lo definió como la expresión de una lesión funcional del Sistema Nervioso Autónomo, como postuló Morel, debido a causas psicodinámicas según la teoría de Freud, o como una psicastenia de base psicofisiológica como lo propuso Janet. En la segunda mitad del siglo XX, se lo clasificó como un trastorno de ansiedad (DSM-III y IV) y dentro de los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes (CIE-10). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones de los últimos 10 años sobre TOC, estudiaron principalmente el componente cognitivo y mecanismo de mantenimiento de los síntomas (Barahona-Corrêa, Bugalho, Guimarães, y Xavier, 2011).

La experiencia clínica de los autores, permite afirmar que el patrón afectivo negativo atraviesa el TOC; el TOC es un trastorno afectivo, no solo cognitivo y conductual. El TOC es sustancialmente un trastorno emocional. Las enfermedades psiquiátricas más devastadoras (por ejemplo: depresión, esquizofrenia y trastornos afectivos) involucran desórdenes emocionales (Kandel, 2007). Éstos, pueden ser analizados desde el modelo de triple vulnerabilidad: biológica, psicológica general y psicológica especifica (Barlow 1993, 1998; Garcia Soriano, Clark, Belloch, del Palacio, y Castañeiras, 2012).

Actualmente, hay consenso en considerar que las emociones constituyen una serie de mecanismos corporales desarrollados durante la historia evolutiva de los organismos (filogenia), susceptibles de modificarse -al menos en parte- mediante el aprendizaje y la experiencia (ontogenia) y cuyo principal objetivo es aumentar la homeostasis, la supervivencia y el bienestar del organismo (Adolphs, 2002). Las emociones nos mueven hacia aquello que se evalúa como agradable, y nos apartan de lo que nos resulta aversivo, adquiriendo un papel fundamental en la toma de decisiones y la solución de conflictos. Así, las reacciones emocionales resultan de especial utilidad cuando nos enfrentamos a información variada e incompleta, o a situaciones demasiado difíciles como para ser resueltas exclusivamente a través de razonamientos.

La principal función del cerebro es satisfacer instintos básicos de la supervivencia -el deseo sexual, la búsqueda de comida y resguardo y las respuestas agresivas tipo «pelea-o-huida»-. La teoría evolutiva del cerebro triúnico de Paul Mc Lean, podría ser útil para comprender la interrelación de los componentes centrales (patrón cognitivo + patrón afectivo + patrón conductual) y las alteraciones neurobiológicas del TOC. Sintéticamente, el cerebro humano es en realidad tres cerebros en uno: el reptiliano, el sistema límbico y la neocorteza. El cerebro reptil, que comprende el tallo cerebral, regula los elementos básicos de supervivencia, es compulsivo y estereotipado. El conjunto de núcleos cerebrales que regulan las emociones forman el Sistema Límbico (área tegmental ventral, núcleo accumbens, hipocampo, núcleos septales laterales, corteza frontal). Recientemente, otras estructuras han sido adicionadas al sistema límbico tradicional (Andrewes, 2001). Éstas son la amígdala y la corteza orbito-frontal. El sistema límbico junto con las estructuras de la corteza frontal, procesan los estímulos emocionales y los integran a funciones cerebrales complejas, las cuales incluyen: decisiones racionales, expresión e interpretación de conductas sociales e incluso la generación de juicios morales, entendiéndose estos últimos como los actos mentales que afirman o niegan el valor moral frente a una situación, pensamiento o comportamiento (Kandel, 2007). La neocorteza, especifica a la especie humana, regula emociones específicas basadas en las percepciones e interpretaciones del mundo inmediato. La evolución del cerebro paleomamífero (sistema límbico) fue por tanto visto como algo que libera a los animales de la expresión estereotipada de los instintos dictada por el cerebro reptil. El cerebro neomamífero añadió entonces mayor flexibilidad a la conducta emocional instintiva al habilitar a los sujetos para basar la conducta emocional en procesos interpretativos complejos y utilizar la solución de problemas y la planificación a largo plazo en la expresión de las emociones.

En el TOC, se podría ultimar una desregulación de los tres cerebros, por lo cual, debido al contenido del componente cognitivo (pensamientos y/o imágenes), se desarrollan las emociones de ansiedad, asco y distrés, que posteriormente son neutralizadas con conductas específicas (componente conductual). Asimismo, las emociones básicas que se activan ante determinadas situaciones, por su naturaleza de poner en riesgo la supervivencia, apremia conductas de protección (rituales, compulsiones, conductas de evitación y/o estrategias de neutralización).

Siguiendo con el concepto del TOC como un trastorno afectivo, observamos que tanto el sentimiento de ansiedad como el de asco son sentimientos básicos, adaptativos, filogenéticamente preparados y ligados al instinto básico de supervivencia (Pérez Rivera y Borda, 2017). La evolución parece haber determinado que el organismo responda de forma selectiva a ciertos estímulos potencialmente "asquerosos" (objetos, olores, etc.) con objeto de prevenir la contaminación y la enfermedad (se ha dicho que el asco es el guardián de nuestro cuerpo). También de forma similar a las respuestas de ansiedad, las respuestas de asco son muy fáciles de adquirir y muy difíciles de eliminar. Aunque a veces las respuestas de ansiedad y de asco puedan parecer análogas (ambas incluyen la evitación y/o escape), fisiológicamente son claramente distintos. Más aun, la respuesta del sistema nervioso autónomo, es casi opuesta (Taboas, Ojserkis, y McKay, 2015). En el caso del TOC, las reacciones negativas adaptativas de ansiedad y de asco viran por su nivel cuantitativo y cualitativo hacia lo patológico (Pérez Rivera y Borda, 2017). Así, surge la necesidad imperiosa de hacer algo para reducir el malestar afectivo y hacer frente a los pensamientos obsesivos.

Los patrones cognitivos y afectivos del TOC, más allá de su cualidad, siempre provocan patrones conductuales {ver Figura 2}. En el caso del TOC, las conductas de este tipo (compulsiones, rituales y/o conductas de evitación) son rígidas, repetitivas, intencionales, obligatorias, incontrolables y tranquilizadoras (Pourdon y Clark, 2005). Asimismo, pueden ser clasificadas por el carácter de éstas, en físicas o mentales. La mayoría de la bibliografía, emplea los términos de ritual, compulsión y conducta de evitación como sinónimos. Por razones clínicas, nosotros creemos fundamental esclarecer los conceptos. Ritual hace hincapié en el modo de la conducta manifiesta o encubierta, es decir, al patrón rígido y secuencia de pasos o etapas con un principio y un final bien definido. Compulsión hace especial referencia a la necesidad imperiosa de la conducta manifiesta o encubierta, de ser realizada. Conductas de evitación son los modos de eludir el contacto con situaciones o estímulos que pudieran desencadenar el malestar obsesivo.

Continuando con la descripción de los componentes del TOC, los PATRONES CONDUCTUALES del TOC, por su función, pueden ser englobados bajo el título de estrategias de neutralización. Éstas son llevadas a cabo en forma repetitiva, siguiendo reglas específicas, cuya finalidad no es proporcionar placer, sino prevenir o reducir el malestar (o el aumento de éste) o prevenir algún acontecimiento o situación temida (p.ej., consecuencias desastrosas como matar a alguien o ir al infierno). Esas conductas no son aprendidas por ensayo y error, sino que respetan pautas establecidas por su creador; no están conectadas de forma realista, con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien, son claramente excesivas.

 

Tratamiento de Primera Línea del TOC: Ciencia + Arte

Actualmente, la TCC del TOC se basa en la aplicación de la estrategia de exposición (EX: implica ayudar al paciente a confrontar situaciones (estímulos internos o externos) que le desencadenan sus pensamientos obsesivos) y prevención de la respuesta (PR: implica instruir al paciente de abstenerse de realizar cualquier conducta o pensamiento (activa o pasiva, mental o física) que pueda prevenir o reducir las consecuencias de desastrosas/temidas/no deseadas de las obsesiones) (Abramowitz, 2009; APA, 2007; Borda, 2006; Foa et al., 2012; McKay et al., 2015; Neziroglu et al., 2006; NICE, 2005). EX/PR es un tratamiento especialmente diseñado para el TOC, basado en la premisa que las obsesiones son estímulos condicionados nocivos que provocan una respuesta de neutralización activa y obligatoria. Esta herramienta simple en su formulación lógica, es altamente compleja en su aplicación clínica. La CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO, es quien precisa la ciencia y arte que caracterizan a EX/PR. Como es de esperar, la mejoría en la calidad de vida de los pacientes con TOC es fácilmente observable al disminuir los requerimientos de tiempo y esfuerzo que la realización de las conductas de neutralización le demandan; el paciente empieza a disponer de tiempo para disfrutar. Además, EX/PR no solo rompe el circulo vicioso de TOC, sino que también disminuye la frecuencia de aparición y el impacto afectivo de las obsesiones, al tiempo que discute la veracidad del contenido de las ideas obsesivas (Abramowitz, 2009; Clark, 2005; Foa, Ilaim McCarthy, Shoyer, y Murdock, 1993; McKay et al., 2015).

Todos los pacientes con TOC, incluso con buen "insight", contribuyen al ciclo vicioso del TOC. Refieren comprender lógicamente la falta de veracidad del contenido de las ideas, al igual que la falta de necesidad, absurdo o exagerado de las conductas de neutralización. Sin embargo, cada vez que el paciente experimenta malestar o necesidad de llevar a cabo una conducta de neutralización, se observa que la interpretación errada de las intrusiones y la búsqueda de una respuesta segura de retorno al equilibrio afectivo, son los principios que rigen. Luego, constantemente los pacientes con TOC antes de comenzar el tratamiento, se sienten obligados a responder de manera que los componentes afectivos y conductuales del TOC sean respetados.

Luego, como muestra la figura 3, es muy importante PSICOEDUCAR a nuestros pacientes sobre el hecho de que las compulsiones, rituales y/o conductas de evitación parecen automáticas, pero en realidad se ejecutan deliberadamente, luego de la URGENCIA DE RESPONDER. Son conductas que se imponen a la persona con una frecuencia excesiva y que permiten recobrar de un modo temporal la sensación de alivio, dado que las mismas disminuyen la sensación de malestar, reforzando el contenido del patrón cognitivo. {Ver Figura 3}

Con la TCC, enseñamos una forma alternativa y superadora de responder ante las intrusiones obsesivas, que seguramente alguna vez en forma aislada e involuntariamente, el paciente ya realizó. El tratamiento de elección es la EX a los estímulos que provocan ansiedad a fin de que tenga lugar un proceso de habituación; y la PR de

La combinación de las herramientas de EX y PR (EX/PR), es el tratamiento cognitivo-conductual de elección para el TOC (Foa et al., 2012). Es importante transmitir esta información a los pacientes, especialmente cuando están experimentando dificultad de abstenerse de realizar las conductas de neutralización y/o participar activamente en los procesos de exposición durante y entre las sesiones.

Años de investigación han comprobado que los sentimientos negativos asociados a las obsesiones se disipan solos sin la necesidad de realizar ritual alguno, ya que: tratar de eliminar un pensamiento aumenta la sensibilidad al mismo (la búsqueda de control aumenta la focalización). La realización de las conductas neutralizadoras no permite comprobar qué sucedería con el afecto negativo si no las llevaran a cabo; y finalmente, todos los sentimientos, incluso los agradables, se disipan por si mismos (Pourdon y Clark, 2005). Entonces, con EX/PR, bloqueamos (extinguimos) las conductas neutralizadoras que refuerzan y mantienen en el tiempo la preocupación obsesiva, facilitando así el proceso de habituación al malestar. La habituación en el tratamiento del TOC, permite aprender a tolerar las emociones.

En detalle, a través de procedimientos de EX y PR, los pacientes confrontan reiteradamente los estímulos temidos, bajo condiciones controladas, con la ganancia de disipar o extinguir los miedos y adquirir una sensación de seguridad en presencia del estímulo. Durante la fase de evaluación, los pacientes REGISTRAN dichas situaciones o estímulos que favorecen la aparición de los síntomas típicos del TOC. Es importante recalcar que, la intervención efectiva implica, una EX repetida y prolongada (de 90 a 120 minutos) a las situaciones y pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el paciente debe abstenerse completamente (PR total) de llevar a cabo las conductas de neutralización a pesar del fuerte requerimiento experimentado (Foa et al., 2012; McKay et al., 2015; Neziroglu et al., 2006). De este modo, la EX proporciona una información que desconfirma las asociaciones y creencias erróneas del paciente (p.ej., que sin rituales la ansiedad permanecerá y ocurrirán las consecuencias temidas) y promueve la habituación del malestar, al extinguir el reforzamiento que las estrategias de neutralización favorecen. En consecuencia se reducen de modo estable y permanente los tres componentes que conforman el TOC.

La habituación, es un fenómeno del sistema nervioso, en el cual hay una disminución en la respuesta a un estímulo cuando el estímulo se presenta repetidamente durante un largo período de tiempo (McSweeney y Swindell, 2002; Storsve, McNally, y Richardson, 2010); este disminución en la respuesta no es atribuible a cambios en la excitabilidad de las terminales aferentes (Groves y Thompson, 1970) ni a la excitabilidad de la motoneurona (Spence, 1966). Por esto, la habituación debe ser considerada como un proceso central independiente de factores como la adaptación sensorial, la fatiga o procesos de retroalimentación inhibitoria eléctrica (Orsini y Maren, 2010).

La habituación es la disminución y eventual desaparición de reacciones como consecuencia de su repetición, como una adaptación negativa, en la cual el organismo aprende a no responder aunque haya un requerimiento conductual proveniente de la experiencia. Domjan (1983) propone que la habituación es la disposición decreciente del organismo para responder como resultado de una estimulación repetida; es decir, el sujeto deja de responder a un estímulo aunque siga siendo capaz totalmente de percibirlo y esté en condiciones de realizar la respuesta. La respuesta habitual deja de darse porque los impulsos neurológicos sensoriales no se transmiten a las neuronas motoras en base a un proceso neurológico de habituación. La habituación de la actividad celular ocurre en la formación reticular del tallo cerebral (Groves y Thompson, 1970; Orsini y Maren, 2010). Clínicamente la habituación se observa cuando la necesidad de responder (componente conductual del TOC) y los niveles de ansiedad del paciente, disminuye en forma natural durante la EX/PR.

Hay una considerable evidencia de que la habituación no es un fenómeno transitorio, pues puede llegar a presentar una retención al menos parcial de varios días o incluso semanas (Carew, Pinsker, y Kandel, 1972). La retención a veces prolongada de la habituación en los pacientes bajo tratamiento de EX/PR hizo pensar (Kozac y Foa, 1997) que además del decremento observado inmediatamente, es decir, durante el entrenamiento, habría que considerar un efecto a más largo plazo. En el caso de la habituación a largo plazo, la disminución de la respuesta se supone es producida por la exposición a estímulos ambientales, previamente asociados al estímulo habituador, que provocan una pre-representación en la memoria a corto plazo en el momento de su nueva presentación, convirtiéndole en un estímulo esperado (Wagner, 1978). La habituación entendida como aprender a no responder, representa un cambio en la conducta que debe ser considerado un aprendizaje en el sentido que normalmente damos a este concepto. {Ver Figura 4}

 

Único Factor Pronóstico del Tratamiento

Actualmente, estudios científicos sofisticados destacan que la efectividad del tratamiento TCC- EX/PR, depende principalmente del modo en que es aplicado. La importancia crucial de saber las herramientas cognitivas-conductuales, no es suficiente para alcanzar los mejores resultados. Simplemente, no existe tratamiento cognitivo-conductual del TOC sin ALIANZA TERAPÉUTICA. La relación terapéutica es una verdadera alianza de trabajo; se define como el vínculo emocional entre paciente y terapeuta que permite trabajar en colaboración y focalizadamente hacia la funcionalidad del paciente (Foa et al., 2012). Además, el rumbo del proceso de tratamiento, es la búsqueda de un cambio significativo desde el punto de vista clínico (disminución de los síntomas) y de validación social (funcionalidad – estándares sociales); transferido a la vida diaria y generalizado a diferentes aspectos de la vida del paciente; y durables en el tiempo (los cambios deben mantenerse por años). El programa de tratamiento es estandarizado en el sentido de que todos los pacientes deben recibir EX/PR (Franklin y Foa, 2011; Neziroglu et al., 2006; Pietrabissa et al., 2016). De igual manera, es individualizado en el sentido de las formas que EX/PR adquiere. En detalle los resultados esperados son: la sustitución de las evaluaciones erróneas por una visión equilibrada del significado de una obsesión; prevenir o eliminar cualquier estrategia de neutralización (compulsiones, rituales y/o conductas de evitación abiertas o encubiertas); aprender que las obsesiones, más allá del contenido desagradable o bizarro, pueden ser dejadas de lado, sin ninguna consecuencia negativa para la persona o terceros; y que el afecto negativo intenso que desencadena el contenido de las obsesiones, disminuye por sí mismo, gracias al fenómeno de habituación. La disminución en la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas primarios y la mejora en la calidad de vida, son la fehaciente constatación de los efectos del tratamiento (Franklin y Foa, 2011; McKay et al., 2015).

Todo tratamiento eficaz del TOC debe ser personalizado. Para ello, requiere ser iniciado con una evaluación sistemática y del significado funcional en el sistema social del paciente, de los síntomas obsesivos-compulsivos. La conceptualización del caso favorece la alianza terapéutica con el paciente y la familia, y permite planificar los ejercicios terapéuticos (EX/PR) en tiempo y forma, que mejor reflejen la función intra-individual e inter-personal de los síntomas, que a veces son desadaptativos y otras veces medidas de protección.

Dado la implicancia neurálgica para el éxito de tratamiento, queremos extremar lo fundamental que es para los pacientes tener acceso a un tratamiento apropiado a sus necesidades. La aplicación de tratamientos adecuados en cuanto a intensidad y especificidad, es altamente recomendable para evitar deterioros innecesarios hacia la cronicidad, inhabilidad, intransigencia sintomática y "TOC resistentes". Los expertos sugieren programas o modelos de educación continua con supervisores calificados, para optimizar la recuperación de los pacientes (Sookman, 2016).

 

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