ISSN 2618-5628
 
HOME   INDICE   AUTORES   CONTACTO      
 
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)    
Dolor, Prematuridad    
     

 
Psicoalgología en la prematuridad. Aportes desde la Psicología Perinatal al fenómeno del dolor en el infante nacido prematuro
 
Gomez, Ma. Celeste
Centro Interdisciplinario de Investigaciones en Psicología Matemática y Experimental
CIIPME-CONICET
Universidad de Buenos Aires (UBA)
 

 

Introducción

Los procedimientos que pueden producir dolor en el infante nacido prematuro que se encuentra internado están a la orden del día. El hecho de tener apoyo para poder mantenerse con vida genera la necesidad de que se implementen diversas prácticas diarias en el niño. Esto se requiere debido a que, al nacer antes de lo esperado, todos sus sistemas se encuentran inmaduros, por lo tanto no posee el desarrollo necesario para la vida extrauterina.

Es importante recordar que se llama prematuro a todo bebé nacido antes de completar las 37 semanas de Edad Gestacional (EG) (Organización Mundial de la Salud, 2015; UNICEF, 2010). Cuanto más temprana es la EG, mayor será su inmadurez y la necesidad de atención por parte del personal de salud y de su familia.

Si bien destacados autores dedicados al área neonatal como Anand (1987) y en Argentina, Dinerstein y Brundi (1998) han realizado grandes aportes relacionados al dolor, no se cuentan con estadísticas vinculadas a este fenómeno, por lo menos a nivel nacional.

Solá (2011) y la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN, 2012) refieren que probablemente un infante prematuro internado recibe alrededor de 15 procedimientos dolorosos por día. Esta cifra aumentaría al ir descendiendo la edad gestacional. Este dato no es menor, ya que el dolor es una vivencia que, si se apela a la dignidad del ser humano, debe ser motivo de atención y prevención. Esta afirmación resulta obvia si nos referimos a adultos o niños de mayor edad, pero es preciso prestar especial atención a los neonatos, quienes todavía se encuentran en una etapa preverbal. Se podría pensar esta falta de lenguaje hablado como una suerte de aislamiento a la hora de necesitar comunicar su sufrimiento. Deberán ser su voz los profesionales que con ellos trabajen.

En prematuros la temática del dolor posee un condimento extra al haberse comprobado, en la década del 80, que estos niños, por su sistema nervioso inmaduro, se encontraban de mayor manera expuestos a las sensaciones dolorosas.

Esta inmadurez, que antes se creía que los protegía del dolor, actualmente se reconoce que genera mayor magnitud de la percepción del mismo, además de ser difuso, con un efecto más duradero; siendo por lo tanto, la población de infantes prematuros más vulnerables ante el dolor (Basso, 2012; Dinerstein y Brundi, 1998; García, Amaya y Narvaez Ramos, 2010).

Es importante considerar que las estructuras nerviosas implicadas en la percepción del dolor comienzan su desarrollo en el vientre materno alrededor de la semana 8 de EG y se siguen desarrollando hasta la semana 30 (nociceptores, médula, tronco encefálico, tálamo, corteza somato-sensorial y sistema límbico). Pero el sistema modulatorio, o sea, el que permite regular el ingreso del estímulo nocivo, no estará desarrollado hasta tiempo después de nacido el niño (Basso, 2012). El bebé puede percibir el dolor, pero no cuenta con el sistema que le permite aplacarlo.

Este desbalance deja al prematuro expuesto a situaciones de sufrimiento producto del dolor y a su sistema nervioso pasible de daños. Por lo tanto experiencias dolorosas en la infancia podrán exponer a esa persona a secuelas que será posible que continúen hasta la adultez inclusive. Entre ellas encontramos dificultades en el vínculo padres-hijo y en la alimentación durante la internación, mayor somatización durante la niñez, respuestas disminuidas al dolor durante la primera infancia, mayor sensibilidad a estímulos dolorosos en la adultez, problemas en la motilidad y en el sueño, alteraciones de la conducta y en el aprendizaje, entre otras (Anand, 1987; Moral García y Fajardo, 2011; Sociedad Iberoamericana de Neonatología, 2012). Esto se va sumando a las cada vez mayores pruebas de que los eventos tempranos dolorosos o estresantes pueden sensibilizar a un individuo para el stress o dolor posterior. Las características relacionadas con la inmadurez de fetos e infantes prematuros, como ser umbral de dolor bajo, períodos prolongados de recuperación, alteración en la respuesta neuronal e inhibición descendente inmadura; predispone a los mismos a mayores secuelas clínicas y conductuales relacionadas con el dolor, en comparación con grupos de mayor edad (Noia et al., 2017).

Entonces es perentorio tomar las medidas necesarias para que, desde el comienzo de la vida, sobre todo en situaciones límites como en casos de nacimientos prematuros; se eviten las exposiciones a experiencias dolorosas, se ofrezca la analgesia adecuada y el consuelo necesario. Notablemente no solo es un deber ético el tratamiento del dolor, sino que también una medida preventiva de futuras complicaciones.

Por tal motivo el objetivo de este trabajo es, a través de una revisión bibliográfica, aportar datos concretos acerca del dolor en niños prematuros para colaborar en la toma de conciencia por parte de profesionales de la salud a la hora de evaluar y tratar el dolor sufrido por estos niños.

 

Indicadores de dolor en infantes prematuros

En general se puede afirmar que al encontrarse el niño en una etapa en la cual todavía no ha adquirido el lenguaje hablado, su manera de expresar el dolor deberá valorarse a través de otros medios.

A diferencia de otros animales los infantes humanos nacen en un estado de completa indefensión. Se cree que un bebé humano debería gestarse entre 18 y 21 meses para lograr un nivel de desarrollo similar al de las crías de otras especies, por ej. del chimpancé. La gestación de 9 meses hace que los infantes sean totalmente dependientes de un cuidador, más aún si consideramos que un bebé prematuro puede nacer de tan solo 5, 6, 7 u 8 meses. La distancia se acrecienta.

Una capacidad importante del bebé es que logra comunicar al cuidador lo que le está sucediendo, aunque no cuente con un lenguaje verbal. Esto deja en evidencia la necesidad, desde un comienzo, de que exista una interrelación en toda circunstancia, inclusive en el dolor.

Los infantes dependen desde el inicio de la vida, de otro que sea su intérprete externo del mundo, este cuidador principal lo ayudará a construir sus propias representaciones (Waxman, Martin, Pillai Riddell, 2017).

Para poder pensar diferentes maneras de leer estas respuestas de dolor, es importante destacar la definición de este concepto a través de un organismo encargado de su estudio la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés: International Association for the Study of Pain). El mismo lo define como “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de dicho daño” (IASP; 2017).

A su definición agrega que el hecho de que no se pueda manifestar de manera verbal el dolor, no significa que la persona no lo esté experimentando o que no sea necesario un tratamiento adecuado para ayudar a aliviarlo. Cada persona aprenderá a aplicar la palabra dolor en relación a lesiones vividas en la vida temprana. Por tal motivo la primera infancia cobra especial importancia a la hora de pensar al dolor. La IASP (2017) considera al dolor siempre como un estado psicológico, está atravesado por sensaciones desagradables que no en todos los casos irá acompañada de un estímulo físico, aunque lo más frecuente sea que sí.

Entonces la falta de lenguaje hablado no impide que un ser humano esté experimentando dolor y las primeras experiencias serán cruciales a la hora de formar en el individuo una idea acerca del mismo. Por lo tanto ¿Cómo se “lee” el dolor en el prematuro?

Indudablemente la observación tendrá que ser la herramienta por excelencia a utilizar para poder adentrarse en la vivencia de estos seres humanos que se encuentran atravesando la primera infancia con un agregado extra de vulnerabilidad debido a su nacimiento anticipado.

Según Stevens, Johnston, Petryshen y Taddio (1996) existen dos grupos de indicadores que serían posibles observar a la hora de evaluar el dolor en niños tan pequeños, estos son los indicadores fisiológicos y los comportamentales, también llamados conductuales.

En relación al primer grupo diferentes autores han apelado a medir mayormente valores tales como la Frecuencia Cardíaca (FC), Saturación de Oxígeno (SO2) y Presión Arterial (PA).

Con respecto a las respuestas comportamentales es posible encontrarse con escalas que miden el llanto, los gestos faciales y movimientos corporales.

También se ha incorporado la valoración del sueño y la capacidad de consuelo a la hora de determinar si un infante podrá estar sintiendo dolor. (Debillon, Zupan, Ravault, Magny, y Deha,, 2001; Grunau, Oberlander, Holsti, y Whitfield, 1998; Holsti y Grunau, 2007; Krechel y Bildner, 1995; Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz y Malviya, 1997; Van Dijka et al., 2000)

Estudios han demostrado que, al tener en cuenta la teoría del apego, las conductas podrán variar de acuerdo al cuidador con quien el bebé se encuentre y esto será visible también en situaciones de dolor. Entrará en juego la regulación por parte del cuidador hacia el niño en aquellas situaciones de sufrimiento. Los esquemas de dolor del adulto cuidador también se harán presentes en aquel momento.

Una mayor disponibilidad emocional por parte del adulto se relaciona con una menor respuesta al dolor en el infante (Waxman, Martin y Pillai Riddell, 2017).

Esta investigación que se llevó a cabo en el momento de la vacunación, durante el primer año de vida del niño, en casos de bebés de término, deberá estudiarse con mayor profundidad en situaciones de prematuridad e internación. En la cual, no solo aparecen como cuidadores los padres, sino también cumplen un rol de gran presencia el personal de salud.

A diferencia de los bebés nacidos de término, el infante prematuro no cuenta con el desarrollo del sistema nervioso al mismo nivel que el primer grupo nombrado. Por lo tanto será necesario estar entrenado en distinguir las particularidades de las respuestas de estos infantes frente al dolor, ya que su hipotonía y el período de “time out signal” (período en el cual la autoras Bottos y Gregorelli, 1998, consideran que el niño prematuro se encuentra en una etapa apostural y aquinética), podrán demostrar respuestas menos vigorosas que sus pares nacidos a término.

Para Waxman et al (2017) el dolor infantil se encontraría en el ojo del observador.

 

Medidas no farmacológicas de alivio del dolor

Existen tratamientos analgésicos farmacológicos que permiten prevenir y regular el dolor cuando ello sea necesario. Los profesionales como médico/as y enfermera/os estarán al tanto de estos medicamentos y sus respectivas dosis.

Pero la complejidad del dolor genera que esta medida por sí sola no sea suficiente. Debido a esto se han desarrollado técnicas no farmacológicas para tratar el dolor, que por su forma de implementarse cubren necesidades de contacto y presencia de un cuidador junto al niño.

Estas medidas se pueden clasificar de la siguiente manera:

Ambientales: Cuidado del ambiente que rodea al infante. Disminución de estímulos externos, posiciones corporales como por ejemplo lateral y confort térmico.

Conductuales: Succión no nutritiva, método canguro, posición fetal, contención

Nutricionales: Lactancia materna, leche de fórmula, administración de vitaminas por gotas orales, sacarosa o glucosa oral (Gómez, 2015; Castro et al., 2010).

A ello es necesario agregar que la agrupación de tareas que deben efectuarse al bebé, el respetar el sueño y la vigilia del mismo, como así también su momento de alimentación serán de gran ayuda para paliar el dolor sufrido o prevenirlo.

Según Bellieni (2006) los intentos por resolver la analgesia a través de las medidas mencionadas, ya sean farmacológicas como no farmacológicas, son incompletas y no del todo eficientes. Esto se debe a que se utilizan por separado, no se suele apelar a la interdisciplina o transdisciplina para compartir una solución entre los diferentes profesionales. Todo sigue pareciendo lejano al sujeto que se encuentra sufriendo.

El mismo autor menciona que es necesario, frente al dolor, tranquilizar al bebé antes de un procedimiento, distraerlo durante el mismo y consolarlo al finalizar, como se haría con un bebé de mayor edad, niño o adulto. Esto suele olvidarse a la hora de trabajar con neonatos, sobre todo en el caso de prematuros.

Siguiendo a Bellieni (2006) si se ofrece una compañía humana al prematuro, si es posible comunicarse con este, involucrarse en lo que le esté sucediendo, se podrá obtener una analgesia prácticamente completa.

La persona que sufre no busca sólo el fármaco, sino una presencia que escuche y acoja su dolor” (Bellieni, 2006, P. 59)

En relación con lo desarrollado se puede incluir una forma de analgesia no farmacológica que no suele ser de las más utilizadas, pero que realiza un acercamiento contenedor hacia el infante que se encuentra sufriendo. Esta técnica es llamada Saturación Sensorial, se ha empleado tanto en infantes de término como en prematuros. La forma de implementarla es a través de varios estímulos sensoriales brindados al infante durante un procedimiento doloroso. Esta técnica se basa en la teoría de la compuerta de Wall y Melzack (citado en Bellieni, 2006) que obtuvo gran aceptación por parte de los profesionales que trabajan con el dolor, la misma arguye que el cerebro funciona como un filtro que no dejará pasar a todos los estímulos, por tal motivo, si el bebé recibe varios a la vez, se aplacará la percepción del dolor. En los estímulos ofrecidos todos al mismo tiempo, pueden estar implicados la voz, masajes, la mirada, perfume, gusto. El agregado que puede brindar esta técnica es que no se realiza de manera automática, aplicando solo un fármaco o administrando una sustancia dulce al niño, sino que existe una decidida intención de confortar al infante. Entonces Bellieni (2006) concluyó, al realizar su estudio, en que el éxito de la Saturación Sensorial no dependía solamente de la producción de cierta hormona o a inhibiciones a nivel del sistema nervioso periférico; sino que cumplía un lugar muy importante la presencia humana que ayude al prematuro, que lo acompañe.

Retomando la teoría del apego, es importante la sensibilidad del cuidador, ya que debe ser consciente de que su accionar sobre el bebé tiene un impacto. Esta sensibilidad ante el dolor puede definirse, a decir de Waxman y colaboradores (2017) como la calidad con la que un cuidador atiende y aborda, de manera contingente, la angustia relacionada con el dolor del bebé. Se cree que a través de la respuesta emocional contingente del cuidador principal, los infantes van desarrollando una comprensión de sus propios estados emocionales y cómo regularlos. Una actitud proximal por parte del cuidador (generalmente la madre) regula la activación fisiológica y modula el estrés, no solo en el presente, sino que sienta las bases para la regulación en el futuro.

Otra teoría que apoya a esta técnica no farmacológica es la de la haptonomía desarrollada por Frans Veldman (citado en Doltó, 2017), quien la define como la ciencia de la afectividad y el contacto psicológico-táctil (háptico). Etimológicamente proviene de “hapto” (Gr. toco para curar, para juntar). Es una ciencia fenomenológica, empírica (del Gr, experiencia) y humana. Da importancia a sentimientos, a la experiencia, al aquí y ahora. El contacto que propone estimula el primer órgano sensorial que desarrolla el niño en el vientre materno: la piel, la cual es el primer órgano de comunicación e intercambio (Doltó, 2017).

Una vez más la presencia, el contacto y la comunicación aparecen como verbos destacados a la hora de hablar de infantes tan vulnerables.

 

Conclusiones

El dolor es una vivencia que atraviesa mucho más que a la experiencia corporal, impacta en la esfera emocional del individuo y debe ser tenido en cuenta a pesar de que la persona no pueda comunicarlo verbalmente. Este es el caso de infantes tan pequeños como los nacidos prematuros, más allá de que se encuentren en una etapa preverbal como todo bebé, se suma la inmadurez de sus sistemas que limitan inclusive sus posibilidades de comunicación. Será necesario poseer un ojo entrenado para lograr la comprensión de sus comportamientos y llegar a interpretar sus valores fisiológicos. La observación precisa por parte del personal de salud será la voz de ese niño.

Se destaca, del análisis realizado en este trabajo, que es un deber de los profesionales implementar, en estos niños, tratamientos para el dolor con el objetivo de prevenirlo y paliarlo. Solo de esta manera será posible hacerle frente a las secuelas a corto y largo plazo a las que infantes prematuros se encuentran expuestos debido al dolor.

En relación a esto Bellieni y Buonocore (2017) plantean que los beneficios de la analgesia persisten mucho más allá de la duración del efecto terapéutico.

Se ha destacado, a lo largo de este informe, que la analgesia debe ser mucho más que la administración de un fármaco o de alguna técnica en el orden de lo no farmacológico. Sino que debe existir una clara intención de contener y aliviar el sufrimiento que este niño esté viviendo. Esta es la única manera de devolver la dignidad a estos bebés y a los profesionales que con ellos trabajan. Salir de un rol simplemente técnico genera un efecto analgésico único. La presencia humana no podrá ser suplantada por ningún otro procedimiento.

 

Sugerencias

De lo estudiado se desprende la necesidad de considerar los siguientes puntos:

- Tener en cuenta la vulnerabilidad ante el dolor del niño prematuro debido a su escasa posibilidad de modularlo

- Poseer formación en dolor si se trabaja con esta población

- Entrenarse en observación de lactantes

- Considerar las particulares formas de expresión del dolor, que no serán iguales que en un adulto, un niño mayor o inclusive que las de un bebé nacido de término. Para esto será necesario conocer al paciente, notar sus respuestas individuales.

- El lenguaje no será una opción a la hora de valorar el dolor en población de infantes prematuros, se deberá observar el comportamiento y los valores fisiológicos.

- Estar presente con una clara intención de aliviar y contener al niño, antes, durante y después de un procedimiento doloroso, hasta que el niño logre volver a sus valores de base (fisiológicos o comportamentales).

- Incluir dentro del control del infante internado la valoración del dolor para prevenir o brindar analgesia lo más tempranamente posible.

- Incluir al cuidador principal del niño para que sea una pieza clave en el alivio del dolor. En el caso de que este no esté disponible, podrá existir un profesional del sector que tome un rol de presencia humana fundamental para aquel niño.

- Se sugiere un tratamiento inter o transdisciplinario combinando técnicas farmacológicas con no farmacológicas, de forma segura y planificada, teniendo en cuenta las necesidades personales.

 

Referencias

Anand, K. (1987). Pain and its efects in the human neonate and fetus. The New England Journal of Medicine, 317 (21), 1321-1329. Recuperado el 01 de Febrero de 2017 de: http://www.cirp.org/library/pain/anand/

Basso, G. (2012). Un nacimiento prematuro: acompañando el neurodesarrollo. Buenos Aires: Ed. Cesarini Hnos.

Bellieni, C. V. (2006). El alba del yo. Buenos Aires: Educa Ed.

Bellieni, C. V. & Buonocore, G (2017). Detecting Acute Pain is Enough: The Conundrum of Pain Assessment. En Buonocore, G. & Bellieni, CV. Neonatal Pain (pp.89-104). Siena-Italia: Springer

Bottos, M. y Gregorelli, L. (1993). La asistencia del prematuro. En Fava Vizziello, G., Zorzi, C. y Bottos, M. (Ed.). Los hijos de las máquinas (pp. 105-111). Buenos Aires: Ed Nueva

Castro, M. J., Useche, J., Melero, M., Torres Espina, M… Godoy, R. (2010). Dolor en el recién nacido. En Sociedad Venezolana de Puericultura y pediatría. Dolor en pediatría (pp.129-148). Venezuela: Editorial Médica Panamericana

Debillon, T., Zupan, V., Ravault, N., Magny, J. F., & Dehan, M. (2001). Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition, 85(1), F36–F41. doi:10.1136/fn.85.1.f36

Dinerstein, A. y Brundi, M. (1998). El dolor en el recién nacido prematuro. Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 17, 97-192. Recuperado en 01 de Febrero de 2017 de: www.sarda.org.ar/content/download/566/3494/file

Doltó, C. (2017). Prenatal Affective exchanges and their subsequent effects in the postnatal life. En Buonocore, G. & Bellieni, C. V. Neonatal Pain (pp.43-52). Siena: Springer.

García, M., Amaya, E. y Narváez Ramos, R. (2010). Consideraciones generales sobre el dolor. En Urbina-Medina, H. (Ed.) Dolor en pediatría. (pp.1-13). Venezuela: Ed. Panamericana. 2da Ed

Gómez, M.C. (2015). A treinta años del caso Jeffrey Lawson ¿Qué sabemos sobre el dolor en prematuros? En Martinez-Nuñez, Godoy Ponce, Piñeda, Fantín, Cuello,…Lucero Morales, (Ed.). Cuidados neonatales. Descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. (pp. 349-357). San Luis: Nueva Editorial Universitaria.

Grunau, R.E., Oberlander, T., Holsti, L.& Whitfield, M.F. (1998). Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assesstment of premature neonates. Pain, 76 (3), 277-276.

Holsti, L. y Grunau, R. (2007). Initial Validation of the Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP). International Association for the Study of Pain. Vancouver-Canadá. Elsevier

International Association for the Study of Pain (IASP) (2017). Terminology. Recuperado el 30 de Mayo de 2019 de: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain

Krechel, S. W. & Bildner, J. (1995). CRIES: A new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatric Anaesthesia, 5, 53-61. Recuperado el 10 de febrero de 2017 de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8521311

Merkel, S., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J. & Malviya, S. (1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Practice Pediatric Nursing, 23(3), 293-297. Recuperado el 02 de Marzo de 2017 de: https://www.researchgate.net/profile/Terri_VoepelLewis/publication/13998379_The_FLACC_A_Behavioral_Scale_for_Scoring_Postoperati ve_Pain_in_Young_Children/links/00b7d533ab604ce907000000.pdf

Moral García, T. y Fajardo, M.F. (2011). Manejo del estrés y el dolor en el recién nacido. En Solá, A. (Ed.) (2011). Cuidados Neonatales. Descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. Tomo II. (p.p.1381-1393). Buenos Aires: Ediciones Médicas.

Noia, G., Cesari, E., Ligato, MS., Visconti, D., Tintoni, M., Mappa, I., Greco, C., Fortunato, GP. & Caruso, A. (2017). Foetal Pain. En Buonocore, G. & Bellieni, CV. Neonatal Pain (pp.53-64). Siena: Springer

Organización Mundial de la Salud. (2015). 15 millones de bebés nacen demasiado pronto. Recuperado el 12 de Enero de 2017 de: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2012/preterm_20120502/es/ Secretaria de Políticas, Regulación e Institutos, Dirección de Estadísticas e Información de Salud (2015). Estadísticas Vitales. Argentina: Ministerio de Salud

Sociedad Iberoamericana de Neonatología (2012). V Consenso SIBEN: Analgesia y sedación neonatal. Brasil. Recuperado el 01 de Marzo de 2017 de: http://www.siben.net/images/files/5oconsensosiben2011analgesiaysedacionlepuedencambi arlogoporfavor1.pdf

Solá, A. (2011). Impacto de prácticas neonatales en el cerebro en desarrollo. En Solá, A. (Ed.). (2011). Cuidados neonatales. Descubriendo la vida de un recién nacido enfermo. Tomo II. (pp. 1151-1159). Buenos Aires: Ediciones Médicas.

Stevens, B., Johnston, C., Petryshen, P. & Taddio, A. (1996). Premature Infant Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain, 12(1), 13-22. Recuperado el 01 de Febrero de 2017 de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8722730

UNICEF (2010). Aprendizaje y escolaridad del niño prematuro. Recuperado el 12 de Enero de 2017 de http://www.unicef.org/argentina/spanish/escuelas_prematuros2.pdf

Van Dijka, M., Boera, J., Kootb, H., Tibboelc, D., Passchiera, J. & Duivenvoordena, H. (2000). The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain, 84(2-3), 367-377. doi:10.1016/S03043959(99)00239-0

Waxman, J., Martin, J.& Pillai Riddell, R. (2017). Understanding Infant Pain Responding Within a Relational Contex. En Buonocore, G. & Bellieni, CV. Neonatal Pain (pp.89-104). Siena-Italia: Springer

 

 
2da Edición - Agosto 2019
 
 
©2019 FUNDACION AIGLÉ  -  Virrey del Pino 2475 (CABA)  -  Tel.: (54 11) 4784 3563  -  enciclopedia@aigle.org.ar  -  DEVELOPED BY