ISSN 2618-5628
 
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Primera infancia    
Apego, Comunicación no verbal, Estrés infantil, Neurodesarrollo    
     

 
Vínculos afectivos y comunicación no verbal en los dos primeros años de vida. Su evaluación en la clínica pediátrica
 
Oliver, Mónica
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
Universidad de Buenos Aires (UBA)
 

 

Introducción

El objetivo de este trabajo es trasmitir conocimientos alcanzados sobre la capacidad que tiene un niño de establecer fuertes vínculos afectivos desde el nacimiento y de cuya estabilidad y calidad van a depender su neurodesarrollo, la seguridad afectiva del mismo, la capacidad de relacionarse socialmente y la adquisición del lenguaje verbal.

También describir cómo se observa la forma en que un niño expresa sus pensamientos y sentimientos, a través de una comunicación de orden no verbal, que es muy importante reconocer ya desde el primer año de vida.

Enfatizar también la importancia de realizar la semiología de la comunicación no verbal dentro de la consulta habitual pediátrica, ya que el primer año de vida, es una gran oportunidad de observación toda vez que los niños son llevados a la consulta pediátrica una vez por mes.

Ha existido una escasa formación y entrenamiento en este tema.

Se considera la evaluación de la comunicación cada vez de mayor importancia. La detección temprana de la falta de establecimiento de vínculos afectivos y dificultades en la comunicación no verbal se consideran, actualmente, criterios de alarma para empezar a pensar en un cuadro de trastorno del espectro autista u otros cuadros de orden emocional tales como la depresión infantil y los trastornos de regulación emocional. También estas fallas pueden ser indicadoras de dificultades vinculares con los cuidadores, como un bajo involucramiento de los padres, un estado depresivo en el ambiente familiar, un estado de ansiedad elevado y a veces situaciones de violencia familiar frente a las cuales el niño utiliza diferentes formas defensivas para poder sobrellevar su malestar emocional.

Es de suma importancia el diagnóstico precoz en el primero y segundo año de vida (Oliver, 2011), realizando la semiología de éstos aspectos, buscando criterios de alarma en la consulta pediátrica y luego derivando oportunamente para su diagnostico a los profesionales tanto del campo de la salud mental (psicólogos y psiquiatras) como especialistas en el área del desarrollo infantil.

Esto es relevante para la salud pública, porque ya se ha probado la enorme ventaja de la detección e intervención temprana, sobre todo porque el embarazo y los dos primeros años de vida, son períodos altamente sensibles para el desarrollo.

 

Distrés y neurodesarrollo

Si bien el neurodesarrollo está determinado por una programación genética, esta es exitosa cuando el estimulo ambiental es el adecuado.

El cerebro se desarrolla secuencialmente desde el tronco cerebral hacia la corteza y opera de un modo jerárquico, los niveles superiores ejercen control sobre los inferiores. Esto se organiza por el uso. La diferenciación y migración neuronal depende de estímulos ambientales así como de factores neuroquímicos y hormonales. Estos factores dependen de las experiencias sensoriales y emocionales del niño. Existen estrechas ventanas donde ocurren los estímulos específicos que se requieren para el óptimo desarrollo de algunas áreas cerebrales. De esta forma se producen interconexiones neuronales entre las distintas áreas del cerebro, lo que permite una constitución cerebral adecuada. Si esto no ocurre, la disfunción es inevitable (Allen, Heston y Durbin, 1998).

En ese sentido no podemos pensar el neurodesarrollo sin pensar en las emociones, qué tipo de emociones predominan en ese niño, si predomina un estado emocional de bienestar, de seguridad emocional o si predomina una sensación de amenaza o de mucha ansiedad por encontrarse en un ambiente que no es seguro.

El desarrollo biológico y la vida emocional están absolutamente integrados. Este periodo es altamente sensible ya que el cerebro se está organizando y existe gran vulnerabilidad. Es por esto que es necesario reforzar el concepto de cuidado y protección en los 1000 días del desarrollo infantil: (embarazo, primero y segundo año de vida), para poder cuidar que las familias no se encuentren en estado de distrés durante el embarazo y en el momento de crianza de niños pequeños (Berman Parks, 2016).

Las experiencias emocionales en los primeros años de vida determinan el desarrollo de un adecuado encendido y apagado del eje HPA (hipotálamo-hipófiso-adrenal) ante diversas situaciones de estrés, que es sinónimo de una mejor capacidad para modular la respuesta del eje HPA ante la exposición de nuevos estímulos. El distrés sostenido mantiene el eje hipotálamo hipofisario en un estado de alerta permanente. Se produce una falta de cierre en el funcionamiento de la actividad del eje. Estos niños puedan presentar luego hiperactividad como respuesta a estímulos diversos, presentando mayor ansiedad y necesitando descargar la misma físicamente porque ya han quedado con una alteración de la regulación del eje hipotálamo hipofisario como consecuencia de las estresantes experiencias vividas (Gomez, 2007).

Cuando existen situaciones de malestar emocional y angustia sostenidas en el niño, el resultado final de ese estado permanente de distrés es un exceso de la producción de cortisol, que afecta el neurodesarrollo. Cuando la madre se encuentra en una situación de distrés emocional durante el embarazo, también se ve afectado el niño, porque el cortisol atraviesa la placenta influyendo en el neurodesarrollo en el período intrauterino (Zorrilla Zubilete, 2007).

En el caso de existir una situación de distrés sostenido el aumento de cortisol afecta a nivel cerebral produciendo, entre otros efectos, una disminución de las interconexiones neuronales que perjudica la interrelación entre las áreas del cerebro que están ligadas con la emocionalidad y las instancias superiores corticales y subcorticales que permiten el procesamiento de dicha interrelación (Oliver, 2009).

 

Establecimiento de seguridad afectiva

¿Cómo logra el niño la tranquilidad, seguridad y estabilidad emocional?

Se ha demostrado, en numerosos estudios sobre apego, que esto depende del vínculo que establezca con sus cuidadores (Bowbly, 1989).

Cuando el bebé nace empieza inmediatamente a recibir una serie de estímulos, ya sea internos, de su propio cuerpo o externos, relacionados con la forma en que lo tratan, la forma en que lo abrazan, lo acunan, la musicalidad de la voz que le habla, el alivio de la sensación de hambre, frio u otro malestar físico, el afecto que hace que haya un trato dulce adecuado a un bebe y la preocupación maternal primaria de esa mamá o de quien lo cuide, que está muy atenta a las necesidades emocionales del niño, respondiendo con adecuada premura a atenderlo. Esto crea un estado de ilusión que es muy protector y que hay que favorecer (Winnicott, 1971).

El bebé experimenta que, cuando tiene algún malestar y lo comunica llorando, alguien aparece y le alivia ese malestar. Esa ilusión, como bien describiera Winnicott, es muy necesaria en los primeros meses de vida, cuando el bebe no tiene todavía otros recursos, porque no ha alcanzado una organización del pensamiento que le permita entender la realidad que vive.

Lentamente se va organizando su psiquismo con las huellas de memoria de las experiencias reales vividas (Stern, 1997). Si hubo muchas experiencias de satisfacción, de contención, de calma, ese bebe se va ir sintiéndose seguro y se organizará la seguridad básica, que se estructura en los primeros años de vida y que forma la base de la personalidad (Bowbly, 1989).

El niño necesita del sostén emocional que da el vínculo humano y la comunicación. La necesidad de ser sostenido emocionalmente y la búsqueda e interés en la relación con seres humanos es un rasgo de salud mental y se manifiesta desde el comienzo de la vida (Oliver, 2011).

El niño en la primera infancia carece de capacidad de auto regulación emocional. El contacto físico y emocional con el cuidador ayuda al niño a establecer la calma en situaciones de necesidad y regula así sus emociones. El adulto a cargo debe poseer la capacidad empática que le permita comprender lo que necesita el niño, que aún no puede expresarse con palabras, pero sí se comunica a través de gestos, miradas, llanto, sonrisas. Las respuestas emocionales del adulto en concordancia con las emociones del niño logran un encuentro y vinculo satisfactorio (Klaus y Kennell, 1978) Dentro de una cercana y continua interacción con los padres, los niños logran desarrollar su capacidad de expresarse y comunicarse. La mayoría de los niños muestran tres emociones principales a los 2 meses de edad (interés, satisfacción y angustia) y ocho emociones alrededor de los siete meses (alegría, satisfacción, enojo, asco, sorpresa, interés, angustia, tristeza) (Guedeney, 2001)

Tanto el neurodesarrollo como la estructuración psíquica, se organizan centralmente, por los estímulos que provienen del área de la relación social y de la interacción con otros seres humanos, que el niño establece, siendo esto de central importancia.

Un estímulo social de gran valor es cuando una madre o un cuidador le habla al bebe en ese lenguaje muy musical, lento, ralentizado, con palabras que den cuenta de enunciados coherentes y concordantes con el tono emocional, que refleja afecto, en el idioma de origen, generando una envoltura sonora, que junto al escuchar el sonido de los latidos del corazón de la mama, le dan al niño seguridad y sensación de estar en un ambiente seguro

El tono muscular del cuidador cuando alza al bebe trasmite emociones diferentes, si lo hace con dulzura o si lo hace con tensión o lo alza poco, todo eso aporta estímulos que generan calma o ansiedad. En ese sentido mientras se habla, se hace upa o el bebé está mamando o siendo alimentado, al mismo tiempo que escucha la voz y las palabras, se van organizando huellas mnémicas en el psiquismo, a través de estas experiencias repetidas. Estos estímulos complejos actúan sobre distintas áreas del cerebro en un momento simultáneamente, produciendo una interconexión neuronal de mucha intensidad (Stern, 1997).

Las neurociencias, con todo el aporte que nos han dado, se han ocupado poco de las emociones y que el estimulo más importante para el cerebro es la experiencia emocional con otro ser humano (Damasio, 2008).

 

Vínculos afectivos

Un niño no se vincula solo con la madre. El concepto de la relación madre-hijo como algo aislado del contexto familiar, como una isla, por supuesto se encuentra completamente cuestionado en este momento, ya que se sabe que nunca la mamá está sola con el bebé, que ella se siente sostenida o segura con una serie de vínculos de ella misma (presentes o figuras internalizadas del pasado) y además el bebé se vincula con todas las personas que lo cuidan, ya sea el padre, abuelos, niñeras, hermanos, en forma directa.

Todos ofrecen experiencias emocionales distintas, esa multivincularidad que establece el niño, le produce una riqueza de emociones variadas. Tan importante es esto que, muchas veces cuando existen dificultades emocionales severas en la mamá, por ejemplo, esto se puede compensar por la relación con el padre, o la relación con otra persona que cuide al bebé evitando que queden luego secuelas.

Las relaciones vinculares son vitales para el desarrollo de todas las áreas: social, lenguaje, motricidad, juego, actividad simbólica, capacidad de regulación del sueño, etc.

El niño desde que nace mira a los ojos, se calma con el contacto con el cuerpo de su madre, mas adelante claramente prefiere a las personas sobre los objetos y en el segundo semestre del primer año de vida comienza a diferenciar quienes son familiares, quienes son extraños y reacciona frente a estos últimos con rechazo y angustia (Spitz, 1965).

De a poco, la etapa de ilusión que vive en la relación con su la madre se va lentamente desarmando, y la mamá, al sentir que el bebe es más fuerte y que se arregla mejor solo, va haciéndolo cada vez esperar más, lo va desilusionando progresivamente (Winnicott, 1971).

En esos espacios de ausencia, se puede evocar a la madre, porque hubo experiencias de presencia materna positivas, reales, buenas, que dejaron recuerdo de esa interacción, huellas mnémicas que el bebé, en un estado de ensoñación, va recuperando cuando la mamá no está presente (Freud, 1885).

Es muy interesante observar cómo, en nuestra sociedad contemporánea, hay algunas características del funcionamiento vincular que generan cambios en la forma de estar con los bebés. Un cambio importante es la inclusión de la tecnología en la vida diaria; como los padres cortan frecuentemente la comunicación en las relaciones vinculares, la intimidad, la emocionalidad, el mirar a los ojos, con el uso de los teléfonos inteligentes, por ejemplo, acortando de esta forma los tiempos de la interacción con sus hijos. La demanda casi constante de atender al celular u otras pantallas se ha observado en padres de niños que consultan sobre todo en casos de patología sospechosa del espectro autista. Se registra un alto contacto de los bebés con las pantallas o uso del teléfono. El bebé queda fascinado, capturado, por ese estimulo visual o auditivo, y sustraído de la experiencia del estimulo que genera el contacto humano integrador. Esto lo lleva a preferir el uso de estos objetos antes que la vinculación con las personas que lo rodean y disminuir su interés en el intercambio social. Los padres refieren con frecuencia un contacto de entre 5 y 6 horas con pantallas. Es importante tener en cuenta este factor como perturbador de la comunicación social, y sería conveniente que los pediatras pregunten sobre esto para orientar a la familia. La relación con la tecnología ha reemplazado el juego y la imaginación en muchos sentidos, sobre todo, en la forma de ayudar a la regulación emocional del niño. Cuando llora o se siente molesto, ya resueltas sus necesidades físicas, en vez de usar la voz, alzarlo o jugar, con mucha frecuencia se reemplazan estas acciones dándole una pantalla para que se tranquilice.

También es importante incluir las características de la parentalidad en el mundo contemporáneo. Las personas están exigidas a lograr un alto rendimiento laboral, tanto la mujer como el varón, lo cual genera una hiperactividad por sobrecarga de tareas y una falta de cortes para momentos de intimidad. Con alta frecuencia no existe el límite entre el horario de trabajo y el tiempo hogareño ni el límite en el uso de pantallas (Oliver, 2017). Los momentos de encuentro familiar sin interferencias externas, se han reducido. Esta situación altera la continuidad en la vinculación, por generar interrupciones permanentes. Los niños implementan diferentes mecanismos para sostenerse a sí mismo en esos momentos de corte.

Es frecuente, en ciertos medios sociales, encontrar escaso tiempo de interacción con el niño y por lo tanto falta de estimulación. Los padres que están en viviendo situaciones altamente estresantes, no generan momentos de juego e interacción con el niño. Esto ocasiona una deprivación de estímulos importante, que empobrece el desarrollo y puede confundirse con retracciones emocionales del campo del espectro autista, cuando son en realidad niños que, al cambiarles la situación ambiental y la estimulación, se recuperan rápidamente, por la importante plasticidad de este período evolutivo.

 

Aspectos asistenciales

¿Cómo puede un pediatra detectar esto en los dos primeros años de vida?

Es conveniente que se mire e interactúe con el bebé. Pensándolo como un sujeto que está teniendo una vida en la que va bien o no, desde el punto de vista emocional, y teniendo en cuenta que está siendo criado por personas con las que el bebé se lleva bien o no y evaluando si existe algún grado de sufrimiento emocional.

El bebé comparte todos los problemas de la familia aunque no pueda pensar en lo que pasa y porqué pasa. Sabe y siente, por ejemplo, que la mama está nerviosa, porque existe un proceso de entonamiento emocional muy fuerte entre los bebés y las personas que los crían. Los bebés son además, expertos en comunicación no verbal; si la mama sonríe menos, si lo mira poco, si lo alza con tensión, si escucha gritos, el bebé sabe que hay un problema en la casa. Por supuesto, no tiene capacidad para pensar y analizar lo que ocurre, como sí lo va a poder hacer más adelante. Niños de 3, 4 años pueden contar y explicar diferentes situaciones familiares. En la actualidad se les habla más a los niños, en general. Esto eso es algo muy positivo de esta época. Se arman muchas narrativas sobre las cosas que suceden, en los jardines de infantes, por ejemplo, recibiendo el niño herramientas para pensarse a sí mismo y a los otros. Pero en los dos primeros años de vida eso no ocurre, es poco frecuente que la gente le hable o explique al bebé, como aconsejaba Francoise Dolto, aunque sepamos, empíricamente, que eso lo tranquiliza.

El pediatra en la consulta se encuentra con un bebe que es presentado, por un lado, en el relato de los padres y por otro lado, el bebé real que esta frente al profesional Oliver, 2011). Existe en general un exceso de confianza en el relato de los padres y considerar como certeza lo que los padres describen. El relato de los padres a veces se ajusta a la realidad u otras veces niega la misma. A veces se niega la patología y otras veces se patologiza algo que es normal, que es adecuado para el momento evolutivo.

Entonces el trabajo del pediatra es ver y cotejar si lo que los padres están diciendo del bebé coincide con lo que ve él. Es necesario vincularse directamente con el niño. Alzarlo, mirarlo a los ojos, hablarle. A veces los padres pueden decir que el niño mira a los ojos, pero si el pediatra no logra el contacto ocular esto es un criterio de alarma.

La escala ADBB es una herramienta de ayuda en la consulta pediátrica. Es una escala de alarma de retracción relacional creada por el Dr. Guedeney en Francia en 2001. En Argentina se realizó un trabajo de evaluación psicométrica en un grupo de niños y actualmente se la utiliza en diferentes países del mundo diferentes países del mundo (Guedeny, 2001 y Oliver, 2017).

Permite guiar la observación de la comunicación no verbal del bebé con el pediatra registrando ocho variables: expresión del rostro, contacto ocular, actividad corporal, gestos de autoestimulación, vocalizaciones, vivacidad de la reacción a la estimulación, capacidad de establecer una relación y grado de atracción del niño.

La retracción relacional temprana del bebe se origina en diferentes causas. Nos permite detectar en forma temprana la precoz organización de un trastorno del espectro autista así como en, entre otros, estados depresivos, problemas vinculares y problemática sensorial y permite realizar una intervención temprana (Guedeney, 2001).

Es importante interrogar y observar también sobre si el niño juega a las escondidas, al aparecer y desaparecer. Esto es una manifestación de la organización mental de la categoría ausencia-presencia, que es la base de la función simbólica, con la cual después se va a organizar el lenguaje.

Es importante recalcar estos conceptos, porque el desarrollo del lenguaje verbal va a depender de las experiencias emocionales, porque de las mismas depende el armado de la función simbólica. Recordar la presencia del cuidador a través de una evocación mental del ausente, es la base de la función simbólica, que los chicos ya en el primer año de vida, empiezan a manifestar a través del juego de la sabanita.

Es importante también evaluar si el bebé mantiene atención conjunta, si comparte con el adulto un momento emocional, y los señalamientos, que empiezan de a poco en el segundo semestre del primer año de vida. El bebe señala para mostrar o para compartir algo que ve o llama su atención y convoca al otro a una experiencia social y emocional.

Todas estas manifestaciones, cuando no están, dan alarma. Es útil utilizar diferentes herramientas: Adbb, Prunape, Chat, Iodi, que dan alarma de fallas en el desarrollo del área social.

 

Evaluación en Salud Mental Pediátrica

Cuando los profesionales especialistas en salud mental realizan los diagnósticos de niños con problemas de comunicación y relación observan, con alta frecuencia, dificultades ambientales importantes con alteraciones significativas en la forma de vincularse con los bebés.

La evaluación clínica de las alteraciones en la vinculación y comunicación debe realizarse estableciendo un vínculo con el niño, generando una familiarización, ofreciéndole al niño un ambiente amigable como es una sala de juego y haciendo varias entrevistas. No es posible realizar un adecuado diagnóstico sin estas condiciones de trabajo. Es imprescindible lograr que el niño a evaluar esté descansado, sin hambre, que tenga los pañales limpios y sin molestia de causa física.

También es relevante realizar entrevistas con los padres y otros cuidadores para evaluar el tipo de relación que tienen con el niño y conocer si existen estresores en la actualidad o situaciones anteriores traumáticas no elaboradas que afecten el vínculo con el niño.

Para realizar estas evaluaciones se requiere un entrenamiento adecuado por parte de profesionales del campo de la salud mental pediátrica.

Además, es importante señalar que, en la primera infancia los diagnósticos son transitorios, provisorios y cambiantes. Las intervenciones que producen transformaciones ambientales logran importantes cambios en los niños.

La capacidad de la familia de hacer transformaciones en los hábitos, en la forma de vincularse y comunicarse y en la forma de superar conflictos, es diferente en cada familia. Cuando hablamos de los padres o cuidadores no nos referimos a un grupo homogéneo.

 

Conclusión

Los conocimientos anteriormente expuestos pueden colaborar con las personas que se ocupan y relacionan con bebés en los dos primeros años de vida: pediatras, maestras de jardines maternales, personal de guarderías.

Se ha recalcado la importancia de alcanzar una adecuada capacidad de comunicación y relación social desde el nacimiento, para que el niño pueda desarrollar adecuadamente su cerebro y su personalidad con una base segura y con capacidad de regulación emocional.

Se considera en actualidad que es de suma importancia la formación de los pediatras y otros profesionales de la salud y educación, que ven niños en los primeros años de vida. El conocimiento de estos aspectos facilita la visibilización de esta temática y su atención temprana.

 

Referencias

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2da Edición - Agosto 2019
 
 
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