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Trastorno bipolar    
Estigma, Trastorno depresivo mayor, Trastorno límite de la personalidad    
     

 
Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar y Trastorno Límite de la personalidad: solapamiento sintomático y diagnóstico diferencial
 
Aiello Rocha, Vanesa
Pontificia Universidad Católica Argentina (UCA)
 

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó en 2018, que 300 millones de personas a nivel mundial padecen de depresión (Trastornos Depresivos, TD) y 60 millones padecen Trastornos Bipolares (TB). Los TD ocupan el 6º lugar de discapacidad según el Institute for Health, Metrics and Evaluation (IHME, 2016). La prevalencia de las personas diagnosticadas con algún Trastorno de la Personalidad (TP) es del 9,1% variando entre 1,6% y 5,9% la del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) (APA, 2014). En el primer estudio epidemiológico realizado en Argentina en 2018, Cía. y colaboradores hallaron que la prevalencia en el curso de la vida de cualquier trastorno mental es del 21,1% y el riesgo proyectado a lo largo de la vida hasta los 75 años es del 31,7%.

El suicidio es una conducta de riesgo en los trastornos anteriormente mencionados. La OMS indica que 800.000 personas fallecen por suicidio, sumando a esta cifra la de aquellas que realizan intentos de suicidios no consumados (SNoC), independientemente de la edad (OMS, 2019). Cabe destacar que un grupo de SNoC es el que resulta enmascarado tras las autolesiones que se encuentran relacionadas con el TLP (si bien no exclusivamente) y ocupan el 7º lugar de muerte prematura en Argentina (IHME, 2016).

Los Trastornos del estado del ánimo (TA) se definen por tipos particulares de patrones de los episodios anímicos a lo largo del tiempo. Por su parte, el Trastorno Límite de la Personalidad presenta una tasa elevada de comorbilidad con el Trastorno Bipolar (Biskin, 2015; Ng et al., 2017; Rossi et al., 2001; Zimmerman et al., 2015; Zimmerman et al., 2009; Zimmerman, & Morgan, 2013; Zimmerman et al., 2010).

Los diagnósticos de TB, TD y TLP han suscitado controversias entre los profesionales de la salud mental (PSM), estimándose un alto porcentaje de subdiagnósticos y sobrediagnósticos de dichos cuadros nosológicos (Akiskal, 1996, Zimmerman et al., 2009; Zimmerman, & Morgan, 2013). Ante la certeza diagnóstica de algunos profesionales de la salud mental, otros proponen la necesidad de investigaciones de estos diagnósticos. Un grupo de PSM advierte acerca de la comorbilidad entre algunos de estos diagnósticos, justificándola en el posible solapamiento existente entre la sintomatología del TB con el TLP, así como del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) con TB (Angst et al., 2012; Zimmerman, & Morgan, 2013; Diler et al., 2017; Hartman, 2017; Ng et al., 2017).

El objetivo de este trabajo ha sido explorar la problemática del solapamiento sintomático y la comorbilidad entre el TB, TDM y TLP, así como el diagnóstico diferencial.

 

¿De qué hablamos cuando decimos Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Bipolar o Trastorno Límite de la Personalidad?

La American Psychiatric Association (APA, 2014) en la quinta y última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM5), propone que los síntomas depresivos pueden presentarse como parte del cortejo sintomático de distintos cuadros: trastorno de desregulación emocional; trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno depresivo persistente –distimia-; trastorno disfórico premenstrual; trastorno depresivo inducido por una sustancia y/o medicamento; trastorno depresivo debido a una afección médica y otros trastornos depresivos (APA, 2014). Este trabajo se circunscribe al TDM. Las personas que lo padecen presentan la siguiente sintomatología: estado del ánimo deprimido o disminución del interés por el placer, como síntomas principales. Además, pérdida o aumento importante de peso; insomnio o hipersomnia; agitación o retraso psicomotor; fatiga o pérdida de energía sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva; disminución de la capacidad para concentrarse o tomar decisiones y pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, intentos y planes suicidas determinados. Bajo el sub-grupo Trastorno depresivo persistente (TDP) se encuentran el trastorno depresivo mayor crónico y el trastorno distímico. La característica sobresaliente es la persistencia de dos años o más de sintomatología depresiva (APA, 2014).

Actualmente encontramos diversas categorías para los Trastornos Bipolares (TB): trastorno bipolar I; trastorno Bipolar II; Trastorno ciclotímico y Trastorno Bipolar y trastornos inducidos por sustancias o medicamentos y otros trastornos bipolares. El Trastorno Bipolar I se caracteriza por episodios maníacos para los cuales antes o después pueden existir un episodio hipomaníaco o episodio depresivo mayor. El episodio maníaco consiste en un estado de ánimo anormal, elevado o irritable, con una persistente actividad o energía. La sintomatología característica consiste en aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza, disminución de la necesidad de dormir, verborragia, fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad, distractibilidad, aumento de la actividad dirigida a un objetivo sumada a la participación excesiva en actividades que pueden tener consecuencias dolorosas. Además, su duración es de hasta una semana. Por su parte, los episodios hipomaníacos difieren de los maníacos por su duración de cuatro días o más (APA, 2014). La bibliografía abunda a favor del criterio de sintomatología más leve en la hipomanía que en la manía (Akiskal, 1996; Grande, Berk, Birmaher, & Vieta, 2016; Vázquez, 2007). Un episodio depresivo mayor, por su parte, se caracteriza por un estado de ánimo deprimido casi todo el día, disminución del interés o del placer, pérdida importante del peso sin hacer dieta, insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, sentimientos de culpa e inutilidad excesivos, fatiga o pérdida de energía, problemas en toma de decisiones y concentración, así como pensamientos recurrentes de muerte (APA, 2014). El Trastorno Bipolar II se caracteriza por al menos un episodio de depresión mayor actual o pasado y al menos un episodio hipomaníaco actual o pasado. Para realizar el diagnóstico se deben excluir los casos en los cuales haya existido un episodio maníaco (APA, 2014).

Algunas consideraciones sobre la clasificación diagnóstica DSM 5: en primer lugar, los criterios de depresión para el episodio depresivo del TB son exactamente los mismos que para el TDM (continúa la lógica del DSM IV, si bien ahora los Trastornos Bipolares forman un capítulo clasificatorio separado de los Trastornos Depresivos). Es probable que dicha clasificación provoque el sobre-diagnóstico del TDM, a expensas de un sub-diagnóstico del TB ante la falta de un episodio maníaco o rastreo incorrecto de uno hipomaníaco (desapercibido por los familiares, para quienes puede pasar como una mejoría tras un largo período depresivo) en la historia del paciente, si fuera el caso de pacientes bipolares. En segundo lugar, si bien el episodio hipomaníaco es diferente del maníaco, la bibliografía suele acentuar la severidad en estos últimos. Sin embargo, dicha severidad queda acotada a la duración de los episodios maníacos y probablemente a menos hospitalizaciones en los TB I; mientras que en el caso de los pacientes con TB II la severidad suele ser mayor debido a otros trastornos co-mórbidos, tiempos de ciclado, duración de fases y a la cronicidad, especialmente observable en las depresiones crónicas (Cetkovich, 2018).

 

¿Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar?

Algunos autores han planteado el problema de la subestimación del diagnóstico en personas con TB argumentando que en seguimientos longitudinales se halló que el diagnóstico del Trastorno Depresivo Mayor suele cambiar al de Trastorno Bipolar a lo largo del tiempo (Angst et al., 2003; Hirschfeld, & Vornik, 2004; Judd et al., 2003; Koppmann, 2012; Vázquez, 2007). Los pacientes que han recibido un diagnóstico equivocado de TDM corren el riesgo de recibir antidepresivos como parte de su tratamiento farmacológico y que el fármaco les gatille un estado de manía. Esto es muy común y el diagnóstico se establece claramente. Pero el paciente suele perder más de 10 años de vida en recibir el diagnóstico adecuado de TB (Drancourt et al., 2013; Lisch et al; 1994). Son los pacientes que clínicamente se presentan buscando un profesional de la salud mental que los ayude a aliviar sus síntomas o encontrar la medicación acertada para una sintomatología depresiva. El grave problema es la pérdida de calidad de vida de estos pacientes, la discapacidad que la salud mental genera, el impacto en todo el sistema familiar y el gran gasto para el sistema de salud.

En un intento por superar los problemas que los sistemas clasificatorios podrían conllevar, Angst y colaboradores propusieron sistemas clasificatorios más amplios denominados condiciones bipolares moderadas porque, según sus estudios, personas con trastorno bipolar quedaban mal diagnosticadas bajo el TDM. El argumento fue la dificultad para detectar los episodios hipomaníacos en forma retrospectiva. Por consiguiente, ampliaron la definición de hipomanía con menos exigencias que las planteadas por el DSM IV en cuanto a criterios y síntomas requeridos para el diagnóstico. La consecuencia inmediata fue el aumento de la tasa de prevalencia de TB II (Angst, Gamma, Benazzi, Ajdacic, Eich, & Rössler, 2003).

El grupo de Zurich realizó varios estudios de corte longitudinal. En uno de ellos, con 406 pacientes hospitalizados, se realizó un seguimiento cada 5 años, durante un lapso de 30-40 años luego del primer episodio del paciente. Los resultados indicaron un riesgo de recurrencia superando los 70 años. Además, se concluyó que el riesgo de recurrencia era el doble para el TB que, para el TDM, con una leve tasa superior en los TB II sobre los TB I. Este trabajo demostró la importancia de la profilaxis farmacológica de los trastornos afectivos durante toda la vida (Angst, Gamma, Sellaro, Lavori, & Zhang, 2003).

El Bridge Study (Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education) realizado con 5.635 pacientes deprimidos, tuvo lugar en 18 países en Europa, Asia y África entre 2008 y 2009. Los psiquiatras reclutaron pacientes adultos que fueron evaluados con Episodio Depresivo Mayor (EDM) y utilizaron la entrevista diagnóstica International Neuropsychiatric Interview DSM IV (MINI DSM IV, por sus siglas en inglés). El objetivo fue evaluar los criterios de hipomanía del DSM IV. Los resultados mostraron que el 64% de los pacientes con EDM cumplieron con uno o más de los criterios de evaluación que habían establecido previamente: episodio de ánimo elevado, episodio de irritabilidad y episodio de incremento de actividad laboral, social o motriz. En el análisis de resultados pudieron concluir que la irritabilidad había aparecido con una frecuencia tres veces mayor que la euforia o que un incremento en la actividad y que debiera existir una definición más amplia del episodio hipomaníaco y Trastorno Bipolar II (TB II) (Angst et al., 2012).

Se ha señalado, entonces, la existencia del sub-diagnóstico del TB posiblemente relacionado con la necesidad de un reporte retrospectivo previo al episodio por el que se consulta. El diagnóstico de TB puede presentarse como un TDM y no ser detectado. Sin embargo, si la persona con un trastorno mental es entrevistada correctamente, siguiendo la historia de la enfermedad, el TB sería menos sub-diagnosticado (Zimmerman et al, 2010).

 

Trastorno Bipolar ¿y /o? Trastorno Límite de la Personalidad

El Trastorno Bipolar y el Trastorno Límite de la Personalidad comparten sintomatología similar, por lo cual el diagnóstico diferencial es muchas veces difícil (Rossi et al., 2001; Zimmerman et al., 2010; Zimmerman & Morgan, 2013).

En 2010, Zimmerman y colaboradores realizaron una investigación que consistió en la utilización del Mood disorder questionnaire (MDQ) por ser la escala más utilizada para el screening del Trastorno Bipolar, así como las entrevistas estructuradas del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV, 2000). De una muestra de 480 pacientes que completaron el Mood Disorder Questionnaire (MDQ), 10.8% fueron diagnosticados con una historia de vida de TB. Prácticamente la mitad de los pacientes diagnosticados con TB tenían TB I y la otra mitad TB II. La prevalencia del TLP fue apenas menor que la de la suma del Trastorno Bipolar I y Trastorno Bipolar II. Debido a la comorbilidad entre el TLP con TB realizaron otra investigación utilizando el MDQ con pacientes sin antecedentes de TB. Encontraron que el TLP era 4 veces más diagnosticado por dicho instrumento. Los autores concluyeron que realizando un screening de TB encontraron TLP y pusieron en duda la utilidad clínica del MDQ como instrumento de screening utilizado de rutina en la práctica clínica (Zimmerman et al., 2010). Estos resultados fueron confirmados por Zimmerman, Chelminski, Dalrymple y Martin en 2019. Un meta-análisis no confirmó los resultados pero sí puso énfasis en los falsos positivos que el MDQ podría diagnosticar y en el contexto en el que los instrumentos se aplicaban, como ser clínica médica, servicios de psiquiatría o estudios epidemiológicos (Carvalho, 2015). Este último estudio alertó sobre los sub-diagnósticos del TB y la necesidad de utilizar instrumentos de screening para el diagnóstico del TB. Un resultado encontrado fue la mayor precisión de la escala HCL-32 para el diagnóstico del TB II (Carvalho, 2015). Se deduce entonces que, según la investigación, existiría un sub-diagnóstico del TB o del TLP.

La utilización de cualquier instrumento sin una buena entrevista, rastreo retrospectivo de datos de la historia y seguimiento del paciente, los instrumentos de evaluación por sí solos podrían generar falsos positivos y diagnósticos erróneos. Todo dependerá del tiempo que el profesional dedique al paciente, así como de su experiencia.

Es interesante señalar que algunos autores han propuesto incluir el Trastorno Límite de la Personalidad dentro del grupo del espectro Bipolar, lo cual implicaría considerarlo un Trastorno del ánimo. Esta propuesta se ha sustentado en la alta comorbilidad (Akiskal et al., 1985; Lenzenweger et al., 2007; Saunders, Goodwin, & Rogers, 2015).

 

Diagnóstico es pronóstico”

La importancia del correcto diagnóstico de las personas con trastornos mentales es imprescindible por la probada pérdida de calidad de vida de las personas con TDM, TB y TLP, incluyendo el abandono de los estudios, problemas laborales, problemas familiares y psicosociales y una mayor probabilidad de tener otros trastornos mentales o enfermedades clínicas en caso de no recibir un diagnóstico adecuado (Judd et al., 2008; Dudas, 2014; Zimmerman, 2015; Cía et al., 2018). Se ha estimado que la cantidad de años de demora en el diagnóstico preciso del TDM, TB y TLP, especialmente TB, promedia los 10 años (Moreno et al., 2012; Lolich, Romero & Vázquez, 2016; Diler et al., 2017). El diagnóstico incorrecto conlleva la imposibilidad de acceso al diagnóstico, pronóstico y tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos específicos para cada trastorno. El diagnóstico correcto, por el contrario, posibilita una mejora en la calidad de vida de las personas con trastornos mentales y acceso a tratamientos probadamente eficaces, específicos para cada uno de ellos, disponibles en la actualidad. (Grande, Berk, Birmaher & Vieta, 2016; Sisti, Segal, Siegel, Johnson & Gunderson, 2016).

 

La dificultad diagnóstica como limitación humana del Profesional de la Salud Mental

El problema diagnóstico en salud mental no recae únicamente en los criterios diagnósticos del DSM5, sino principalmente en el proceso diagnóstico que realiza el profesional de la salud mental (PSM) (Biskin, 2015; Skodol et al, 2011; Sisti, Segal, Siegel, Johnson & Gunderson, 2016; Diler et al., 2017). Un posible factor que conduzca a los PSM al diagnóstico erróneo es el estigma. Post señala que uno de los factores que contribuyen al reconocimiento inadecuado de la depresión unipolar y del trastorno bipolar es el estigma, potencialmente subestimando la seriedad (2018). Si bien los PSM tienen actitudes más positivas que el público general, algunos profesionales señalan que no pueden evitar la estigmatización de enfermedades mentales. Ellos indican que tienen emociones negativas tales como temor, disgusto, enojo, negligencia, lo cual implica conductas de deseo de distancia social, así como otras actitudes implícitamente negativas. En consecuencia, existiría un diagnóstico junto con un pronóstico deficiente. Por lo tanto, las actitudes estigmatizantes y las conductas de los PSM, se manifiestan como preocupación de los pacientes (Tyrer, Mulder, Crawford, Newton-Howes, Simonsen, Ndetei & Barrett, 2010; Wang, Link, Corrigan, Davidson & Flanagan, Flanagan, 2018). En 2016 se investigó sobre el diagnóstico y el estigma proponiendo el abordaje de la problemática del diagnóstico en salud mental (SM) realizando una investigación cualitativa, estudiando el TLP y las razones por las cuales los PSM evitaban comunicar este diagnóstico a sus pacientes. Un 55% de los PSM admitieron no haber comunicado el diagnóstico de TLP y un 37% que no lo registraban en la historia clínica del paciente (Sisti, Segal, Siegel, Johnson & Gunderson, 2016). Encontraron que la principal razón de sus fallas diagnósticas consistía en la falta de comunicación pese a los problemas que puede acarrear, como a cuestiones éticas referidas al derecho del paciente de saber su diagnóstico y acceder a su historia clínica, decidiendo por el mejor tratamiento que se le pueda ofrecer. Los resultados indicaron que aquellos profesionales que nunca comunicaban el diagnóstico de TLP atribuyeron al estigma o la incertidumbre diagnóstica como fundamentos de sus decisiones. El 63% dijeron que la razón para no documentar el diagnóstico en la historia clínica es el estigma. Por último, otros profesionales dijeron no comunicar el diagnóstico para realizar otras evaluaciones y tomarse mayor tiempo antes de decir un diagnóstico. Thammasitboon y Cutter (2013) proponen que los errores diagnósticos surgen de errores cognitivos por falta de conocimiento, fallas en la recolección de datos, así como también en falta de verificación de estos. En un estudio realizado en la práctica clínica los expertos estimaron que un 75% de las fallas diagnósticas pueden atribuirse a una falla del pensamiento diagnóstico del médico.

 

La neuropsicología. Buscando los endofenotipos que diferencien el Trastorno Bipolar del Trastorno Límite de la Personalidad

Los pacientes que tienen Trastorno Bipolar, así como los que tienen Trastorno Límite de la Personalidad presentan un déficit en su funcionamiento cognitivo: la clave se encuentra en el déficit de las funciones ejecutivas (Akbari, Rahmatinejad, & Mohammadi, 2019; Gvirtz et al., 2015; Hagenhoff et al., 2013; Wingo et al., 2009).

Estudios experimentales hallaron que los pacientes que padecían TB tienen un déficit significativo en formación de estrategias y en el tiempo de planificación y ejecución de una tarea (en comparación con el grupo de TLP y grupo control). En este sentido, el tiempo necesario es mayor (Borda, & Aiello Rocha, 2019). El déficit de elaboración de estrategias se constituye en una característica diferencial y fenotípica de los pacientes con Trastorno Bipolar. Además, el grupo de pacientes con TLP tiene un déficit en la planificación, utilizando poco tiempo para ello, también en comparación con un grupo control saludable. Por último, hallaron que tanto los pacientes con TB como con TLP padecen un déficit en atención sostenida y en resolución de problemas (Gvirtz, 2015). En 2019 Akbari, Rahmatinejad y Mohammadi confirmaron los hallazgos del grupo de Gvirtz además de encontrar que los pacientes con TLP mostraron un déficit en planificación y déficit más elevado en la inhibición de respuesta (respecto del grupo de pacientes Bipolares – este estudio comparó TLP con TB II-), lo cual explicaría la mayor impulsividad del grupo TLP (Akbari, Rahmatinejad, & Mohammadi, 2019). Resulta interesante que este último estudio evaluó pacientes bipolares en su fase eutímica, sin embargo, halló un pobre desempeño cognitivo en la mayoría de los dominios en comparación con el grupo de los sujetos sanos, sugiriendo una discapacidad en la recuperación de las funciones ejecutivas por parte de los pacientes con TB, aún encontrándose eutímicos. Resta discusión el efecto farmacológico en dosis tratamiento y/o de mantenimiento sobre la performance durante la fase de eutimia y otras cuestiones ajenas a este trabajo.

 

Conclusiones

El criterio clínico en los pacientes con Trastorno Bipolar, Trastorno Depresivo Mayor o Trastorno Límite de la Personalidad se apoya en instrumentos de evaluación, manuales de consenso como el DSM5 o el ICD11, pero no puede ser reemplazado por ese trato humano que indaga, se preocupa y ocupa de cada paciente y su historia y sintomatología en pos de efectuar una buena evaluación diagnóstica, un pronóstico e indicación de tratamiento tanto terapéutico como farmacológico.

El Trastorno Depresivo Mayor muchas veces es en realidad, o bien se convierte con el tiempo en, Trastorno Bipolar.

La comorbilidad del Trastorno Bipolar es muy frecuente, lo cual complica discriminar los diagnósticos, así como el grado de severidad de la enfermedad.

Los Profesionales de la Salud Mental tienen sus límites personales y el estigma es uno de ellos, cuando se les presenta un paciente con Trastorno Límite de la Personalidad.

Ante la falta de sintomatología diagnóstica diferencial clara, precisa y certera cuando el solapamiento sintomático y la comorbilidad se presentan en casos graves, y ante los cuestionamientos a las escalas de screening, la neuropsicología se constituye en un área prometedora en la búsqueda de fenotipos que contribuyan al diagnóstico diferencial entre el TB y TLP. Es de esperar que se continúen los estudios en esta línea de investigación.

 

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3ra Edición - Diciembre 2019
 
 
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