La Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó en
2018, que 300 millones de personas a nivel mundial padecen de
depresión (Trastornos Depresivos, TD) y 60 millones padecen
Trastornos Bipolares (TB). Los TD ocupan el 6º lugar de
discapacidad según el Institute for Health, Metrics and
Evaluation (IHME, 2016). La prevalencia de las personas
diagnosticadas con algún Trastorno de la Personalidad (TP) es
del 9,1% variando entre 1,6% y 5,9% la del Trastorno Límite de
la Personalidad (TLP) (APA, 2014). En el primer estudio
epidemiológico realizado en Argentina en 2018, Cía. y
colaboradores hallaron que la prevalencia en el curso de la vida de
cualquier trastorno mental es del 21,1% y el riesgo proyectado a lo
largo de la vida hasta los 75 años es del 31,7%.
El suicidio es una conducta de riesgo en los trastornos anteriormente
mencionados. La OMS indica que 800.000 personas fallecen por
suicidio, sumando a esta cifra la de aquellas que realizan intentos
de suicidios no consumados (SNoC), independientemente de la edad
(OMS, 2019). Cabe destacar que un grupo de SNoC es el que resulta
enmascarado tras las autolesiones que se encuentran relacionadas con
el TLP (si bien no exclusivamente) y ocupan el 7º lugar de
muerte prematura en Argentina (IHME, 2016).
Los
Trastornos del estado del ánimo (TA) se definen por tipos
particulares de patrones de los episodios anímicos a lo largo
del tiempo. Por su parte, el Trastorno Límite de la
Personalidad presenta una tasa elevada de comorbilidad con el
Trastorno Bipolar (Biskin, 2015; Ng et al., 2017; Rossi et al., 2001;
Zimmerman et al., 2015; Zimmerman et al., 2009; Zimmerman, &
Morgan, 2013; Zimmerman et al., 2010).
Los diagnósticos de TB, TD y TLP han suscitado controversias
entre los profesionales de la salud mental (PSM), estimándose
un alto porcentaje de subdiagnósticos y sobrediagnósticos
de dichos cuadros nosológicos (Akiskal, 1996, Zimmerman et
al., 2009; Zimmerman, & Morgan, 2013). Ante la certeza
diagnóstica de algunos profesionales de la salud mental, otros
proponen la necesidad de investigaciones de estos diagnósticos.
Un grupo de PSM advierte acerca de la comorbilidad entre algunos de
estos diagnósticos, justificándola en el posible
solapamiento existente entre la sintomatología del TB con el
TLP, así como del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) con TB
(Angst et al., 2012; Zimmerman, & Morgan, 2013; Diler et al.,
2017; Hartman, 2017; Ng et al., 2017).
El
objetivo de este trabajo ha sido explorar la problemática del
solapamiento sintomático y la comorbilidad entre el TB, TDM y
TLP, así como el diagnóstico diferencial.
¿De
qué hablamos cuando decimos Trastorno Depresivo Mayor,
Trastorno Bipolar o Trastorno Límite de la Personalidad?
La American Psychiatric Association (APA, 2014) en la quinta y última
edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM5), propone que los síntomas
depresivos pueden presentarse como parte del cortejo sintomático
de distintos cuadros: trastorno de desregulación emocional;
trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno depresivo persistente
–distimia-; trastorno
disfórico premenstrual; trastorno depresivo inducido por una
sustancia y/o medicamento; trastorno depresivo debido a una afección
médica y otros trastornos depresivos (APA, 2014). Este
trabajo se circunscribe al TDM. Las personas que lo padecen presentan
la siguiente sintomatología: estado del ánimo deprimido
o disminución del interés por el placer, como síntomas
principales. Además, pérdida o aumento importante de
peso; insomnio o hipersomnia; agitación o retraso psicomotor;
fatiga o pérdida de energía sentimiento de inutilidad o
culpabilidad excesiva; disminución de la capacidad para
concentrarse o tomar decisiones y pensamientos de muerte recurrentes,
ideas suicidas, intentos y planes suicidas determinados. Bajo el
sub-grupo Trastorno depresivo persistente (TDP) se encuentran el
trastorno depresivo mayor crónico y el trastorno distímico.
La característica sobresaliente es la persistencia de dos años
o más de sintomatología depresiva (APA, 2014).
Actualmente encontramos diversas categorías para los
Trastornos Bipolares (TB): trastorno bipolar I; trastorno Bipolar II;
Trastorno ciclotímico y Trastorno Bipolar y trastornos
inducidos por sustancias o medicamentos y otros trastornos bipolares.
El Trastorno Bipolar I se caracteriza por episodios maníacos
para los cuales antes o después pueden existir un episodio
hipomaníaco o episodio depresivo mayor. El episodio maníaco
consiste en un estado de ánimo anormal, elevado o irritable,
con una persistente actividad o energía. La sintomatología
característica consiste en aumento de la autoestima o
sentimiento de grandeza, disminución de la necesidad de
dormir, verborragia, fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad, distractibilidad, aumento de la
actividad dirigida a un objetivo sumada a la participación
excesiva en actividades que pueden tener consecuencias dolorosas.
Además, su duración es de hasta una semana. Por su
parte, los episodios hipomaníacos difieren de los maníacos
por su duración de cuatro días o más (APA,
2014). La bibliografía abunda a favor del criterio de
sintomatología más leve en la hipomanía que en
la manía (Akiskal, 1996; Grande, Berk, Birmaher, & Vieta,
2016; Vázquez, 2007). Un episodio depresivo mayor, por su
parte, se caracteriza por un estado de ánimo deprimido casi
todo el día, disminución del interés o del
placer, pérdida importante del peso sin hacer dieta, insomnio
o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, sentimientos de
culpa e inutilidad excesivos, fatiga o pérdida de energía,
problemas en toma de decisiones y concentración, así
como pensamientos recurrentes de muerte (APA, 2014). El Trastorno
Bipolar II se caracteriza por al menos un episodio de depresión
mayor actual o pasado y al menos un episodio hipomaníaco
actual o pasado. Para realizar el diagnóstico se deben excluir
los casos en los cuales haya existido un episodio maníaco
(APA, 2014).
Algunas
consideraciones sobre la clasificación diagnóstica DSM
5: en primer lugar, los criterios de depresión para el
episodio depresivo del TB son exactamente los mismos que para el TDM
(continúa la lógica del DSM IV, si bien ahora los
Trastornos Bipolares forman un capítulo clasificatorio
separado de los Trastornos Depresivos). Es probable que dicha
clasificación provoque el sobre-diagnóstico del TDM, a
expensas de un sub-diagnóstico del TB ante la falta de un
episodio maníaco o rastreo incorrecto de uno hipomaníaco
(desapercibido por los familiares, para quienes puede pasar como una
mejoría tras un largo período depresivo) en la historia
del paciente, si fuera el caso de pacientes bipolares. En segundo
lugar, si bien el episodio hipomaníaco es diferente del
maníaco, la bibliografía suele acentuar la severidad en
estos últimos. Sin embargo, dicha severidad queda acotada a la
duración de los episodios maníacos y probablemente a
menos hospitalizaciones en los TB I; mientras que en el caso de los
pacientes con TB II la severidad suele ser mayor debido a otros
trastornos co-mórbidos, tiempos de ciclado, duración de
fases y a la cronicidad, especialmente observable en las depresiones
crónicas (Cetkovich, 2018).
¿Trastorno
Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar?
Algunos autores han planteado el problema de la subestimación
del diagnóstico en personas con TB argumentando que en
seguimientos longitudinales se halló que el diagnóstico
del Trastorno Depresivo Mayor suele cambiar al de Trastorno Bipolar a
lo largo del tiempo (Angst et al., 2003; Hirschfeld, & Vornik,
2004; Judd et al., 2003; Koppmann, 2012; Vázquez, 2007). Los
pacientes que han recibido un diagnóstico equivocado de TDM
corren el riesgo de recibir antidepresivos como parte de su
tratamiento farmacológico y que el fármaco les gatille
un estado de manía. Esto es muy común y el diagnóstico
se establece claramente. Pero el paciente suele perder más de
10 años de vida en recibir el diagnóstico adecuado de
TB (Drancourt et al., 2013; Lisch et al; 1994). Son los pacientes que
clínicamente se presentan buscando un profesional de la salud
mental que los ayude a aliviar sus síntomas o encontrar la
medicación acertada para una sintomatología depresiva.
El grave problema es la pérdida de calidad de vida de estos
pacientes, la discapacidad que la salud mental genera, el impacto en
todo el sistema familiar y el gran gasto para el sistema de salud.
En un intento por superar los problemas que los sistemas
clasificatorios podrían conllevar, Angst y colaboradores
propusieron sistemas clasificatorios más amplios denominados
condiciones bipolares moderadas porque, según sus estudios,
personas con trastorno bipolar quedaban mal diagnosticadas bajo el
TDM. El argumento fue la dificultad para detectar los episodios
hipomaníacos en forma
retrospectiva. Por consiguiente, ampliaron la definición
de hipomanía con menos exigencias que las planteadas por el
DSM IV en cuanto a criterios y síntomas requeridos para el
diagnóstico. La consecuencia inmediata fue el aumento de la
tasa de prevalencia de TB II (Angst, Gamma, Benazzi, Ajdacic, Eich,
& Rössler, 2003).
El grupo de Zurich realizó varios estudios de corte
longitudinal. En uno de ellos, con 406 pacientes hospitalizados, se
realizó un seguimiento cada 5 años, durante un lapso de
30-40 años luego del primer episodio del paciente. Los
resultados indicaron un riesgo de recurrencia superando los 70 años.
Además, se concluyó que el riesgo de recurrencia era el
doble para el TB que, para el TDM, con una leve tasa superior en los
TB II sobre los TB I. Este trabajo demostró la importancia de
la profilaxis farmacológica de los trastornos afectivos
durante toda la vida (Angst, Gamma, Sellaro, Lavori, & Zhang,
2003).
El Bridge Study (Bipolar Disorders:
Improving Diagnosis, Guidance and Education) realizado
con 5.635 pacientes deprimidos,
tuvo lugar en 18 países
en Europa, Asia y África entre 2008 y 2009. Los psiquiatras
reclutaron pacientes adultos que fueron evaluados con Episodio
Depresivo Mayor (EDM) y utilizaron la entrevista diagnóstica
International Neuropsychiatric Interview DSM IV (MINI
DSM IV, por sus siglas en
inglés). El objetivo fue evaluar los criterios de hipomanía
del DSM IV. Los resultados mostraron que el 64%
de los pacientes con EDM
cumplieron con uno o más de los criterios de evaluación
que habían establecido previamente: episodio de ánimo
elevado, episodio de irritabilidad y episodio de incremento de
actividad laboral, social o motriz. En el análisis de
resultados pudieron concluir que la irritabilidad había
aparecido con una frecuencia tres veces mayor que la euforia o que
un incremento en la actividad
y que debiera existir una
definición más amplia del episodio hipomaníaco y
Trastorno Bipolar II (TB II) (Angst et al., 2012).
Se ha señalado, entonces, la existencia del sub-diagnóstico
del TB posiblemente relacionado con la necesidad de un reporte
retrospectivo previo al episodio por el que se consulta. El
diagnóstico de TB puede presentarse como un TDM y no ser
detectado. Sin embargo, si la persona con un trastorno mental es
entrevistada correctamente, siguiendo la historia de la enfermedad,
el TB sería menos sub-diagnosticado (Zimmerman et al, 2010).
Trastorno
Bipolar ¿y /o? Trastorno Límite de la Personalidad
El Trastorno Bipolar y el Trastorno Límite de la Personalidad
comparten sintomatología similar, por lo cual el diagnóstico
diferencial es muchas veces difícil (Rossi et al., 2001;
Zimmerman et al., 2010; Zimmerman & Morgan, 2013).
En 2010, Zimmerman y colaboradores realizaron una investigación
que consistió en la utilización del Mood disorder
questionnaire (MDQ) por ser la escala más utilizada para el
screening del Trastorno Bipolar, así como las entrevistas
estructuradas del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM IV, 2000).
De una muestra de 480 pacientes que completaron el Mood Disorder
Questionnaire (MDQ), 10.8% fueron diagnosticados con una historia de
vida de TB. Prácticamente la mitad de los pacientes
diagnosticados con TB tenían TB I y la otra mitad TB II. La
prevalencia del TLP fue apenas menor que la de la suma del Trastorno
Bipolar I y Trastorno Bipolar II. Debido a la comorbilidad entre el
TLP con TB realizaron otra investigación utilizando el MDQ con
pacientes sin antecedentes de TB. Encontraron que el TLP era 4 veces
más diagnosticado por dicho instrumento. Los autores
concluyeron que realizando un screening de TB encontraron TLP y
pusieron en duda la utilidad clínica del MDQ como instrumento
de screening utilizado de rutina en la práctica clínica
(Zimmerman et al., 2010). Estos resultados fueron confirmados por
Zimmerman, Chelminski, Dalrymple y Martin en 2019. Un meta-análisis
no confirmó los resultados pero sí puso énfasis
en los falsos positivos que el MDQ podría diagnosticar y en el
contexto en el que los instrumentos se aplicaban, como ser clínica
médica, servicios de psiquiatría o estudios
epidemiológicos (Carvalho, 2015). Este último estudio
alertó sobre los sub-diagnósticos del TB y la necesidad
de utilizar instrumentos de screening para el diagnóstico del
TB. Un resultado encontrado fue la mayor precisión de la
escala HCL-32 para el diagnóstico del TB II (Carvalho, 2015).
Se deduce entonces que, según la investigación,
existiría un sub-diagnóstico del TB o del TLP.
La utilización de cualquier
instrumento sin una buena entrevista, rastreo retrospectivo de datos
de la historia y seguimiento del paciente, los instrumentos de
evaluación por sí solos podrían generar falsos
positivos y diagnósticos erróneos. Todo dependerá
del tiempo que el profesional dedique al paciente, así como de
su experiencia.
Es interesante señalar que algunos autores han propuesto
incluir el Trastorno Límite de la Personalidad dentro del
grupo del espectro Bipolar, lo cual implicaría considerarlo un
Trastorno del ánimo. Esta propuesta se ha sustentado en la
alta comorbilidad (Akiskal et al., 1985; Lenzenweger et al., 2007;
Saunders, Goodwin, & Rogers, 2015).
Diagnóstico
es pronóstico”
La importancia del correcto diagnóstico de las personas con
trastornos mentales es imprescindible por la probada pérdida
de calidad de vida de las personas con TDM, TB y TLP, incluyendo el
abandono de los estudios, problemas laborales, problemas familiares
y psicosociales y una mayor probabilidad de tener otros trastornos
mentales o enfermedades clínicas en caso de no recibir un
diagnóstico adecuado (Judd et al., 2008; Dudas, 2014;
Zimmerman, 2015; Cía et al.,
2018). Se ha estimado que la cantidad de años de demora
en el diagnóstico preciso del TDM, TB y TLP, especialmente TB,
promedia los 10 años (Moreno et al., 2012; Lolich, Romero &
Vázquez, 2016; Diler et
al., 2017). El diagnóstico
incorrecto conlleva la imposibilidad de acceso al diagnóstico,
pronóstico y tratamientos psicofarmacológicos y
psicoterapéuticos específicos para cada trastorno. El
diagnóstico correcto, por el contrario, posibilita una mejora
en la calidad de vida de las personas con trastornos mentales y
acceso a tratamientos probadamente eficaces, específicos para
cada uno de ellos, disponibles en la actualidad. (Grande, Berk,
Birmaher & Vieta, 2016; Sisti, Segal, Siegel, Johnson &
Gunderson, 2016).
La
dificultad diagnóstica como limitación humana del
Profesional de la Salud Mental
El
problema diagnóstico en salud mental no recae únicamente
en los criterios diagnósticos del DSM5, sino principalmente en
el proceso diagnóstico que realiza el profesional de la salud
mental (PSM) (Biskin, 2015; Skodol
et al, 2011; Sisti, Segal, Siegel, Johnson &
Gunderson, 2016; Diler et al., 2017).
Un posible factor que conduzca a los PSM al diagnóstico
erróneo es el estigma. Post señala que uno de los
factores que contribuyen al reconocimiento inadecuado de la depresión
unipolar y del trastorno bipolar es el estigma, potencialmente
subestimando la seriedad (2018). Si bien los PSM tienen actitudes
más positivas que el público general, algunos
profesionales señalan que no pueden evitar la estigmatización
de enfermedades mentales. Ellos indican que tienen emociones
negativas tales como temor, disgusto, enojo, negligencia, lo cual
implica conductas de deseo de distancia social, así como otras
actitudes implícitamente negativas. En consecuencia, existiría
un diagnóstico junto con un pronóstico deficiente. Por
lo tanto, las actitudes estigmatizantes y las conductas de los PSM,
se manifiestan como preocupación de los pacientes (Tyrer,
Mulder, Crawford, Newton-Howes, Simonsen, Ndetei & Barrett, 2010;
Wang, Link, Corrigan, Davidson &
Flanagan, Flanagan, 2018). En 2016
se investigó sobre el diagnóstico y el estigma
proponiendo el
abordaje de la problemática del diagnóstico en salud
mental (SM) realizando una investigación cualitativa,
estudiando el TLP y las razones por las cuales los PSM evitaban
comunicar este diagnóstico a sus pacientes. Un 55% de los PSM
admitieron no haber comunicado el diagnóstico de TLP y un 37%
que no lo registraban en la historia clínica del paciente
(Sisti, Segal, Siegel, Johnson & Gunderson, 2016). Encontraron
que la principal razón de sus fallas diagnósticas
consistía en la falta de comunicación pese a los
problemas que puede acarrear, como a cuestiones éticas
referidas al derecho del paciente de saber su diagnóstico y
acceder a su historia clínica, decidiendo por el mejor
tratamiento que se le pueda ofrecer. Los resultados indicaron que
aquellos profesionales que nunca comunicaban el diagnóstico de
TLP atribuyeron al estigma o la incertidumbre diagnóstica como
fundamentos de sus decisiones. El 63% dijeron que la razón
para no documentar el diagnóstico en la historia clínica
es el estigma. Por último, otros profesionales dijeron no
comunicar el diagnóstico para realizar otras evaluaciones y
tomarse mayor tiempo antes de decir un diagnóstico.
Thammasitboon y Cutter (2013) proponen que los errores diagnósticos
surgen de errores cognitivos por falta de conocimiento, fallas en la
recolección de datos, así como también en falta
de verificación de estos. En un estudio realizado en la
práctica clínica los expertos estimaron que un 75% de
las fallas diagnósticas pueden atribuirse a una falla del
pensamiento diagnóstico del médico.
La
neuropsicología. Buscando los endofenotipos que diferencien el
Trastorno Bipolar del Trastorno Límite de la Personalidad
Los pacientes que tienen Trastorno
Bipolar, así como los que tienen Trastorno Límite de la
Personalidad presentan un déficit en su funcionamiento
cognitivo: la clave se encuentra en el déficit de las
funciones ejecutivas (Akbari, Rahmatinejad, & Mohammadi, 2019;
Gvirtz et al., 2015; Hagenhoff et al., 2013; Wingo et al., 2009).
Estudios experimentales hallaron que los
pacientes que padecían TB tienen un déficit
significativo en formación de estrategias y en el tiempo de
planificación y ejecución de una tarea (en comparación
con el grupo de TLP y grupo control). En este sentido, el tiempo
necesario es mayor (Borda, & Aiello Rocha, 2019). El déficit
de elaboración de estrategias se constituye en una
característica diferencial y fenotípica de los
pacientes con Trastorno Bipolar. Además, el grupo de pacientes
con TLP tiene un déficit en la planificación,
utilizando poco tiempo para ello, también en comparación
con un grupo control saludable. Por último, hallaron que
tanto los pacientes con TB como con TLP padecen un déficit en
atención sostenida y en resolución de problemas
(Gvirtz, 2015). En 2019 Akbari, Rahmatinejad y Mohammadi confirmaron
los hallazgos del grupo de Gvirtz además de encontrar que los
pacientes con TLP mostraron un déficit en planificación
y déficit más elevado en la inhibición de
respuesta (respecto del grupo de pacientes Bipolares – este
estudio comparó TLP con TB II-), lo cual explicaría la
mayor impulsividad del grupo TLP (Akbari, Rahmatinejad, &
Mohammadi, 2019). Resulta interesante que este último estudio
evaluó pacientes bipolares en su fase eutímica, sin
embargo, halló un pobre desempeño cognitivo en la
mayoría de los dominios en comparación con el grupo de
los sujetos sanos, sugiriendo una discapacidad en la recuperación
de las funciones ejecutivas por parte de los pacientes con TB, aún
encontrándose eutímicos. Resta discusión el
efecto farmacológico en dosis tratamiento y/o de mantenimiento
sobre la performance durante la fase de eutimia y otras cuestiones
ajenas a este trabajo.
Conclusiones
El criterio clínico en los
pacientes con Trastorno Bipolar, Trastorno Depresivo Mayor o
Trastorno Límite de la Personalidad se apoya en instrumentos
de evaluación, manuales de consenso como el DSM5 o el ICD11,
pero no puede ser reemplazado por ese trato humano que indaga, se
preocupa y ocupa de cada paciente y su historia y sintomatología
en pos de efectuar una buena evaluación diagnóstica, un
pronóstico e indicación de tratamiento tanto
terapéutico como farmacológico.
El Trastorno Depresivo Mayor muchas veces es en realidad, o bien se
convierte con el tiempo en, Trastorno Bipolar.
La comorbilidad del Trastorno Bipolar es
muy frecuente, lo cual complica discriminar los diagnósticos,
así como el grado de severidad de la enfermedad.
Los Profesionales de la Salud Mental tienen sus límites
personales y el estigma es uno de ellos, cuando se les presenta un
paciente con Trastorno Límite de la Personalidad.
Ante la falta de sintomatología
diagnóstica diferencial clara, precisa y certera cuando el
solapamiento sintomático y la comorbilidad se presentan en
casos graves, y ante los cuestionamientos a las escalas de screening,
la neuropsicología se constituye en un área prometedora
en la búsqueda de fenotipos que contribuyan al diagnóstico
diferencial entre el TB y TLP. Es de esperar que se continúen
los estudios en esta línea de investigación.
Referencias
Akbari,
V., Rahmatinejad, P., & Mohammadi, S. D. (2019). Comparing
Neurocognitive Profile of Patients with Borderline Personality and
Bipolar–II Disorders. Iranian
journal of psychiatry, 14(2),
113.
Akiskal,
H. S., Chen, S. E., Davis, G. C., Puzantian, V. R., Kashgarian, M., &
Bolinger, J. M. (1985). Borderline: an adjective in search of a
noun. The
Journal of clinical psychiatry.
Akiskal,
H. S. (1996). The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders:
beyond DSM-IV. Journal
of clinical psychopharmacology, 16(2),
4S-14S.
American
Psychiatric Association. (2000). Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4
ª ed., Texto rev.). Washington,
DC: APA.
American
Psychiatric Association (2014).
Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (5a
ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Angst,
J., Gamma, A., Benazzi, F., Ajdacic, V., Eich, D., & Rössler,
W. (2003). Diagnostic issues in bipolar disorder. European
Neuropsychopharmacology, 13,
43-50.
Angst, J.,
Gamma, A., Bowden, C. L., Azorin, J. M., Perugi, G., Vieta, E., &
Young, A. H. (2012). Diagnostic criteria for bipolarity based on an
international sample of 5,635 patients with DSM-IV major depressive
episodes. European
Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 262(1),
3-11.
Angst,
J., Gamma, A., Sellaro, R., Lavori, P. W., & Zhang, H. (2003).
Recurrence of bipolar disorders and major depression. European
archives of psychiatry and clinical neuroscience, 253(5),
236-240.
Borda T., & Aiello Rocha, V.
(2019). Procrastinación y Trastorno Bipolar. Cognición
y Comportamiento. 1(3),
20-35.
Carvalho,
A. F., Takwoingi, Y., Sales, P. M. G., Soczynska, J. K., Koehler, C.
A., Freitas, T. H., ... &
Vieta, E. (2015). Screening for bipolar spectrum disorders: a
comprehensive meta-analysis of accuracy studies. Journal
of affective disorders, 172,
337-346.
Cetkovich,
M. (2018). El estigma de la enfermedad mental y la psiquiatría.
(1º ed.). Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Paidós.
Cía, A. H., Stagnaro, J.
C., Gaxiola, S. A., Vommaro, H., Loera, G., Medina-Mora, M. E., ... &
Kessler, R. C. (2018). Lifetime prevalence and age-of-onset of mental
disorders in adults from the Argentinean Study of Mental Health
Epidemiology. Social
psychiatry and psychiatric epidemiology, 53(4),
341-350.
Diler,
R. S., Goldstein, T. R., Hafeman, D., Merranko, J., Liao, F.,
Goldstein, B. I., ... & Keller, M. B. (2017). Distinguishing
bipolar depression from unipolar depression in Youth: Preliminary
findings. Journal
of child and adolescent psychopharmacology, 27(4),
310-319.
Drancourt,
N., Etain, B., Lajnef, M., Henry, C., Raust, A., Cochet, B., ... &
Kahn, J. P. (2013). Duration of untreated bipolar disorder: missed
opportunities on the long road to optimal treatment. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 127(2),
136-144.
Dudas,
R. B. (2014). What is it like to be diagnosed with bipolar illness,
borderline personality disorder or another diagnosis with mood
instability? The
British Journal of Psychiatry, 204(3),
178-179.
Grande, I., Berk, B., Birmaher, B. & Vieta,
E. (2016). Bipolar Disorder. The Lancet,
387, 1561-1572.
Gvirts,
H. Z., Braw, Y., Harari, H., Lozin, M., Bloch, Y., Fefer, K., &
Levkovitz, Y. (2015). Executive dysfunction in bipolar disorder and
borderline personality disorder. European
Psychiatry, 30(8),
959-964.
Hagenhoff,
M., Franzen, N., Koppe, G., Baer, N., Scheibel, N., Sammer, G., ... &
Lis, S. (2013). Executive functions in borderline personality
disorder. Psychiatry
Research, 210(1),
224-231.
Hartman,
C. (2017). Bipolar
disorder personality states and traits: Similarities and differences
compared to borderline personality disorder (Master's
thesis). Universitet Leiden.
Hirschfeld,
R. M., & Vornik, L. A. (2004). Recognition and diagnosis of
bipolar disorder. The
Journal of clinical psychiatry, 65,
5-9.
Henry,
C., Lacoste, J., Bellivier, F., Verdoux, H., Bourgeois, M. L., &
Leboyer, M. (1999). Temperament in bipolar illness: impact on
prognosis. Journal
of affective disorders, 56(2),
103-108. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). (2016). http://www.healthdata.org/argentina
Judd,
L. L., Schettler, P. J., Akiskal, H. S., Maser, J., Coryell, W.,
Solomon, D., ... & Keller, M. (2003). Long-term symptomatic
status of bipolar I vs. bipolar II disorders. International
Journal of Neuropsychopharmacology, 6(2),
127-137.
Koppmann, A. A. (2012). Sobre
el diagnóstico de bipolaridad. Revista
Medica Clinica Las Condes, 23(5),
543-551.
Lenzenweger,
M. F., Lane, M. C., Loranger, A. W., & Kessler, R. C. (2007).
DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Biological
psychiatry, 62(6),
553-564.
Lish,
J. D., Dime-Meenan, S., Whybrow, P. C., Price, R. A., &
Hirschfeld, R. M. (1994). The National Depressive and
Manic-depressive Association (DMDA) survey of bipolar
members. Journal
of affective disorders, 31(4),
281-294.
Lolich,
M., Romero, E., & Vázquez, G. (2016). Temperamentos
afectivos y edad de inicio en pacientes bipolares tipo II. Revista
de psicología, 25(1),
01-11.
Moreno, C.,
Hasin, D. S., Arango, C., Oquendo, M. A., Vieta, E., Liu, S., ... &
Blanco, C. (2012). Depression in bipolar disorder versus major
depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey
on Alcohol and Related Conditions. Bipolar
disorders, 14(3),
271-282.
Ng, T. H.,
Burke, T. A., Stange, J. P., Walshaw, P. D., Weiss, R. B., Urosevic,
S., ... & Alloy, L. B. (2017). Personality disorder symptom
severity predicts onset of mood episodes and conversion to bipolar I
disorder in individuals with bipolar spectrum disorder. Journal
of abnormal psychology, 126(3),
271.
Post,
R. M., Leverich, G. S., McElroy, S., Kupka, R., Suppes, T.,
Altshuler, L., ... & Hellemann, G. (2018). Prevalence of axis II
comorbidities in bipolar disorder: relationship to mood
state. Bipolar
disorders, 20(4),
303-312.
Rossi,
A., Marinangeli, M. G., Butti, G., Scinto, A., Di Cicco, L.,
Kalyvoka, A., & Petruzzi, C. (2001). Personality disorders in
bipolar and depressive disorders. Journal
of Affective Disorders, 65(1),
3-8.
Saunders,
K. E., Goodwin, G. M., & Rogers, R. D. (2016). Borderline
personality disorder, but not euthymic bipolar I disorder, is
associated with prolonged post-error slowing in sensorimotor
performance. Journal
of affective disorders, 198,
163-170.
Sisti, D.,
Segal, A. G., Siegel, A. M., Johnson, R., & Gunderson, J. (2016).
Diagnosing, disclosing, and documenting borderline personality
disorder: a survey of Psychiatrists' practices. Journal
of personality disorders, 30(6),
848-856.
Skodol, A. E.,
Clark, L. A., Bender, D. S., Krueger, R. F., Morey, L. C., Verheul,
R., ... & Oldham, J. M. (2011). Proposed changes in personality
and personality disorder assessment and diagnosis for DSM-5 Part I:
Description and rationale. Personality
disorders: theory, research, and treatment, 2(1),
4.
Thammasitboon,
S., & Cutrer, W. B. (2013). Diagnostic Decision-Making and
Strategies to Improve Diagnosis. Current
Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 43(9),
232-241.
Tyrer,
P., Mulder, R., Crawford, M., Newton‐Howes,
G. I. L. E. S., Simonsen, E., Ndetei, D., ... & Barrett, B.
(2010). Personality disorder: a new global perspective. World
Psychiatry, 9(1),
56-60.
Vázquez, Gustavo (2007). Trastornos del estado del ánimo:
depression y bipolaridad. –1a ed. Buenos
Aires: Polemos.
Wang, K., Link, B.G., Corrigan, PW.,Davidson,
L.,& Flanagan,E. Perceived provider stigma as a predictor of
mental health service user´s internalized stigma and
disempowerment. Psychiatry Res, 259: 526-531. doi:
10.1016/j.psychres.2017.11.036
WHO (2016). International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
10th Revision (ICD-10)-WHO Version for 2016. Chapter V. Mental
and behavioral disorders. (F00-F99).
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/F30-F39
WHO (2017). International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
10th Revision (ICD-10)-Mental Disorders. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders
WHO (2018).
International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11) https://icd.who.int/
WHO (2019).
International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11) https://icd.who.int/
Wingo,
A. P., Harvey, P. D., & Baldessarini, R. J. (2009).
Neurocognitive impairment in bipolar disorder patients: functional
implications. Bipolar
disorders, 11(2),
113-125.
Zimmerman,
M., Chelminski, I., Dalrymple, K., & Martin, J. (2019). Screening
for bipolar disorder and finding borderline personality disorder: A
replication and extension. Journal
of personality disorders, 33(4),
533-543.
Zimmerman,M., Ellison,W., Morgan,TA., Young,D.,
Chelminski, & Dalrymple,K. (2015). Psychosocial morbidity
associated with bipolar disorder and borderline personality disorder
in psychiatric out-patients: comparative study.
Br
J Psychiatry, 207(4):334-8.
doi:10.1192/bjp.bp.114.153569. Epub 2015 Apr 23.
Zimmerman, M.,
Galione, J. N., Ruggero, C. J., Chelminski, I., Young, D., Dalrymple,
K., & McGlinchey, J. B. (2010). Screening for bipolar disorder
and finding borderline personality disorder. Journal
of Clinical Psychiatry, 71(9),
1212.
Zimmerman, M.,
& Morgan, T. A. (2013). Problematic boundaries in the diagnosis
of bipolar disorder: the interface with borderline personality
disorder. Current
psychiatry reports, 15(12),
422.
Zimmerman, M.,
Ruggero, C. J., Chelminski, I., & Young, D. (2010). Psychiatric
diagnoses in patients previously overdiagnosed with bipolar
disorder. The
Journal of Clinical Psychiatry, 71(1),
26-31. doi: 10.4088/JCP.08m04633.