Reiss y McNally (1985) definieron a la sensibilidad a la ansiedad como el miedo a las sensaciones producidas por la activación del sistema nervioso autónomo debido a creencias que dichas sensaciones pueden causar no sólo incomodidad, sino peligrosas consecuencias físicas, sociales y psicológicas, tales como enfermedad o muerte, locura o rechazo social. Conceptualizaron la sensibilidad a la ansiedad como un factor de vulnerabilidad para varios trastornos de ansiedad, tales como el trastorno de pánico, el de ansiedad social, la fobia específica y el trastorno de estrés postraumático. Cuando las personas altamente sensibles a la ansiedad experimentan esta emoción, se alarman ante las sensaciones de activación y esto amplifica su nivel de ansiedad. Se creía que la sensibilidad a la ansiedad, también llamada "miedo a la ansiedad", aunque más elevada en todos los trastornos de ansiedad que en los controles no ansiosos, era particularmente alta en el trastorno de pánico (por ejemplo, Taylor, Koch y McNally, 1992), sobre todo en la subescala de Preocupaciones Somáticas del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI; Peterson y Reiss, 1992).

 

Exposición Interoceptiva y Tratamiento del Trastorno de Pánico

Al considerar que la interpretación catastrófica de las sensaciones corporales propias de la ansiedad y del miedo era una vulnerabilidad psicológica específica para el trastorno de pánico, los primeros protocolos cognitivo-conductuales, tanto el Tratamiento de Control del Pánico de David H. Barlow (1988) como el de David M. Clark (1988), incluyeron la exposición interoceptiva como un componente central de la intervención. Si se conceptualizan los ataques de pánico como reacciones de alarma aprendidas o "condicionadas" a señales corporales, el propósito de la exposición interoceptiva es debilitar dichas asociaciones, esto es, lograr la extinción del miedo.

En los años 70 y 80, algunos investigadores habían observado que administrar repetidas infusiones de lactato de sodio, o inhalaciones de dióxido de carbono, drogas que producen sensaciones corporales semejantes a las del pánico -como también lo hacen otras sustancias químicas como la cafeína y la yohimbina- reducía exitosamente la reactividad a dichas sensaciones. El primer estudio de la eficacia del Tratamiento de Control del Pánico (Barlow, Craske, Cerny y Klosko, 1989), que incorporaba la exposición interoceptiva llevada a cabo según el procedimiento que se detalla más abajo, demostró la superioridad de dicho protocolo sobre la relajación aplicada y la lista de espera, tanto al finalizar el tratamiento como en el seguimiento dos años después. También se comprobó que el Tratamiento de Control del Pánico era más eficaz que el psicofármaco más utilizado en aquel momento para este trastorno: el alprazolam.

Treinta años han transcurrido desde entonces. Craske y Barlow (2014) afirmaban que su protocolo para el tratamiento del trastorno de pánico "representa una de las historias exitosas en el desarrollo de tratamientos psicológicos basados en la evidencia". Agregaban que "los resultados de numerosos estudios indican que este enfoque ofrece ventajas sustanciales con respecto a la medicación placebo o enfoques psicosociales alternativos que incluyen factores 'comunes' tales como expectativas positivas y las buenas alianzas terapéuticas. Los resultados de numerosos estudios que evalúan este protocolo, tanto solo como en combinación con los mejores enfoques farmacológicos, sugieren que es tan efectivo como los mejores psicofármacos en el corto plazo y que tiene efectos más duraderos en el largo plazo". "Pero este protocolo ha evolucionado. Por ejemplo, hemos aprendido mucho en años recientes acerca de los mecanismos neurobiológicos de la reducción del miedo y los mejores métodos psicológicos para generar estos cambios".

 

Implementación de la Exposición Interoceptiva.

La exposición interoceptiva se lleva a cabo en cuatro pasos.

1. Presentar los fundamentos.

Los lineamientos y recomendaciones para la exposición interoceptiva son similares a los de la exposición situacional: para maximizar su eficacia, las prácticas deben ser programadas, prolongadas, frecuentes, sin apelar a la distracción o a cualquier otra conducta de seguridad. Se le explica al paciente que esta exposición lo ayudará a combatir su miedo a las sensaciones físicas. Antes de comenzar, hay que asegurarse de que no existan problemas médicos que hagan no recomendable algunos o todos los ejercicios, por ejemplo, los pacientes con asma crónica no deben hacer la hiperventilación.

2. Prueba de inducción de síntomas

Para decidir qué ejercicios serán efectivos para cada paciente deben probarse muchos. Un ejercicio apropiado es el que crea sensaciones físicas incómodas, produce ansiedad y genera reacciones similares a las que el paciente experimenta en los episodios de ansiedad o pánico. Los ejercicios más utilizados en los trastornos de ansiedad son:

1. Sacudir la cabeza de lado a lado durante 30 segundos. Produce mareo y, secundariamente, falta de aire y taquicardia.

2. Dar vueltas en una silla giratoria o sobre sí mismo durante 60 segundos. Produce mareo y, secundariamente, taquicardia, desrealización, náusea, temblores.

3. Sentado, colocar la cabeza entre las piernas durante 30 segundos y luego volver rápidamente a la posición inicial. Produce mareo y, secundariamente, falta de aire o sensación de ahogo.

4. Contener la respiración durante 30 segundos o tanto como sea posible. Produce ahogo o falta de aire y, secundariamente, taquicardia, mareo, opresión en el pecho.

5. Hiperventilación (respiración superficial a 100-120 respiraciones por minuto) durante 60 segundos. Produce ahogo o falta de aire, mareo y, secundariamente, taquicardia, desrealización, temblores, sensaciones de adormecimiento u hormigueo.

6. Respirar a través de una pajita estrecha colocada en la nariz durante dos minutos. Produce sensación de ahogo o falta de aire, taquicardia y, secundariamente, mareo, opresión en el pecho, temblores.

7. Colocar un depresor de lengua en la parte de atrás de la lengua unos pocos segundos o hasta que se induzca el reflejo de vómito. Produce reflejo de vómito, sensación de ahogo y, secundariamente, nauseas o taquicardia.

8. Usar una corbata o un cuello ajustado o un echarpe durante 5 minutos. Produce opresión en la garganta y, secundariamente, ahogo.

9. Mirar una luz en el techo durante 60 segundos y luego tratar de leer. Produce visión borrosa y, secundariamente, mareo y desrealización.

10. Mirarse fijamente en el espejo durante tres minutos. Produce desrealización.

11. Mirar un punto del tamaño de una pequeña moneda en la pared durante tres minutos. Produce desrealización.

12. Mirar una ilusión óptica como una espiral rotativa o un protector de pantalla psicodélico durante dos minutos. Produce desrealización y, secundariamente, mareo.

13. Tensar los músculos del cuerpo o mantener una posición "push up" durante 60 segundos o tanto como sea posible. Produce temblores y, secundariamente, ahogo, taquicardia, mareo.

14. Correr en el mismo sitio o subir y bajar escaleras durante 60 segundos. Produce taquicardia, ahogo y, secundariamente, opresión en el pecho, sudoración, temblores.

15. Sentarse en una habitación caliente como un sauna, un auto con calefacción encendida o al lado de una estufa, durante cinco minutos. Produce sudoración y, secundariamente, golpes de calor o sofocaciones.

16. Sentarse con la cabeza cubierta por un abrigo pesado o una frazada durante cinco minutos. Produce ahogo y, secundariamente, sudoración y golpes de calor.

17. Beber un líquido caliente. Produce sudoración, golpes de calor.

El terapeuta debe demostrar brevemente cada ejercicio. Luego lo hace el paciente y se le pregunta qué síntomas experimentó, la intensidad del miedo y la semejanza con los episodios de ansiedad o pánico en una escala de 1 a 100. No siempre es necesario probar todos los ejercicios. Cuando está muy claro cuál es la sensación relevante, la exposición se focaliza en aquellos que la producen. Pero muchas veces es útil probar un espectro más amplio de ejercicios por si hay algún desencadenante del miedo o la ansiedad del cual el paciente no es conciente. Los ejercicios de hiperventilación, girar sobre sí mismo y respirar por la pajita son particularmente efectivos para producir sensaciones temidas y deben probarse siempre en individuos con trastornos de pánico.

3. Asignación de los ejercicios que se practicarán

Después de haber identificado un número de ejercicios apropiados, el próximo paso es practicarlos repetidamente hasta que disminuya el miedo que ellos producen. Con la práctica repetida se seguirán teniendo sensaciones incómodas pero el miedo disminuirá. Es útil crear una jerarquía de ejercicios y que el paciente avance a través de ella. Se recomienda practicar cada ejercicio en series de cinco repeticiones. Por ejemplo, hiperventilar cinco veces de 60 segundos cada una con intervalos cortos entre ellas. Las series deben repetirse dos o tres veces por día hasta que ya no causen miedo.

4. Combinación de Exposición Interoceptiva y Situacional

En el trastorno de pánico, una vez que el paciente logró sentirse cómodo llevando a cabo los ejercicios de exposición interoceptiva en un lugar seguro (su hogar, o el consultorio del terapeuta), el paso siguiente es realizarlos en situaciones de la vida diaria que evitaba o afrontaba con intenso malestar debido a su temor a las sensaciones corporales del miedo y la ansiedad: pararse en una pierna en el centro comercial para inducir inestabilidad, hiperventilar mientras se viaja en un vehículo, caminar muy rápido por el supermercado, etcétera.

Aunque sin constituir un componente de los respectivos protocolos, algunos ejercicios de exposición interoceptiva se incorporan, a veces, al tratamiento de la ansiedad social y de algunas fobias específicas. Como en tales trastornos es improbable que las sensaciones produzcan ansiedad fuera de la situación temida, la exposición interoceptiva se combina siempre con la situacional. Por ejemplo, se le pide al paciente con ansiedad social que cargue bolsos pesados antes de firmar formularios en el banco cuando teme que vean sus manos temblar; o usar un pulóver abrigado al dar una charla cuando teme que lo vean sudar. Asimismo puede pedírseles a los pacientes con fobias específicas que giren la cabeza rápidamente para experimentar sensaciones de mareo cuando están en un lugar alto o hiperventilar en el ascensor o en otro lugar cerrado cuando sufren de claustrofobia.

 

Exposición Interoceptiva en el Protocolo Unificado para el Tratamiento de los Trastornos Emocionales de David H. Barlow y Colaboradores

En el campo de la psicopatología, la delimitación arbitraria entre psicopatología y normalidad, la diferenciación poco clara entre distintos trastornos, la altísima comorbilidad, la heterogeneidad dentro de los trastornos y la inestabilidad diagnóstica son importantes deficiencias de las taxonomías categoriales vigentes. Al superar las limitaciones de las nosologías vigentes, los modelos dimensionales de la psicopatología (por ejemplo, Kotov y otros, 2017) permiten mejorar la práctica clínica y la investigación sobre los factores de riesgo, etiología, curso de la enfermedad y respuesta al tratamiento de los trastornos mentales. Un ejemplo de ello son las líneas de investigación que llevaron a David H. Barlow y colaboradores (2015) a desarrollar un tratamiento transdiagnóstico: el Protocolo Unificado para los Trastornos Emocionales (trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno de ansiedad generalizada, pánico, ansiedad de separación, ansiedad social, agorafobia, fobia específica, estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo).

Las tres líneas de investigación que condujeron al desarrollo del Protocolo Unificado son 1) La evidencia de las muchas características en común de los trastornos emocionales: comparten mecanismos neurobiológicos; tienen altas tasas de comorbilidad transversal y longitudinal; y el tratamiento psicológico para uno de ellos frecuentemente genera mejorías en otros comórbidos no tratados. 2) Una segunda línea de investigación comprobó que dos dimensiones básicas de la personalidad, Neuroticismo y Extraversión, subyacen a todos los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009). Neuroticismo es la tendencia a desarrollar, en respuesta al estrés, emociones negativas frecuentes e intensas que se experimentan como incontrolables. Extraversión se refiere a tener una visión positiva del mundo, una disposición a la actividad y la sociabilidad. Neuroticismo y Extraversión tienen papeles claves para explicar la aparición, superposición y mantenimiento de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. 3) Una tercera línea de investigación comprobó que los individuos con trastornos emocionales no sólo experimentan emociones negativas más frecuentes e intensas sino que tienen, además, mayor dificultad para aceptarlas (Brown y Barlow, 2009). Como no las toleran, intentan disminuirlas. Por ejemplo, en el Trastorno de Pánico la persona se vuelve hipervigilante a los síntomas físicos que forman parte del pánico porque los interpreta como señal de que vendrá un nuevo ataque; la ansiedad anticipatoria así generada exacerba, a su vez, los síntomas somáticos y cognitivos. Esto no sucede en los individuos que, aunque tuvieron ataques de pánico, no desarrollaron un trastorno. La reacción emocional negativa ante el pánico es más importante para generar un Trastorno de Pánico que los ataques mismos. Aprendizajes tempranos específicos explican las diferencias entre los distintos trastornos emocionales, pero los mecanismos psicopatológicos centrales son la aversión a las emociones negativas y los esfuerzos subsiguientes para disminuir la experiencia emocional.

El objetivo del Protocolo Unificado para los Trastornos Emocionales de David H. Barlow y colaboradores es ayudar a los pacientes a reconocer y comprender sus emociones y responder ante ellas en forma más adaptada, esto es, tolerarlas sin tratar de evitarlas ni sucumbir automáticamente a sus tendencias de acción. Cambiar la respuesta desadaptada disminuye la intensidad y frecuencia de las emociones perturbadoras.

El Protocolo Unificado consiste en ocho módulos de tratamiento. El Módulo 1 se propone aumentar la motivación para el cambio y establecer objetivos muy específicos de tratamiento. El Módulo 2 consiste en psicoeducación con respecto a las emociones. En el Módulo 3 se introducen técnicas de conciencia plena de la emoción para favorecer la aceptación de las mismas. En el Módulo 4, denominado Flexibilidad Cognitiva, se intenta que el paciente identifique distorsiones en su pensamiento y aprenda a ver las situaciones de una manera más útil. El Módulo 5 tiene por objetivo contrarrestar las conductas disfuncionales de regulación de las emociones perturbadoras. El Módulo 6 se destina a comprender y confrontar las sensaciones físicas que son parte de dichas emociones. En el Módulo 7, Exposición a la Emoción, integrando todas las habilidades aprendidas en los módulos previos, el paciente afronta repetidamente una jerarquía de situaciones, recuerdos o sensaciones físicas que le generan emociones difíciles de tolerar. El Módulo 8 se destina a reconocer los logros y prevenir recaídas.

Varios estudios preliminares demostraron la eficacia del Protocolo Unificado y un estudio aleatorizado (Barlow y otros, 2017) indicó que era igual de eficaz que los tratamientos específicos para los trastornos de ansiedad generalizada, pánico, ansiedad social y obsesivo-compulsivo tanto al finalizar el tratamiento como en el seguimiento seis meses después. No se ha demostrado aún que sea igual de eficaz que los tratamientos específicos para la depresión unipolar y el trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, en el caso de este último trastorno, integrar la exposición interoceptiva al tratamiento basado en la exposición produjo reducciones significativas en los síntomas y un incrementado acatamiento de la exposición prolongada (Wald, Taylor, Chiri y Sica, 2010).

Boswell, Farchione, Sauer-Zavalla, Murray, Fortune y Barlow (2013) evaluaron los niveles de sensibilidad a la ansiedad en el trastorno de pánico con o sin agorafobia, la ansiedad social, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada, el de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad no especificado. Encontraron en todos ellos un elevado nivel de sensibilidad a la ansiedad en el pre-tratamiento que disminuyó al terminar la terapia. Más aún, el cambio en la sensibilidad a la ansiedad correlacionaba con la reducción en el nivel de síntomas al terminar el tratamiento y seis meses después. Los pacientes, sin importar su diagnóstico, informaron similares síntomas físicos y practicaron durante el tratamiento similares ejercicios de exposición interoceptiva con similares efectos. Los autores consideraron que estos resultados brindaban apoyo preliminar a la utilidad de la exposición interoceptiva como una estrategia de tratamiento para los trastornos de ansiedad y apoyo adicional a la relevancia transdiagnóstica de este constructo.

Exposición Interoceptiva en los Trastornos Depresivos. En el Protocolo Unificado la exposición interoceptiva se aplica no sólo a los pacientes con trastornos de ansiedad, estrés postraumático y obsesivo-compulsivo, sino también a los que sufren trastornos depresivos. Es que el concepto de sensibilidad a la ansiedad se ha expandido más allá de la ansiedad y el miedo para abarcar también la sensibilidad a las sensaciones físicas asociadas a otras emociones como la tristeza, la vergüenza, la culpa, el enojo, la alegría e inclusive procesos psicofisiológicos como el apetito, el hambre, la saciedad y el dolor. El nuevo concepto ampliado se denomina sensibilidad interoceptiva.

Fatiga, poca energía, retardo o agitación psicomotora, dificultades con el sueño y el apetito son criterios diagnósticos de la depresión. En la tristeza son comunes la pesadez, el cansancio, el dolor en el pecho o un nudo en la garganta. La investigación ha demostrado que los pacientes depresivos informan niveles de sensibilidad interoceptiva mayores que los controles (Taylor, Koch, Woody y McLean, 1996). Así como un paciente con trastorno de pánico teme la sensación de mareo porque la interpreta como señal de un ataque inminente, un paciente depresivo puede temer la sensación de opresión en el pecho porque la interpreta como señal de lo desesperante y sin salida que es su situación. Algunos de los ejercicios que se sugieren para combatir el temor a las sensaciones físicas que acompañan a la depresión son, por ejemplo, en posición acostada soportar pesados libros sobre el pecho o los brazos o realizar actividades con tobilleras para generar sensaciones de pesadez; hacer ejercicio y luego desempeñar las tareas diarias para aprender a tolerar la sensación de fatiga; o tragar varias veces en rápida sucesión para experimentar un nudo en la garganta. Incrementar la tolerancia interoceptiva facilita llevar a cabo conductas adaptativas, por ejemplo, ir a trabajar aunque se esté experimentando fatiga y el deseo de continuar durmiendo.

 

La Exposición Interoceptiva más allá del Protocolo Unificado

Como se dijera más arriba, al ampliarse el concepto de sensibilidad a la ansiedad hasta abarcar diversas emociones e incluso procesos psicofisiológicos, pasó a denominarse sensibilidad interoceptiva. Sólo nos referiremos al uso de la exposición interoceptiva como parte del tratamiento del trastorno de despersonalización-desrealización y de los trastornos de la alimentación, pero su utilización se ha expandido, por ejemplo, al tratamiento del síndrome del intestino irritable, dolor crónico, trastorno de ansiedad a la enfermedad y trastorno por consumo de tabaco, entre otros (Zvolensky y Otto, 2007).

Exposición Interoceptiva en Síntomas de Despersonalización-desrealización. El trastorno de despersonalización-desrealización, que pertenece al grupo de los trastornos disociativos, se define por la experiencia persistente o recurrente de despersonalización, desrealización o ambas, durante la cual la prueba de realidad se mantiene intacta. La despersonalización se define como la sensación de distanciamiento o extrañamiento del propio yo, sentirse como un autómata, como un observador externo del propio cuerpo, mientras que la desrealización consiste en la alteración en la percepción del mundo circundante, la pérdida del sentido de realidad del mundo externo. Las experiencias de despersonalización-desrealización también están presentes en la mayoría de los individuos con trastorno de pánico (Cox y Swinson, 2002) y, cuando lo hacen, se asocian a una psicopatología más severa que cuando no están presentes en el cuadro sintomático. Además, individuos con trastorno de estrés postraumático y con trastornos de la alimentación suelen informar períodos de irrealidad. Aunque identificar qué ejercicios son los más eficaces para inducir estas vivencias puede resultar muy útil para el tratamiento de distintos trastornos, existe poca investigación empírica sobre este punto.

El terapeuta cognitivo-conductual recurre habitualmente a tres ejercicios cuando intenta producir sensaciones de despersonalización-desrealización: mirarse fijamente en el espejo; mirar un punto del tamaño de una moneda pequeña en la pared; y mirar una ilusión óptica como una espiral rotativa o un protector de pantalla psicodélico. Como en muchos pacientes ellos no logran producir las sensaciones esperadas, Lickel, Nelson, Lickel y Deacon (2008) investigaron cuáles podrían resultar más efectivos que los mencionados. Encontraron cinco ejercicios: un minuto de hiperventilación; cinco minutos de hiperventilación; tres minutos de hiperventilación mientras se mira una espiral; tres minutos de hiperventilación mientras se mira la propia sombra en la pared producida por una luz estroboscópica ubicada detrás del sujeto y sólo mirar su sombra producida por la luz estroboscópica. Facio y Sireix (2018) aplicaron la exposición interoceptiva como intervención transdiagnóstica en un caso comórbido de trastorno de despersonalización-desrealización, ansiedad ante la enfermedad, ataques de pánico y depresión, con excelentes resultados.

Exposición Interoceptiva en Trastornos de la Alimentación. La evidencia sugiere que en las personas con trastornos de la alimentación existen déficits en la toma de conciencia objetiva de sensaciones fisiológicas y en la aceptación de dichas sensaciones y emociones negativas a ellas asociadas (Merwin, Zucker, Lacy y Elliott, 2010). Incrementar la conciencia de las señales de apetito y saciedad facilitaría que los individuos no comieran en respuesta a señales no relacionadas a la alimentación, tales como emociones negativas, y que no continuaran comiendo pasado el punto de saciedad. Además, estos pacientes tampoco toleran experiencias corporales relacionadas con la forma y el peso del cuerpo y las emociones a ellas generan, por ejemplo, la sensación de constricción e incomodidad táctil ante el menor roce de la ropa o la intolerancia al sentir que los muslos se desparraman cuando se sientan en una superficie dura.

Aunque la exposición interoceptiva podría resultar muy útil para incrementar la tolerancia a las sensaciones corporales, no se ha investigado aún la eficacia de este tipo de intervención como un componente de los tratamientos para los trastornos de la alimentación. Boswell, Anderson y Anderson (2015) proponen una serie de ejercicios de exposición interoceptiva tales como tomar grandes tragos de agua para tolerar sentirse lleno; oler o degustar determinadas comidas para tolerar la sensación de asco, la salivación y distintas señales de la función gástrica; usar ropas ajustadas o ropas mojadas para aumentar la tolerancia a las sensaciones táctiles; sentarse en una silla muy blanda para aceptar la sensación del peso del cuerpo hundiéndose en ella, etcétera.

Como los trastornos de la alimentación forman parte de los trastornos emocionales o internalizantes (Kotov y otros, 2017), los individuos experimentan emociones negativas intensas, sienten aversión hacia ellas y realizan intentos disfuncionales de evitarlas. Por tal motivo, los ejercicios de exposición interoceptiva que forman parte del Protocolo Unificado también podrían aplicarse a estos pacientes: hiperventilar, respirar por una pajita, tensar los músculos del cuerpo, correr en el lugar, etcétera.

 

Conclusión

Este trabajo intentó presentar el progreso de la exposición interoceptiva desde su desarrollo original por David H. Barlow y colaboradores para el tratamiento de la sensibilidad a la ansiedad en el trastorno de pánico hasta su implementación en la actualidad como estrategia transdiagnóstica para un mecanismo transdiagnóstico: la sensibilidad interoceptiva. Así se denominó al constructo sensibilidad a la ansiedad cuando se comprobó que no sólo la ansiedad y el miedo sino también muchas otras emociones e incluso sensaciones psicofisiológicas eran capaces de suscitar aversión y, en consecuencia, evitación o escape de las mismas. La exposición interoceptiva se integró al Protocolo Unificado para la dimensión psicopatológica trastornos emocionales y creciente evidencia avala su eficacia. Pero más allá del Protocolo Unificado, la exposición interoceptiva ha demostrado ser útil en una serie de trastornos. Aunque en este trabajo sólo se desarrolló su aplicación al trastorno de despersonalización-desrealización y la posibilidad de aplicarla a los trastornos de la alimentación, hay también evidencia de su utilidad en la ansiedad ante la enfermedad, el síndrome del intestino irritable, el dolor crónico y el trastorno por consumo de tabaco, entre otros.

 

Referencias

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