Introducción

El tratamiento de exposición prolongada (PE) es considerado un tratamiento de primera línea para el trastorno por estrés postraumático (TEPT) según diferentes guías y consensos de expertos (APA, 2017; NICE, 2018). En algunos casos, el TEPT puede tener algunas manifestaciones clínicas muy diferentes según se trate de una persona afectada por la pérdida de un ser querido, un accidente de tránsito o un trauma sexual, dificultando al clínico el uso de un tratamiento altamente eficaz para estos pacientes. En otras ocasiones, la comorbilidad del TEPT con trastornos caracterizados por una elevada reactividad emocional, impulsividad, conductas autolesivas, o síntomas conversivos o somatomorfes puede llevar a que el clínico determine que no es posible tratar el TEPT, aun cuando se encuentre razonablemente seguro que su paciente no tiene riesgo para sí mismo o para terceros.  

En el presente escrito se describirán brevemente los postulados teóricos subyacentes al tratamiento de PE, el tratamiento de PE desarrollado por Foa y colegas (Foa, Hembree & Rothbaum, 2007; Foa, Hembree, Rauch & Rothbaum, 2019), y posteriores adaptaciones o modificaciones para el abordaje de pacientes con comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad con riesgo suicida, con crisis no epilépticas psicógenas (CNEP), y con sintomatología postraumática por pérdida de un ser querido.

 

Modelo del Procesamiento Emocional

El tratamiento de PE deriva del modelo teórico denominado procesamiento emocional que se propone integrar teorías del aprendizaje, cognitivas y de la personalidad sobre el TEPT. Originalmente este modelo nació como un modelo de redes con el propósito de explicar el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de ansiedad en general y cómo se recuperan (Foa & Kozak, 1986; Foa et al., 1989). Unos años más tarde Foa et al., (1989) emplean este modelo para explicar la psicopatología postraumática, por qué algunos se recuperan en forma espontánea y otros no, y por qué  algunos responden mejor que otros a los tratamientos.

En este modelo, se considera que aquellos que desarrollan un TEPT codifican el trauma en su memoria como una red asociativa disfuncional (o estructura del miedo) que contiene representaciones de estímulos presentes durante y después del trauma (por ej., olores, características físicas del agresor), respuestas conductuales de evitación o respuestas fisiológicas excesivas que ocurren durante el trauma (por ej. miedo, paralizarse), y significados asociados a estos estímulos o respuestas (culpa por una acción realizada, desconfianza en los demás, significados de peligrosidad o incompetencia). Por ejemplo, después de un secuestro es posible que la persona evite lugares con poca gente, verifique en forma continua si hay alguien detrás suyo que pueda secuestrarlo, evite personas que se parezcan de algún modo al agresor. Estas asociaciones pueden dar lugar a la idea de vivir en un entorno muchísimo más peligroso del que la persona estaba dispuesto a considerar. Además, las personas con TEPT suelen interpretar en forma negativa sus respuestas durante el trauma. Por ejemplo, si una víctima de abuso intentó defenderse por todos los medios y no logró evitar el trauma, es posible que interprete sus reacciones como un indicador de debilidad o bien de ser vulnerable. Del mismo modo, las personas con síntomas crónicos de duelo pueden reprocharse por no haber cuidado lo suficientemente bien a su ser querido, no haber realizado interconsultas con otros médicos justo a tiempo, o bien reprocharse por sentirse aliviados después de haber cuidado por un tiempo prolongado a la persona fallecida.

Foa y Rothbaum (1998) extendieron este modelo de redes al incorporar el concepto de esquema (Dalgleish, 2004). Esto les permitió explicar la influencia de determinados factores de riesgo para el desarrollo de estas asociaciones disfuncionales como por ejemplo los registros de eventos traumáticos previos al trauma actual, y los recuerdos de los momentos posteriores al mismo (la reacción percibida de su entorno, la interpretación negativa de sus síntomas postraumáticos como indicador de debilidad o incompetencia). Ambos registros pueden interactuar potenciando las creencias extremadamente negativas acerca de los demás y de sí mismo.  

En este modelo, los síntomas de activación autonómica reflejan la activación de esta red asociativa, mientras que los síntomas de re-rexperimentación estarían indicando una sobreactivación de esta red asociativa.

Con la intención de impedir la activación de esta red asociativa disfuncional los pacientes evitan estímulos, recuerdos, situaciones, lugares o personas que puedan recordarle directa o indirectamente al trauma. Ejemplos de evitación son: realizar una gran cantidad de actividades para no pensar en el trauma, evitar noticias que directa o indirectamente se relacionen con el trauma (por ej., noticias de incesto en personas que sufrieron abuso sexual infantil), el uso de sustancias o alcohol para disminuir el malestar asociado a un recuerdo. En casos de duelo, la persona intenta evitar todo aquello que le recuerde que dicha persona no está más como por ejemplo: evitar hablar acerca del ser querido en tiempo pasado. A primera vista el clínico puede encontrar dificultades para comprender por qué los pacientes expuestos a la pérdida de un ser querido algunas veces evitan ver fotos de su ser querido y otras, pasan largas horas a solas mirando fotos o recordando momentos con la persona fallecida. Estas conductas de búsqueda de proximidad constituyen una señal del fracaso en aceptar esta realidad de haber perdido a alguien, y al mismo tiempo dificultan el desarrollo de nuevas relaciones y provocan malestar al mostrarle nuevamente que dicho reencuentro no es posible. En otras palabras, aquello que se evita en estos casos, ya sea a través de conductas evitativas propias del TEPT o de conductas de búsqueda de proximidad, es todo aquello que señale que la persona no está más (Maccallum & Bryant, 2013). 

La evitación si bien genera una reducción del malestar en el corto plazo, en el largo plazo impide que el paciente acceda a información que pueda contradecir expectativas o cogniciones extremadamente negativas del paciente sobre sus síntomas físicos, sobre sí-mismo, y el mundo en general. De este modo, los pacientes con TEPT mantienen las mismas asociaciones disfuncionales que desarrollaron inmediatamente después del trauma.

Para inhibir la activación de estas asociaciones patológicas de la estructura del miedo deben cumplirse dos condiciones: la activación de dicha estructura y la incorporación de información incompatible (Foa & McNally, 1996). La exposición a situaciones o estímulos no peligrosos que coincidan con los elementos patológicos que componen la estructura del miedo cumple con ambas condiciones. Es decir, evitar personas que se parezcan en el color de piel a la persona que lo asaltó no aumenta la seguridad de aquel que sufrió el trauma.

 

Descripción del Tratamiento de PE

Si se decidió comenzar con PE es porque el paciente es un candidato adecuado para recibir esta terapia. En esta sección se describirá el programa de tratamiento de Foa, Hembree, Rauch y Rothbaum (2019). El tratamiento consiste habitualmente en 8 a 15 sesiones de 90 a 120 min., que pueden administrarse una o dos veces por semana. En la actualidad, se han desarrollado formatos intensivos de tratamiento cuyo formato puede ser muy variable (véase Foa, McLean, Zang et al., 2018; Hendriks, Kleine, Broekman et al., 2018).

PE se compone de reentrenamiento respiratorio, psicoeducacción acerca de las reacciones comunes después de un trauma, exposición imaginal (EX/IM) (por ej., revisar las historia del trauma repetidas veces seguido de un procesamiento de dichos recuerdos), y exposición en vivo (EX/IV) a situaciones que la persona evita por miedo a recordar el trauma (por ej., leer noticias que se relacionen en contenido al trauma sufrido) o bien por miedo a volver a sufrir otro. La estructura del tratamiento de a poco invita al paciente a enfrentar los recuerdos del trauma.

Sesión 1: tiene dos objetivos, por un lado, buscar un consenso mínimo con el paciente acerca de que evitar mantiene sus síntomas postraumáticos y en lo posible que revisar la historia del trauma y exponerse a situaciones de la vida real que le gustaría volver a hacer, le parecen razonablemente seguras, pero no se anima a enfrentarlas por miedo.  El segundo objetivo es complementar la evaluación inicial y obtener información acerca de cuál fue el trauma principal y características del mismo, determinar su inicio y final, dado que en la sesión 3 se comenzará con la EX/IM. Definir estos aspectos con anterioridad resulta muy necesario dado que facilita la planificación de la Sesión 3 se comenzará a realizar la EX/IM. Cuando existen múltiples traumas se puede organizarlos de acuerdo a 3 criterios: qué trauma re-experimenta con mayor malestar, cual es aquel que le provoca un mayor grado de deterioro funcional, y cual es aquel que recuerda mejor. Hacia el final de esta sesión se introduce una estrategia de reentrenamiento respiratorio.

Sesión 2: en esta sesión se revisa junto al paciente cuáles son las reacciones comunes al trauma. Un segundo objetivo de esta consulta es revisar las razones por las cuales la EX/IV puede ayudarlo a reducir estos síntomas, realizar una jerarquía y asignar ejercicios entre sesiones. En este momento del tratamiento se pueden incorporar ejercicios de EX/IV relacionados con diferentes traumas que le provoquen síntomas al paciente, dado que si un paciente sufrió un trauma sexual y un accidente de tránsito, es poco probable que los efectos del tratamiento se generalicen trabajando sólo uno de ellos.

En ningún momento se incorporarán ejercicios que puedan resultar peligrosos para los pacientes. Por esa razón, en casos de duda es importante determinar junto al paciente si a otras personas de su grupo social o familiar les parecería razonable hacer tal o cual ejercicio (por ej. pasear a determinada hora por un barrio en particular).

Sesión 3: en esta sesión se introduce la EX/IM, se revisan las razones por las cuales revisar los recuerdos del trauma pueden ayudarlo a procesarlos. Un error muy frecuente de los terapeutas es reducir estas razones solamente a la habituación. En la medida en que el paciente revise los recuerdos una y otra vez por un tiempo prolongado eso le dará la oportunidad de verlo desde una perspectiva diferente, le permitirá diferenciar entre recordar (presente) y estar de nuevo en el trauma (pasado), aprender que el malestar no sube indefinidamente, que no necesariamente algo malo sucede si recuerda en un contexto seguro, y como resultado se sentirá mejor consigo mismo de haber podido enfrentar los recuerdos. La EX/IM se graba y se asigna como tarea entre sesiones escucharla todos los días. Cada sesión en donde se emplee la EX/IM debe estar seguida de una etapa de procesamiento, cuyo objetivo es ayudarlo a que exprese de qué forma ese trauma impactó en su vida, en lo posible generalizar aquello que aprendió a otros traumas en caso de ser necesario, y en sesiones posteriores ir más allá del contenido del relato del trauma y sus reacciones de habituación.

Sesiones intermedias (4 hasta 14): presenta la misma estructura que las sesiones anteriores. Hacia la Sesión 5 o 6 es esperable que el paciente haya realizado progresos suficientes como para focalizarse solamente en aquellos aspectos del relato del trauma que mayor malestar le generan. Habitualmente a estos pasajes se los llama “momentos más difíciles”, “momentos neurálgicos”, o bien en inglés “hot spots”.

Sesión final: se determina junto al paciente cuáles de todas  las herramientas aprendidas en el tratamiento le resultaron más útiles, se revisa la jerarquía de EX/IV, e realiza una breve EX/IM sobre todo le relato del trauma, y se diseña un plan de prevención de recaídas.

 

¿Quiénes son buenos candidatos para el tratamiento de PE?

En la segunda edición del manual de tratamiento y luego de tres décadas de experiencia con el uso de PE, Foa, Hembree, Rauch y Rothbaum (2019) ampliaron los criterios para aplicar el tratamiento de PE. Foa et al., (2019) sugieren que son buenos candidatos aquellas personas con diagnóstico principal de TEPT con o sin psicopatología asociada (por ej., depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad, niveles elevados de ira, de disociación/despersonalización) con independencia del tipo de trauma que lo haya provocado. También son buenos candidatos aquellos con síntomas intrusivos, aun cuando éstos respondan a recuerdos parciales o breves (por ej. víctimas de accidentes de tránsito con traumatismo de cráneo).

No obstante, existen algunas comorbilidades o características clínicas que deben ser abordadas con anterioridad y no debe ofrecerse el tratamiento de PE sino hasta haber resuelto estos problemas y haber logrado la estabilización de la persona. 

No debe iniciarse un tratamiento de PE si la persona tiene riesgo suicida u homicida inminente. Debe evaluarse el uso de PE recién cuando el riesgo sea abajo y el terapeuta haya desarrollado un plan que vele por la seguridad del paciente. 

Se sugiere demorar el uso de PE si la persona presenta conductas autolesivas recientes. Sólo cuando la persona haya aprendido habilidades para controlar sus impulsos de lastimarse debe considerarse el tratamiento de PE. Como se verá más adelante el desarrollo del protocolo integrado de Terapia Dialéctico Conductual (DBT) y PE (DBT/PE)  resulta de gran ayuda para aquellos pacientes que no pueden inhibir estos impulsos sin ayuda y cuyos síntomas postraumáticos explican gran parte de su deterioro funcional (Harned, Korslund, Foa, & Linehan, 2012). 

En sus inicios se excluyeron del tratamiento de PE a pacientes con síntomas psicóticos y con problemas de consumo de sustancias o alcoholismo. Sin embargo, estudios de eficacia recientes en pacientes que presentan estas comorbilidades han mostrado que PE es un tratamiento seguro y eficaz en pacientes cuyos síntomas psicóticos han sido estabilizados previamente gracias al tratamiento farmacológico (van den Berg, de Bont, van der Vleugelet al., 2015; 2016). Respecto de los pacientes con Trastorno por Abuso de Sustancias o Alcohol, hoy en día se sugiere ofrecer el tratamiento de PE en forma concomitante e integrada al tratamiento para el abuso de sustancias, en lugar de hacerlo en forma secuencial (véase Back, Foa, Killen et al., 2015). Esto requiere de un monitoreo continuo del consumo de sustancias dada la relación funcional entre los síntomas del TEPT y el consumo. 

En algunos casos puntuales, la presencia comórbida de un Trastorno de Pánico con o sin Agorafobia severos puede dificultar la implementación de las dos estrategias de exposición empleadas para tratar el TEPT. En primer lugar, siempre la presencia de ataques de pánico inesperados e intensos puede atentar contra el mantenimiento del foco de un tratamiento, especialmente si el miedo a futuros ataques de pánico (miedo al miedo) es muy intenso. En segundo lugar, dado que durante la revisión de los recuerdos del trauma (escrita o imaginal) los pacientes experimentan malestar, es necesario determinar si este miedo a recordar puede volverse difícil de tolerar si además está presente el miedo típicamente panicoso a los síntomas físicos. Por último, en casos de Agorafobia comórbida es necesario explorar en qué medida ésta puede dificultar la asistencia al tratamiento y el uso de la Exposición In Vivo para el TEPT. En cualquiera de estos tres casos, es posible que sea necesario ofrecerle al paciente algunas sesiones de tratamiento cognitivo-conductual para el pánico que permitan reducir los miedos interoceptivos con antes de comenzar con PE.  

Cuando el paciente presenta niveles de ira extremos, se sugiere tratarla como una comorbilidad, antes de focalizare en el TEPT.

Se excluyen del tratamiento de PE a aquellas personas que creen haber sufrido un trauma o no están seguras de haber sufrido uno. PE no es una terapia de recuperación de recuerdos “reprimidos”. También se excluyen a aquellas personas cuyos síntomas disociativos son tan graves que pasan a ser el problema principal. Por último, si la persona aún está en riesgo de volver a sufrir un trauma es prioritario velar por la seguridad del paciente antes de considerar el tratamiento del TEPT.

 

Uso de PE en casos de Duelo Prolongado

La superposición entre el TEPT y los síntomas de duelo ha llevado a muchos clínicos a adaptar los tratamientos para TEPT a casos en donde el trauma principal fue la pérdida de un ser querido. En esta sección se describirán algunas de las modificaciones que pueden resultar útiles para casos de duelo. Al lector interesado en profundizar se sugiere que consulte el trabajo del grupo de Katherine Shear (Shear, 2006) y de Richard Bryant (Bryant, Kenny, Joscelyne et al., 2014), quienes enfatizan diferentes aspectos del tratamiento pero se apoyan fuertemente en los desarrollos de Edna Foa y su grupo (Bryant, Kenny, Joscelyne et al., 2017; Shear, 2006).

Psicoeducación: estos pacientes se caracterizan por una marcada dificultad para aceptar la pérdida de un ser querido a pesar del paso del tiempo. Si bien pueden tener síntomas de re-experimentación, conductas evitativas por el malestar asociado a tener recuerdos de los últimos momentos de la persona fallecida, y malestar asociado a fechas determinadas, también presentan otras características clínicas muy importantes como por ejemplo: no poder creer que la persona haya fallecido, sentimientos de soledad y de enojo, sentir que en cualquier momento pueden encontrarse con la persona fallecida, accesos de llanto, sueños de encuentro, necesidad de hablarle diariamente, sentirse culpable o mortificado cuando disfruta, necesidad de estar triste para honrar el recuerdo del ser querido,  conductas de búsqueda de proximidad con la persona fallecida, y cambios prácticos o de roles en su vida cotidiana, como por ejemplo, asumir aquellas obligaciones que solía repartirse con dicha persona. Cuando el fallecimiento se debió a una enfermedad pueden aparecer miedos intensos a perder la salud. 

Selección del relato del trauma: en muchos casos la pérdida de un ser querido supone períodos prolongados de cuidados previos a la muerte, o bien días o meses de internación, y también los eventos posteriores que siguen a la pérdida. Esto puede traer dificultades para seleccionar el principio y el final del relato del trauma, especialmente porque estos pacientes suelen omitir el momento de la pérdida como el momento principal (Shear, 2006). Sin embargo, se ha encontrado que los síntomas de duelo disminuyen marcadamente sólo cuando la revisión de los recuerdos se focaliza en el momento en el cual la persona se entera que su ser querido falleció. Por esta razón Shear (2006) sugiere focalizar el relato de la EX/IM en el momento verdaderamente traumático, la pérdida de la persona.

EX/IM: en la mayoría de los casos de duelo la emoción principal no es el miedo sino principalmente el dolor por la pérdida, por lo cual un objetivo central será ayudar al paciente a resolver los aspectos problemáticos asociados a dicha pérdida (por ej., culparse por no haberlo cuidado lo suficiente, bronca con la persona fallecida). A diferencia de lo sugerido para otros traumas, y con el propósito de mitigar los sentimientos de soledad, se alienta al paciente a escuchar el relato del trauma acompañado de un otro significativo. En general, debido a la activación que genera revisar esta historia, se ha sugerido acortar los tiempos de duración de la EX/IM y al finalizar no sólo procesar o reflexionar acerca de lo que pasó, sino también buscar una actividad placentera o gratificante inmediatamente después. También al finalizar la EX/IM en forma opcional se sugiere dejar a un lado la historia de la pérdida e imaginarse en una situación placentera.

Una vez que la persona haya comenzado a aceptar la realidad de la pérdida y su malestar haya disminuido, se propone modificar la EX/IM, la cual consiste en una conversación imaginal con la persona fallecida en donde el paciente le habla, y responde por el ser querido (Shear, 2006). Durante este ejercicio la persona se imagina a su ser querido inmediatamente después de haber fallecido pero que éste puede escucharlo. Esta modificación permite reducir con frecuencia sentimientos de culpa intensos.

EX/IV: se incluyen ejercicios destinados a retomar proyectos que no podía hacer por las características de la relación, o bien cosas que siempre quiso hacer y no tuvo posibilidad. Se proponen ejercicios que pueden tener importancia práctica para el paciente como ofrecer en alquiler la vivienda, cancelar suscripciones, visitar familiares que por aluna razón le recuerden a la persona fallecida pero con los cuales tienen una buena relación, realizar actividades que le hubiera gustado hacer pero no llegó a disfrutar, preparar su comida favorita, entre otras. En muchos casos también se incorporan ejercicios que consisten en brindarse o cuidar a los demás, algo que suele generar gran placer en estos pacientes.

 

PE/DBT para pacientes con TEPT y Trastorno Límite de la Personalidad con intentos de suicidio y conductas autolesivas frecuentes

DBT ha demostrado ser uno de los tratamientos más eficaces para los pacientes crónicamente suicidas y con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Aproximadamente la mitad de los pacientes que consultan con TLP presentan un TEPT comórbido y presentan un mayor riesgo de conductas autolesivas frecuentes y elevado riesgo suicida (Harned, Rizvi & Linehan, 2010; Nepon, Belik, Bolton, & Sareen, 2010).

La necesidad de abordar en forma prioritaria las conductas autolesivas y el riesgo de suicidio en pacientes con conductas autolesivas frecuentes (Etapa 1 de DBT) sumado a la ausencia de eficacia de DBT para tratar el TEPT (Harned, 2014), llevó a considerar la conveniencia de integrar el tratamiento de DBT con un tratamiento de primera línea para el TEPT como PE (Etapa 2 de DBT) (Harned, 2014; Harned, Korslund, Foa & Linehan, 2012; Harned, Korslund & Linehan, 2014).

El protocolo integrado DBT/PE mostró una muy buena aceptación y la mayoría de los pacientes con TEPT y TLP con conductas de autoinjuria e intentos de suicidio reiterados pudieron realizarlo. La principal barrera para iniciar el protocolo DBT-PE fue el abandono prematuro en la Etapa 1 de DBT (Harned et al., 2012; Harned et al., 2014).

Con respecto a la seguridad, agregar el protocolo DBT-PE al tratamiento de DBT disminuyó el riesgo de conductas suicidas y autolesivas, éstas rara vez aumentaron inmediatamente después de completar una tarea de exposición (Harned et al., 2012; Harned et. al, 2014). En el post-tratamiento, pacientes que completaron el tratamiento de DBT+PE tuvieron dos veces más probabilidades de haber alcanzado la remisión del TEPT que aquellos que recibieron sólo DBT (80% vs. 40 %). En el seguimiento a tres meses, ninguno de los pacientes en DBT mantuvo la remisión (Harned et al. 2014). Más aun, lo síntomas postraumáticos no mejoraron significativamente sino hasta la Etapa 2 (Harned, Gallop & Valenstein-Mah, 2016).

La teoría biosocial que subyace al tratamiento de DBT sostiene que las personas con “desregulación emocional” tienen inhabilidad para enfrentar los estresores emocionales, interpersonales y conductuales de la vida, pudiendo convertirse las conductas suicidas en una forma de regular las emociones, solucionar problemas o influir en el contexto. Dicha desregulación sería el producto de la combinación de factores biológicos y de un contexto invalidante (respuestas inapropiadas a la comunicación de experiencias privadas y/o donde la enseñanza de las habilidades de regulación emocional es inadecuada).

Un contexto invalidante (por ej. la familia) tiende a responder a la comunicación de experiencias internas con respuestas inapropiadas y extremas, generando un miedo irracional a las emociones negativas (Linehan, 1993). Al evitar experimentar emociones negativas, estos individuos no aprenden que pueden tolerar emociones y que el castigo no siempre acompaña su expresión (Linehan, 1993). Por lo tanto, la exposición a los recuerdos del trauma en un contexto seguro permite desconfirmar estas expectativas.

El protocolo de DBT/PE incluye un año de DBT el cual supone sus diferentes modalidades (terapia individual, grupo de entrenamiento en habilidades, un equipo de supervisión, y coach telefónico) con el propósito de reducir la desregulación conductual e incrementar las habilidades conductuales. Si el paciente se abstiene de conductas suicidas o parasuicidas por lo menos durante 2 meses, recién en ese momento se comienza con el protocolo integrado de DBT-PE. Su duración estimada es de 13 sesiones aproximadamente (Harned et al., 2014).

Este protocolo supone recibir semanalmente 90 minutos de DBT/PE, 30/60 minutos de terapia individual DBT, y 2,5 horas del programa de entrenamiento en habilidades. Si el terapeuta principal no cuenta con la pericia suficiente para abordar el TEPT podrá derivar al paciente a otra persona que cuente con la destreza necesaria para su tratamiento.

Desde el comienzo del tratamiento se desarrolla un plan de habilidades de DBT para que el paciente pueda manejar sus impulsos o emociones intensas que puedan aparecer después de una exposición. En forma acorde, se monitorean las diferentes emociones, la consecuencia de exponerse, la probabilidad de que algo malo suceda, las ganas de hacerse daño, de dejar la terapia, de consumir sustancias, o de disociar antes y después de cada exposición, para determinar si es necesario emplear dicho plan.

El protocolo integrado se detiene si el paciente tiene riesgo inminente de suicidio, conductas autolesivas o intentos de suicidio durante el tratamiento. En ese caso la duración de la interrupción depende de la gravedad de la conducta problema, de si dicha conducta está bajo control, y también si el terapeuta y el paciente creen que pueden prevenirla. En otras palabras, se administra PE en forma contingente a dejar de realizar conductas autolesivas o de riesgo (Carmel, Comtois, Harned, Holler & McFarr, 2016).

Selección del trauma objetivo: esta atarea puede resultar un desafío cuando se trata pacientes con TLP. De ser necesario se establecen diferentes categorías de traumas, (por ej., abuso sexual, abuso físico infantil, amenazas verbales) y dentro de cada categoría se selecciona a su vez un trauma específico que represente bien cómo eran esos abusos, y se los ordena de menor a mayor grado de malestar asociado o deterioro funcional. Se espera que al elegir ese trauma específico de determinada categoría los efectos del tratamiento se generalicen a otros traumas de esa misma categoría. En lo posible, se comienza por aquel trauma que mayor malestar o síntomas le provoque al paciente. No es necesario abordar todos los traumas de una persona con el tratamiento de PE para obtener buenos resultados.

Una vez finalizado el tratamiento del TEPT se continúa con la terapia cognitivo-conductual dialéctica estándar focalizándose en los problemas de la vida aumentando las habilidades para resolver los problemas y alcanzar las metas (Etapa 3) y pasar de la incompletud a la libertad expandiendo la conciencia, teniendo experiencias de iluminación y plenitud espiritual (Etapa 4).

Por tanto incluir PE para el tratamiento del trauma en TLP asegura un tratamiento completo de la evitación experiencial, una disminución de mecanismos para alterar conductas internas y mayor apertura a experimentar emociones, pensamientos y sensaciones.

 

PE en pacientes con TEPT y Crisis no Epilépticas Psicógenas (CNEP)

Las CNEP son episodios repentinos e involuntarios que se producen con alteraciones motrices, de la consciencia, y/o sensaciones. Superficialmente, se parecen a una crisis epiléptica, pero no están asociadas a descargas eléctricas epileptiformes y se presume que están fuertemente asociadas a orígenes psicológicos. No es inusual observar la CNEP se produzca en el momento de relatar el trauma psicológico o en situaciones parecidas a un trauma (por ej., en el momento que el jefe le grita y lo intimida, una víctima de abusos físicos infantiles con CNEP puede sufrir una crisis). 

Hasta la fecha, los tratamientos cognitivo-conductuales tradicionales han sido los que han logrado la mayor validez empírica en el tratamiento de las CNEP. Estas terapias buscan no sólo producir cambios en las cogniciones y respuestas emocionales sino también en la frecuencia, duración e intensidad de las mismas crisis no-epilépticas (Goldstein et al., 2010; LaFrance et al., 2014; LaFrance et al., 2009; LaFrance & Friedman, 2009).  

Por otro lado, ha sido reportado extensamente que el trauma psicológico y las adversidades de la vida representan el factor de riesgo más común en los pacientes con CNEP (Alper, Devinsky, Perrine, Vazquez, & Luciano, 1993; Myers, Perrine, Lancman, Fleming, & Lancman, 2013). Sin embargo, es importante notar que ninguno de los tratamientos cognitivo-conductuales mencionados anteriormente tratan explícitamente el trauma psicológico y el TEPT comórbido que presentan muchos de los pacientes con CNEP.

Como se vio anteriormente, PE está basado en la teoría de procesamiento emocional, la cual que propone que la recuperación natural, luego de haber sufrido un trauma emocional, se impide por los comportamientos de evitación.  La evitación es uno de los síntomas centrales del diagnóstico de TEPT (APA, 2013). Representa una solución de corto plazo que sirve para reducir el malestar asociado a las memorias y a las señales asociadas al trauma.

Los episodios de CNEP asociados o no a un TEPT, representan también una conducta de evitación que se produce a través de un proceso disociativo. Durante una CNEP, cuando el individuo enfrenta una experiencia desagradable, se activa una alteración de la consciencia y descontrol motriz de naturaleza disociativa. Este tipo de episodio es una de las representaciones de evitación más pronunciada en general, y en particular, uno de los síntomas de evitación más extremos que se observan dentro del TEPT.  

Por lo tanto, resulta lógico proponer un tratamiento de PE a aquellos pacientes con diagnóstico doble de TEPT y CNEP, dado que es uno de los más indicados para resolver los síntomas comúnmente observados en el TEPT, así como también la evitación experiencial extrema que representan las CNEP. 

En una serie reciente de 16 pacientes diagnosticados con TEPT y CNEP tratados con PE, se encontró que éstos alcanzaron una reducción significativa en la frecuencia de las CNEP, en los síntomas postraumáticos y depresivos después de 12 semanas de tratamiento (Myers, Vaidya-Mathur, Lancman, 2017).  Estos resultados iniciales son prometedores, futuros estudios aleatorizados y controlados son necesarios para determinar la eficacia de esta adaptación de PE para reducir los síntomas postraumáticos y las CNEP.

Es importante notar que hay un subgrupo de pacientes que presentan con diagnóstico de epilepsia y de CNEP, lo cual representa un desafío para el neurólogo que hace el diagnóstico y para el terapeuta que trata al paciente. Se estima que entre el 10 y el 20% de los pacientes con CNEP son diagnosticados con epilepsia (Kutlubaev, Xu, Hacket & Stone, 2018).  Resulta necesario trabajar en equipo (neurólogo, paciente y familiares) para determinar si la crisis es de origen psicogénico o no para determinar cómo debe responderse a un episodio en el consultorio y cómo evaluar el resultado del tratamiento (por ej., si han dejado de ocurrir las CNEP y/o las únicas crisis que el paciente informa durante la semana son epilépticas). Para mayor seguridad del paciente, en estos casos se recomienda que si el episodio dura más de 3-5 minutos sin importar si parece una CNEP o no, debe llamarse a la ambulancia porque una crisis epiléptica prolongada puede ser muy peligrosa.

 

Recomendaciones para el terapeuta

Antes de empezar con el paciente, uno debe evaluar las características del consultorio para asegurarse que se hayan minimizados los riesgos de que el paciente se lastime durante las crisis (por ej., remover muebles pesados o con puntas, tener una alfombra para atenderlos sentados en el piso e caso de ser necesario). 

En la primera sesión de PE, es necesario obtener del paciente (y si hace falta, de su acompañante) una descripción detallada de la o las crisis típicas. ¿Qué apariencia tienen cuando comienzan (por ej., se queda muda y con la mirada en blanco, empieza a tartamudear, ocurren en forma repentina, etc.)? Esta información es muy importante para reconocer las crisis apenas comienzan. ¿Cómo es el episodio (ej. pierde tono muscular, hay movimientos violentos, puede escuchar, ver, etc.)?  ¿Hay peligro de que se lastime? ¿Ha notado si hay algo que le ayuda durante el episodio (ej. que alguien le hable con voz calma, que le tomen la mano, etc.)?. Si hace falta, ¿dónde se lo puede tocar (por ej., se le podrá poner una almohada debajo de la cabeza, se le puede sostener el tronco para que no se golpee)?

Es importante tener un acuerdo con el paciente que no se va a llamar a la ambulancia excepto que la crisis dure más de, unos 30 minutos o que se haya hecho daño. También, salvo que se encuentre muy obnubilado o exhausto, la sesión seguirá una vez que se recupere si queda tiempo (esto es muy importante para no reforzar la evitación que representa la CNEP).  Es importante notar aquí nuevamente que estas son las recomendaciones típicas, salvo que el paciente tenga epilepsia y CNEP por lo cual la respuesta es diferente (si el episodio dura más de 3-5 minutos sin importar si parece una CNEP o no, debe llamarse a la ambulancia).

En las primeras sesiones también se le puede proveer al paciente una tarjeta con el nombre del terapeuta, una explicación breve acerca de las CNEP, y recomendaciones de primeros auxilios si tiene una CNEP en público. Esta tarjeta es para que el paciente pueda usarla fuera del consultorio en caso de emergencia.

Sesión 1 de PE: Durante la entrevista introductoria, cuando se habla con el paciente acerca de las reacciones comunes al trauma, se incluyen las CNEP como otra reacción (obviamente menos común) al trauma, pero que, aun así, se relaciona al TEPT.  Se las define como otro tipo de comportamiento de evitación. 

En cuanto a deberes para la casa, se le pide al paciente que además de leer los tres primeros capítulos de Reclaiming your life from a traumatic experience workbook (Rothbaum, Foa, Hembree & Rauch, 2019) que también mantenga un cuaderno donde anota durante la semana todos los episodios de CNEP junto a comentarios de lo que puede haber contribuido a su producción (ej. desarreglos emocionales, preocupaciones, eventos importantes, etc.).   

Sesión 2: se completa la entrevista de trauma según el manual.  El terapeuta debería estar preparado que el paciente puede llegar a tener una CNEP mientras se explora la historia de trauma.  Nuevamente, se presentan las razones fundamentales para que el tratamiento se haga de la forma en que se hace, usando exposición en vivo e imaginal para contrarrestar los comportamientos de evitación.  Y se explica que las CNEP representan un mecanismo de evasión muy efectivo que creemos que inicialmente surgió para proteger al paciente y que le sirvió durante tiempo, pero que ahora están descontroladas. Una vez que el paciente entiende que las CNEP son una reacción al trauma, que son un mecanismo de evitación como otros síntomas de TEPT, y que este tratamiento apunta a contrarrestar esto, el tratamiento de PE puede conducirse al igual que cuando se trata TEPT sin CNEP. 

Si sucede una CNEP en la sesión, se la maneja siguiendo el acuerdo que se hizo con el paciente y como siempre, si se puede continuar con la sesión, ya sea con exposición imaginal o con la etapa de procesamiento, se lo hace.  Si no se puede continuar, de todas formas, el paciente tiene la grabación de la sesión, y se le instruye que la escuche un par de veces antes de la próxima sesión. 

Es importante notar que típicamente, habrá un aumento de frecuencia de las CNEP durante las primeras semanas, así como puede haber sensaciones de malestar emocional.  Conviene dejarle saber al paciente (y a sus seres queridos) que esto es posible y hasta en cierta medida, esperado. Sin embargo, a medida que se avance en el proceso de PE, la frecuencia de las CNEP empezará a reducirse por lo general, lo cual es muy alentador para el paciente así como también para el terapeuta. 

En conclusión, PE puede ser una modalidad terapéutica útil en el tratamiento del diagnóstico doble de TEPT con CNEP.  Requiere algunas modificaciones iniciales a las indicaciones manualizadas, pero una vez realizadas, el tratamiento puede seguir como con cualquier otro paciente con TEPT.

 

Referencias

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