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Teoría de la mente    
Adultos mayores, Longevidad, Psicoterapia    
     

 
Psicoterapia en adultos mayores. Una perspectiva neuropsicogerontólogica
 
Lang, Patricia
Hospital Militar Campo de Mayo
 

 

El aumento poblacional a nivel global se traduce, también, en el incremento de personas añosas. Esta situación genera preocupación por la calidad de vida de este grupo etario de la que los psicoterapeutas no estamos exentos. En efecto, los profesionales del campo somos colocados frente a la exigencia de conocer e investigar más profundamente acerca de esta población que crece y que, a su vez, demanda de atenciones diversas entre las que se encuentra la psicoterapia.

En este punto, cabe destacar que el aumento de la edad avanzada no es un obstáculo para la terapia psicológica, sino que, antes bien, será fundamental que la persona se sienta un ser humano en evolución, con disposición y con deseos de cambio. De esta enunciación se desprende que uno de los factores esenciales que garantizan la eficacia de estas terapias no se centra en la psicoterapia en sí misma ni en la edad, sino en la motivación del paciente que será reforzada en el encuentro terapéutico. Por ello, la atención a personas mayores exige contar con conocimientos y herramientas específicas, diferentes de las usadas con otros grupos poblacionales.

Vivimos en una época vertiginosa en la que se nos presentan grandes cambios, a gran velocidad, en un mundo global en el que las redes sociales y el avance de la tecnología imprimen transformaciones profundas. Este nuevo modo de habitar la aldea global

demanda a las personas la puesta en funcionamiento de un sistema de procesamiento cognitivo ágil, rápido, con capacidad de discriminación y adaptación. Estos modos de procesamiento, con el aumento de la edad, comienzan una fase de declive fisiológico que se traduce en la disminución de la velocidad de procesamiento cognitivo, en la disminución sensorial y en la progresiva vulnerabilidad a contraer determinadas enfermedades.

Si bien el declive biológico es un proceso continuo que se inicia en forma paralela al nacimiento -mientras algunas células se comienzan a desarrollar, otras empiezan a envejecer-, durante la juventud y edad adulta no se hace marcadamente evidente, es decir, no se le atribuyen significados vinculados a la idea de vejez. Contrariamente, al pasar los años, las representaciones de enfermedad y de deterioro se asocian fuertemente con el adulto mayor.

A su vez, las diferencias en la manera de organizar la experiencia personal, en lo vinculante con el modo de envejecer, empiezan a tomar forma paulatinamente desde la mediana edad y definen con más fuerzas lo que en la adultez mayor será: un claro distintivo dado que los gerontes se diferencian más entre ellos que los niños de sus pares.

Efectivamente, la singularidad en el envejecer se observa en la estructuración de las estrategias de afrontamiento a las diversas situaciones vitales, a los cambios, a los desafíos cognitivos que genera una dialéctica entre el ambiente, cerebro y mente. A propósito, entendemos por cerebro, al centro biológico del individuo que recibe los estímulos del medio interno y del externo y que los integra para ofrecer el respaldo orgánico a la organización de la experiencia. Asimismo, definimos mente al conjunto de operaciones organizadas de carácter cognitivo y afectivo que permiten la organización de la experiencia personal.

Mente y cerebro, estructuras codependientes entre sí, darán forma a la singularidad de la experiencia, modificarán el ambiente y serán modificados por este. “La singularidad del cerebro entre individuos está causada tanto por la variabilidad genética como por la idiosincrasia de los procesos epigenéticos de poda dependientes de la experiencia” (Evers y Sigma, 2013).

En la actualidad, los cambios tecnológicos imprimen trasformaciones. En efecto, disponemos tanto de los aportes de la investigación sobre los estados cerebrales que han sido realizados utilizando neurotecnología como de los estudios neuropsicológicos que contribuyen a la comprensión de las relaciones entre el cerebro, las actividades mentales superiores y el comportamiento (Ellis, Young, Pe y Martinez, 1992). Así, conocer el aporte de la ciencia en lo ateniente al envejecimiento cerebral normal y patológico, nos permitirá, por un lado, discriminar la influencia de cada una de las variables psicosociales a la hora de abordar un tratamiento psicoterapéutico; por otro, considerar la necesidad de realizar diagnósticos diferenciales y, de este modo, activar acciones preventivas en las situaciones que sean necesarias.

Los primeros estudios sobre la teoría de la mente y envejecimiento normal realizados por Happé y colaboradores (1998) referían a la mejora en la cognición social; sin embargo, en estudios posteriores, el mismo autor menciona que la teoría de la mente se encuentra disminuida con la edad avanzada, especialmente a la hora de atribuir estados cognitivos a otros.

Entre otros cambios que se producen, observamos que, en lo que concierne al lenguaje, la actividad léxica se registra conservada - especialmente cuando la utilización es pasiva- pero se evidencian cambios cualitativos que se expresan en la imprecisión para definir conceptos y palabras, en la menor disponibilidad de sinónimos y en la mayor producción de perífrasis verbales (Labos, Del Rio y Zabala, 2009). En cuanto al léxico semántico, el vocabulario pasivo aumenta o se mantiene debido a que las personas mayores reconocen tantas o más palabras que los jóvenes, cuestión atribuible a la incidencia del nivel cultural del geronte (Schaie, 1980; Wingfield, Aberdeen y Stern, 1991). En el nivel de producción, aparecen dificultades reiteradas para encontrar la palabra adecuada a un contexto determinado (Obler y Albert, 1984). Por su parte, Crook y West (1990) plantean que alrededor de los cincuenta años comienzan las dificultades en la evocación de verbos y nombres propios que se acentúan a partir de los setenta años (Duaso, Herrera, 2004). También podrían ir apareciendo limitaciones a la hora de responder simultáneamente a distintos tipos de estímulos o información con material compleja (Baddeley, 1986). En adición, se van registrando dificultades en la memoria verbal a corto plazo (Caramazza, Basili, Koller, y Berndt, 1981; Luria, 1979; Saffran, 1985). Finalmente, las quejas subjetivas de memoria comienzan a aparecer con mayor frecuencia debido a múltiples causas como estrés, depresión, declive natural, pero también podrían deberse a la manifestación de un deterioro cognitivo leve que nos permitiría inferir el riesgo de una demencia ulterior (Mías Luque, Bastida y Correche, 2015).

En el área afectiva, desde la teoría de la mente, también aparecen algunas transformaciones, por ejemplo, la dificultad para detectar pequeñas diferencias en la mirada y obstáculos en la capacidad para percibir e interpretar emociones en las expresiones faciales. En esta instancia, cabe destacar que el declive esperado en el envejecimiento normal no implica necesariamente la manifestación de limitaciones funcionales ya que la experiencia actúa como compensadora y el conocimiento conceptual se incrementa con la edad (Bayles y Kasniak, 1987) lo que se traduce en una fortaleza.

Vemos, entonces, que el envejecimiento biológico es un continuo, paralelo al desarrollo y a la evolución personal. Podemos discriminar, de este modo, la edad biológica que se define en relación con los cambios físicos y biológicos que se producen en las células, tejidos, órganos y sistemas; la edad cronológica que se refiere a la cantidad de años vividos; la edad social que se halla en relación a los distintos roles o status sociales que se van ocupando en el transcurso de la vida; la edad psicológica que refiere a las modificaciones afectivas, de personalidad y cognitivas que se van produciendo en el transcurrir y, por último, la edad funcional que hace referencia a la pericia conductual.

Estas distintas edades pueden asociarse entre sí en una misma persona, por lo que, producto de las combinatorias, surgen las posibilidades de flexibilidad individual. Por ejemplo, alguien podría tener setenta años cronológicos, un funcionamiento cognitivo de treinta y una capacidad de adaptación al juego con sus nietos como si tuviera veinte años, aunque su estado de salud física le impidiera caminar con autonomía. En otro caso, una persona de ochenta años podría tener un muy buen rendimiento deportivo, casi similar al de una persona de cuarenta o cincuenta años; sin embargo, sería posible que manifestara dificultades en el manejo de la tecnología, una capacidad que lleva implícita la necesidad de adquirir información nueva y manipular varios datos en forma simultánea.

De lo dicho se desprende que la organización de la experiencia del envejecer se caracteriza por el dinamismo: los momentos vitales y las posibilidades cognitivas, en el transcurrir de una época determinada y en un espacio geográfico definido, se ven alimentados por relaciones sociales que incluyen la familia, los amigos y la comunidad. Consecuentemente, la valoración positiva o negativa de las características intelectuales y funcionales típicas de cada edad estaría reforzada según sean los valores sociales predominantes en cada época y grupo social.

En efecto, el entramado biopsicosocial es la esencia misma que da sentido al SER persona. Este modo de ser, caracterizado por el dinamismo, imprime de complejidad su estudio que se intensifica en la adultez mayor debido a que este entramado complejo se expresa con mayor nitidez.

Para abordar la psicoterapia con adultos mayores, debemos tener presente que este entramado biopsicosocial es intrínseco y que se va modelando según la singularidad de la construcción de significados personales. Por esa razón, resulta pertinente mencionar que este proceso de modelación será un factor que incidirá en la definición

del estado clínico actual del paciente y que esta incidencia se tornará en la característica sobresaliente y diferencial en la atención a adultos mayores.

Como podemos avizorar, encontramos una diferencia sustancial entre el adulto y el geronte: mientras que el primero tendrá la expectativa de identificar, tratar y curar el mal que lo aqueja; el geronte deberá afrontar la vulnerabilidad de su organismo que, muchas veces, podrá recuperar a integrum pero que, en otras ocasiones, le exigirá la procuración de adaptaciones funcionales a una nueva realidad individual quizás, atravesada por algún grado de limitación.

En un intento ilusorio de buscar segmentar los aspectos biopsicosociales, consciente de estar incurriendo en una contradicción a prima facie, podríamos decir que mientras las células desempeñan su rol, las emociones y la cognición se unen en cadenas de significados que van a dar sentido a la historia personal. De esta manera, la vida transcurre en una sinergia mediante la que se pone a prueba la flexibilidad propia de dicho entramado manifiesto en los recursos disponibles al servicio de la adecuada adaptación.

Por ello, desde el lugar de terapeuta, son infinitas las variables a observar porque cada ser humano y, específicamente, cada persona mayor tiene su particularidad que interpela a la mentalidad de quien mira para poder ver la real complejidad de la vejez. Comprender la repercusión de lo que sucede tanto en el paciente como en su entorno, va mucho más allá de los tratamientos clínicos o psicológicos tradicionales. A propósito de ello, Edgar Morin (2004) sostiene que “Lo que hoy se necesita no es solamente que el objeto sea adecuado a la ciencia, sino que la ciencia también sea adecuada al objeto”. Como se desprende del fragmento citado, las alternativas clásicas parecieran perder su carácter absoluto.

Por lo expuesto hasta aquí, con personas mayores resulta indispensable trabajar desde una mentalidad transdisciplinaria debido a que, mediante este tipo de abordaje, es factible concebir al mismo tiempo tanto la unidad como la diferenciación de las ciencias e incorporar los obstáculos que se presentan sin negarlos ni descartarlos (Morin, ibíd.). Pensar en hacer cualquiera de estas dos últimas acciones propiciaría la confusión nuestro entendimiento dado que implicaría reducir y adaptar la realidad del adulto mayor a nuestra capacidad dejando a un lado potencialidad de la persona.

Para ahondar en lo enunciado previamente, nos abocaremos a precisar aspectos de la psicoterapia y de su ejercicio profesional. En primer lugar, haremos unas consideraciones generales; en segundo lugar, nos referiremos a la conducta del terapeuta; en tercer lugar, reflexionaremos sobre el primer contacto con el paciente; en cuarto lugar, profundizaremos en aspectos vinculados con la entrevista y, finalmente, haremos estimaciones sobre la comunicación en sí misma.

 

Psicoterapia: primeras consideraciones

- Objetivos generales

A. Creación o consolidación de recursos de afrontamiento al momento vital del paciente.

B. Toma de conciencia del estilo de vida y de su funcionamiento físico.

C. Estimulación de la actividad cognitiva considerando los intereses personales.

D. Cuidado del estado afectivo.

E. Refuerzo o aliento del funcionamiento social y participativo acorde al estilo personal.

- Conducta del terapeuta

A. Flexibilidad en el encuadre y en el diseño del tratamiento - ajuste a las características y a la situación del paciente-.

B. Capacidad de observación de aspectos no verbales.

C. Contemplación de los aspectos de la vida diaria -aunque no sea el objetivo de la terapia-.

D. Realización de evaluaciones psicogerontológicas integrales – consideración de todos los aspectos de la vida del paciente, con o sin focalización o en ellos, aunque no sea planteado en forma constante al adulto mayor-.

- Primer contacto

A. ¿Quiénes nos convocaron? El paciente en cuestión o su familia, amigos, cuidadores. Si otra persona solicita la consulta - cosa muy frecuente a medida que aumenta la edad y la dependencia-, nos está informando en el solo acto que hay otra persona, distinta del paciente, que percibe algún sufrimiento o algún cambio en la manera de manejar las emociones de la persona mayor. Adicionalmente, podríamos pensar que este adulto mayor cuenta con por lo menos una mínima red de apoyo.

B. Investigar sobre si la solicitud por parte de la familia persigue como objetivo acercar el contacto o estamos frente a una consideración acerca de lo que la persona mayor necesita sobre la que el paciente no manifiesta interés.

En cualquier caso, ambas circunstancias nos aportan información que podría ser relevante en primera instancia. Pero, como la terapia es un abordaje personal que busca echar luz sobre aquellos aspectos que perturban a la persona, si el paciente no la considera necesaria, es probable que no concurra o que lo haga solo para complacer al familiar. En situaciones como estas, desde la gerontología, podremos buscar recursos indirectos para intervenir, tales como la psicoeducación de la familia, el entrenamiento en estrategias de afrontamiento familiar, las intervenciones psicosociales, los talleres diversos y/o la intervención a través de otro profesional. Todas estas prácticas suelen ser muy útiles en el trabajo con gerontes ya que tienen un efecto terapéutico muy favorecedor a pesar de que no constituyen psicoterapia en sí. Para realizar psicoterapia, necesitamos tener un paciente presente que pueda plantear alguna molestia y alguna disposición que posibilite un trabajo terapéutico.

Por el contrario, si es el paciente quien establece el primer contacto, ya nos está aportando información respecto de su grado de independencia en la vida diaria y de su estado cognitivo. Claro es que no es lo mismo que una persona recientemente jubilada nos haya buscado y contactado a que lo haga una persona de 90/95 años. Este último caso estaría hablando de un muy buen estado cognitivo más allá de la edad. Sin embargo, el caso de la persona de 65 años consulta solo por el hecho de hacerlo no nos aporta mayor información debido a que se espera que pueda realizar estas actividades en forma autónoma a su edad.

- Encuentro propiamente dicho

Desde que nos encontramos con el paciente, debemos poder observar los aspectos no verbales, las características físicas, el tipo de vestimenta, el calzado que utiliza, la marcha que despliega. Observar si porta vestimenta acorde al contexto en el que se encuentra, si percibimos algún aroma desagradable por falta de higiene o si se evidencia algún accidente por incontinencia.

En estos primeros segundos, antes de instalarnos en el consultorio, se nos brindará información que luego tendremos que constatar. Si la persona estuviese en mal estado de higiene personal podríamos inferir que vive solo por lo que podría entenderse que necesita asistencia para las actividades básicas de la vida diaria. Por ello, tendremos que investigar si siempre tuvo dicho estilo de descuido personal o si se ha manifestado en el último tiempo. Debemos mirar si la forma en que se desplaza es arrastrando los pies, en marcha imantada, inestable o inclinando el cuerpo hacia adelante o hacia un costado, por caso. Esto también nos aportará datos a confirmar en relación a las manifestaciones corporales de posibles estados mentales y afectivos.

Como bien sabemos, no podemos plantear una psicoterapia ni llevarla a cabo sin haber establecido previamente una adecuada alianza terapéutica. En efecto, esto constituye tanto el denominador común e independiente del grupo etario al que se aplicare como el elemento fundamental una vez establecido el encuentro entre las partes implicadas. Sin embargo, como terapeuta, al momento de disponernos a trabajar en pos de ir estableciendo la alianza terapéutica con personas mayores habrá que conocer que esta franja de edad presenta particularidades que serán objeto de identificación en la medida en que el terapeuta cuente con la formación especializada. Asimismo, el profesional deberá valerse de las habilidades de la teoría de la mente, mediante las cuales podremos hacer inferencias sobre los esquemas de pensamiento: “El óptimo desarrollo de la teoría de la mente facilita la habilidad terapéutica de entender cómo el paciente procesa la información, piensa, siente y actúa, así como la habilidad de anticipar la conducta del paciente y sus posibles reacciones ante ciertas circunstancias” (Corbella, Balmaña, Fernández - Álvarez, Saúl, Botella, García, 2009).

Cabe destacar, además, que la alianza terapéutica, se irá construyendo en tanto se van produciendo transferencias de intenciones, de emociones, de deseos, de intereses, de motivaciones y de cognición entre la mente del terapeuta y del paciente. Este proceso se manifiesta a través de la cara, de los sonidos producidos por las bandas vocales, de los gestos, de los movimientos involuntarios, y de toda aquella información visual, táctil, auditiva, verbal y no verbal que el terapeuta sea capaz de captar.

Así, mediante una primera entrevista semidirigida, podremos acceder a información concreta en pocos minutos que nos posibilitará aproximarnos al contexto que ha ido acompañando a la persona mayor a través de su historia para, de esa manera, comenzar a conocer algunos datos tales como recursos cognitivos, físicos y emocionales con los que cuenta el paciente. Algunos de ellos son:

- Datos filiatorios - casado/viudo/soltero/ en pareja-. Nos aportará información de la situación vital actual y de la vida histórica.

-Escolaridad: no solo nos brinda referencias de posibles recursos cognitivos, sino que también nos aporta información del contexto sociocultural en el que se ha desarrollado.

-Enfermedades que padece, tipo de medicación que toma: nos aproxima a información de recursos o de vulnerabilidad física. Seguidamente, habrá que investigar el impacto que estas tienen sobre la esfera emocional y viceversa.

-Convivencia: nos informa el grado de dependencia/independencia, los vínculos entablados, las redes de apoyo.

En algunos casos, especialmente en las personas más añosas debido a que en el adulto mayor por definición hay fragilidad psicofísica, podríamos detectar lo que se denominan patologías no informadas que son alteraciones que requieren atención clínica y que el paciente no las encuadra como tal porque su registro sensoperceptivo se encuentra disminuido o porque no se anima a contarlas por el pudor que le genera o por factores socioculturales como incontinencia, victimización en situaciones de violencia, fallas cognitivas, entre otras.

-Es importante registrar algún contacto de apoyo estableciendo consenso del paciente. En el caso de que el paciente se resista a aportarlo, el terapeuta tendrá que trabajar en dicho aspecto.

En general, la bibliografía abunda tanto en lo vinculante al tratamiento de la depresión en adultos mayores, de los trastornos conductuales, del alcoholismo, entre otras patologías como también en relación a la asociación vejez-enfermedad-psicoterapia. Sin embargo, las personas mayores de nuestro tiempo también consultan desde la salud en búsqueda de ayuda para repensar situaciones que consideran que podrían ser de otra manera y que para su transformación necesitan ayuda. Habitualmente, son personas que han considerado la psicoterapia como una herramienta para afrontar distintos momentos y/o situaciones en su vida y que entienden que la adultez mayor es un continuo vital en el cual la terapia puede seguir siendo un instrumento valioso al servicio de la calidad de vida.

- Comunicación

Un aspecto a considerar es la utilización de un estilo comunicacional acorde a la idiosincrasia del paciente, siempre mirándolo a los ojos, procurando una modalidad vocal clara y definida. Será muy importante tener en cuenta los cambios descritos con anterioridad en lo ateniente al uso del lenguaje.

 

Conclusiones

El abordaje psicoterapéutico con pacientes gerontes requiere conocer las particularidades del proceso de envejecer y adoptar una perspectiva neuropsicogerontológica dado que dicho despliegue metodológico posibilitará ampliar nuestro horizonte en la aspiración hacia la comprensión integral del paciente.

Por ello, la capacitación específica permite no solo diseñar una estrategia psicoterapéutica adecuada, sino que además hará posible el reconocimiento y la identificación de factores de riesgo. Incluso, nos permitirá plantear estrategias preventivas de distintos niveles, si fuera necesario.

Los adultos mayores del siglo XXI asisten a terapia no solo frente a situaciones de crisis disruptivas, sino también porque en el desarrollo de la sabiduría procuran generar un espacio que les sirve de marco para la organización de la experiencia vital. En ese sentido, la Organización de las Naciones Unidas (1999) plantea que “La formación en Psicogerontología constituye un desafío para el siglo XXI, los psicólogos capacitados en gerontología podrán realizar proyectos y planes que respondan a las necesidades de la población envejeciente y vieja, desde las áreas educativas, clínica, social, y laboral entre otras, además de llevar a cabo investigación clínica y aplicada”. Es en esa línea que nuestro trabajo intenta ser un sustancial aporte.

 

Referencias

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3ra Edición - Diciembre 2019
 
 
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