ISSN 2618-5628
 
HOME   INDICE   AUTORES   CONTACTO      
 
Trastornos del sueño    
Test de manchas de tinta, Tratamiento psicológico    
     

 
Funcionamiento del Insomnio: Un estudio a través del Rorschach
 
Levantini, Susana
Fleni
Pontificia Universidad Católica (UCA)
Universidad del Salvador (USAL)
 

 

El sueño se considera una necesidad básica para la supervivencia del organismo y tradicionalmente se ha concebido como un motivo primario, al igual que el hambre o la sed (Chóliz, 1994).

La función del sueño sigue siendo aún hoy en día motivo de controversia entre distintos autores, pero lo indiscutible es que representa una necesidad ineludible que llega a ser más imperiosa que otros motivos biológicos.

A pesar de ello, el sueño puede verse afectado por múltiples variables psicológicas, físicas o fisiológicas ajenas a éste y que pueden perturbarlo en mayor medida que a otras necesidades.

En este artículo se intentara abordar las variables psicológicas que se investigaron con el test de Rorschach que intervienen en el insomnio y su análisis desde diferentes perspectivas.

Entre los trastornos del sueño encontramos el insomnio primario cuya alteración no se debe a una enfermedad médica, el consumo de sustancia o a la presencia de otro trastorno psiquiátrico (APA, 2013).

Este trastorno es uno de los más relevantes por varios motivos. La primera razón de su importancia es su frecuencia y prevalencia en la población general. Los estudios epidemiológicos (Romero, Sagales y Jurado, 2005) sugieren que entre un 30%-35% de la población presenta problemas de insomnio sin distinción de género y la mitad de estos pacientes lo refieren como un problema grave y limitante para desarrollar su actividad cotidiana

En este trabajo se hace referencia al insomnio entendiendo como tal a una merma en “la cantidad y calidad de sueño necesarias para mantener una vigilancia óptima durante el día” (Blanco, Kribery y Cardinali, 2004). La American Academy of Sleep Medicine (2007) define el insomnio como “dificultad repetida en la iniciación, consolidación y duración o calidad que ocurre en la oportunidad y momento adecuado para dormir y resulta en alguna forma de dificultad durante el día.”

En la medicina actual las soluciones que se le brindan a un sujeto que duerme mal suele ser la medicación. Este recurso es paliativo, no resuelve el problema de origen y trae complicaciones tales como la disminución de la calidad de sueño y la modificación en la arquitectura del mismo.

Provocan tolerancia y dependencia. A lo largo del tiempo el paciente tiene que aumentar la dosis y no puede dormir sino recurre a ella. También se le brindan técnicas conductuales o cognitivas para modificación de hábitos o elementos que perpetúan el insomnio.

El problema que se encuentra en la atención de los pacientes insomnes es que no parecen estar interesados en comprometerse en terapéuticas psicológicas. Por esto se pensó que, conociendo a estos sujetos a través de las características que los identifican, se podría encontrar un modelo de abordaje ajustado a esta problemática. Un abordaje que permita una estrategia terapéutica acorde a sus necesidades y se tendrían más elementos para discernir quienes necesitan medicación o no.

El enfoque cognitivo conductual de Morin (1993) es uno de los abordajes más destacados, el cual aboga por los pensamientos desadaptativos y por los hábitos inadecuados como principales causantes del mantenimiento del insomnio. De ahí que el tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio se centre en ambos. A pesar de que esta intervención se ha mostrado eficaz, las limitaciones parecen apuntar a la necesidad de otro modelo teórico más abarcativo del insomnio, así como intervenciones que subsanen las deficiencias de esta terapia.

Dentro del modelo neurológico de Spielman (Spielman y Glovinsky, 1991) podríamos asumir que existen factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Las terapias estudiadas hasta el momento se han centrado más en los factores perpetuantes.

No en todos los casos es suficiente, debido a esto, en los últimos años se ha incrementado el interés por el estudio de los rasgos de personalidad del paciente insomne.

Son descriptos como sujetos perfeccionistas, indecisos en su forma de actuar y refiriendo internalización de críticas parentales. Revisando la bibliografía surge también la inquietud sobre si lo hallado es consecuencia o etiología del insomnio. Morin (1993) habla de vulnerabilidad en la forma de enfrentar los conflictos y en la forma de manejar sus emociones y afectos.

También se realizaron estudios abocados a la investigación de un rasgo aislado en relación con el trastorno. El interés en la comunidad académica por relacionar al insomnio con rasgos de la personalidad es un interés compartido, sin embargo los estudios mencionados tienen la deficiencia que no evalúan la combinación entre los rasgos para dar cuenta de la disfuncionalidad del trastorno.

Un rasgo aislado puede ser compatible, pero es de saber que probablemente se encuentren sujetos que posean el rasgo y no padezcan de insomnio. Únicamente la interconexión de los mismos es lo que da lugar al trastorno, y a partir de esta situación surge la necesidad de estudiarlo con una prueba como el test de Rorschach. El funcionamiento en su totalidad es más que las partes aisladas en sí.

Por otro lado, es importante resaltar que los rasgos de personalidad han sido estudiados a través de cuestionarios objetivos. Si bien estos instrumentos poseen validez científica, es de saber que la investigación a través de los mismos, investigación directa y con registro consciente, tiene sus falencias.

La ventaja de utilizar una prueba como el Rorschach es que provee de una forma de obtener los resultados mediatizados, el sujeto “no sabe “que información está dando y desde ahí es imposible, controlarla, dirigirla o manipularla. Así mismo funciona como una herramienta capaz de reunir en una sola técnica el funcionamiento global de la personalidad

La investigación del funcionamiento más global e integrado es importante, ya que los resultados serían un indicador de si la base teórica es la indicada y además esto podría sugerir avances en otros aspectos de la vida del paciente. Recordemos que un factor precipitante frecuente al inicio del insomnio son los problemas con la familia, la salud y el estrés en el trabajo. Estos aspectos de su vida podrían ser importantes para el paciente y podría haberlos descuidado durante el curso del trastorno, por lo que el trabajo en terapia podría mejorar la calidad de vida del paciente.

El objetivo de este trabajo se centró en intentar hallar describir e interpretar los rasgos de personalidad del paciente insomne a través de una prueba confiable y suficientemente validada como es el test de Rorschach en su forma de administración, codificación e interpretación desde el Sistema Comprehensivo.

El logro de este objetivo implica el intento de integración de conceptos provenientes de la neurología y por ende desde un abordaje del funcionamiento cerebral con un intento de encontrar su concomitante en el funcionamiento psicológico desde un marco teórico de la Psicosomatica de la escuela de Paris. Se utilizó el Test de Rorschach, test avalado por investigaciones en cuanto a que sus signos implican determinadas conductas, permite aunar lo encontrado en estudios neurológicos y su equivalente en la conducta.

Este estudio es de características empíricas y como tal el valor reside en poder constatar en qué medida los hallazgos son observables en la conducta. Aquí reside el valor clínico y el avance propuesto para mejorar la terapéutica de estos pacientes.

Al comienzo de la investigación se utilizó la clasificación, en ese momento la utilizada, del DSM IV TR (2000), que señalaba la existencia de insomnio primario e insomnio secundario Entendiendo por insomnio primario aquel en el cual no se hallan situaciones físicas que lo acompañan. El secundario es aquel que posee síndrome de piernas inquietas o síndrome de apneas obstructivas. Se utilizó ese criterio para reunir la muestra, con el supuesto que ambo, insomnio primario y secundario, serían diferentes y que esto colaboraría con el objetivo de aislar los elementos puramente pertenecientes a características psicológicas. Los sujetos fueron recolectados de la población de pacientes que consultan a Fleni (Fundación para la investigación de enfermedades neurológicas). Se utilizó únicamente ese grupo de pacientes y no población insomne general debido a que se necesitaba un diagnóstico fiel y comprobado por la evaluación de un especialista y polismnografía. Los profesionales que nos dedicamos a esta especialidad (Trastornos del Sueño) sabemos de las dificultades de los pacientes en general para la apreciación objetiva de su calidad de dormir.

Para la realización del objetivo mencionado antes, se realizó una investigación cuantitativa con 60 pacientes estudiados y diagnosticados como Insomnes con el test de Rorschach.

Se dividió el grupo en 30 Insomnes primarios y 30 secundarios a otra dolencia, (según clasificación del DSM 5 (APA, 2013) con el objetivo de poder aislar la especificidad emocional.

El primer hallazgo fue descubrir que tanto el insomnio primario como el secundario resultaran con características similares. Es decir que aunque no duerma por apneas o por síndrome de piernas inquietas poseen las mismas características de personalidad.

Es así que se observa que coincide con lo que refieren autores (Perlis y col, 1994) en cuanto a que el insomnio es una enfermedad de los “despertares”, “híper alerta”, que el problema no es que tenga apnea o síndrome de piernas inquietas, la dificultad consiste en poder conciliar el sueño nuevamente. Este hallazgo de las similitudes en ambas muestras coincide con la nueva definición de insomnio, únicamente primario, tal cual es vertida en el DSM 5 (APA, 213). Desde este hallazgo se enumeran las características de personalidad que los identifica.

Características Psicológicas

Las características de personalidad encontradas sugieren que los pacientes insomnes serían sujetos que poseen un déficit yoíco en la posibilidad de auto calmarse. Esto les provoca sentimientos de indefensión, desvalimiento y dificultad para habérselas con las situaciones cotidianas y con el stress. No registran sus necesidades y buscan la activación desde afuera, por eso les atrae la estimulación emocional. Lo que ocurre es que al no tener recursos de expresión psíquica se sobrecargan. Sin embargo, no registran señales de alarma con respecto a esta disfuncionalidad, y así reiteran sus actitudes. Evitan la responsabilidad y pretenden que los demás se hagan cargo de la resolución de sus problemas.

También hay un déficit en la modulación afectiva, evitan la situación emocional y, esto los lleva a tener menos recursos de afrontamiento cuando las situaciones de la vida cotidiana se complejizan. Poseen dificultad en nombrar las emociones.

En este aspecto reside la diferencia más importante en cuanto a la evaluación de los hallazgos encontrados en el trabajo con Rorschach realizado por el Dr. Del Prado y equipo (De Carvalho, 2003), este autor señala que los insomnes “reprimen” las emociones.

En este trabajo se evidencia, por el contrario, que poseen un déficit estructural y que su dificultad no puede circunscribirse al mecanismo de la “represión”. Poseen, también, aspectos en donde les resulta difícil adaptarse a las convenciones sociales (ciclos del dormir).

 

Variables Rorschach y su posible conexión con las teorizaciones de la Escuela de Paris (Pierre Marty, 1963/1967, 1963/1983, 1976/1984, 1990/1992)

De acuerdo a las variables Rorschach encontradas, estas serían compatibles con algunas de las descriptas por Porcelli (2004), en su descripción del Cluster de Alexitimia.en Rorschach. No se detallan las variables Rorschach encontradas ya que no hace al objetivo de esta publicación.

La Alexitimia correspondería con lo que Pierre Marty define como funcionamiento operatorio, originado quizás por una madre con dificultades en la función paraexcitatoria. Siguiendo las conceptualizaciones vertidas por Pierre Marty (1994), la dificultad en nombrar las emociones, “una indefensión aprendida” o “escasez de recursos afectivos”, se podría entender desde el escaso desarrollo de estos pacientes en la mentalización.

En cuanto a los hallazgos Rorschach aparece el CDI (Índice de Inhabilidad Social) alto indicando dificultades en diferentes funciones yoicas, entre otras, la generación del mecanismo auto calmante. Pierre Marty (1994) habla especialmente de la función paraexcitatoria de la madre es decir que cuando esa función es deficitaria en el crecimiento de un sujeto redunda en dificultad en autocalmarse La capacidad de la madre de ser “barrera” de estímulos. Situación que en los insomnes pareciera no haberse dado adecuadamente.

Marty (1994) señala que las diversas situaciones que se nos presentan generan excitaciones que necesitan ser descargadas. La forma de metabolizarlas consiste en un trabajo mental de elaboración de las mismas (mentalización) Para que ese trabajo se realice, el sujeto debe contar con lo que él llama “espesor del preconsciente”, es decir, representaciones, mentalización. La puntuación en CDI (índice de inhabilidad social), evidencia la ausencia de ellas. Ante la carencia de representaciones para poder ligar la excitación, ésta se acumula y se descarga a nivel somático.

Hay diferentes modelos fisiopatológicos surgidos desde la neurología que dan cuenta del insomnio: la internalización de la emoción (Kales et al., 1976), la tendencia a la hiperactivación (Perlis y col, 1994), los comportamientos inadecuados (Kleitman, 1987) o las cogniciones erróneas (Morin et al., 2006) que ayudan a comprender cómo es el funcionamiento.

Desde la neurología surge un modelo (Espie, 2002) que habla del insomnio como una dificultad en la “inhibición de la vigilia”. Este autor señala que el dormir normal es un proceso automático y que situaciones emocionales pueden hacer que se inhiba este proceso automático. Es así que habla del camino hacia el insomnio.

Espie y su equipo (2006) ofrece un modelo más integrador en la medida que habla de cuál es el mecanismo que se desata. Para este autor se altera la “inhibición de la vigilia” con la intervención de fenómenos afectivos, entre otros. Para completar su modelo integrador señala el camino hacia su perpetuación.

Desde el pensamiento de Pierre Marty (1994), el modelo para comprender el fenómeno psicosomático refiere a que frente a un hecho actual el sujeto -debido a dificultades en la mentalización-, inicia una tendencia regresiva (desorganización progresiva).

El funcionamiento psicosomático descripto se podría ligar con un modelo sobre el insomnio como el vertido por Espie y sus colaboradores (2006), -en el cual se entiende el dormir como un proceso automático de inhibición de la vigilia-, Un nuevo modelo teórico sobre insomnio podría relacionar ambos abordajes.

Los resultados de esta investigación brindan evidencias para entender al insomnio como un fenómeno psicosomático. Podría suponerse que en determinado momento por un factor precipitante (Spielman y Glovinsky, 1991) en el paciente, se produce una desorganización de la función del dormir. El mecanismo automático del dormir se rompe.

Es decir, que frente a un evento traumático para el sujeto (en el sentido de no poseer recursos para la elaboración psíquica) se provoca un movimiento regresivo somático y se desorganiza la función del dormir. Se regrede a una fijación somática en el sentido de Marty (1967) y es así que se pierde la inhibición de la vigilia (Espie, 2006). Para que esto ocurra en el proceso de desarrollo han existido dificultades en la adquisición de recursos para autocalmarse y dificultad en la posibilidad de nombrar las emociones. La llamada fijación somática estaría ligada a no haberse instalado adecuadamente la función del dormir en el proceso de desarrollo.

Propuesta Terapéutica

La propuesta terapéutica a partir de ello es que aparte de las terapias dirigidas a los factores perpetuantes del insomnio, ésta podría enriquecerse con terapéuticas dedicadas a la investigación de características del funcionamiento de su personalidad. Investigar qué fue lo que generó el terreno fértil para esa vulnerabilidad y más específicamente, a lo referido con funciones inmaduras alrededor de las condiciones o capacidad de auto-calmarse, de reducir la tensión, de poder inhibir la vigilia. “desenchufarse, comprometerse y entregarse” a dormir. (Espie et al., 2006).

De esto surge que partiendo de los hallazgos, en el Test de Rorschach de un funcionamiento que responde a la agrupación de alexitimia, podría proponerse un nuevo modelo teórico para la comprensión del insomnio como especificidad psicosomática.

Autores dentro de la línea psicoanalítica han intentado comprender el insomnio en niños, teorizaciones que podrían ayudarnos a entender qué ocurrió en la historia del sujeto insomne. Sin embargo, en adultos, nos encontramos con el déficit en la función del dormir y, por las características que se van evidenciando en estos pacientes, con dificultades para la reconstrucción de lo histórico, de ahí, que resulte útil el abordaje integrando lo encontrado en este trabajo.

Si se revisan los hallazgos a la luz de los tratamientos desarrollados hasta el momento, se entiende la eficacia de indicaciones tales como la enseñanza de la “higiene de sueño” y “restricción en el dormir”, redunda en beneficio del insomne. “Hay que enseñarles a dormir”. La posibilidad de auto calmarse y generar las condiciones para dormir son deficitarias en estos sujetos. Necesitan que otros se hagan cargo de provocar en ellos la calma. Es probable que por esto recurran a la medicación.

En esta línea es interesante la formulación de Kryger y Roth (1994), “el dormir es el primer hábito de independencia”. Esta formulación pareciera evidenciar la imposibilidad de adquirir la calma o reducción de tensión con cierta autonomía. Aquí es importante recordar lo ya señalado en otro apartado por Winnicott,(1979ª, 1979b) dentro de las funciones maternas está estimular pero también proveer, ayudar a desarrollar la posibilidad de disminuir la tensión, brindar tranquilidad.

Los inconvenientes en los recursos de afrontamiento, en la capacidad de auto calmarse y en vehiculizar, en forma más madura las emociones, corroboraría la terapéutica realizada por el enfoque cognitivo –conductual, poniendo el acento en lo deficitario que encierra esta sintomatología.

Los resultados también ponen en evidencia las dificultades de adaptación a las costumbres sociales, (están despiertos de noche y duermen de día.) Esto validaría lo que se indica en los tratamientos como necesidad de reajustarlos a los ciclos de luz y sombras.

Actualmente para lograr la calma se sugieren indicaciones como “control de los estímulos” y “técnicas de relajación” que resultan en mejorías transitorias debido a que no se conciben los demás aspectos de personalidad.

En resumen, se observa que las indicaciones conductuales a estos pacientes redunda en un beneficio dado su déficit en las funciones yoicas, pero probablemente si las indicaciones no están integradas en una comprensión más global de la personalidad como la aquí propuesta, resultan insuficientes.

La propuesta sería la de abordar a estos pacientes con una psicoterapia que posea una lectura psicosomática, reuniendo los rasgos de personalidad en su conjunto.

Se podría, a partir de esto, orientar el tratamiento al trabajo del funcionamiento des adaptativo más que poner el foco únicamente en lo perpetuante integrando ambas miradas.

Es decir que sería conveniente que a las personas que consultan por insomnio se sugiera un tratamiento de estas características. Tener en cuenta lo estrictamente médico y lo psicológico desde esta perspectiva Si tiene apneas recibirá un tratamiento para ello pero necesita también tratar su dificultad para dormir, lo mismo frente al síndrome de piernas inquietas

Particularidades en la forma de vincularse

Este trabajo ha aunado una serie de condiciones, rasgos de personalidad que hacen a la organización del paciente insomne. Se encuentra que éstos son sujetos que tienen déficit en el yo, en la función autocalmante. Se sobrecargan y no tienen vías de vehiculización mental.

Sumado a estas observaciones, surgen particularidades en la forma de vincularse. Existe una paradoja, por un lado delegan la función calmante en los demás y, por otro lado, son desconfiados. Promueven una situación en donde el otro tiene que hacerse cargo, o es responsable de su stress, a la vez que existe un estado de hiperalerta y control sobre el otro. Este hallazgo, si bien no es patognomónico de los pacientes psicosomáticos, en estos individuos insomnes es característico. Más allá del diagnóstico, lo estudiado, ilumina un aspecto en la relación médico-paciente importante de tener en cuenta y que explica el porqué de la resistencia a comprometerse en un tratamiento.

Etiología vs Consecuencias

Los elementos empíricos encontrados en esta investigación fueron compatibles con modelos teóricos que dan cuenta del funcionamiento de la personalidad del paciente insomne. Si bien estos resultados constituyen un aporte para optimizar su tratamiento, resulta todavía difícil dilucidar qué pertenece a la etiología o a consecuencias del insomnio.

Siguiendo esta línea de discusión, en cuanto a si los rasgos de personalidad son causa o consecuencia del insomnio, es importante señalar que dentro de la evaluación Rorschach, hay variables que se consideran estables y otras no.

A pesar que no es posible establecer relación entre causas o consecuencias, los resultados parecerían indicar que hay tres variables que podrían pertenecer a la etiología del insomnio más que a sus consecuencias. Estas son: Afr (hiperestimulación emocional), Lamda alto (dificultad en integrar las emociones) y Zd positivo (hiperestimulación cognitiva).

Esta afirmación se basa en la descripción que hace Exner (1995) en cuanto a que estos rasgos pertenecen a una condición más estable (caracterial) que a situaciones actuales. Podría llegarse a suponer que, estos sujetos desde el punto de vista de su funcionamiento mas estable, tienen una tendencia a la búsqueda de activación emocional y cognitiva y, a la vez, escasos recursos de vehiculización de las emociones,

Esta situación disfuncional, sobrecargarse y no poseer recursos para la descarga, podría resultar entonces un factor predisponente al insomnio. La tendencia a la hiperactivación coincidiría con lo expresado por Fernandez Mendoza y colaboradores (2011).

Estos elementos, la hiperactividad emocional y cognitiva así como la dificultad en la expresión de las emociones, coinciden con lo expresado en el perfil del insomne en la Medicina de sueño.

La dificultad en la integración de las emociones, el afrontamiento ligado a la evitación de la emoción y la hiperreactividad cognitiva (rumiación y preocupación) y emocional (hiperreactividad), serían factores a tener en cuenta en el caso de una consulta por insomnio transitorio ya que podría ser precondición para su posible cronificación.

En relación a la probable precondición del paciente insomne a estar “hiperalerta” y a la “hiperexcitación”, llama la atención que en modelos neurológicos como lo de Perlis, Smith y Pigneon (1994) y Fernandez Mendoza y col. (2011) y desde las investigaciones con cuestionarios, se coincide con los hallazgos encontrados en este estudio desde un abordaje psicológico.

Desde el funcionamiento cerebral se puede observar la tendencia a la hiperexcitación y en el Test de Rorschach se encuentran rasgos de hiperreactividad cognitiva y emocional. El modelo de investigación del funcionamiento cerebral coincidiría con lo que surge de la prueba de Rorschach.

La tendencia a la hiperexcitación cerebral parece manifestarse en una tendencia a la excitación emocional y cognitiva, manifestándose en la conducta como avidez de estímulos, tendencia a rumiar, revisar insistentemente la información proveniente del mundo externo, no poder “desenchufarse”, desprenderse de la vigilia.

Dado que un estudio de estas características ha resultado ser el único en el abordaje del paciente insomne, se sugiere el desarrollo de trabajos similares para corroborar lo encontrado. Asimismo, se observó cómo algunos elementos aislados han sido ya estudiados y se concuerda con ellos. De hecho, se ha podido constatar algunas líneas de acuerdo en la jerarquía de lo predisponente y perpetuante.

Lo novedoso de este trabajo ha sido evidenciar la dinámica de la personalidad, y en especial la forma particular de vincularse, que presentan estos sujetos. Esto es esencial para su terapéutica y vinculación con el profesional, ilumina un aspecto de estos pacientes no desarrollado hasta el momento.

El estudio muestra en qué medida estos sujetos inducen a los demás a que se hagan cargo de ellos, que se les reduzca el stress y no registran sus dificultades. De esta forma, el resaltar el área vincular, abre nuevas líneas de investigación. La propuesta es contar con estudios longitudinales para así reunir elementos predisponentes, estudios en Rorschach para corroborar los resultados y también futuros trabajos que investiguen el insomnio y su aspecto vincular.

En este trabajo se buscaron beneficios en tres áreas. La primera, en la terapéutica de estos pacientes, considerando que comprendiendo mejor las razones de su padecimiento se puede optimizar su tratamiento y seleccionar con más precisión si es pertinente la medicación, .la segunda, se relaciona con lo preventivo, ya que probablemente se pueda predecir cuándo un insomnio transitorio pueda llegar a cronificarse, la tercera, se relaciona con la investigación donde se podrá crear un grupo de referencia a partir del cual seguir trabajando en el estudio de estos pacientes y continuar con características de personalidad de otras patologías de sueño.

 

Referencias

American Academy of Sleep Medicine. (2007). La falta de sueño en los adolescentes conduce a una disminución de las calificaciones. Health Day News/HispaniCare. Extraído de http://www.healthfinder.gov/news/newsstory.asp?docID=601583la

Asociación Americana de Psiquiatría. (2000). DSM IV TR. Breviario. Criterios Diagnósticos (1ª ed.). Barcelona: Masson.

American Psychiatric Association (2013). DSM-5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th Edition). Washington, DC: Author.   

Blanco, M., Kribery, N. & Cardinali, D.P. (2004) Encuesta sobre dificultades del sueño en una población urbana latinoamericana [Versión electrónica]. Revista de Neurología, 39(2), 15-119.

Chóliz, M. (1994). Emoción, activación y trastornos del sueño. Anales de Psicología, 10(2), 217-229.

Espie, C. A. (2002). Insomnia: conceptual issues in the development, persistence, and treatment of sleep disorders in adults. Annu Rev Psychol, 53,215–43.

Espie, C. A., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M. A., Macphee, L. M., & Taylor, L. M. (2006). The attention-intention-effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: A theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 10, 215–245.

Exner, J. y Sendín, M.C. (1995). Manual de interpretación del Rorschach para el Sistema Comprehensivo. Madrid: Editorial Psimática

Exner J y Weiner I, B. (1995) The Rorschach a Comprehensive system.Vol 3. Assesment of children and adolescents (2nd ed.) New York: Wiley

Fernandez-Mendoza, J., Calhoun, S., Bixler, E. O., Pejovic, S., Karataraki, M.,… Vgontzas, A. N. (2011). Sleep Misperception and Chronic Insomnia in the General Population: Role of Objective Sleep Duration and Psychological Profiles. Psychosomatic Medicine, 73(1), 88-97.

De Carvalho, L.B., Lopes, E.A., Silva, L., de Almeida, M.M., Almeida e Silva, T., Neves AC...Prado, G. F. (2003). Personality features in a sample of psychophysiological insomnia patients. Arq Neuropsiquiatr 61, 588-590.

Kales, A., Caldwell, A. B., Preston, T. A., Healey, S., Kales, J. D. (1976). Personality patterns in insomnia Theoretical implications Arch Gen Psychiatry. 33(9), 1128-24.

 Kleitman,, N. (1938, revisión 1963, reimpresión 1987) Sleep and Wakefulness. Chicago: The University of Chicago Press, Midway Reprints series 

Kryger, M., & Roth, T. (1994). Human Sleep. En: Meir H. Kryger, Thomas Roth, & William C. Dement: Principles and practice of sleep medicine. (2nd edition) (483-548) Philadelphia:wb Saudenders Compan.

Marty, P.; M’Uzan, Michel de y D. Ch. (1967) “La investigación psicosomática” Barcelona: Ed. Luis Miracle, [Título original: L’Investigation psychosomatique. Presses Universitaires de France, 1963]

Marty P. (1980). Psicosomática, la desorganización y la regresión París: Los alborotadores en círculos.

Marty, P., M’Uzan, M. de (1983). El pensamiento operatorio. Revista de Psicoanálisis, XL(4). [Título original: La pensée opératoire. Revue franaise de Psychanalyse, 27(Número Especial), 1963, pp 345-356).

Marty, P. (1984). Los movimientos individuales de vida y de muerte”. Barcelona: Ed. Toray, S.A.,. [Título original: Les Mouvements individuels de vie et de mort. Essai d’economie Psychosomatique. Ed. Payot, París, 1976].

Marty, P. (1992). La psicosomática del adulto” Buenos Aires: Amorrortu, [Título original: La psychosomatique de l’adulte, Presses Universitaires de France,1990].

Morin C M (1993) Insomnia: Psychological Assesment and Management. New York: Guilford Press

Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J., Espie, C., & Lichstein, K.(2006) Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of recent evidence (1998-2004). Sleep. 29, 1398-1414.

Perlis,Smith, y Pigneon (1994) Etiology and Patholophisiology of Insomnia. Principles and practice of sleep medicine. (2nd Ed). Philadelphia: WB Saunders Company, 714-724

Porcelli, P. (2004). Psychosomatic Medicine and the Rorschach test. Madrid: Psimática

Romero, O., Sagalés, T. y Jurado, M.J. (2005). Insomnio: diagnóstico, manejo y tratamiento. Revista de Medicina de la Universidad de Navarra, 49(1):25-30. 

Spielman, A.J., & Glovinsky, P.B. (1991). Introduction: the varied nature of insomnia. En P.J. Hauri (Ed.), Case studies in insomnia (pp. 1-15). New York: Plenum.

Winnicott Donald (1979a) Desarrollo emocional primitivo. En Escritos de pediatria y psicoanalisis .España: Edit Laia

Winnicott, D.W. (1979b). Realidad y Juego. Barcelona: Gedisa.

 

 
3ra Edición - Diciembre 2019
 
 
©2020 FUNDACION AIGLÉ  -  Virrey del Pino 2475 (CABA)  -  Tel.: (54 11) 4784 3563  -  enciclopedia@aigle.org.ar  -  DEVELOPED BY