La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) es un modelo unificado de cambio basado en la Ciencia Contextual y en una teoría contextual funcional comprehensiva del lenguaje y las cogniciones (RFT; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001). El objetivo principal de ACT es producir cambios vitales a través de incrementar la flexibilidad psicológica definida como la habilidad de estar dispuestos a contactar las experiencias privadas que emergen en el momento presente sin evitarlas o escapar de ellas y ajustar nuestras acciones a lo que la situación requiera de manera tal de movernos en la dirección de lo que sea valioso para nosotros. En este artículo describiremos las bases de ACT y analizaremos como se promueve la flexibilidad psicológica y la importancia de este proceso para el desarrollo de los seres humanos.

 

Todos los seres humanos sufrimos; cada vez que tenemos a un paciente delante, nos encontramos con otro que en su condición humana está sufriendo. Y los seres humanos a diferencia de los otros seres sintientes, sufrimos de una manera singular: podemos sentir nuestro sufrimiento y podemos darnos cuenta de que estamos sufriendo. Nuestra experiencia incluye el pensar, el sentir y el emocionarnos y también el ser conscientes de que estamos pensando, sintiendo y emocionándonos. Y en relación a lo que nos pasa, dada esta capacidad de ser conscientes, podemos responder a nuestro propio accionar. Éstas respuestas a lo que nos pasa, pueden generar maneras sufrientes inflexibles. A veces por ejemplo nos enredamos en pensamientos o nos coloniza una emoción. No sólo experimentamos y somos conscientes de lo que experimentamos, reaccionamos a lo que experimentamos y además nos contamos historias de lo que nos sucede y nos contamos historias de quienes somos mientras vivimos. Notamos esa perspectiva desde la cual tenemos conciencia de nuestros pensamientos, nuestras reglas y nuestra experiencia y también nos notamos a nosotros mismos haciendo lo que estamos haciendo. Vamos agregando capa tras capa a la vivencia. También construimos reglas y poquito a poquito armamos una coherencia sobre nosotros y sobre el mundo. El Yo es una narrativa y también es quien nota esa narrativa, la perspectiva desde la cual podemos ser conscientes. Y esa narrativa que vamos construyendo en realidad surge de nuestra interacción con la comunidad verbal. Por lo tanto, la condición humana es vastamente compleja debido a su variabilidad, generatividad y a la influencia de eventos privados en nuestro propio accionar (Luciano, 2017). Al tener capacidad de notar no sólo lo que ocurre sino también nuestras reacciones a lo que ocurre podemos hacernos una pregunta liberadora: ¿qué está controlando mi conducta? De ahí surge la posibilidad de indagar acerca de cuál es el patrón inflexible de movernos frente a lo que nos pasa que nos está generando sufrimiento, que domina nuestro accionar y resulta inflexible. Muchas veces lo que comanda primordialmente lo que hacemos es evitar el malestar; en términos conductuales implica estar controlados por la evitación de funciones aversivas. Esto es central en la inflexibilidad psicológica. El corazón de la flexibilidad psicológica tal como lo vamos a desarrollar en este artículo, implica poder tomar conciencia que esta dominando la conducta y elegir a que responder según nos sea útil en un determinado contexto. En el mejor de los casos nos comanda lo que es importante para nosotros y es ahí donde verdaderamente aparecemos. Lo que es importante para nosotros es aquello que está controlado por una jerarquía más alta y que nos es esencial: son las funciones altas del corazón como las llama la Dra. Carmen Luciano. Y es ésta posibilidad la que hace un mundo y una vida de diferencia. En ese punto pivot tal como lo enuncia Hayes (2019) “la vida es una elección entre el amor y el miedo”. Tenemos la posibilidad de responder según lo que es verdaderamente importante como guía integrándolo en cualquier conducta que aparezca aquí y ahora. Podemos encontrarnos de una manera sabia con nuestro sufrimiento. Es gracias a la perspectiva, a la posibilidad de tomar la distancia observacional que ganamos margen de libertad, donde aparece la posibilidad de elección. Entonces cuando notamos lo que está presente y podemos enmarcarlo en perspectiva se siembra la posibilidad de responder a partir de una jerarquía mayor conectada con esa perspectiva. Al responder así podemos conectarnos con funciones de motivación relacionadas profundamente con nosotros y que sus consecuencias hagan que sintamos lo valioso.

Lo que hemos explorado hasta aquí es el corazón de la flexibilidad psicológica siendo éste el proceso central de cambio de la Terapia de Aceptación y Compromiso. Desde esta perspectiva quizás avanzamos un paso a entender profundamente la complejidad de la conducta humana y cómo favorecer procesos de cambio significativos. En el resto del artículo desarrollaremos las bases teóricas y la aplicación clínica de este proceso de cambio central explorando tal como afirma el Dr. Steve Hayes (fundador de ACT) una ciencia que sea más adecuada a los desafíos de la condición humana. Y ACT cabalga justamente en el desfiladero entre ciencia y humanidad, apuntando al mismo tiempo a poder incluir toda la complejidad y sutileza de la condición humana.

La manera de trabajar terapéuticamente de ACT se enmarca dentro de las Terapias Cognitivo Conductuales en las que como afirman Hoffman y Hayes (2019) se está comenzando un nuevo paradigma de terapias basadas en la evidencia que se centran en los procesos terapéuticos. Los procesos terapéuticos son los mecanismos de cambio subyacentes por medio de los cuales se producen los cambios terapéuticos deseados. Hayes y Hoffman definen un proceso terapéutico como un conjunto de cambios basados en una teoría, dinámicos, progresivos y multinivel que ocurren en una secuencia predecible empíricamente establecida orientada a los cambios deseados. Estos procesos están basados en teorías coherentes y se asocian con predicciones testeables, son dinámicos porque involucran cambios no lineales y progresivos a largo plazo de modo tal de lograr los objetivos del tratamiento, con el fin último de modificar las conductas inflexibles que producen sufrimiento generando un repertorio de conducta más flexible (Hofmann y Hayes, 2019).

En este espíritu de desarrollo basado en procesos es que se inscriben desde su comienzo las Terapias Contextuales. Las Terapias Comportamentales Contextuales, también llamadas Terapias de Tercera Generación (Hayes, 2004), son un conjunto de terapias conocidas de este modo porque hacen mayor hincapié en cambios en el contexto para poder influenciar la conducta. Es decir se enfatizan cambios de segundo orden, el foco está en modificar la función de los eventos privados (es decir, las experiencias internas como los pensamientos, los sentimientos y las sensaciones) y la relación que tiene el individuo con dichos eventos, utilizando procesos como la aceptación y el mindfulness. También se enfatizan las estrategias de cambio conductual. El enfoque de la tercera ola se define de la siguiente manera (Hayes, 2004):

“Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivo-conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto, así como también otras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes, tanto para el clínico como para el paciente” (p. 658).”

En este sentido, las Terapias Contextuales buscan producir cambios conductuales consistentes con los objetivos terapéuticos a través de procesos de cambio fundamentados en una base coherente y en un desarrollo desde la raíz. El proceso blanco privilegiado dentro de la Terapia de Aceptación y Compromiso es la flexibilidad psicológica, proceso del cual nos ocuparemos en este artículo, desde su raíz teórica hasta su aplicación e importancia clínica. Trabajar con la flexibilidad psicológica no es otra cosa que encontrar modos sabios de lidiar con el sufrimiento para favorecer una vida valiosa. Claramente aliviar el sufrimiento humano es un objetivo desafiante. Requiere de una raíz coherente y potente conceptualmente que pueda asir la complejidad humana y de una creatividad clínica que pueda apuntar a las distintas dimensiones del funcionamiento humano. Desarrollemos aquí como puede producirse a través de la flexibilidad psicológica.

 

La raíz de la Flexibilidad Psicológica y de ACT

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) es una terapia conductual contextual enraizada en los supuestos filosóficos del Contextualismo Funcional (CF) y en una aproximación contextual y funcional del lenguaje y las cogniciones llamada Teoría de los Marcos Relacionales (RFT; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001).

El Contextualismo Funcional (CF) (Biglan y Hayes, 1996; Hayes, 1993; Hayes y Brownstein, 1986; Hayes, Hayes, y Reese, 1988) es una filosofía pragmática derivada de los principios del Conductismo Radical. Es una variante específica del contextualismo que tiene como objetivo la predicción e influencia de eventos o conductas, con precisión, alcance y profundidad (Hayes, 1993). El contextualismo considera los eventos psicológicos como las conductas en curso de todo ser que interactúe con contextos definidos de manera situacional e histórica; es decir, que mira los eventos como conductas en contexto. El Contextualismo Funcional entonces entiende que toda conducta debe ser explicada en término de variables contextuales (Hayes, Hayes, & Reese, 1988). Esto enraíza las estrategias clínicas propias de la Terapia de Aceptación y Compromiso, proponiendo un regreso al análisis funcional de la conducta, y ampliando su espectro de aplicación a los eventos privados que también son considerados conductas. La aproximación del Contextualismo Funcional busca explicar cómo los procesos como la flexibilidad psicológica permiten a los individuos interactuar en maneras más flexibles y funcionales con el ambiente. ACT refleja ésta raíz filosófica de varias maneras. Enfatiza la funcionalidad (workability) como su criterio de verdad, y lo valioso constituye el precursor necesario para evaluar dicha funcionalidad. Es decir, los valores definidos de manera personal especifican la funcionalidad de una acción, si funciona o no. También, sus análisis causales se limitan a eventos que son manipulables de manera directa; por lo tanto, los pensamientos y los sentimientos no causan otras acciones, a menos que se regulen por contexto (Biglan y Hayes, 1996). Desde esta perspectiva, es posible olvidar los intentos de cambio de pensamientos o sentimientos a fin de cambiar la conducta manifiesta; no hay una causalidad intrínseca sino que es el contexto el cual vincula de manera “causal” estos campos psicológicos, por lo cual los esfuerzos de cambio van a estar en el contexto.

Uno de los contextos fundamentales en la conducta humana es el contexto verbal o simbólico. Los seres humanos no sólo aprenden y cambian por contingencias más directas sino que responden a funciones arbitrarias dadas por el lenguaje. La cognición altera los efectos de otros procesos conductuales (Dymond y Barnes, 1995) entendiendo que la cognición humana es una clase específica de conducta aprendida. Las relaciones y funciones cognitivas son reguladas por las distintas variables contextuales de una situación (Wulfert y Hayes, 1988). De acuerdo con la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT; Hayes et al., 2001), la gran capacidad de los seres humanos es la aptitud de de ser seres verbales. Es decir, nuestra capacidad para crear, planear, organizar, leer, escribir, y hacer todas las cosas que forman parte del proceso de pensar, se basa en una conducta llamada relación verbal, la esencia del lenguaje humano y la cognición. Es la capacidad aprendida y contextualmente controlada para relacionar de manera arbitraria eventos en combinación y en forma mutua, y para cambiar las funciones de eventos específicos basados en sus relaciones con otros. Es entonces esta capacidad relacionar y de transformar funciones debido a estas relaciones la característica del lenguaje. Para poder dar cuenta de este repertorio conductual complejo de los seres humanos es que se desarrolla la Teoría de los Marcos Relacionales. La Teoría de los Marcos Relacionales (RFT; Hayes et al., 2001) es una aproximación contextual conductual al lenguaje y las cogniciones que tiene cada vez más evidencia empírica. RFT está basada en las leyes del análisis de la conducta e integra distintos aspectos de la conducta humana compleja como las relaciones de equivalencias y el seguimiento de reglas. El supuesto básico de RFT es que los seres humanos aprendemos a relacionar estímulos bajo un control contextual arbitrario lo que significa que relacionamos estímulos que no comparten propiedades formales o directas. RFT establece que ésta es una conducta operante generalizada aprendida a través de múltiples ejemplos en los que se abstraen las claves contextuales que relacionan los estímulos, por ejemplo “más que”, “igual a”, “opuesto a” lo que está en la base del lenguaje y la cognición humana. Una vez hecha esta abstracción, la clave contextual que es llamada marco relacional, puede aplicarse a nuevos estímulos. Enmarcar relacionalmente significa responder a un evento o estimulo según la relación que tiene con otro basada en claves relacionales arbitrarias. Dada una historia de aprendizaje apropiada (Luciano, Valdivia-Salas, Berens et al., 2009), enmarcar relacionalmente se vuelve la conducta predominante por la cual automáticamente relacionamos distintos estímulos lo que provoca la transformación de funciones. Debido a esto, los estímulos ya no tienen sólo las funciones, es decir el efecto dado por las propiedades físicas directas o por la historia de relación con ese estímulo sino que adquieren funciones (efectos) predominantes según como lo enmarquemos. De esta manera el enmarcar relacionalmente y la transformación de funciones que esto produce influencia fuertemente nuestra conducta.

RFT tiene varias implicancias en el área de la psicopatología y de la psicoterapia que son extensiones de estos conceptos centrales descriptos. Dicho esto, deseamos enfatizar tres características fundamentales de la RFT que tienen implicancias prácticas (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis., 2006). Las implicancias principales de estas tres características son (Hayes et al., 2006): “(1) el razonamiento y la resolución de problemas en forma verbal se basan en los mismos procesos cognitivos que pueden llevar a la psicopatología, por lo que prácticamente no resulta viable eliminar dichos procesos; (2) extinguir inhibe pero no elimina las respuestas aprendidas; la idea común de que las cogniciones pueden limitarse o eliminarse por lo general no es psicológicamente válido, ya que estas constituyen el reflejo de procesos de aprendizaje históricos; (3) los intentos de cambio directo centrados en cogniciones especificas crean un contexto que tiende a elaborar el sistema de cogniciones que corresponde a esa área e incrementan la importancia funcional de dichas cogniciones, esto implica que tratar de cambiar o suprimir los contenidos de las redes relacionales sólo lleva a una extensión de la red (las redes funcionan por adición y no por sustracción); y (4) debido a que el contenido y el impacto de las cogniciones se encuentran controlados por variables contextuales, resulta posible reducir el impacto de las cogniciones negativas, ya sea que continúen ocurriendo de una forma particular o no”, es decir, una vez que una persona tiene un repertorio relacional mínimo, la transformación de funciones aversivas de acuerdo a las relaciones establecidas en la red relacional no se puede prevenir (p. 5). Estas cuatro conclusiones significan que no es acertado ni necesario centrarse principalmente en el contenido de las cogniciones durante la intervención clínica. La teoría sugiere en cambio, que es posible enfocarse en las funciones de las mismas. Dado que el responder relacionalmente está controlado contextualmente, es posible cambiar directamente el contexto de la red relacional sin necesidad de cambiar su contenido. Por lo tanto el proceso de cambio más acorde con la naturaleza del lenguaje y las cogniciones es cambiar las funciones que en lenguaje preciso implica trabajar con la transformación de funciones de los eventos privados.

Precisamente, la Terapia de Aceptación y Compromiso basado en estas raíces intenta producir cambios conductuales incrementando la flexibilidad psicológica. La flexibilidad psicológica fue definida originalmente de acuerdo a seis términos medios: aceptación, defusión, yo-contexto, contacto con el momento presente, valores y acción comprometida (Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig, & Wilson, 2004). Los términos medios son constructos utilizados para facilitar la aplicación de los principios conductuales y teorías a situaciones complejas (Vilardaga, Hayes, Levin, & Muto, 2009). De este modo se definió a la flexibilidad psicológica como la habilidad de contactar la experiencia privada en el momento presente sin la necesidad de evitar o escapar de ella, y ajustar las acciones de acuerdo a lo que la situación requiera para moverse en la dirección de los valores. Sin embargo, influenciado por las investigaciones en dos tipos de marcos relacionales muy importantes como los marcos deícticos y jerárquicos (Gil, Luciano, Ruiz, & Valdivia-Salas, 2012, 2014; McHugh & Stewart, 2012) y las conductas guiadas por reglas (Luciano, Valdivia-Salas, Cabello et al., 2009; Luciano et al., 2012; Plumb, Stewart, Dahl, & Lundgren, 2009) se desarrolló una manera de definir la flexibilidad psicológica basada en los principios del análisis de la conducta (Luciano et al., 2012; Törneke, Luciano, Barnes-Holmes, & Bond, 2016). De acuerdo con esta línea de investigación, la flexibilidad psicológica consiste en un repertorio generalizado de enmarcar la propia conducta, incluyendo pensamientos, emociones y sensaciones, en relaciones deícticas (Yo-aquí, conducta-allí) y jerárquicas (Yo contengo la conducta) que permite la derivación de reglas de tipo incrementación (augmental) que especifican consecuencias reforzantes positivas abstractas, probabilísticas y de largo plazo y las acciones concretas que sean acordes (Luciano et al., 2009, 2012; Törneke et al., 2016). Esto no es otra cosa que como les digo a mis alumnos aprender a movernos “incrementados”, como decíamos al principio del artículo, motivados por las funciones altas del corazón. Las relaciones deícticas permiten que el individuo trate a su propio accionar como algo a ser observado al situarlo simbólicamente AHÍ mientras el individuo está AQUÍ. Segundo, el poder tomar distancia y observar el propio accionar puede llevar a diferenciar entre uno mismo y lo que sucede o hago y enmarcarlo en jerarquía en el deíctico Yo diciendo por ejemplo: Yo soy más que todo esto que me sucede y hago, cómo me comporto es parte de quien soy. Por último, esta manera de enmarcar permite disminuir las funciones inflexibles de la conducta dando lugar a que el individuo derive y se comporte de acuerdo a reglas de incrementación apetitivas (valores) que especifican consecuencias reforzantes positivas que contienen jerárquicamente fuentes más concretas de refuerzos positivos (objetivos, metas) (Luciano et al., 2012; Plumb et al., 2009).

Por lo tanto, el objetivo principal de ACT y el proceso de cambio es incrementar la flexibilidad psicológica (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006) para poder adaptarnos a las diferentes situaciones de maneras que sean funcionales para nosotros y así poder construir una vida valiosa.

 

Trabajo clínico sobre la flexibilidad psicológica

Dado que la psicoterapia finalmente se trata de conductas verbales, todas las intervenciones verbales pueden analizarse desde la perspectiva de lo que venimos desarrollando y por ende el proceso psicoterapéutico puede entenderse desde esta perspectiva. Las dos estrategias centrales que pueden utilizarse para ayudar a las personas a hacer los cambios necesarios basadas en RFT implican trabajar con: el seguimiento de reglas y la interacción con la propia conducta (Tōrneke et al., 2016). Estas dos estrategias son útiles para ayudar a los pacientes como también para entender que es lo que los trae a la psicoterapia. Los seres humanos respondemos a instrucciones y tenemos también autoconciencia que no es otra cosa que responder a nuestro propio responder. La capacidad de seguir instrucciones afecta como interactuamos con nuestro contexto. La autoconciencia es una manera compleja de responder a nuestra propia conducta para la cual es necesario que seamos fluidos en enmarcar en deícticos. Es con la habilidad de seguir instrucciones por un lado, y la posibilidad de discriminarnos de lo que sucede, que conlleva a las auto instrucciones. Nos decimos constantemente a nosotros mismos que hacer, como accionar, hacia donde ir y que evitar. Incesantemente evaluamos nuestras acciones y utilizamos esas evaluaciones para darnos más instrucciones sobre cómo comportarnos. Estas instrucciones están entrelazadas con las reglas sociales históricamente establecidas de la comunidad verbal en la que participamos. Es este contexto socio verbal el que nos enseñan en cómo darle sentido y hablar de lo que nos pasa. En la medida en que somos más hábiles en enmarcar relacionalmente, formulamos todo tipo de historias sobre nosotros y sobre el mundo que están controladas por claves contextuales. Estas historias sobre nosotros mismos forman un mapa y regulan nuestra propia conducta, funcionan como reglas y conforman un marco de coherencia. Aprendemos reglas sobre nosotros, los otros y el mundo y este seguimiento de reglas esta reforzado socialmente lo que a veces facilita un seguimiento excesivo aun cuando las consecuencias puedan ser aversivas. Hacemos caso a seguir ciertas reglas sólo por el hecho de que “está bien” seguirlas lo que nos vuelve más insensibles a las contingencias directas. Según el grado en que una persona interactúa con sus propias respuestas auto instructivas en coordinación, éstas tendrán una gran influencia sobre las conductas subsiguientes, y la persona arriesga pasar por alto otros aspectos de su contexto actual (incluidas otras respuestas propias) y quedar atrapado en círculos viciosos (fusión y evitación experiencial)

Cuando trabajamos en el consultorio con lo que el paciente nos va contando vamos descubriendo su mapa. Sin embargo como terapeuta también lo voy a escuchar según el propio mapa de coherencia. Por lo tanto es indispensable que la conducta del terapeuta, el manejo por el propio mapa, sea flexible. Tal como argumenta Luciano y sus colegas (2009), el responder a nuestro propio accionar enmarcado en jerarquía con el deíctico Yo (yo soy más de lo que me está sucediendo y puedo notar las reglas como una experiencia más que es parte de mí) es de importancia central para el seguimiento de auto instrucciones de manera efectiva y benéfica. Es esta habilidad la que se corresponde con la flexibilidad psicológica (Bond et. al., 2011; Kashdan & Rottenberg, 2010). La principal herramienta que tenemos para generar una transformación de funciones y de este modo entrenar en la flexibilidad psicológica es la propia conducta del terapeuta. Buscamos que las personas sean fluidas en éstos repertorios, especialmente en algunos aspectos que facilitan la flexibilidad psicológica. La flexibilidad psicológica no va a ser otra cosa más que un tipo de repertorio que tratamos de evocar, moldear y reforzar durante el tratamiento psicoterapéutico. Implica establecer una distancia observacional (conciencia) respecto de la propia forma de responder y distinguir entre los eventos privados y el Yo. Así hay lugar a que otras funciones nos influencien. Si podemos tomar esta distancia estamos en mejor posición de elegir que hacer e imaginar consecuencias potenciales. Responder flexiblemente a lo que nos pasa permite reducir el control conductual de funciones que nos dejan sufriendo para permitir un responder relacional según lo que es importante. Esto es una estrategia clave y el repertorio que necesitamos entrenar en la terapia a través del dialogo clínico.

Como vamos a proceder en el consultorio basados en este proceso? Utilizamos tres estrategias para el entrenamiento de la flexibilidad psicológica (Tōrneke, 2016). No son secuenciales y pueden ser revisitadas cada vez que sea necesario:

1. Ayudar al paciente a discriminar la relación entre la clase funcional (conjunto de respuestas con la misma función) de respuesta y las consecuencias problemáticas que produce (el nudo del sufrimiento). Notamos con el paciente cuál es la estrategia que está usando que está generando problemas y nombramos en cooperación con el paciente las respuestas problemáticas que usa actualmente y clarificamos los antecedentes y las consecuencias relevantes (análisis funcional). Tal como venimos desarrollando, lo esperable es que esta clase funcional problemática sea el responder en coordinación con ciertas auto instrucciones o reglas. El interés en esta estrategia es notar los patrones y hacer tambalear la coherencia. Hacemos preguntas como: ¿cuál es el costo de seguir moviéndote de esta manera? Hacemos varias preguntas para favorecer que la atención este sobre las consecuencias dadas en la experiencia más directa y que no esté capturada en los mapas. Creamos las condiciones para poder discriminar las funciones presentes. Entonces el primer paso en la terapia es ayudar a los pacientes a identificar cuál de sus conductas esta generando las consecuencias problemáticas.

2. Ayudar al paciente a distinguirse de su propia respuesta al enmarcarla en jerarquía con el deíctico Yo y entrenar este repertorio como una clase funcional alternativa. Esto implica establecer una distancia observacional de las auto instrucciones, pensamientos, emociones y sensaciones que funcionan como factores importantes antecedentes para la estrategia problemática, a fin de alterar las funciones de dichas respuestas a medida que emergen. Generalmente lo que hacemos es tratar a las experiencias privadas (emociones, pensamientos y sensaciones) como objetos a observar, lo que deviene es discriminar lo que se experimenta y quien la experimenta. Invitamos a observar quien observa.

3. Entrenar al cliente para que pueda usar la distancia observacional (enmarcar en jerarquía con el yo deíctico) tanto de los antecedentes como de las consecuencias que le permita desarrollar un repertorio conductual alternativo que especifique funciones apetitivas del tipo de incrementación (tomar una dirección, acción valiosa). Los valores son relaciones de orden superior, es decir de una jerarquía más alta. Clínicamente implica generar condiciones para incrementar la posibilidad de que aparezcan estas funciones de orden superior y esto en general sucede a través de un vínculo genuino y vulnerable que favorezca que el paciente se abra y poder tocarle el corazón. Así enseñamos mediante la transformación de funciones donde poner el control conductual y a ser exploradores de modo tal de generar individuos que sepan vivir. Clarificamos que es lo verdaderamente importante para el paciente y lo vinculamos con conductas alternativas usándolo para motivarlas.

Estas estrategias se moldean dentro del trabajo psicoterapéutico y no se instruyen directamente ya que sabemos que el aprender de la experiencia y no por otro tipo de instrucciones es lo que favorece la flexibilidad. Enfatizamos el rol del trabajo experiencial ya que constituye el entrenamiento en discriminar las funciones del propio comportamiento. Los pacientes aprenden de la experiencia a distinguir dos grupos de clases funcionales, una que es el nudo o ese conjunto de conductas que generan sufrimiento y son problemáticas (inflexibilidad psicológica) y la clase funcional que es más útil alternativa a esta que consideramos flexibilidad psicológica.

 

Viñeta clínica

Ana de 26 años tiene una enfermedad auto inmune que le produce diversos malestares y cansancio crónico. Estuvo en una relación de pareja larga que término hace poco y está pensando incesantemente en el casamiento y tener hijos. Habla rápido y entrecortado en las sesiones y se traslucen pocas emociones.

A: Estuve pensando en lo que hablamos la última vez y estoy muy preocupada por tener una enfermedad crónica y pienso todo el tiempo en eso y que nunca me voy a mejorar.

T: Entonces el “nunca voy a mejorar” se siente importante, ¿no?

A: Es muy difícil para mi entender que estoy enferma y que siempre lo voy a estar. No puedo pensar quien puede querer estar conmigo con lo que me pasa. No sé si alguna otra persona va a poder estar conmigo.

T: Entonces el “nunca voy a mejorar” no se trata tanto de vos sino de la relación…

A: Si no estuviese enferma no pensaría tanto en esto. Me siento culpable por estar forzando a alguien a quedarse conmigo.

T: La manera en que lo estás pensando parece lógica en recorrer las circunstancias de lo que nunca va a pasar y lo que nunca vas a tener. Sin embargo a dónde llego es a preguntarme en realidad qué esperas de tu vida

A: No tengo ni idea. Es increíble a la cantidad de bodas que tengo que ir y a nacimientos de hijos que iré…no quiero esperarlo… porque nadie me va a tolerar lo suficiente con lo que me pasa.

T: Es muy lógico lo que estás pensando y de nuevo me vuelvo a preguntar, ¿qué deseas? ¿Qué esperas de la vida?

A: Quiero casarme y tener hijos, eso es lo que quiero.

T: Cuando me lo decís suena que viene de acá (señalando la cabeza) en vez de acá (señalando el corazón). Y podrías contarme que pasó entre vos y tu ex pareja o podríamos hablar del futuro…sin embargo lo que me llama la atención es la lo plano que suena cuando me contás lo que te pasa.

A: No siento nada cuando tengo citas. No puedo imaginarme que alguien sea tan bueno como fue él.

T: Claro…tenés esto de querer casarte y tener hijos y al mismo tiempo sale plano….

A: No sé… es como que se me lava. Es difícil dejarme tener esperanza cuando me resulta difícil imaginarme…

T: Quizás podemos ir a tener esperanza de tener esperanza antes de poder tener esperanza

A: Si esperanza de tener esperanza…je

T: Pero eso es muy difícil de hacer desde un lugar aplanado…

A: … es difícil para la gente entender lo que pasa adentro mío…

T: Mostrámelo, quiero entenderlo…

A: … Por seis meses no podía sacar la cabeza…

T: Me lo estás contando. Mostrámelo…¿lo compartirías conmigo?

A: No sé cómo.

T: Si tu cuerpo pudiese representar el cansancio y el sentirte aplanada ahora, ¿qué vería?

A: Es difícil poner una buena cara al mundo. No sé cómo mostrarte en mi cuerpo cómo es, no sé dónde estoy cuando me pasa…seria como estar tirada en el piso o algo así (se pone en una posición encogida).

T: Me gustaría invitarte a que nos quedemos aquí ayudándome a conocer que pasa dentro tuyo.

A: No se si puedo…es como caerme adentro mío…

T: ¿Podrías quedarte ahí sólo por un momento?

A: …(llora)

T: Empiezo a poder sentir lo que te está pasando. ¿Podes hablar de lo que estas sintiendo un poco?

A: Es oscuro…es cálido…se siente seguro…

T: ¿Es como un hogar?

A: Si…

T: Y te voy a hacer una pregunta, la gente puede experimentar con vos esto que te pasa?

A: Solo mi madre, cuando me siento muy enferma.

T: Y si volvemos por un rato a “casarte y tener hijos” y pudieses zambullirte un poco ahí, como sería estar ahí si dejáramos de lado los no.

A: es difícil de imaginar…

T: imaginémoslo juntas…¿qué está pasando? Quedándote ahí…

 

Hasta este momento lo que está ocurriendo en la sesión terapéutica, es poder discriminar el patrón de conducta y los antecedentes y mantener una distancia observacional de los eventos privados. Se entrelazan las estrategias 1 y 2. Finalmente es hacer un análisis funcional con el paciente viendo también las consecuencias. La conducta sobre la que se están explorando las consecuencias es la de aplanamiento afectivo. Al hacer el análogo corporal de la estrategia problemática lo que se busca es generar una distancia observacional.

T: Volvamos a la posición física…¿hay algo al quedarte ahí nuevo?

A: Estoy todo el día tratando de estar bien para el afuera y ahora que vengo acá y me quedo…

T: Justamente esto se trata de eso…de cómo estás con lo que te pasa…

A: No se cuan consciente soy de lo que me pasa. Estoy pensando en eso…

T: Cuando lo que te sucede, ¿podes sentirlo ahora, cansada y aplanada? Podemos juntas quedarnos un ratito más? Y no se trata solo de este momento sino también de otros momentos en los que el malestar físico aparece…

A: Si, puedo sentirlo y al mismo tiempo tengo que monitorear lo que pasa

T: Me da la impresión que captura tu atención y a veces te roba la vida.

A: Trato de olvidarme por momentos que estoy enferma.

T: Podemos mirar entonces como vos estas con esto que te pasa? Cuando estas en esa posición, empezás a monitorear todas las sensaciones físicas y te roba de estar acá entre nosotras… de este lugar de conexión.

A: Por eso me pregunto para qué salir en una cita si no se si voy a poder. Me voy a sentir mal y entonces no sé qué hacer.

T: Siento que ahora nuevamente colapsaste en la enfermedad, dentro tuyo…

A: Es que no importa, puede parecer que estoy bien pero yo siento que no lo estoy.

T: Si…entiendo eso

A: Toma mucha energía que no se note.

T: Entonces estamos atrapadas de una manera interesante. Parece que no hay lugar para otra cosa, volver una y otra vez a colapsar ahí. Está pasándote aquí…

A: Si…me pasa todo el tiempo….

T: Y quiero poder poner aquí que hay un lugar que es tu elección. Una es estar ahí adentro…sé que es difícil no quedar capturada ahí cuando estas sintiendo lo que estas sintiendo. O moverte hacia algo que no se sienta aplanado.

A: No sé cómo tener esperanza.

T: Acordate que no estamos buscando que tengas esperanza, estamos tomando esperanza de que tengas esperanza. Sentándonos en este lugar en lo que te pasa….Y vas a volver a caer una y otra vez al aplanamiento. Y la pregunta es cómo moverte más allá del aplanamiento cuando lo veas, hacia algo que te importe. Como podes mover tu cuerpo y tus pies sin forzar. Buscando la esperanza de tener esperanza

A: No lo sé….parece pequeño…

T: Es un poco más que estar aplanada. Y nos va a invitar a movernos una y otra vez de a poquito cada vez que el aplanamiento te tome y hacer una elección de moverte hacia la esperanza. Y eso es lo que podemos hacer acá.

A: Eso significa que tengo que volver a Tinder, porque la gente me dice que tengo que salir igual en citas. ¿Es eso de lo que estás hablando?

T: Te invito a que empecemos desde un lugar diferente en realidad…

A: …tengo miedo….

T: Ahora si… creo que acabamos de identificar una de las cosas más importantes para que trabajemos…me pregunto ¿cómo se siente el miedo? Es preferible miedo que aplanado…aquí tenés la opción de aplanada y segura y cerrada o con miedo y tomar riesgos para moverte hacia lo que te importa…

A: si…no quiero darme por vencida…

T: Y yo quiero acompañarte en eso.

 

Vemos que en esta segunda parte al acompañar a la paciente a tomar distancia de lo que le esta pasando puede aparecer una alternativa y una expansión que es la tercera estrategia que abre a otra posibilidad. Todavía hay mucho para abrir en las otras posibilidades y contactar verdaderamente con que hay de valioso. Hay muchas maneras de vivir una vida que pueda conectarla con la vitalidad, es a partir de este primer paso que junto con la paciente puede descubrirse. Esto es el corazón del trabajo con la flexibilidad psicológica como la habilidad de estar dispuestos a contactar las experiencias privadas que emergen en el momento presente sin evitarlas o escapar de ellas y ajustar nuestras acciones a lo que la situación requiera de manera tal de movernos en la dirección de lo que sea valioso para nosotros.

 

Conclusión

En el presente trabajo presentamos el proceso central de cambio de la Terapia de aceptación y Compromiso (ACT) qué es la flexibilidad psicológica y, desarrollado de qué manera ACT, enraizada en RFT y en el Contextualismo Funcional, trabaja con eso. El poder trabajar clínicamente enraizado en un marco teórico coherente permite mayor eficacia y flexibilidad al terapeuta y favorece establecer que es lo que funciona de las intervenciones que se utilizan.

La flexibilidad psicológica tal como al desarrollamos, favorece ampliar los repertorios conductuales de los pacientes y generar así mayor libertad de elección de la vida que valga la pena ser vivida. Esto se evoca y moldea en la sesión terapéutica a través de generar experiencias de aprendizaje lo más en contacto con las contingencias directas, transformando al experiencia terapéutica en el contexto privilegiado de cambio.

Por lo tanto, ACT es una terapia con características singulares. Esta explícitamente enraizada en principios básicos, en la ciencia y en procesos y a la vez integra toda la complejidad y vastedad de la conducta humana.

 

Referencias

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